Псевдомембранозный колит патологическая анатомия

  • Патогенез псевдомембраного колита

    Доказано, что Clostridium difficile может обнаруживаться в стуле здоровых людей. Одновременноо, имеются убедительные данные, указывающие на то, что эти микроорганизмы не способны к длительному существованию в неизмененной нормальной микроэкосистеме кишечника.

    Для осуществления патогенных свойств этого микроорганизма необходимы условия, способствующие его избыточному росту, которые возникают в результате применения антибиотиков, то есть проведения антибиотикотерапии.

    К основным антибактериальным препаратам, связанным с развитием псевдомембранозного колита, относят цефалоспорины (особенно 2 и 3 поколений), ампициллин, амоксциллин и клиндамицин. Менее причинно-значимыми антибиотиками являются макролиды (эритромицин, кларитромицин, азитромицин) и другие пенициллины. Однако следует учитывать, что практически любой антибактериальный препарат может привести к возникновению псевдомембранозного колита.

    Длительное применение антибиотиков или же одновременное применение 2-х и более антибактериальных препаратов ещё более повышает риск развития псевдомембраного колита.

    Заболевание развивается при развитии резистентности Clostridium difficile к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей кишечной микрофлоры. Таким образом, возникновение псевдомембранозного колита является результатом развития своеобразного «клостридиального» дисбактериоза у больных под влиянием различных предрасполагающих факторов.

    Патогенные штаммы C. difficile продуцируют токсин А и токсин В. Токсин А — мощный энтеротоксин с цитотоксической активностью, вызывающий нарушение барьерной функции слизистой кишечника за счет повреждения эпителиоцитов и активацию секреции жидкости в просвет кишечника. Токсин B – цитотоксин, в 1000 раз более мощный цитотоксин, чем токсин А, его цитотоксический эффект обусловлен нарушением полимеризации внутриклеточных филаментов актина).

    Токсины C.difficile воздействует на слизистую оболочку кишечника, вызывая в ней глубокие изменения, вплоть до перфорации. Некоторые антибиотики, особенно линкомицин, клиндамицин, ампициллин индуцируют продукцию цитотоксина, повышая его уровень в 16-128 раз без прироста биомассы микроорганизма; несколько меньше, но также повышается продукция энтеротоксина.

    У C.difficile описаны плазмиды, которые участвуют в переносе устойчивости к антибиотикам.

    Выявляемые в толстой кишке морфологические изменения слизистой обусловлены действием только токсинов, поскольку сами клостридии не обладают инвазивными свойствами и, как правило, в подслизистый слой не проникают. Протяженность и глубина морфологических изменений, выявляемых в толстой кишке, обусловливают тяжесть течения инфекционного процесса.

    • Предрасполагающие факторы развития псевдомембраного колита

      Помимо антибиотикотерапии (основного предрасполагающего фактора) кдругим предрасполагающим факторам развития псевдомембраного колита относят:

        • Возраст старше 60 лет.
      • Нахождение в стационаре (особенно в одной палате с инфекционным больным или в реанимационном отделении).
      • Операции на органах брюшной полости.
      • Применения цитостатических препаратов (особенно метотрексата).
      • Гемолитико-уремический синдром.
      • Злокачественные заболевания.
      • Ишемия кишечника.
      • Почечная недостаточность.
      • Некротический энтероколит.
      • Болезнь Гиршпрунга.
      • Хронические воспалительные заболевания кишечника.
      • Различные желудочно-кишечные нехирургические манипуляции (например, установка назогастрального зонда).

       

     

  • Источник

    Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)

    Псевдомембранозный или С. difficile-ассоциированный колит представлен широким спектром клинических проявлений от умеренной диареи до фульминантной формы с возможным фатальным исходом. В «доантибиотическую» эру псевдомембранозный колит вызывался различными возбудителями (например, Staphylococcus); в настоящее время наиболее типичной причиной является избыточное размножение симбионтного анаэроба С. difficile на фоне антибиотикотерапии.

