Псевдомембранозный колит и беременность

Якубцевич Р.Э., Могилевец Э.В., Визгалов С.А., Максимович А.А., Черний А.В., Павлюкевич Е.В., Засимович Т.В.

УО «Гродненский государственный медицинский университет»

УЗ «Гродненская областная клиническая больница», Гродно, Беларусь.

 Аннотация. В настоящей публикации рассматривается случай успешного лечения тяжелого псевдомембранозного колита, который имел место у беременной пациентки и осложнился синдромом кишечной транслокации и тяжелым сепсисом с синдромом полиорганной дисфункции. Случай демонстрирует необходимость проведения инфузионной терапии и экстракорпорального очищения крови под контролем мониторинга инвазивной гемодинамики PiCCO при крайней нестабильности гемодинамики, необходимости интенсивной сочетанной антибактериальной терапии для эрадикации С.difficile и ликвадации сепсиса на фоне кишечной транслокации.

Ключевые слова: псевдомембранозный колит, тяжелый сепсис, синдром кишечной транслокации, синдром полиорганной дисфункции, беременность, антибактериальная терапия, экстракорпоральная детоксикация, мониторинг инвазивной гемодинамики PiCCO.

   Annotation. The article deals with the case of the successful treatment of a pregnant woman with severe pseudomembranous colitis complicated by the syndrome of intestinal translocation and severe sepsis with multiply organ dysfunction. The case demonstrates the necessity of the infusion therapy and extracorporeal blood purification under control of monitoring of invasive haemodynamics PiCCO with severe haemodynamics instability. The case also demonstrates the necessity of the intensive antibiotics therapy for the eradication of C.difficile and sepsis liquidation on a background of intestinal translocation.

 Key words: pseudomembranous colitis, severe sepsis, gut translocation syndrome, syndrome of multiple organ dysfunction, pregnancy, antibiotic therapy, extracorporeal detoxification, monitoring of invasive haemodynamics of PiCCO.

Важнейшим и наиболее мощным фактором, способствующим развитию псевдомембранозного колита (ПМК) является применение антибиотиков [2]. Известно, что абсолютно любые антибактериальные препараты могут привести к развитию этой болезни, однако, основная роль отводится цефалоспоринам III поколения, клиндамицину, амоксициллину, фторхинолонам [2,5]. Ведущими факторами патогенности ПМК является Сlostridium difficile и вырабатываемые им токсические субстанции, которые обладают выраженной цитотоксической и цитопатической активностью и вызывают нарушение барьерной функции слизистой кишечника за счет повреждения эпителиоцитов и активации секреции жидкости в просвет кишечника [4, 5]. При этом, выявляемые в толстой кишке морфологические изменения слизистой обусловлены действием только токсинов, поскольку сами Clostridium difficile не обладают инвазивными свойствами. Наибольшую угрозу для жизни представляет фульминантное течение ПМК [2, 4, 5]. У таких пациентов выявляются признаки “острого живота” и сепсиса. Примечательно, что при таких условиях базисная медикаментозная терапия зачастую может оказаться малоэффективной и требуется радикальное хирургическое вмешательство — субтотальная колэктомия [4]. Летальность при фульминантном течении ПМК может достигать 60%, а его течение осложняться развитием токсического мегаколона, перфорацией толстой кишки с развитием перитонита, инфекционно-токсического шока, а лечение зачастую может не принести успеха [1, 3, 4, 6].

Приводим собственное клиническое наблюдение успешного лечения тяжелого псевдомембранозного колита, который имел место у беременной пациентки и осложнился синдромом кишечной транслокации и тяжелым сепсисом с синдромом полиорганной дисфункции.

