Рак прямой кишки кандидоз

Candida spp. являются составляющей нормальной микрофлоры кишечника человека. В ротовой полости у 25% людей, которые не имеют никаких признаков заболевания молочницей, определяются грибки. Этот грибок может располагаться абсолютно везде, в различном виде инфекции. Грибковая инфекция может сопровождаться поражением гладкой мускулатуры, полых и паренхиматозных органов, а также может быть поверхностным и глубоким.

В нормальных условиях в кишечнике человека происходит регуляция роста и развития грибков за счет иммунитета, а главная роль в этой регуляции отводится фагоцитам и полиморфноядерным лейкоцитам. Также в этом процессе принимают участие кишечные симбионты, которые вырабатывают вещества, имеющие антибактериальные свойства. За счет этих веществ предотвращается появление патогенной микрофлоры и ее рост, а также блокируется рост флоры, которая имеет условную патогенность. Самыми выраженными свойствами антагонизма обладают эшерихии, бифидобактерии и энтерококки.

Кандидозная инфекция это патологический процесс, при котором происходит чрезмерный рост грибков в пищеварительном канале в первую очередь, что при развитии процесса может проявится и в других органах, таких как гениталии, паренхиматозные органы, также грибок может поражать кожу.

Грибы Candida проявляют адгезивность к клеткам эпителия, их прикрепление к слизистому слою это обязательное условие для дальнейшего развития. муцин гликопротеин стенки эпителиальной клетки преставляет собой защитный барьер для прикрепления грибов к слизистой оболочке. Однако муцин расчепляется под воздействием факторов агрессии кандид.

Candida очень быстро образует нити псевдомицелия, а вирулентность грибка может видоизменяться в зависимости от генотипа.

Факторы риска

Общие факторы, которые могут быть причиной и способствуют развитию грибков рода Candida, иными словами поражению организма дрожжеподобными грибами, представляют собой состояния, при которых происходит снижение защитных свойств организма:

• Физиологический иммунодефицит новорожденные, беременные, а также при сильных стрессах;
• Врожденный иммунодефицит синдромы Незелофа, Ди Джорджи;
• ВИЧ;
• Онкологические процессы кандидоз начинает развиваться по причине угнетения иммунитета химиотерапией;
• Аутоиммунные заболевания, особенно в случае терапии гормонами;
• При трансплантации органов за счет назначения иммунодепрессантов;
• Эндокринные заболевания;
• Длительная терапия антибиотиками, особенно широкого спектра действия. Нарушается микрофлора в кишечнике, что способствует развитию кандидоза;
• Нарушения диеты, в особенности при белковом голодании. В таком случае снижается активность фагоцитов и макрофагов, что выливается в незавершенный процесс фагоцитоза, что приводит к повышенной проницаемости барьера кишечника для кандид.
• Шоковые состояния;
• Анемии различных генезов;
• Цирроз печени, синдром мальабсорбции и другие нарушения пищеварительной функции;
• Хроническая инфекция.

К факторам риска относятся все состояния, при которых страдает кровообращение в кишечнике, что дает предпосылки для транслокации грибка в другие органы и ткани. При нарушении процессов пищеварения и усвоения пищи развивается избыточный рост микроорганизмов в кишечнике. Кандидоз кишечника встречается у 4% пациентов, половина из которых получала химиотерапию в связи с онкологическим процессом.

Патогенез

Существует два разных механизма развития дрожжеподобных грибков в организме человека, и органов пищеварения в частности. К ним относят инвазивный и неинвазивный.

Инвазивный кандидоз развивается за счет внедрения в кишечник человека нитчатой формы грибка. В первую очередь происходит адгезия к клеткам эпителия, после грибок проникает в эпителий, за пределы базальной мембраны.

В случае прогрессирования процесса развивается лимфогенная диссеминация грибка, что приводит к развитию системного кандидоза, при котором поражаются слизистые оболочки разных органов. Также может развиться генерализованный, которые еще называется висцеральным формой, при котором поражаются висцеральные органы.

При развитии диссеминированной формы кандидоза обнаруживают гигантские клетки с несколькими ядрами в лимфатических узлах. Эти клетки содержат грибы, и, скорее всего, именно это представляет собой проявление незавершенного процесса фагоцитоза.