    Патофизиология: гибель нормальных бактерий толстой кишки, вызвванная антибиотиками (от нескольких дней до 10 недель после приема антибиотиков), приводит к колонизации токсинпродуцирующим С. difficile (орально-фекальный путь заражения). Высвобождение токсинов А и В приводит к гибели слизистой и воспалению. В основе различных степеней проявления заболевания лежат: 1) иммунные факторы хозяина и 2) вирулентные факторы микроорганизмов.

    Антибиотики, связанные с клостридиальным колитом: любые антибиотики (за некоторым исключением, например, ванкомицин); частота возникновения колита в значительной степени является отражением повсеместного использования соответствующих лекарственных препаратов: пенициллинов, цефалоспоринов, фторхинолонов, клиндамицина и даже метронидазола (несмотря на то, что последний применяется для лечения при С. difficile).

    Лечение: от консервативного (легкие и среднетяжелые формы) до колэктомии (тяжелые и жизнеугрожающие формы), которая может спасти больному жизнь.

    возбудитель псевдомембранозного колита - Clostridium difficile
    Возбудитель псевдомембранозного колита — Clostridium difficile

    а) Эпидемиология:

    • С. difficile наиболее распространенная нозокомиальная инфекция ЖКТ. Отмечается эпидемический рост заболеваемости от 6-7 случаев на 1000 госпитализаций в 1990 г. до 23 случаев на 1000 госпитализаций в 2004 г.; >3 миллионов случаев в год в США, >60 из 100000 пациентов выписываются с первичным диагнозом «клостри-диальный колит» после краткосрочной госпитализации.

    • Выделена группа особо вирулентных штаммов (6% изолятов), обусловливающих тяжесть инфекции С. difficile: токсинотип III, CD бинарный токсин, риботип 027.

    • Бессимптомная колонизация С. difficile:

    — >50% здоровых новорожденных.

    — 1-3% здоровых взрослых.

    — 25% взрослых, недавно получавших антибиотики => важный скрытый резервуар С. difficile.

    — 20—25% госпитализированных больных подвергается колонизаци С. difficile во время пребывания в стационаре.

    б) Симптомы псевдомембранозного колита:

    Заболевание с различной степенью тяжести и динамикой развития (бессимптомное, самокупирующееся/ограниченное кишечником, прогрессирующее/системное, хроническое «тлеющее»/системное, фульминантное, с развитием полиорганной недостаточности):

    • Бессимптомное носительство.

    • Простая антибиотико-ассоциированная диарея: умеренная диарея, без макроскопической картины колита, системные симптомы отсутствуют; только 20% случаев данного состояния вызвано С. difficile.

    • С. difficile-ассоциированная диарея/колит (без формирования псевдомембран): более тяжелое заболевание, водянистый понос, недомогание, боли в животе, тошнота, анорексия, субфебрилитет, лейкоцитоз. При эндоскопическом исследовании выявляют неспецифический диффузный или очаговый эритематозный колит без псевдомембран.

    • Псевдомембранозный С. difficile-ассоциированный колит: более выраженные симптомы, более тяжелые системные проявления. При эндоскопическом исследовании выявляют классическую картину псевдомембранозного воспаления, у 10-20% больных вне зоны, достижимой для осмотра сигмоидоскопом.

    • Хронический «тлеющий» С. difficile-ассоциированный колит: персистирующая диарея, персистирующее воспаление с утолщением кишечной стенки (КТ), системные проявления обычно умеренно выражены, но могут варьировать, лейкоцитоз (лейкемоидная реакция: увеличение числа лейкоцитов до 50000).

    • Фульминантный, жизнеугрожающий колит: 3% больных, инфицированных С. difficile; острое начало, вялость, изменение психического статуса, лихорадка, тахикардия, боль в животе, олигурия. Последовательность развития симптомов: диарея — парез ЖКТ и расширение толстой кишки => парадоксальное уменьшение диареи, но увеличение вздутия и болей в животе; потеря тонуса мышечного слоя толстой кишки => токсическая дилатация/мегаколон. Перитонеальные симптомы: перфорация и перитонит?

