Размеры камней в почках у женщин симптомы
Если сформировались камни в почках, симптомы у женщин рано или поздно начнут себя проявлять. В медицинской практике это заболевание еще могут называть нефролитиазом. Также стоит отметить, что конкременты образовываются и в других органах мочевыводящей симптомы, зачастую по причине нарушенного обмена веществ.
Эта патология считается достаточно распространенной, поэтому стоит разобраться, как может себя проявлять мочекаменная болезнь у женщин, симптомы и лечение, какие используются методы диагностики. Практически всегда формирования твердые, состоять из солей кристаллов, могут иметь различную форму и размер.
Причины
Симптомы мочекаменная болезнь проявляет не сразу. Продолжительное время наличие конкрементов в органе не сказывается на работе мочевыводящей системы. Нередко случается так, что образования выявляют случайно, в ходе проведения ультразвукового скрининга почек на предмет диагностирования сторонних патологий.
Конкременты в почках часто сопровождаются неприятной симптоматикой. Источник: zen.yandex.ru
В настоящее время однозначную причину появления камней назвать сложно, однако есть ряд факторов, которые могут этому поспособствовать:
- Регулярное питье воды обогащенной солями;
- Генетическая предрасположенность;
- Неправильная работа околощитовидных желез;
- Преобладание в рационе соленой, кислой, острой и пряной пищи;
- Недостаток ультрафиолетового воздействия;
- Малое количество витаминов;
- Проживание в регионе с жарким климатом;
- Патологии и травмы костной системы;
- Перенесенное инфекционное заболевание или продолжительное отравление;
- Наличие заболеваний мочеполовой системы и ЖКТ хронического типа.
В зависимости от того, какой состав имеют конкременты, они могут локализоваться в различных отделах внутренних органов. Отличаются конкременты еще и по размеру, а также способности к растворению. Учитывая такие особенности не удивительно, что симптомы камней в почках у людей будут отличаться.
Виды
Рассмотрим более детально несколько типов конкрементов. Если в составе преобладают соли фосфорной кислоты, то говорят о фосфатных отложениях. Они появляются в результате инфицирования организма и характеризуют стремительным увеличением своих размеров, если урина у человека содержит много щелочи.
Довольно редко диагностируются холестериновые отложения. Если формирование состоят из кальция щавелевой кислоты, то это уже оксалатные камни. Наиболее распространенными считаются ураты, содержащие соли мочевой кислоты. Также есть цистиновые конкременты (являются соединениями аминокислот цистина).
Разновидности каменистых отложений. Источник: ymsovet.ru
Основываясь на составе отложений, уролог может подобрать для пациента наиболее подходящую терапевтическую схему. Явные признаки камней в почках будут при оксалатных формированиях. Они имеют серый или черный цвет и вызывают острую боль в момент продвижения, поскольку на их поверхности находятся своеобразные шипы.
В результате этого происходит повреждение слизистой оболочки органа, а в урине появляются вкрапления крови. Удаление таких камней исключительно хирургическое. В случае оксалатного песка могут быть предложены и другие методики. Чаще всего причиной появления формирований считается несбалансированное питание.
Симптомы
Подтвердить, что у пациента мочекаменная болезнь, симптомы и лечение которой должен оценивать врач, можно путем проведения правильной диагностики. Но чтобы отправиться на прием к специалисту, необходимо отчетливо понимать, какие же состояния могут считаться тревожными.
Мочекаменная болезнь симптомы у женщин будет давать следующие:
- Боль острого или колющего характера сбоку в районе почки, поясницы;
- Дискомфортные ощущения в нижней части живота;
- Тошнота и рвота;
- Нарушенный процесс мочеиспускания;
- Частые позывы к испражнению;
- Иррадиирующая боль в соседние внутренние органы;
- Чувство жжения при мочеиспускании;
- Присутствие в урине камней или песка;
- Повышение температуры тела;
- Вздутие кишечника;
- Холодный пот;
- Высокое давление.
Это наиболее часто встречаемые признаки камней в почках у женщин. Они возникают в результате того, что происходит нарушение уродинамики, орган функционирует неполноценно, начинает развиваться воспаление. Также стоит отметить, что степень выраженности симптоматики МКБ у женщин выше, нежели у мужчин.
