Псевдомембранозный колит морфологическая картина
Псевдомембранозный колит, также называемый антибиотикоассоциированным колитом или антибиотикоассоциированной диареей, обычно вызывают С. difficile, а также сальмонеллы, С. perfringens типа А и S. aureus.
Термин «антибиотикоассоциированная диарея» применяют по отношению к диарее, развившейся после курса антибиотикотерапии независимо от ее возбудителя. Два последних микроорганизма выделяют энтеротоксины и являются частой причиной пищевого отравления.
а) Патогенез. Нарушение баланса микрофлоры толстой кишки после антибиотикотерапии приводит к усиленному росту С. difficile. И хотя это актуально для практически любого антибиотика, чаще такие изменения происходят при приеме цефалоспоринов третьего поколения. Иммуносупрессия является предрасполагающим фактором для развития колита, вызванного С. difficile.
Токсины, выделяемые С. difficile, вызывают рибозилирование малых ГТФаз, таких как Rho, что приводит к разрушению цитоскелета эпителиальных клеток, утрате плотных контактов, высвобождению цитокинов и апоптозу. Механизмы, посредством которых эти процессы приводят к характерным морфологическим изменениям при псевдомембранозном колите, изучены недостаточно.
б) Морфология. Псевдомембранозный колит с развернутой клинической картиной сопровождается образованием псевдомембран, состоящих из воспалительных клеток и тканевого детрита и расположенных в зоне повреждения слизистой оболочки толстой кишки.
Псевдомембраны не являются специфическим признаком псевдомембранозного колита и могут образовываться при ишемии и некротизирующих инфекциях, однако другие морфологические изменения такого колита достаточно специфичны. Поверхностный эпителий слущен, в поверхностных отделах собственной пластинки слизистой оболочки кишки определяются плотные инфильтраты из нейтрофилов, а в просвете капилляров — единичные фибриновые тромбы.
Поверхностные отделы крипт расширены за счет слизисто-гнойного экссудата (выход нейтрофилов из крипт напоминает картину извержения вулкана). Экссудат из таких крипт сливается и формирует псевдомембраны.
в) Клинические признаки. К факторам риска псевдомембранозного колита относят пожилой возраст, госпитализацию и лечение антибиотиками. С. difficile особенно распространен в стационарах.
Он колонизирует порядка 30% госпитализированных взрослых больных (что в 10 раз больше, чем в общей популяции), однако у большинства из них заболевание не развивается. У пациентов с псевдомембранозным колитом отмечаются лихорадка, лейкоцитоз, боль в животе, судороги, гипоальбуминемия, водянистая диарея и дегидратация.
В каловых массах могут присутствовать лейкоциты и скрытая кровь, но кровавая диарея возникает редко. Диагноз «псевдомембранозный колит, ассоциированный с С. difficile» обычно основан на выявлении токсина С. difficile, а не на выделении возбудителя в культуре ткани и подтверждается характерными гистопатологическими изменениями.
Обычно эффективна терапия метронидазолом или ванкомицином, однако все чаще штаммы С. difficile становятся антибиотикорезистентными и гипервирулентными. Часто наблюдаются рецидивы заболевания.
Псевдомембранозный колит, вызванный Clostridium difficile:
(А) Слизистая оболочка толстой кишки покрыта беловатыми псевдомембранами, состоящими из погибших эпителиальных клеток и тканевого детрита (эндоскопическая картина).
(Б) Псевдомембраны хорошо видны при макроскопическом исследовании.
(В) Типичный признак псевдомембранозного колита: нейтрофилы выходят из расширенных крипт, создавая картину извержения вулкана.
а — Колит, вызванный Clostridium difficile: приподнятый рентгенопрозрачный налет в нисходящей ободочной кишке. Клизма с барием, двойное контрастирование
б — Обзорная рентгенография брюшной полости при псевдомембранозном колите
а — колит, вызванный Clostridium difficile: утолщение стенки кишки и складок между гаустрами (показано стрелкой). Справа в верхней половине таза почечный трансплантат (Т). Компьютерная томография
б — тяжелый псевдомембранозный колит с видимым образованием псевдомембран
в — макроскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки в конечной стадии образования пленок при связанном с применением антибиотиков псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile
г — псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызванный Clostridium difficile. Микроскопическая картина слизистой толстой кишки. Заметны разрушительные фокальные повреждения в результате воздействия токсина.