    Осложнения: дилатация толстой кишки (вначале картина как при синдроме Огилви) => токсический мегаколон, перфорация, сепсис, олигурия, полиорганная недостаточность, смерть.

    Редкие формы:

    • С. difficile-ассоциированный энтерит или «резервуарит» после проктоколэкто-мии с илеостомой или тонкокишечным резервуаром.

    • Суперинфекция/обострение активного язвенного колита.

    Псевдомембранозный колит
    а — Колит, вызванный Clostridium difficile: приподнятый рентгенопрозрачный налет в нисходящей ободочной кишке. Клизма с барием, двойное контрастирование

    б — Обзорная рентгенография брюшной полости при псевдомембранозном колите

    в) Дифференциальный диагноз клостридиального колита:

    • Антибиотико-ассоциированная диарея, несвязанная с С. difficile (80%): неспецифическая диарея, другие патогенные микроорганизмы (Staphylococcus, Clostridium perfringens, Candida albicans и др.).

    • Диарея, неассоциированная с антибиотиками: например, секреторная, связанная с пищей, лекарствами (например, НПВП, прокинетиками), нейроэндокринные опухоли и т.д.

    • Дисфункция толстой кишки после перенесенной инфекции С. difficile, может длиться в течение недель и месяцев после элиминации С. difficile.

    • ВЗК: обострение язвенного колита с суперинфекцией С. difficile.

    • Инфекционный колит: Shigella, энтерогеморрагическая Е. coli, Salmonella, Campylobacter и т.д.

    • Ишемический колит.

    • Дивертикулез.

    г) Патоморфология псевдомембраного колита

    Микробиология Clostridium difficile:

    • С. difficile повсеместно распространенный грамположительный анаэроб, образующий устойчивые к нагреванию споры, способные сохраняться в окружающей среде месяцы и годы => отличие патогенных штаммов от непатогенных состоит в способности продуцировать токсины, вызывающие диарею и колит.

    • Инфицирование происходит при проглатывании спор, которые могут выжить в кислой среде желудка и развиться в вегетативные формы в толстой кишке.

    • Наличие С. difficile обычно для окружающей среды больниц/учреждений длительного ухода:

    — Пол, туалеты, подкладные судна, постельные принадлежности, швабры, весы, мебель.

    — Повышение риска в присутствии больного с диареей, недавно получавшего лечение по поводу инфекции С. difficile.

    — Медицинский персонал, выступающий переносчиком через руки, галстуки, кольца, стетоскопы.

    • Токсины:

    — Токсин А (энтеротоксин с массой 308 кДа): секреция жидкости, повреждение слизистой и воспаление.

    — Токсин В (цитотоксин с массой от 250 до 270 кДа): в тканевых культурах в 1000 раз более цитотоксичен по сравнению с токсином А, однако не энтеротоксичен у животных. Вызывает распад филаментного актина => разрушение микрофиламентного цитоскелета => округление и смерть клеток.

    Макроскопическое/микроскопическое исследование:

    — Характерные желтовато-белые псевдомембранозные бляшки, при отделении которых возникают геморрагии:

    • Тип I (ранние изменения): очаговые некрозы эпителия, экссудация фибрина и нейтрофилов в просвет кишки => отдельные желтовато-белые бляшки <10 мм, разделенные нормальной/слегка гиперемированной легкоранимой слизистой.

    • Тип II: «вулканообразные» изменения с очаговым некрозом между баллонообразно расширенными криптами => увеличение псевдомембран (фибрин, нейтрофилы, муцин); интактная или слегка гиперемированная/ранимая окружающая слизистая.

    • Тип III: диффузный некроз эпителия и язвы, покрытые псевдомембранами, состоящими из муцина, фибрина, лейкоцитов и разрушенных клеток.

    — После разрешения С. difficile-колита: нормализация слизистой, резидуальная неоднородность желез, дисфункция, персистирующая в течение нескольких месяцев.