Это обусловлено особенностями анатомического строения мочеполовой системы. При мочекаменной болезни признаки будут отсутствовать до того момента, пока конкремент не начнет свое движение вниз. И уже после этого симптоматика довольно яркая, и, зачастую, терпеть ее не получается.
О присутствии конкрементов говорит почечная колика. Источник: medportal24.ru
При наличии конкрементов практически всегда бывает такое состояние как почечная колика. Она возникает в результате перекрытия мочеточника конкрементом. Проявляется в виде резкой и выраженной боли схваткообразного типа, которая вызвана спазмом и усилением перистальтики мочевыводящих путей.
Если задаваться вопросом, как определить камни в почках, то наиболее верным решением будет прохождение ультразвукового скрининга органа. Описанный симптом в виде почечной колики может быть как частым, например, беспокоит пациента каждый месяц, так и редким, поскольку проявляется не чаще раза в год.
Когда выходят камни из почек, симптомы будут выражаться в наличии небольших конкрементов в урине, либо же биологическая жидкость содержит так называемый песок. Продолжительность колики около 1-2 часов, а в некоторых случаях боль не стихает даже в течение суток. Лучше всего пациенту отправиться в больницу, где опытный врач сможет обнаружить эхопризнаки микролитов обеих почек или одного органа.
Поскольку процесс движения конкрементов сопровождается травмированием слизистой оболочки, практически всегда в урине присутствует кровь. В этой ситуации специалисты диагностируют макрогематурию. Но бывает и микрогематурия, когда примесь видна только при изучении биологической жидкости под микроскопом.
Диагностика
Зная о том, какие симптомы, если камни в почках, следует остановиться на процессе их диагностики. Не составит труда понять, что подтвердить или опровергнуть мочекаменную болезнь может только уролог. Для этого пациенту назначают комплекс специальных медицинских обследований.
Ультразвуковой скрининг является одним из методов диагностики патологии. Источник: doctora.ua
Вот как определить мочекаменную болезнь:
- Изначально выполнить ультразвуковое обследование пораженного органа;
- Далее сдать мочу и кровь в лабораторию;
- Пройти обзорную или экскреторную урографию;
- Если потребуется, врач назначит КТ или нефросцинтиграфию.
В случае подтверждения диагноза также следует установить, сопровождается ли патологический процесс воспалением. Если такое состояние имеет место быть, тогда определяют тип возбудителя, а также его устойчивость к тем или иным антибиотикам.
В ходе диагностики врач обязательно собирает анамнез. Это позволит установить причину, по которой развивается нефролитиаз. Симптомы, лечение и восстановление также контролируются врачом в течение всего терапевтического периода.
Терапия
Появление каменистых отложений в органах мочевыводящей системы очень распространенное явление. Естественно, что от конкрементов необходимо избавляться, при этом врачи могут предложить один из двух путей, провести хирургическое удаление или практиковать консервативную терапию.
В тех ситуациях, когда в результате проведенного обследования были обнаружены формирования с диаметром менее 5 сантиметров, они могут быть устранены путем приема специальных лекарственных препаратов. В этом случае вероятность положительной динамики составляет около 80%.
Если размер камня 5-10 сантиметров, то добиться такого результата можно не более чем у 20-47% пациентов. Но есть ситуации, когда в силу особенностей анатомического строения мочевыводящей системы, даже небольшое образование не может покинуть организм самостоятельно. В этих ситуациях назначают операцию.
Пациентам с конкрементами в почках следует придерживаться диеты. Источник: vseopochkah.ru.jpg
В зависимости от того, какие симптомы при камнях в почках, терапевтический комплекс может быть следующим:
- Назначение диеты;
- Корректировка водного или электролитного баланса;
- Занятия лечебной физкультурой;
- Прием антибактериальных препаратов;
- Фито и физиотерапия;
- Санаторно-курортное лечение.
Если подтвердилась мочекаменная болезнь, симптомы у человека и лечение которой рассматривается, пациентам обязательно назначают прием препаратов, обладающих мочегонным, обезболивающим, противовоспалительным, спазмолитическим эффектом. Также в терапевтический комплекс входят лекарства, способствующие выведению конкрементов.
Медикаменты
Очень важно чтобы весь период лечения контролировался опытным врачом. При необходимости специалист будет изменять комбинацию лекарственных препаратов. Также стоит отметить, что процесс избавления организма от камней является продолжительным, поэтому лечение всегда проводится курсами.