Как правило, в начале заболевания между очагами повреждения присутствует нормальная слизистая оболочка (обычно 6-10 желез в ряду)
д — псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызван Clostridium difficile. Микроскопическая картина одиночного «вулканического» некробиотического поражения.
Видно разрушение поверхности желез с вытеканием некротически измененного эпителия, нейтрофилов и фибрина в просвет кишки, что приводит к образованию «псевдомембраны» над местом поражения
Патогенез бактериальной диареи
— Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей «Механизм развития (патогенез) болезни Уиппла»
Оглавление темы «Патогенез инфекционных болезней кишечника»:
- Механизм развития (патогенез) кампилобактерного энтероколита
- Механизм развития (патогенез) шигеллеза
- Механизм развития (патогенез) сальмонеллеза
- Механизм развития (патогенез) брюшного тифа
- Механизм развития (патогенез) иерсиниоза
- Механизм развития (патогенез) колиэнтерита
- Механизм развития (патогенез) псевдомембранозного колита
- Механизм развития (патогенез) болезни Уиппла
- Механизм развития (патогенез) вирусного гастроэнтерита
- Механизм развития (патогенез) паразитарного энтероколита
Источник
Доказано, что Clostridium difficile может обнаруживаться в стуле здоровых людей. Одновременноо, имеются убедительные данные, указывающие на то, что эти микроорганизмы не способны к длительному существованию в неизмененной нормальной микроэкосистеме кишечника.
Для осуществления патогенных свойств этого микроорганизма необходимы условия, способствующие его избыточному росту, которые возникают в результате применения антибиотиков, то есть проведения антибиотикотерапии.
К основным антибактериальным препаратам, связанным с развитием псевдомембранозного колита, относят цефалоспорины (особенно 2 и 3 поколений), ампициллин, амоксциллин и клиндамицин. Менее причинно-значимыми антибиотиками являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) и другие пенициллины. Однако следует учитывать, что практически любой антибактериальный препарат может привести к возникновению псевдомембранозного колита.
Длительное применение антибиотиков или же одновременное применение 2-х и более антибактериальных препаратов ещё более повышает риск развития псевдомембраного колита.
Заболевание развивается при развитии резистентности Clostridium difficile к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей кишечной микрофлоры. Таким образом, возникновение псевдомембранозного колита является результатом развития своеобразного «клостридиального» дисбактериоза у больных под влиянием различных предрасполагающих факторов.
Патогенные штаммы C. difficile продуцируют токсин А и токсин В. Токсин А — мощный энтеротоксин с цитотоксической активностью, вызывающий нарушение барьерной функции слизистой кишечника за счет повреждения эпителиоцитов и активацию секреции жидкости в просвет кишечника. Токсин B – цитотоксин, в 1000 раз более мощный цитотоксин, чем токсин А, его цитотоксический эффект обусловлен нарушением полимеризации внутриклеточных филаментов актина).
Токсины C.difficile воздействует на слизистую оболочку кишечника, вызывая в ней глубокие изменения, вплоть до перфорации. Некоторые антибиотики, особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16-128 раз без прироста биомассы микроорганизма; несколько меньше, но также повышается продукция энтеротоксина.
У C.difficile описаны плазмиды, которые участвуют в переносе устойчивости к антибиотикам.
Выявляемые в толстой кишке морфологические изменения слизистой обусловлены действием только токсинов, поскольку сами клостридии не обладают инвазивными свойствами и, как правило, в подслизистый слой не проникают. Протяженность и глубина морфологических изменений, выявляемых в толстой кишке, обусловливают тяжесть течения инфекционного процесса.
- Предрасполагающие факторы развития псевдомембраного колита
Помимо антибиотикотерапии (основного предрасполагающего фактора) кдругим предрасполагающим факторам развития псевдомембраного колита относят:
- Возраст старше 60 лет.
- Нахождение в стационаре (особенно в одной палате с инфекционным больным или в реанимационном отделении).
- Операции на органах брюшной полости.
- Применения цитостатических препаратов (особенно метотрексата).
- Гемолитико-уремический синдром.
- Злокачественные заболевания.
- Ишемия кишечника.
- Почечная недостаточность.
- Некротический энтероколит.
- Болезнь Гиршпрунга.
- Хронические воспалительные заболевания кишечника.
- Различные желудочно-кишечные нехирургические манипуляции (например, установка назогастрального зонда).