    Псевдомембранозный колит
    а — колит, вызванный Clostridium difficile: утолщение стенки кишки и складок между гаустрами (показано стрелкой). Справа в верхней половине таза почечный трансплантат (Т). Компьютерная томография

    б — тяжелый псевдомембранозный колит с видимым образованием псевдомембран

    в — макроскопическая картина слизистой оболочки толстой кишки в конечной стадии образования пленок при связанном с применением антибиотиков псевдомембранозном колите, вызванном Clostridium difficile

    г — псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызванный Clostridium difficile. Микроскопическая картина слизистой толстой кишки. Заметны разрушительные фокальные повреждения в результате воздействия токсина.

    Как правило, в начале заболевания между очагами повреждения присутствует нормальная слизистая оболочка (обычно 6-10 желез в ряду)

    д — псевдомембранозный колит, связанный с применением антибиотиков, вызван Clostridium difficile. Микроскопическая картина одиночного «вулканического» некробиотического поражения.

    Видно разрушение поверхности желез с вытеканием некротически измененного эпителия, нейтрофилов и фибрина в просвет кишки, что приводит к образованию «псевдомембраны» над местом поражения

    д) Обследование при псевдомембранозном колите

    Необходимый минимальный стандарт:

    1. Диарея. Анализ кала на токсины С. difficile А и В (посев С. difficile не показан!).

    — Цитотоксиновый копрологический тест: чувствительность — 95%, специфичность — 99%, результат — в течение 2-3 дней.

    — ELISA (Enzyme Linked Immuno Sorbent Assay — фермент-связанный иммуносорбентный тест) для определения токсина: чувствительность — 70-90%, специфичность — 99%, результат — в течение 4-6 часов.

    — ПЦР (полимеразная цепная реакция) на токсин В: чувствительность — 96%, специфичность — 100%, результат — в течение нескольких часов.

    2. Диарея и абдоминальные/системные или неопределенные симптомы:

    • Ректороманоскопия или фибросигмоидоскопия: достаточна для установления диагноза у 75-80% больных; отмечаются характерные адгезивные желтые бляшки диаметром от 2 до 10 мм.

    • Обзорная рентгенография органов брюшной полости: отек слизистой (симптом «пальцевых вдавлений») и измененная гаустрация, признаки пареза (28% больных) => токсический мегаколон или перфорация.

    • КТ: расширение просвета, диффузное (сегментарное или всей толстой кишки) утолщение стенки, паракишечное воспаление. При наличии боли, лихорадки, лейкоцитоза и отсутствии диареи, только КТ позволяет установить диагноз.

    • Колоноскопия (возможно с декомпрессией): подтверждение диагноза у 90% больных, включая 20% случаев с поражением, локализованным проксимальнее селезеночного изгиба. Риск перфорации у больных с дилатацией кишки.

    • Лабораторные анализы: лейкоцитоз с уровнем лейкоцитов 10000 — 50000/мл, креатинин, альбумин.

    Дополнительные исследования (необязательные):

    • Лейкоциты в кале: тест считается положительным при наличии >3-5 лейкоцитов в поле зрения _ позволяет исключить «доброкачественную» диарею; отрицательный тест не снимает диагноз колита.

    Диагностика причин диареи - поноса

    е) Классификация псевдомембранозного колита:

    • Антибиотико-ассоциированная диарея.

    • C. difficile-ассоциированная диарея.

    • Псевдомембранозный C. difficile-ассоциированный колит.

    • Хронический «тлеющий» C. difficile-ассоциированный колит.

    • Фульминантный/токсический C. difficile-ассоциированный колит.

    ж) Лечение без операции псевдомембраного колита

    1. Амбулаторно или в стационаре при легких симптомах:

    • Отмена антибиотиков, вызвавших колит.

    • Коррекция процесса, лежащего в основе заболевания.

    • Уход за перианальной кожей: барьерный крем.