В зависимости от того как выходят камни в почках, могут использоваться такие лекарства:
- Канефрон Н – медикамент на растительной основе, характеризующийся комплексным воздействием на организм. Используется при уратных и кальций-оксалатных отложениях.
- Цистон – еще один растительный препарат комплексного воздействия, который может быть эффективен при камнях различного состава.
- Блемарен – способствует ощелачиванию урины, а также растворению конкрементов. Хорошо работает при уратных и смешанных формированиях.
- Фитолизин – используется при камнях малого диаметра, замедляет их рост и способствует выведению наружу.
Если почечнокаменная болезнь симптомы показывает выраженные, то существует вероятность того, что в органе сформировались коралловидные образования. Чаще всего они являются результатом проникновения жизнедеятельности инфекции. В этом случае врач должен назначить медикаменты с антибактериальным действием.
Дробление
Современным методом борьбы с камнями в почках является дистанционная или ударно-волновая литотрипсия. Такая методика считается щадящей, а поэтому пользуется широким спросом среди пациентов. Благодаря специфическому воздействию ударной волны на конкремент, он распадается на мелкие части, после чего выводится в процессе мочеиспускания.
Принцип дробления образований в органе. Источник: opochk.ru
Стоит отметить, что такой подход к решению проблемы оправдан в тех ситуациях, когда размер отложение не боле двух сантиметров. Также есть ультразвуковая, лазерная, пьезоэлектрическая, пневматическая и электрогидравлическая литотрипсия. Но, к сожалению, дробление камней возможно не всегда, и все зависит от состава.
Удаление
Мочекаменная болезнь симптомы у человека проявляет очень разнообразные, в том числе и по степени их выраженности. В зависимости от того, где локализуется конкремент, и какой размер имеет, консервативная терапия не всегда помогает решить проблему. В этом случае пациентам проводится оперативное вмешательство.
Самым надежным способом считается выполнение полостной операции открытого типа. Такое лечение достаточно травматичное и требует продолжительного периода реабилитации. После того как врач сделает разрез на пораженной почке, он извлечет камень, а затем наложит швы. Практикуется методика при невозможности выполнения ДУВЛ.
Лапароскопическое вмешательство. Источник: pochkizdrav.ru
Также можно выполнить удаление камней посредством эндоскопического вмешательства. В этом случае в лоханку почки через уретру или кожный прокол вводится специальный аппарат. Его направляют непосредственно к отложению, захватывают конкремент и выводят наружу. Если размер слишком большой, первично производят дробление.
Разбираясь с тем, как понять, что в почках камни, стоит помнить – долгое время конкременты могут оставаться незамеченными, поскольку выраженные симптомы отсутствуют. Чтобы выявить их своевременно, когда размер отложения незначительный, рекомендуется проходить регулярные осмотры у врачей.
МКБ (видео)
Поделиться:
Источник
Образование камней в почках – это одно из последствий нарушения обмена веществ в организме. Даже человек, ведущий абсолютно правильный образ жизни, употребляющий только полезную пищу, не застрахован от подобного заболевания. У женщин камни в почках обнаруживаются реже, чем у мужчин примерно в 2 раза, но проявляются столь же тяжелыми симптомами. Почечная колика возникает внезапно, поэтому важно знать, что делать, чтобы оказать человеку немедленную помощь. Сходные симптомы бывают у женщин и при других заболеваниях. Большое значение имеет быстрая и точная диагностика.
Содержание:
- Что такое мочекаменная болезнь
- Возможные осложнения у женщин
- Причины образования камней в почках
- Виды камней в почках
- Симптомы мочекаменной болезни у женщин
- Первые признаки
- Признаки роста камней
- Симптомы, возникающие при отхождении камней
- С какими патологиями путают
- Что делать при приступах
- Диагностика
- Способы лечения
- Консервативное лечение
- Хирургическое удаление конкрементов
- Лечение при беременности
- Профилактика возникновения МКБ
Что такое мочекаменная болезнь
Отложение солей в почках (мочекаменная болезнь) происходит как у взрослых, так и у детей. К образованию конкрементов (кристаллов солей) в почечных лоханках приводит нарушение оттока мочи и ее сгущение.