Пациентка К., 1991 года рождения поступила в отделение анестезиологии и реанимации №1 28.03.16 года с одной из районной больниц области с диагнозом: Тифлит. Псевдомембранозный колит? Болезнь Крона? Серозный перитонит с явлениями кишечной непроходимости. Катаральный аппендицит. Состояние после аппендэктомии, санации брюшной полости от 26.03.16. Беременность 20-21 неделя. Кандидозный кольпит. Анемия средней степени тяжести. Общеравномерносуженный таз 1 ст. Дефицит массы тела. Острый необструктивный пиелонефрит. Аномалия развития почек. Острый назофарингит. Двухсторонний гидроторакс, гидроперикард. Геморрагическая гастропатия. Известно, что в районной больнице пациентка находилась на лечении в гинекологическом отделении с 22 по 27.03.16, где по поводу хронического пиелонефрита и цистита получала лечение, заключавшееся в пероральном приеме цефазолина, а в последующем — внутримышечном введении цефотаксима. Спустя 2-е суток от начала лечения антибиотиками пациентка отметила жидкий стул до 3-х раз в день. Антибиотикотерапия прекращена не была. Жидкий стул продолжался в течение всего периода лечения в ЦРБ. Там же, ввиду клинической картины острого аппендицита пациентке была выполнена аппендэктомия, а интраоперационно отмечены явления выраженного воспаления слепой кишки – тифлита.

В момент поступления в областной стационар состояние пациентки тяжёлое. Пациентка в сознании, адекватна, несколько заторможена, дыхание спонтанное, тахипноэ до 32/мин. Аускультативно: дыхание везикулярное, симметрично проводится с обеих сторон, ослаблено в нижних отделах. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД-117/68 мм рт. ст., ЧСС 143/мин. Язык сухой, живот увеличен в размерах, вздут, при пальпации умеренно болезненный в области послеоперационной раны. Перистальтика не выслушивается. По назогастральному зонду большое количество застойного отделяемого. Диурез сохранен. Per vaginum: влагалище узкое, шейка 2,5 см, канал закрыт. Матка увеличена до 20 недель, вне тонуса. Per rectum: ампула прямой кишки раздута. Слизистая гладкая, смещаема. Выставлен диагноз: псевдомембранозный колит, тяжелое течение. Синдром Огилви. Состояние после аппендэктомии, санации брюшной полости от 26.03.16. Компартмент-сидром. Синдром кишечной транслокации. Сепсис. Двухсторонняя пневмония. Двухсторонний плеврит. ДН 2. Токсический миокардит. Н2А. Беременность 145 дней. Кандидозный кольпит. Общеравномерносуженный таз 1 ст. Дефицит массы тела. Острый необструктивный пиелонефрит. Аномалия развития почек (удвоение левой почки, дольчатые почки). Синдром грубых водно-электролитных нарушений. Полисерозит. Геморрагическая гастропатия. Полифакторная анемия легкой степени тяжести. Энцефалопатия смешанного генеза (дисциркуляторная, метаболическая). С антибактериальной целью был назначен ванкомицин 500 мг в прямую кишку в виде клизмы (в 500 мл физ. раствора) 4 раза в сутки, ванкомицин 500 мг внутрь 4 раза в сутки, метронидазол 0,5 % — 100 мл внутривенно через 8 ч, зиромин (азитромицин) 500 мг внутривенно 2 раза в сутки. С противогрибковой целью назначен вориконазол 0,2 мг в/в через 12 ч.  С целью профилактики тромбоэмболических осложнений назначен фрагмин 2500 ЕД подкожно через 12 часов. С целью коррекции гипопротеинемии  альбумин 10%-200 мл в/в через 6 ч. 28.03.16 в 1700, учитывая нарастающую дыхательную недостаточность пациентка переведена на ИВЛ. С целью аналгоседации назначены: фентанил 0,005% — 10 мл через дозатор со скоростью 0,5 мл/час и пропофол со скоростью 10 мл/час. УЗИ от 28.03.16: во всех отделах брюшной полости определяются раздутые петли толстого и тонкого кишечника, незначительное количество свободной жидкости. В левой плевральной полости свободная жидкость 25 мм, в правой — 23 мм. Печень на видимых участках однородна, мелкозернистая, эхогенность в норме. Правая почка 100х46 мм, контуры ровные, толщина паренхимы 16  мм, чашечки и лоханки в норме. Отток мочи не нарушен. Левая почка 102х47 мм, контуры ровные, паренхима 16  мм, чашечки, лоханки в норме. Отток мочи не нарушен. УЗИ плода от 28.03.2016: определяется один плод в головном предлежании. Положение плода продольное, БПР головки 52 мм, ЛЭР 65 мм, НС 195 мм, живот 55 мм, АС 177 мм. Размеры плода пропорциональны. Толщина плаценты 24 мм. Пуповина: число сосудов 3, отхождение центральное. Степень зрелости плаценты 0 ст. Количество околоплодных вод умеренное. Двигательная активность +. Предполагаемая масса плода 476 г. Доплерометрия в артерии пуповины IR — 0,78 (норма), маточной артерии Ir справа — 0,62 (норма), слева- 0,61 (норма). Аномалий развития плода не выявлено. Внутренний зев закрыт. Заключение: размеры плода соответствуют 21 неделе беременности. МРТ от 28.03.16: в брюшной полости большое количество свободной жидкости. Отмечается выраженное растяжение толстой кишки (в некоторых участках достигает 7-8 см); стенка кишки выраженно отечная, трехслойная, толщиной до 10-12 мм — воспалительные изменения. Отмечается расширение просвета прямой кишки до 39 мм; стенка кишки представляется выраженно отечной, трехслойной, толщиной до 7 мм. Печень правильной формы, размер правой доли до 117 мм, левой -до 57 мм. Желчный пузырь 19х21 мм, без чётких контуров, образований. Холедох до 4 мм диаметром. Воротная вена до 16 мм диаметром. Поджелудочная железа: головка 20 мм, тело 16 мм, хвост 20 мм, сигнал от паренхимы однородный. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка обычной формы и положения. Правая почка имеет четкие, неровные контуры; общие размеры почки 36х99 мм, толщина паренхимы от 12 до 27 мм, лоханка 9х18 мм. Левая почка имеет четкие, неровные контуры. Размеры почки 40х102 мм, толщина паренхимы от 11 до 20 мм, имеется удвоение ЧЛС — две лоханки, и на видимом уровне два мочеточника, ворота почки ротированы кпереди. На видимом уровне в полости перикарда полоска жидкости по передне-нижнему контуру до 15 мм; в плевральной полости справа жидкость до 18 мм, слева до 29 мм. ЭКГ от 28.03.16 (1320) выраженная синусовая тахикардия.     Колоноскопия от 28.03.16 (1426): в просвете кишки на всем протяжении обильное количество слизи, жидкости мутного цвета. Слизистая на осмотренных участках диффузно гиперемирована, отечна, с наличием мелких эрозий. Перистальтика вялая. В просвет кишечника введен толстый зонд длиной 120 см. Эндоскопическая картина соответствует псевдомембранозному колиту. Произведена санация толстого кишечника.