    • Монотерапия одним из нижеперечисленных антибиотиков, по крайней мере, в течение 10 дней:

    — Метронидазол 3×250-500 мг внутрь (дешевый метод).

    — Ванкомицин 4х 125-250 мг внутрь (дорогой метод).

    — Рифаксимин 3 х 200 мг внутрь.

    2. Стационар при выраженных сопутствующих заболеваниях/ПИТ:

    • Отмена антибиотиков, вызвавших колит.

    • Лечение текущего заболевания.

    • Уход за перианальной кожей: барьерный крем.

    • Комбинация двух из нижеперечисленных антибиотиков, по крайней мере, в течение 10 дней:

    — Метронидазол 3×500 мг внутрь (дешевый метод).

    — Ванкомицин 4х 125-250 мг внутрь (дорогой метод).

    — Рифаксимин 3×200 мг внутрь.

    • Рефрактерный/рецидивный колит: комбинация ванкомицина и рифаксимина в течение 10 дней, затем ударная доза.

    3. Альтернативы:

    • Связывающие вещества: холестирамин 3-4×4 г внутрь (также связывает и пероральные антибиотики!), колестипол.

    • Другие антибиотики: бацитратцин

    • Антидиарейные препараты: следует назначать с осторожностью, противопоказаны до тех пор, пока инфекция неконтролируема.

    • Стероиды?

    • Пробиотики: например, Saccharomyces boulardii (непатогенные дрожжевые грибки, за исключением больных с центральным венозным доступом в палатах интенсивной терапии), Lactobacillus GG (в целом непатогенны, но могут вызывать бактериемию/абсцессы печени).

    • Клизмы с калом или введение кала через колоноскоп от здорового донора (например, супруга): эффективное восстановление флоры толстой кишки.

    Ванкомицин
    Ванкомицин применяемый для лечения псевдомембранозного колита

    и) Операция при псевдомембранозном колите

    Показания:

    • Фульминантное течение.

    • Токсическая дилатация.

    • Перфорация толстой кишки.

    • Неэффективность лекарственной терапии, рефрактерное течение или ухудшение. Признаком ухудшения (помимо основных) является нарушение функции других органов и систем (дыхательной, нервной, кровообращения): применение вазопрессоров, стероидов, лейкоцитоз > 20000.

    Хирургический подход. Колэктомия с концевой илеостомой у всех без исключения больных.

    к) Результаты лечения клостридиального колита:

    • Симптоматическое улучшение наступает у >95% больных после 10 дней комбинированного консервативного лечения. Персистирующая С. difficile выявляется в кале у 5,5% «излеченных» больных и 20% больных с рецидивом колита. Риск первого рецидива составляет 20-35%, риск последующих рецидивов — 45-65% —» повторная антибактериальная терапия, эффективного лечения нет.

    • Общая 30-дневная летальность: 6-7%.

    • Экстренная колэктомия: летальность — 10-40% (в основном связана с запоздалым решением о выполнении операции).

    л) Наблюдение и дальнейшее лечение:

    • Экстренная хирургия: планирование последующей операции, т.е. восстановление непрерывности кишечника в плановом порядке, после полного восстановления физического состояния и питания.

    — Также рекомендуем «Инфекционный энтероколит — причины, признаки, лечение»

    Оглавление темы «Болезни толстой кишки»:

    1. Карциноид — причины, признаки, лечение
    2. Опухоль между крестцом и прямой кишкой — пресакральный рак малого таза
    3. Меланома толстой и прямой кишки в колопроктологии
    4. Саркома Капоши аноректальной области и кишечника в колопроктологии
    5. Лимфома кишечника в колопроктологии
    6. Десмоидная опухоль в колопроктологии
    7. Воспаление кишки после лучевой терапии — лучевой проктит и энтерит
    8. Ишемический колит — причины, признаки, лечение
    9. Клостридиальный псевдомембранозный колит (С. difficile-ассоциированный колит)
    10. Инфекционный энтероколит — причины, признаки, лечение

    Источник

    Читайте также:  Увеличение лимфоузлов при колите