Кристаллы могут иметь различные размеры и форму. Встречаются крошечные конкременты, если их много, в моче появляется «песок». Размеры крупных кристаллов могут достигать нескольких сантиметров. Количество образующихся конкрементов различно. Часто наблюдается одновременное образование в почках крупных камней и мелкого песка. По виду они могут быть плоскими, круглыми, коралловидными, имеющими шипы или грани.
Возможные осложнения у женщин
Частым осложнением мочекаменной болезни (МКБ) является воспаление слизистых оболочек мочевыводящих путей, которое у женщин легко распространяется на половые органы в силу анатомической близости их расположения.
Крупные конкременты могут перекрыть мочеточник и нарушить отток мочи. Травмирование стенки мочеточника приводит к его воспалению и сужению (образованию стриктуры). При этом повышается нагрузка на вторую почку, развивается такое состояние, как острая почечная недостаточность. Возникает опасность летального исхода.
Повреждение стенок органов мочеиспускания ведет к образованию болезненной уриномы (псевдокисты – фиброзной капсулы, заполненной мочой), которую приходится удалять хирургическим путем.
Причины образования камней в почках
Возникновению мочекаменной болезни у женщин чаще всего предшествует инфекционное воспаление мочеполовых органов. Причинами формирования камней могут быть неправильное питание (увлечение белковой, соленой и острой пищей), недостаточное употребление жидкости.
В группе риска образования солевых кристаллов в почках находятся люди, у которых наблюдается нарушение обмена веществ (страдающие сахарным диабетом, ожирением). Вероятность возникновения симптомов МКБ повышена у гипертоников.
Фактором, повышающим риск образования конкрементов, является также недостаточное усвоение кальция в организме из-за дефицита витамина Д. Причиной образования конкрементов может быть генетическая особенность строения органов мочеиспускания или обмена веществ.
Виды камней в почках
Встречаются следующие виды камней, отличающиеся по своему химическому составу:
- Оксалаты – соли щавелевой кислоты. Конкременты окрашены в темно-коричневый цвет, имеют острые края и шипы.
- Фосфаты. Они образуются при кристаллизации солей фосфорной кислоты, имеют гладкую или слегка шероховатую поверхность, мягкую структуру, различную форму. Такие кристаллы способны быстро увеличиваться, заполняя почечную лоханку.
- Струвиты – конкременты имеют серую окраску, могут быть гладкими бесформенными или образующими ответвления и острые шипы. Они являются наиболее опасными, так как разрастаются очень быстро, травмируя слизистые оболочки. Такие образования представляют собой комбинацию карбонатов кальция и магния с фосфатом аммония.
- Ураты – соли мочевой кислоты. Гладкие твердые конкременты оранжевого цвета могут присутствовать в любом из отделов мочевыводящей системы.
- Карбонаты. В состав этих неплотных бесформенных камней серовато-белого цвета входят углекислые соли кальция и магния.
Кроме солевых, существуют также белковые, холестериновые, аминокислотные (цистиновые) и ксантиновые камни (ксантин является одним из веществ, присутствующих во всех тканях организма).
Видео: Причины и признаки образования почечных камней
Симптомы мочекаменной болезни у женщин
Появление камней в почках у женщин обнаруживается не сразу, а лишь после того, как конкременты начинают давить на стенки органов, травмировать их или препятствовать нормальному выведению мочи. Иногда о наличии камней женщина узнает случайно во время проведения обследования по поводу гинекологических заболеваний или профилактического УЗИ.
Первые признаки
Признаками неблагополучия в состоянии почек могут быть мешки под глазами, отеки на ногах и кистях рук, а также ноющие боли в пояснице.
Если моча у женщины становится мутной, мочеиспускание учащается и становится болезненным, на это также стоит обратить особое внимание. Повышение температуры в сочетании с такими симптомами говорит о развитии в почках воспалительного процесса, который может быть вызван травмированием слизистой и проникновением в нее инфекции.
Признаки роста камней
По мере увеличения конкрементов в размерах ощущения становятся все более неприятными и болезненными. Появляются следующие симптомы:
- Периодически возникающие колющие боли в почке. Боль отдает в ногу, ощущается в нижней части живота.
- Потребность в опорожнении мочевого пузыря при скоплении даже незначительного количества мочи. При этом она выходит не сплошной струей а прерывистыми порциями.