Учитывая высокий уровень эндотоксинемии, явления транслокации микробной флоры, пациентке проведена гемосорбция через «Протеазосорб» и налажено проведение продленной вено-венозной гемофильтрации (CVVHF) с помощью аппарата «Мультифильтрат» (объем субституата 45 мл/кг/час и УФ-0 мл). Для контроля гидробаланса, мониторинга сердечного выброса и баланса общей и внелегочной воды налажено проведение мониторинга PiCCO. Стартовые значение: СИ 6,38 л/мин/м2, GEDI 546 мл/м2, ELWI 7 мл/кг, ОПСС 767дин∙см-5. Ввиду крайне низкого ОПСС и высокого СИ, сниженного GEDI, решено к лечению добавить норадреналин (0,07 мкг/кг/мин), а также продолжить инфузионную терапию с включением кристаллоидов и коллоидов (альбумин). 28.03.16. (2330) больная на ИВЛ в медикаментозной седации в режиме CPAP/PSV (FiO2 — 40%,  Pinsp 23 mbar, PEEP — 4 mbar), SpO2 97 %. ФКТГ 138 уд/мин. Живот увеличен в размерах, поддут. Перистальтики нет.

29.03.16 (1115) состояние без видимой динамики. Больная на ИВЛ, медикаментозно седирована пропофолом.  Продолжается CVVHF. SpO2 98-99%.  Гемодинамика с поддержкой норадреналином  0,07 мкг/кг/мин. АД 121/78 мм рт. ст. ЧСС 118 уд/мин. Показатели PICCO: СИ 5,45 л/мин/м2, GEDI 367 мл/м2, ELWI 7 мл/кг, ОПСС 1105 дин∙см-5. Мочеиспускание по катетеру. Диурез достаточный. К назначенной ранее терапии с целью коррекции иммунодефицита добавлен Биовен 250 мл/сутки внутривенно. Колоноскопия (30.03.16): слизистая диффузно отечна с участками некроза и кровоизлияниями.