Источник
Если пациент выживает, то в большинстве случаев патологические изменения постепенно стихают и проходят совершенно бесследно, не оставляя после себя таких признаков перенесённого воспаления, как рубцы или стенозы.
| Последний характеризуется также быстро наступающим выздоровлением. Поэтому тотальная колоноскопия, проведённая как можно раньше с момента появления симптоматики, облегчает постановку диагноза.
|
Источник
Полный текст статьи:
Этиология и патогенез
Clostridium difficile это спорообразующий, анаэробный микроорганизм впервые описанный в 1935 году [7]. Однако роль токсинов Clostridium difficile в развитии псевдомембранозного колита была установлена только к 1978 году [6]. Микроорганизм далеко не всегда вызывает развитие заболевания (т.к. существуют штаммы, не продуцирующие токсины), а его тяжесть может варьировать от легкой диареи, без признаков колита, до угрожающих жизни состояний.
Патогенез заболевания включает следующие этапы:
- нарушение нормальной микрофлоры толстой кишки (в норме стул содержит более 500 различных бактерий в концентрации 10 в 12 степени в одном грамме);
- колонизация толстой кишки продуцирующими токсин штаммами Clostridium difficile;
- выработка токсинов (А и В);
- воспаление и повреждение слизистой оболочки толстой кишки (до некроза эпителия и образования мембран в тяжелых случаях).
Чаще всего к развитию заболевания приводит применение клиндамицина, линкамицина, цефалоспоринов и защищенных пенициллинов [3]. Кроме недавнего (обычно не позднее 2 месяцев) применения антибиотиков риск развития инфекции повышен у лиц старше 60 лет, стационарных больных, пациентов с ослабленным иммунитетом, почечной недостаточностью, онкологическими заболеваниями и у лиц получающих антисекреторную терапию.
Симптомы и клинические рекомендации
К типичным симптомам данной патологии относятся диарея (стул водянистый, небольшого объема, от 4 до 20 раз в сутки, без примесей крови), схваткообразная боль в животе, а также слабость, анорексия и тошнота. Не специфическими, хотя и весьма характерными для инфекции Clostridium difficile признаками являются лейкоцитоз (до 15х109/л, а иногда и выше), гипоальбуминемия и лейкоциты в кале.
При заболевании легкой степени развивается водянистая диарея, не сопровождающаяся системными симптомами и явлениями колита при эндоскопическом обследовании.
При средней степени тяжести кроме диареи беспокоят схваткообразные боли в животе, вздутие живота, наблюдается умеренная дегидратация, тахикардия до 100 ударов в минуту, умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, умеренное снижение артериального давления. При эндоскопии можно часто наблюдать характерную для псевдомембранозного колита картину.
При тяжелом течении на первое место выходят системные проявления – спутанное сознание, лихорадка, тахикардия больше 100 ударов в минуту, падение давления ниже 100 мм рт. ст., вентиляционные нарушения, высокий лейкоцитоз (до лейкемойдной реакции), развиваться токсическая делатация толстой кишки, ее перфорация, перитонит. У пациентов с таким вариантом заболевания диарея можем отсутствовать, в результате токсической дилатации толстой кишки [10].
При рентгенологическом исследовании или компьютерной томографии визуализируются «отпечатки большого пальца» свидетельствующие об отеке слизистой толстой кишки и/или дилатация толстой кишки. По данным Dallal et. al., [4] из 39 пациентов с колитом, он носил правосторонний характер у 11, левосторонний у 9 и тотальный у 19. Эндоскопическая картина может варьировать от нормы до диффузного или очагового колита с или без образования псевдомембран. Исследование не должно выполняться при подозрении на токсическую дилатацию в связи с риском перфорации толстой кишки.
Стандартом диагностики является определение токсинов Clostridium difficile в кале. Желательно проводить определение как токсина А, так и В т.к 1-2 % штаммов Clostridium difficile продуцируют только токсин В [9]. Методика, основанная на действии цитотоксина в культуре ткани обладает высокой чувствительностью (94-100 %) и специфичностью (99 %) [10,11]. Несмотря на то, что она позволяет выявить токсин в количестве 10 pg и рассматривается в качестве «золотого стандарта» диагностики, ее проводят в немногих лабораториях, а время до получения результата занимает 24-48 часов [3].