Чаще всего инвазивный кандидоз развивается в тех органах, которые имеют плоский многослойный эпителий ротовая полость, пищевод. Несколько реже он встречается в органах с цилиндрическим эпителием желудок, кишечник. Это связано с местным иммунитетом органов.

Неинвазивный кандидоз развивается без превращения грибков в нитчатую форму. Избыточный рост дрожжеподобных грибков происходит в просвете кишечника. Патогенетическим фактором в таком случае является нарушение процессов пищеварения, а также проникновение в кровяное русло продуктов метаболизма микробов, что способствует развитию реакции иммунного воспаления.

Кандидоз слизистых оболочек органов, расположенных вне пищеварительного канала, а также грибковое поражение паренхиматозных органов при генерализованном кандидозе является проявлением миграции грибков из кишечника, где в норме должны располагаться эти грибки. Внекишечный кандидоз (генитальный, полости рта) является одним из проявлений развития системного кандидоза, который начинает развиваться в просвете кишечника.

Классификация

• Кишечный инвазивный, фокальный, неинвазивный;
• Аноректальный инвазивный кандидоз прямой кишки, кандидозный дерматит перианальной области.

Клиника

Особенности клинической картины кишечного кандидоза мало изучены и недостаточно хорошо знакомы подавляющему большинству докторов. Данное заболевание проявляется достаточно скудными проявления, особенно со стороны органов пищеварения, а эндоскопическая картина часто расценивается ошибочно. Частой ошибкой в диагностике патологии является отсутствие морфологического исследования, направленного на подтверждение кандидоза.

Симптомы патологии отличаются в зависимости от уровня, на котором локализуется грибковый процесс.

• В случае диффузного инвазивного грибкового поражения могут развиваться симптомы энтероколита, а именно спазмообразные боли в животе, наличие в стуле крови и слизи, метеоризм, могут проявляться признаки генерализованного кандидоза, при котором поражаются слизистые оболочки ротовой полости или половых органов. При проведении эндоскопии можно обнаружить изменения, которые характерны для колита;
• При развитии инвазивного фокального кандидоза развивается клиника язвы двенадцатиперстной кишки, которая не подвергается традиционному лечению. Также возможна клиника неспецифического язвенного колита;
• Неинвазивный кандидоз кишечника может проявляться метеоризмом, чувством дискомфорта в области живота, нарушениями стула;
• Симптомы, характерные для проктита боли в области прямой кишки, тенезмы, наличие примесей в каловых массах, а также грибкового дерматита перианальной области могут развиваться в случае появления инвазивного кандидоза прямой кишки.

Очень часто кандидозу кишечника сопутствует гипертермическая реакция.

Осложнения кандидоза кишечника достаточно численные. Ими являются перфорация кишечника, развитие язвенных дефектов кишечника и пенетрация развившихся язв в смежные органы, кровотечение, генерализация дрожжевых грибов, при котором поражаются паренхиматозные органы, а также грибковый сепсис.

В случае поражения паренхиматозных органов может развиваться нейтропения, которая также может появляться в четвертой стадии СПИДа.

При инвазивном кандидозе летальный исход встречается в 40%. Такая высокая смертность связана с тем, что инвазивный кандидоз достаточно часто встречается у реципиентов органов, больных СПИДом, циррозом печени, лейкозами.

Диагностика кандидоза

Диагностические мероприятия проводятся с оглядкой на назначение противогрибковой терапии. Для обнаружения кандидоза информативным является исследование ликвора или других стерильных жидкостей организма, а также обнаружение их в тканях. С целью улучшения чувствительности методов обнаружения грибков рекомендовано использование как минимум трех биоптатов слизистой оболочки.

Микроскопия проводится в окрашенных и нативных препаратах.

Применяются такие методы микроскопии:

• ШИК-реакция;
• Окраска по Гридли;
• Окраска по Романовскому-Гимзе.

После выявления грибов проводится исследование на чувствительность к противогрибковым препаратам. Если известно, к каким препаратам Candida чувствительна, назначение лечения и прогноз значительно улучшаются, что может позволить забыть пациенту о грибах. Данные манипуляции могут позволить избежать такого явления, как хронический кандидоз. Некоторые из штаммов кандид проявляют высокую устойчивость к противогрибковым препаратам, таким как амфотерицин или флуконазол.

Генерализованный кандидоз можно установить только в том случае, если грибы обнаружены в крови и клиническая картина соответствует процессу.