31.03.16. общее состояние пациентки тяжёлое, стабильное. Пациентка  в сознании, продолжается ИВЛ с FiO2 55%. SpO2 95-96 %. Гемодинамика с поддержкой норадреналин 0,07 мкг/кг/мин. ЧСС 109 уд/мин. АД -122/78 мм рт. ст. Продолжается сеанс CVVHF. Живот увеличен в размерах, поддут, при пальпации мягкий. Прослушиваются единичные перистальтические шумы. Стул жидкий, зеленоватого цвета с геморрагическими включениями в небольшом количестве. Моча светло-желтая, прозрачная. Учитывая наличие уретерогидронефроза 2 ст., выполнено стентирование правого мочеточника под контролем УЗИ.

МРТ от 31.03.16: сохраняется растяжение толстой кишки (в некоторых участках до 6-7 см). В динамике отмечается уменьшение количества содержимого в просвете кишки. Стенка кишки отечная, толщина местами до 26 мм (ранее 10-12 мм). На этом фоне в толще стенки появились жидкостные кистоподобные структуры до 17 мм. Сохраняется расширение прямой кишки до 41 мм (ранее 39 мм) по наружному контуру, стенка кишки сохраняется выраженно отечной, трехслойной. Правая почка 50х105 мм, толщина паренхимы до 33 мм (ранее до 27 мм), сигнал от паренхимы не изменен, лоханка увеличилась в размерах до 41х73х29 мм (ранее 9х18 мм) — гидронефроз. Отмечается наличие изгиба в лоханочно-мочеточниковом сегменте, мочеточник расширен до 8-9 мм до уровня подвздошных сосудов. Левая почка 42х101 мм, толщина паренхимы от 7 до 20 мм. Сохраняется удвоение ЧЛС — две лоханки и на видимом уровне два мочеточника. ЧЛС и мочеточник явно не расширены. Колоноскопия от 31.03.16: отмечается медленная положительная динамика. В просвете кишки незначительное количество слизи,  подкрашенной измененной кровью, просвет спавшийся. Стенки слизистой ректосигмоидного отдела толстой кишки очищаются от некротических масс.

01.04.16. пациентка  в сознании, продолжается ИВЛ, живот уменьшился в размерах, поддут, при пальпации мягкий. Перистальтические звуки единичные. Непроизвольное подтекание из прямой кишки жидкого стула зеленоватого цвета с геморрагическими включениями в небольшом количестве. Учитывая снижение уровня тромбоцитов, кровоточивость из уретры (зона стояния уретрального катетера), данных тромбоэластометрии назначена трансфузия тромбоконцентрата 12 доз. 02.04.16. общее состояние пациентки тяжёлое, стабильное, продолжается ИВЛ c FiO2 35%. SpO2 95-96%. ЧСС  101 уд/мин, АД -121/83  мм рт. ст. Учитывая уретерогидронефроз справа, выполнена коррекция стента правого мочеточника. Колоноскопия от 02.04.16: по сравнению с 31.03. отмечается значительная положительная динамика. Вследствие этого, решено  начать энтеральное питание смесью «Энтеролин» с пищевыми волокнами, а также произвести смену схемы антибиотикотерапии: эртапенем (инванз) 1 г/сут, тейкопланин 400 мг/сут, метронидазол, вориконазол, внутривенно и ванкомицин  250 мг в зонд через 6 часов.