- Увеличение общего суточного объема выделяемой мочи (гематурия).
- Рези и жжение в мочевом пузыре в момент опорожнения из-за раздражения его слизистой оболочки образующимся песком.
- Расстройство работы кишечника и нарушение пищеварения в результате нарушения водно-солевого обмена, за который отвечают почки. Происходит повышенное газообразование в кишечнике, наблюдается вздутие живота, диспепсические расстройства.
- Повышение температуры до 38.5˚-39˚С. Несмотря на высокую температуру тело покрывается холодным потом.
- Тошнота, повышение артериального давления, возможна рвота.
Если не обратиться к врачу при появлении подобных признаков, может произойти отхождение камней, сопровождающееся крайне болезненным состоянием (почечной коликой).
Симптомы, возникающие при отхождении камней
Смещение конкрементов у женщины может начаться в самый неожиданный момент. Провоцируют отхождение камней резкие движения, подъем тяжестей, употребление лекарств, стимулирующих сократимость мышц. Эмоциональное возбуждение, прием алкоголя также могут стать причиной приступа мочекаменной болезни. При этом наблюдаются симптомы почечной колики.
Выделяют несколько фаз развития такого состояния:
- Острая фаза. Возникает нестерпимая схваткообразная боль в спине со стороны поражения, такая, что невозможно оставаться в состоянии покоя. Тяжесть ощущений зависит от индивидуальной чувствительности к боли. Чем большее давление создается в почке, тем ощущение сильнее. По мере продвижения кристаллов частота сокращений мочеточника то нарастает, то ослабевает, поэтому боль имеет характер схваток.
- Постоянная фаза. Нарастающая боль достигает максимальной интенсивности. Продолжительность этой фазы зависит от размера отходящего конкремента. Обычно люди при этом обращаются к врачу, и им оказывается помощь. В противном случае такая фаза продолжается до тех пор, пока камень не выйдет самостоятельно или его движение не прекратится.
- Фаза затухания. Боль внезапно ослабевает. Если камень не вышел, то в пораженной почке ощущается колющая боль при ходьбе.
Дополнительными симптомами, проявляющимися при отхождении кристаллов, являются повышение температуры до 39˚, общая слабость, тошнота и рвота, сухость во рту, бледность, учащение сердцебиения. После окончания приступа наблюдается обильное мочеиспускание, в мутной моче присутствуют примеси крови.
Видео: Почечная колика, что делать во время приступа
С какими патологиями путают
Почечная колика по своим проявлениям напоминает острый приступ аппендицита: та же сильная боль в боку, отдающая в спину, тошнота, слабость, повышенная температура. Однако характер проявлений все же отличается. Если при аппендиците человек старается лечь на правый бок, поджав ноги, ибо при этом боль стихает, то при отхождении мочевого камня он мечется, не находя положения, в котором ему стало бы легче.
Еще одним сходным состоянием является приступ холецистита. Причем если при почечной колике сильная боль, начавшаяся в боку, отдает в пах, то при холецистите она распространяется вверх, отдает в плечо, грудную клетку и лопатку. Кроме того, имеется четкая связь между началом приступа холецистита и нарушением диеты.
Очень похожие проявления дает панкреатит (однако артериальное давление при этой патологии падает, а при мочекаменной болезни растет), а также кишечная непроходимость (боль бывает не постоянной, а возникает спазмами).
У женщин отхождение камней в почках очень напоминает по ощущениям такую патологию, как воспаление придатков. Вместе с тем, опытный гинеколог при пальпации живота в области матки и яичников легко обнаружит их увеличение и усиление болезненности в момент прощупывания.
Что делать при приступах
При острой боли необходимо вызвать «скорую помощь». Врач оценивает тяжесть состояния и решает, нужна ли госпитализация. Возможно, после обезболивания больную можно оставить дома и ждать, когда камни выйдут самостоятельно. В этом случае рекомендуется пить больше воды и следить за появлением камня в моче.
Конкремент необходимо сохранить и показать урологу, чтобы он смог по виду или с помощью лабораторного исследования определить его тип. Врач назначит дальнейшее обследование и лечение для предупреждения рецидива.
Во время приступа нельзя прикладывать к животу или спине горячую грелку, употреблять алкоголь, делать какие-либо упражнения для облегчения боли, поднимать тяжести. Желательно не принимать никаких препаратов до приезда врача.
