Псевдомембранозный колит у кого был как лечили

Б-ая Н. 17 лет, госпитализирована с жалобами на повышение температуры тела до 38-39, боли в животе, преимущественно в левой половине, частый жидкий стул (до 10-15 раз в сутки) с примесью слизи, периодически прожилки крови. Лейкоцитоз до 14, сдвиг формулы до 10% палочкоядерных. При ректоскопии (15 см) слизистая сплошь представлена мелкими до 0,5 см в диаметре образованиями (как фликтены), заполненными серозным содержимым. На местах уже разорвавшихся образований фибринозные наложения. В течение 10 дней накануне заболевания антибактериальная терапия (макролиды, цефалоспорины) по поводу пневмонии.
Выставлен диагноз псевдомембранозный колит, начата терапия.
К сожалению диагностикумов к Clostridium difficile нет.
Коллеги, интересно Ваше мнение об этом случае.

Случай, представленный Артемом — близок к классической презентации псевдомембранозного колита. Напомню её: недавний (до полугода, чаще — до месяца) прием антибиотиков, диаррея разной степени выраженности, но чаще серьезная, лихорадка (часто высокая), боли в животе (могут и отсутствовать), часто высокий и очень высокий лейкоцитоз (до 40,000 + резкий сдвиг влево). Немного неклассическим являются прожилки крови в стуле (часто крови нет даже в анализе на скрытую кровь, что является слабым диагностическим критерием). Если нет клинических и рентгенологических данных за абдоминальную катастрофу (если была возможность сделать КТ — вы увидите утолщение и «воздушность» стенки толстой кишки — надежный признак колита) — необходимо сразу назначить Метронидазол орально 500 мг. каждые 8 часов на 10 дней. Диагноз устанавливается по анализу стула на C/difficile antigen. Хотя существуют » быстрые» тесту — 60 мин., обычно результаты — через 1-3 дня — всё это время больной должен получать метронидазол. Если Вы дали метронидазол до теста — не печальтесь, это правильно и на результат теста не повлияет. Улучшение, обычно, клинически — через 2-4 дня, в крови — через 1-2 дня. Никаких повторных тестов не надо — тест быдет положительным еще долго (иногда больше года), если диареи нет — домой (курс надо закончить), если чераз 10 дней все ещё есть диарея (у прим. 10%- мои наблюдения) — курс продолжить еще на 10 дней, опять не помогает — придется давать ванкомицин пероральный — 125 мг. 4 раза в день — 7-10 дней. Конечно в/в регидратация и восполнение электролитов должны проводиться, при дегидратации — обязательно.
Если ректоскопия удобнее (доступнее), чем копеечный тест — значит пусть будет так — лечение то же (характерное поражение ректум у таких больных встречается менее, чем в 60% случаев (не уверен точно — давно не листал эту литературу — может кто уточнит), тест на антиген чувствителен у >80%, а если взят 3 раза подряд (рекомендовано при первом отрицательном тесте) — то у более чем 95% больных псевдомем. колитом.
Остальные инфекционные и неинфекционные причины подобной клиники у Вашей больной я не обсуждаю, считаем, что они исключены разными рентгенами-посевом стула-ан мочи-мазком шейки матки.

В заключение: псевдомембранозный колит встречается гораздо чаще, чем принято думать. У Вашей больной, благодаря правильно поставленному диагнозу и верному лечению прогноз отличный.
Очень опасно бывает пропустить псев-мемб. колит у септических больных, которые развивают его во время пребывания в стационаре на антибиотиках (на любых, практически) — можно не сообразить сразу почему больной ухудшился — из-за основного заболевания или из-за присоединившегося ПМ колита. Следите за стулом — если через 7-10 дней антибиотиков появляется диарея — назначайте перорально (через)метронидазол — приходится давать в/в, если на парентеральном питании. Но без диарреи и/или др. признаков колита метронидазол не начинайте (закройте анаеробную флору клиндамицином (конечно, в комбинации), хороши также пиперацилин-тазобактам и имепенем, которые можно назначать соло во многих случаях).
«Профилактически», без признаков колита и диареи метронидазол лучше в первые 7-10 дней не назначать чтобы не получить ПМ колит, резистентный к метронидазолу.

Да, ещё очень важно!!! Не вздучайте назначить противодиаррейные препараты (имодиум и т.д., да и с наркотиками осторожно) — получите токсический мегаколон — смертность исключительно высока.

Спасибо Андрей, действительно интересно было читать Ваш ответ.
Проводимая терапия не отличается от предложенной Вами.
О токсическом мегаколон я помню.
Вместо КТ (проклятый аппарат опять сломался) планируется ультрасонография, по данным И.А.Ерюхина так же можно выявить утолщение стенки кишки.
Меня смутила несколько нетипичная эндоскопическая картина, обычно это отек, гиперемия, геморрагии (от петехий до сливных пятен), псевдомембраны.

я также встречалась со случаем ПМК. больной изначально находился в ифекционном отлении (не помню с чем), но получал длительную терапию антибиотиками пенициллинового ряда. после некоторого улучшения (больной готовился к выписке) возникла лихорадка до 38-39 гр.Цельсия, лейкоцитоз до 35-40 тыс и многократный жидкий стул. больной переведен дежурным врачом в хирургическое отделение в связи с выраженными болями в животе. Перитонит был исключен. подозрение на ПМК. выполнялась колоноскопия, но типичной картины не обнаружено (со слов эндоскописта со стажем, достаточно опытного врача случаи ПМК, которые он видел и доказанные тестом на клостридию не имеют характерной энддоскопической картины). выполнялась биопсия участка слизистой толстого кишечника — детрит, слущенные клетки и фибрин (спевдомембраны это ведь и есть фибрин). начато лечение метронидазолом. неэффективно в течении 5 дней. больной переведен на терапию ванкомицином — через 3 суток диарея прекратилась на 10 сутки выписан с выздоровлением. у меня возник такой вопрос — достаточно ли было 5 суток терапии метронидазолом, чтобы оцениьт его неэффективность и переводить больного на ванкомицин?