04.04.16. были произведены попытки перевода пациентки на спонтанное дыхание — в течение 1 часа дыхание адекватное, SpO2  97-99%. Через 75 минут пациентка экстубирована — дыхание учащенное, стридорозное. ЧД 35/ мин, SpO2 91%. Через 90 минут на фоне нарастания дыхательной недостаточности принято решение о возобновлении ИВЛ. Попытки экстубации пациентки были произведены вновь 05.04.16 — в течение 1 часа дыхание адекватное, SpO2 97-99%. Через 65 минут пациентка экстубирована — отмечается выраженный стридор. Выполнена бронхоскопия: голосовая щель практически закрыта из-за отека. Вновь принято решение перевода пациентки на ИВЛ. 06.04.16 больной наложена трахеостома. 07.04.16. продолжается ИВЛ через трахеостомическую трубкую. Отменены инванз, метронидазол, вориконазол. Назначены: кансидас 50 мг в сутки, колистат 2 млн. МЕ в виде ингаляций через 8 часов. Продолжено лечение тейкопланином  в дозе 400 мг в сутки внутривенно и ванкомицином  250 мг в зонд через 6 часов. 11.04.16 ванкомицин, тейкопланин и кансидас отменены, назначен  ретаболил 50 мг однократно.  Начато энтеральное питание (стол №Б15). С противодиарейной и абсорбирующей целью назначен  Смектит Э, с пробиотической целью — биофлор. 12.04.16 ввиду гипертермии до 38,8°С и данных УЗИ (уретерогидронефроз 2 степени справа и 1-2 степени верхней и нижней половины почки слева) выполнено стентирование обоих мочеточников. Продолжены терапия кансидасом 50 мг в сутки, колистином 1 млн. МЕ внутривенно через 8 часов, тейкопланином 400 мг внутривенно 1 раз в сутки, а также инфузионная терапия. Отмечена положительная динамика. 17.04.16 больной удалена трахеостомическая канюля. Динамика некоторых лабораторных параметров в процессе лечения представлена в таблице.

Таблица. Динамика изменения некоторых лабораторных показателей крови  в процессе лечения пациентки К.

Однако, 20.04.16 появились боли в правой поясничной области, гипертермия, воспалительные лабораторные изменения — диагностирован острый пиелонефрит. На МРТ имели место признаки деструкции паренхимы. По экстренным показаниям выполнена двухсторонняя люмботомия, нефростомия, декапсуляция почек, рассечение карбункулов. На фоне проводимого лечения (колистат, линезолид, метронидазол, кансидас, фамотидин, биофлор, энтерожермина, фрагмин, панкреатин) 26.04.16 были удалены стенты с обеих сторон. Пациентка в компенсированном состоянии для дальнейшего наблюдения и лечения 03.05.16 переведена в отделение урологии.

  Заключение. Представленный клинический случай показал эффективность лечения тяжелого псевдомембранозного колита, который имел место у беременной пациентки и осложнился синдромом кишечной транслокации и тяжелым сепсисом с синдромом полиорганной дисфункции. Случай демонстрирует необходимость проведения инфузионной терапии и экстракорпорального очищения крови под контролем мониторинга инвазивной гемодинамики PiCCO при крайней нестабильности гемодинамики, необходимости интенсивной сочетанной антибактериальной терапии для эрадикации С.difficile и ликвадации сепсиса на фоне кишечной транслокации.

Литература

1. Методы экстракорпоральной гемокоррекции и их влияние на продукты микробного метаболизма у пациентов с сепсисом. / Р.Э. Якубцевич [и др.] // Анестезиол. и реаниматол., N- 2015, C. 67-70;
2. Ananthakrishnan A.N. Clostridium difficile Infection: Epidemiology, Risk Factors and Management. // Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol.- 2011.- Vol. 8, N 1.- P. 17-26;
3. Intensity of Continuous Renal Replacement Therapies in Patients with Severe Sepsis and Septic Shock: a Systematic Review and Meta-analysis / Latour-Pérez J. [et al.] // Anaesth. Intensive Care.- 2011.- Vol 39, N 3.- P. 373-383;
4. Guidelines for Diagnosis, Treatment and Prevention of Clostridium difficile Infections / Surawicz С.М. [et al.] // The American Journal of — 2013.- Vol. 108, P. 478-498;
5. Vaishnavi C. Translocation of Gut Flora and Its Role in Sepsis. // Indian J. Med. Microbiol.- 2013.- Vol. 31, N 4.- P. 334-342;
6. Use of Probiotics in Prevention and Treatment of Patients with Clostridium difficile Infection. / Ollech J.E. [et al] // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol.- 2016.- Vol. 30, N 1.- P. 111-118