Существует иммуноферментный метод определения токсина А и/или В в стуле. Результат исследования становиться известным в течение нескольких часов, но его чувствительность (65-85 %) и специфичность (95-100 %) ниже [2, 16]. Данный тест требует присутствия большего количества токсина для получения положительного результата (100-1000 pg) [3]. Несмотря на это, данную методику рассматривают как диагностический тест выбора у лиц с частотой стула более 6 раз в день [8]. У 5-20 % больных необходимо не однократное исследование стула для выявления токсина [14].
Получение культуры Clostridium difficile в анаэробных условиях для диагностики используется редко, во первых потому, что это занимает несколько дней, а во вторых не позволяет различить патогенные и не патогенные штаммы. Получение культуры с оценкой ее токсигенности позволяет избежать этой проблемы, но методика весьма трудоемка и занимает несколько суток.
Другие диагностические тесты включают реакцию латексной аглютенации (на клостридиальный белок глутамат дегидрогеназу, но она имеет относительно низкую чувствительность и специфичность) и определение токсинов путем полимеразной цепной реакции (находиться в процессе стандартизации).
Как проводится лечение псевдомембранозного колита
Одним из важнейших этапов лечения является отмена антибиотика вызвавшего заболевание (если это возможно). При легкой степени инфекции этого бывает достаточно для выздоровления [5]. При необходимости продолжения антибиотикотерапии лучше использовать препараты реже вызывающие развитие клостридиальной инфекции: аминогликозиды, сульфаниламиды, макролиды, тетрациклин и фторхинолоны.
В случае более тяжелого течения данной патологии необходимо назначение препаратов направленных на подавления Clostridium difficile. В качестве лечения выбора рассматривается Метронидазол 250 мг 4 раза в сутки или 500 мг 3 раза [15]. Ванкомицин (125 мг 4 раза в сутки) применяется при непереносимости метронидазола или его неэффективности [13]. Эффективность обеих препаратов сходна [17,18]. В обоих случаях длительность терапии 10-14 дней (улучшение состояние должно наступить в течение 72 часов). Если пациент продолжает лечение другими антибиотиками то метронидазол (ванкомицин) должен применяться весь период лечения и неделю после его прекращения [13]. Ванкомицин практически не всасывается и, следовательно, дает меньше побочных эффектов, но значительно дороже метронидазола.
Антиперистальтические агенты категорически противопоказаны. В качестве адсорбента рекомендуется холестирамин [12], но т.к. в России он отсутствует, мы с успехом вместо него используем смекту (в стандартных дозах). У пациентов с тяжелым колитом, которые не могут принимать препараты перорально, применяется метронидазол внутривенно, он выделяется в желчь и достигает достаточно высокой концентрации в просвете ЖКТ, но не ванкомицин т.к. при парентеральном введении последний в просвет ЖКТ практически не экскретируется. Впрочем, можно вводить ванкомицин (парентеральная форма) через назогастральный зонд или непосредственно в толстую кишку [13]. Не следует забывать о полноценной регидратации (пероральной или инфузионной) и коррекции электролитных нарушений.
В 10-20 % случаев при прекращении лечения возникает рецидив заболевания [19]. Он проявляется повторным возникновением симптомов через 3-21 день после прекращения применения метронидазола или ванкомицина. В таких случаях показана повторная терапия метронидазолом или ванкомицином, разумным является добавления лактобактерий и пробиотиков (хотя их эффективность не доказана).
У 0.4 %- 3,6 % пациентов требуется хирургическое лечение [13]. Наиболее частыми показаниями к операции является перитонит и токсическая дилатация толстой кишки с высоким риском перфорации. Операцией выбора является субтотальная колэктомия, но уровень летальности при ее выполнении достигает 57 % [4].
В заключение приведем схему лечения применяемую нами:
- Отмена антибиотиков (если возможно) или замена их на относительно безопасные (аминогликозиды, макролиды, фторхинолоны).
- Отмена всех антиперистальтических агентов и опиойдных анальгетиков.
- Смекта (стандартная дозировка).
- Линекс или хилак-форте (стандартная дозировка).
- Метронидазол 250 мг 4 раза в день (при системных проявлениях, частоте стула более 4 в сутки или необходимости продолжать антибиотикотерапию).
- Ванкомицин 125 мг 4 раза в сутки (при непереносимости, неэффективности метронидазола или при тяжелой инфекции).
- Метронидазол внутривенно (ванкомицин через назогастральный зонд) при невозможности самостоятельного приема препаратов.
- Коррекция водно-электролитных нарушений.
Источник