Если вообще никакого улучшения (ни клинически, ни в анализах), я бы, наверное, тоже перешел на Ванкомицин (125 мг. пер ос 4 раза в день). Но улучшение по всем аспектам редко наблюдается ранее 4-7 дня (по моим наблюдениям)

а пер ос или ввенно это принципиально?

Уважаемый Гость Андрей, а откуда у Вас такой богатый опыт по ПМК. Я всегда его считал казуистикой, и , честно сказать, в глаза не видел, как и не видели его в глаза остальные, даже предпенсионного возраста хирурги, проктологи, реаниматологи нашей больницы. Может прореха в диагностике, ну так клиника-то типичная на сколько я понимаю. Вы знаете, я всё-таки связываю это с просто патологической любовью наших врачей к метронидазолу. Они капают метрагил на право и на лево. Я много лечу диабетиков и септических больных, которым приходится проводить длительные курсы антибиотикотерапии 2-6, а иногда и более недель. Профилактически таки даю им метронидазол, ну не было ни разу типичной картины ПМК.
А ещё вопрос: ну если вы утановили диагноз ПМК, течение его тяжелое, и по вашим буржуйским кананам (шутка) соответствует понятию сепсис, если того и гляди может развиться токсическая дилятация толстой кишки, ну что уж на ванкомицин-то жаться. Не правильней ли его сразу же и назначить, да ещё и в комбинации с метронидазолом?

Ванкомицин дается пер ос — так он не всасывается и действует только в просвете кишечника, что и требуется. Сразу Ванко давать не стоит — начинайте с метронидазола — тоже пер ос, если возможно — по тем же причинам — в/в метронидазол не создает требуемую концентрацию в просвете кишечника.
На Ванко пер ос можно легко получить ванко резистентных штам ентерококка (т.н. VRE) — дополнительная большая проблема при сепсисе.
Думаю, что псевдо-мемр. колит надодиагностирован/недолечен в России, но, возможно, что и реже он встречается — по моему опыту здесь, чем крупнее больница и больше бомжей в ней (если их лечат, конечно) — тем больше ПМ колит встречается.

Уважаемый Гость Андрей, следует ли при лечении назначать полифепан и бифидумбактерин? Если следует, то как?

Клинический случай: Больная В.,1985 г. р., переведена в х/в в ург. порядке из инфекционной больницы на 3 сутки от начало заболевания. Жалобы: Т тела до 40 град.,стул жидкий 6 раз за сутки, боль в левой подвздошной области и несколько ниже пупка, общая слабость, тошнота, была однокравная рвота в начале заболевания. Анамнез: 18 дней назад оперирована по поводу гангренозно-перфоративного апендицита с местным перитонитом, п/о период без осложнений, дренажи убрали на 5 сутки, домой выписали с норм. темп. на 8 сутки; в п/о периоде принимала офлоксацин 0,2 х 2р/д 8 дней, цефтриаксон 1,0 х 2 р/д 7дн, метрогил 100,0 х 2р/д 7дн. Локально: живот симетрич, несколько здут, учасствует в дыхании. Пальпаторно мягкий у всех отделах, болезненный умерено в проэкции сигмы. с-мы раздрожения брюшини отрицательные у всех отделах. перистальтика активная, газы отходят. ОАК: Л 12,8 , п/я 12%. на УЗИ признаки свободной жидкости в над- и подпечоночном, подселезьоночном пространствах и в малом тазу справа от матки с переходом в дуглас. на КТ признаки свободной жидкости в над- и подпечоночном, подселезьоночном пространствах, межпетельно и в малом тазу. Во время пункции заднего свода получили 200 мл позрачной соломяно-жолтой без патологических примесей жидкости, после пункции больная отметила улучшение. Консилиумом решили ДЗ: Псевдомембранозный колит. назначили мератин 500 мг х 3 р/д, ентерожермину. на 10 сутки больная в удовлитворительном состоянии выписана, на УЗИ контроле свободная жидкость в бюшной полости не выявлена.(я леч. врач) !

P.S. оперирована по поводу апендицита у нас, и переведена с инфекционки к нам.

Учитывая длительность приема и вид антибиотиков псевдомембранозный колит вполне мог развиться. Но что это за жидкостные образования, которые сами по себе потом исчезли?

Сообщение отредактировал Мрдук: 03 Май 2009 — 21:03

очень смутили данные УЗД и КТ, стоял вопрос об операции

ПМК – достаточно частая патология и эндоскопическая картина вполне специфична. Назначайте почаще колоноскопию.

 jvbx55 (13.8.2009, 15:45) писал:

Насчет достаточно частой патологии. Недавно одна из глубокоуважаемых фармфирм решила провести клиническое многоцентровое исследование по изучению эффективностидженерика ванкомицина при ПМК и вот даже с экспресс-диагностикумами она до сих пор рыскает по миру в поисках достаточного количества больных с ПМК. И все никак не наберут нужного количества.