Огромное значение имеют серологические методы, которые помогают выявить больных с вероятным развитием инвазивного микоза. Возможны ложноположительные результаты, которые могут появляться в случае носительства, сенсибилизации. Также могут быть и ложноотрицательные результаты, которые чаще всего развиваются при различных иммунодефицитах.

Диагноз устанавливается с учетом локализации процесса, вида колоний грибка, а также с учетом фоновых заболеваний. Диагноз «Кандидоз» является не совсем корректным, поскольку не указывает осложнений процесса и не дает понимания другим докторам о том, как лечить такое заболевание, а также заставляет терять время на повторное обследование пациента.

Дифференциальная диагностика кандидоза кишечника должна проводится с различными воспалительными заболеваниями органов пищеварения, склонных к хронизации процесса. Инвазивный кандидоз следует дифференцировать с такими заболеваниями, как диарея, ассоциированная с приемом антибиотиков, злокачественные новообразования, ишемический колит. Дифференциальный диагноз неинвазивной формы кандидоза проводится с колитами и энтеритами различных этиологических причин, а также проктитом, геморроем и другими заболеваниями. Симптомом, который может косвенно подтверждать развитие кандидоза кишечника является проявление грибкового поражения вне кишечника.

Лечение кандидоза

Обнаружение дрожжеподобных грибков в анализе кала не является показанием для лечения противогрибковыми препаратами.

Для лечения кандидоза кишечника используют те препараты, которые не адсорбируются в кишечнике.

На сегодняшний день существует внушительное разнообразие антигрибковых препаратов. Флуконазол и кетоконазол имеют системное действие. Эти препараты можно применять как местно, так и энтерально и парентерально. Однако они практически полностью всасываются в верхних отделах кишечника при пероральном применении и не достигают нижних отделов кишечника, что ставит вопрос о целесообразности приема этих препаратов внутрь при лечении кандидоза кишечника. Также, они обладают широким спектром побочных эффектов, одним из которых является токсический гепатит.

К препаратам, которые практически не всасываются относятся нистатин и леворин. Причем нистатин в последнее время вновь обрел популярность, поскольку из-за низкого его применения чувствительность грибков к нему восстановилась. Также как и флуконазол и кетоконазол, нистатин имеет большое количество побочных эффектов.

При применении пероральных противогрибковых препаратов на начальных этапах лечение возможно появление диспептических расстройств, которые не являются показанием для отмены препаратов, поскольку диспепсия самостоятельно разрешается в течение нескольких дней.

Тактика лечения местного кандидоза препаратами, обладающими местным действием не является правильной, поскольку источником развития грибкового поражения различных органов является кишечник. Следовательно, лечение должно быть направлено на борьбу с патологическим ростом грибка в кишечнике, тогда эффект от лечения будет носить длительный эффект, а также будет снижена возможность развития рецидивов заболевания.

Распознавание и адекватное своевременно назначенное лечение являются особо важными для профилактических мероприятий развития генерализованного или системного кандидоза. К группам риска развития этих форм заболевания следует отнести пациентов, получающих химиотерапию или иммуносупрессивную терапию.

Исчезновения клинических проявлений заболевания и установление нормального уровня количества грибка в морфологическом исследовании считаются критериями эффективности лечения кандидоза. В некоторых случаях следует проводить несколько курсов лечения для достижения эффекта.

Профилактика кандидоза

Общими принципами профилактических мероприятий данного заболевания являются:

• Назначение антибактериальной терапии, которая может повлиять негативным образом на микрофлору кишечника, следует проводить только при наличии показаний и при определении чувствительности инфекционного агента;
• Отказ от антибактериальных препаратов широкого спектра действия, а в случае назначения таких препаратов следует назначить и противогрибковую терапию;
• Выявление групп риска и проведение диспансеризации лиц, входящих в эти группы;
• Дрожжеподобные грибки отличаются высокой восприимчивостью к пище, богатой простыми углеводами, которая благотворно влияет на рост колонии грибка. Поэтому следует пересмотреть свой рацион питания и сократить употребление простых углеводов до минимума. Помимо профилактики кандидоза, такой шаг поспособствует профилактике и других проктологических проблем, а также снизит нагрузку с органов пищеварения.
• Следует избегать продуктов с высоким содержанием дрожжей хлеб, сыр и другие.