Диагностика
При обследовании пациента с признаками мочекаменной болезни уролог назначает обследование лабораторными и аппаратными методами. Анализ крови показывает повышенное содержание мочевины, проникшей в кровь через стенки капилляров из-за давления в мочеточниках. Осуществляется также биохимический анализ крови для оценки работы почек.
Для обнаружения конкрементов, оценки их расположения и размеров, а также изменений, произошедших в органах мочеиспускания, используются следующие методы:
- УЗИ брюшной полости;
- рентген почек и мочевого пузыря;
- пиелография – рентген с использованием контрастного вещества, вводимого в вену и выходящего через почки;
- эндоскопическая пиелография – введение контрастного вещества через мочевой пузырь непосредственно в мочеточник с помощью катетера;
- методы томографии (КТ и МРТ).
При анализе мочи изучается ее консистенция и цвет, присутствие следов крови, белка, солей, а также соотношение лейкоцитов и эритроцитов.
Способы лечения
В зависимости от результатов анализа и фазы развития мочекаменной болезни назначается медикаментозное лечение или хирургическое удаление кристаллов, образовавшихся в почках.
Консервативное лечение
Для устранения болей используются нестероидные противовоспалительные средства (Ибупрофен, Напроксен, Диклофенак) или анальгетики (Баралгин). Спазмолитические препараты (Ависан, Цистенал, Артемизол) применяют для облегчения прохождения камня по мочеточнику, усиления перистальтики.
Назначаются препараты для растворения камней. Ураты, например, растворяют с помощью средств, повышающих щелочность среды в почках, таких как Блемарен, Солуран, Магурлит. При фосфатных камнях необходимо, наоборот, снизить щелочность путем приема аскорбиновой, бензойной или борной кислоты.
Используются комплексные растительные препараты, обладающие мочегонным, бактерицидным действием, поддерживающие солевой баланс (Цистон, Фитолизин). В каждом случае назначается особая диета с учетом химического состава солевых отложений.
Дополнение: Применение каких-либо народных средств для ускорения отхождения камней должно быть согласовано с врачом. В каждом случае необходимо учитывать вид конкрементов. Неумелое использование мочегонных или других домашних средств может спровоцировать повторение почечной колики, закупорку мочеточников или возникновение других осложнений.
Хирургическое удаление конкрементов
Используются различные неинвазивные или малоинвазивные методики.
Ударно-волновая литотрипсия. Производится дробление камней с помощью акустических волн или разрушение их лазером.
Уретроскопия. Конкременты удаляются или измельчаются с помощью инструментов, вводимых через мочеиспускательный канал. Использование эндоскопа позволяет вывести изображение на экран и контролировать ход операции.
Чрескожная нефролитотомия. Удаление камней производится через проколы на спине.
В особенно тяжелых случаях камни удаляют открытым способом (через разрезы).
Лечение при беременности
Беременность не является фактором, провоцирующим возникновение камней в почках, но повышение нагрузки на почки и давление на них матки с плодом в редких случаях способствуют росту имевшихся ранее конкрементов.
Для ребенка наличие у матери камней в почках опасности не представляет. Симптомы (отеки, тянущие или колющие боли в спине, редкое мочеиспускание, появление песка или крови в моче) проявляются чаще всего в 3 триместре. В случае крайней необходимости производится лечение препаратами, наиболее безопасными для плода. Операции проводятся только при угрозе развития почечной недостаточности, когда речь идет о спасении жизни женщины.
Профилактика возникновения МКБ
По расчетам ВОЗ, человеческому организму требуется в сутки 30 мл воды на каждый килограмм массы тела. Это значит, что человек весом 70 кг должен выпивать за день около 2 л воды. При таких условиях концентрация солей в моче является оптимальной, и они благополучно выводятся из организма.
Важную роль в профилактике МКБ у людей играет физическая активность, занятия спортом. Малоподвижный образ жизни способствует застою мочи в почках и кристаллизации солей.
Снизить вероятность образования камней можно, регулируя массу тела, контролируя свой рацион. Необходимо своевременно лечиться при первых признаках воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы. Большое значение имеет профилактика нарушения обмена веществ в организме.
7 августа 2019
Ольга Пискунова
Врач-терапевт общей практики
Источник
