Ремиссия при язвенном колите
На просторах Интернета я то и дело натыкаюсь на однотипные вопросы, касаемо как самого понятия “ремиссия при НЯК“, так и требуемых действий для ее достижения. “Мне ничего не помогает, что делать? Небольшие прожилки крови в кале – признак обострения? А если в унитазе я увидел много слизи, это же не страшно?“.
Предлагаю сегодня разобраться в этом во всем, сделав акцент на терапии НЯК в разных его стадиях.
Что такое ремиссия?
Ремиссия – период течения хронической болезни, который проявляется значительным ослаблением (неполная ремиссия) или исчезновением (полная ремиссия) ее симптомов (признаков заболевания). wikipedia
Из этого короткого определения мы понимаем, что ремиссия присуща только хроническим заболеваниям, к коим и относятся НЯК, БК и огромная куча других нехороших вещей, в т.ч. онкология и наркомания.
Запомните: небольшое количество слизи в стуле – это нормально! Не было бы слизи, каловые массы раздирали бы ваш кишечник! Но если слизи слишком много, значит имеют место быть признаки воспаления; кишечник защищает себя и вырабатывает смазочного материала больше, чем в нормальном состоянии.
Ремиссия бывает трех типов, и располагаются они в следующем порядке:
- Клиническая.
- Эндоскопическая.
- Морфологическая.
Клиническая ремиссия язвенного околита
Подразумевается отсутствие очевидных проявлений НЯК, таких как кровь и/или чрезмерное количество слизи в стуле (умеренный объем слизи в любом случае должен быть, иначе каловые массы, во-первых, не смогут нормально покинуть ваш организм и, во-вторых, поцарапают стенки кишечника), тенезмы, боли в животе в стадии покоя и/или в процессе пальпации, повышение температуры тела, бледность кожи (как следствие систематической кровопотери). Помимо этого, подтверждением или опровержением клинической ремиссии могут служить соответствующие результаты анализов крови и кала. Диарея, запор и повышенный метеоризм не всегда являются проявлениями НЯК.
Эндоскопическая ремиссия язвенного колита
Подразумевается восстановление слизистой толстого кишечника до состояния таковой у здорового человека, т.е. отсутствие эрозий, язв и псевдополипов; слизистая не должна быть контактно-кровоточивой, гиперемированной, отечной и обладать другими признаками, типичными для НЯК. Стоит отметить, что в ряде случаев (даже после полного выздоровления слизистой толстого кишечника) сосудистый рисунок все равно остается измененным.
Морфологическая ремиссия язвенного колита
Подразумевается отсутствие каких-либо патологий в результате гистологического исследования биопата. Однако, с помощью биопсии слизистой и гистологического исследования биоптатов можно определить наличие микроскопических признаков перенесенного воспаления.
Итак, теперь вы знаете, что представляет собой ремиссия.
Как достичь ремиссии при НЯК?
В одной из предыдущих статей я уже вскользь упоминал стандартную схему купирования симптомов НЯК, принятую в подавляющем большинстве лечебных учреждений всего мира:
- 5-АСК. В случае неудачи:
- 5-АСК + глюкортикоиды. В случае неудачи:
- 5-АСК + глюкортикоиды + цитостатики. В случае неудачи:
- 5-АСК + глюкортикоиды + цитостатики + биологические препараты. В случае неудачи:
- Операция.
Остановимся подробнее на каждом из пунктов. При обострении каждое из лекарств должно быть подобрано в той дозировке, которая будет способствовать индукции ремиссии!
5-АСК
Подробнее можете прочесть в соответствующей статье. Хотелось бы особо подчеркнуть, что для индукции ремиссии вам необходимо применять не менее 3-4 г Месалазина перорально и ректально!
5-АСК + глюкортикоиды
Подробнее о глюкортикоидах можете прочесть в статье “Гормональная терапия НЯК и БК: что, как и почему“. Стероиды подключаются, когда терапия 5-АСК не приводит к должным результатам, т.е. Месалазин не успевает затягивать раны, возникающие вследствие атаки собственных иммунных клеток организма. Во время курса синтетических гормонов обязательно применяйте препараты, поддерживающее нормальное состояние желудка (Омепразол, Нольпаза, Де-Нол, Альмагель и др.)! Вы же не хотите помимо НЯК еще и язву желудка заработать?
5-АСК + глюкортикоиды + цитостатики
Подробнее о цитостатиках можете прочесть в этой статье. Как правило, иммуносупрессоры подключаются в случае выявления у больного стероидорезистентности (стероидорефрактерности) – сохранении активности заболевания, несмотря на внутривенный или пероральный прием адекватной дозы стероидов в течение 1-2 недель. Также, причиной назначения цитостатиков может служить стероидозависимость – достижение клинической ремиссии на фоне терапии глюкортикоидами и возобновление симптомов при снижении дозы или в течение 3 месяцев после полной отмены препарата.
5-АСК + глюкортикоиды + цитостатики + биологические препараты
Подробнее о биологической терапии НЯК можете прочесть в этой статье. Аналогично цитостатикам, препараты генной инженерии включаются в игру, когда, во-первых, возникает стероидорезистентность или стероидозависимость и, во-вторых, вышеупомянутые цитостатики не в силах избавить больного от приема синтетических глюкортикоидов. Как правило, успешное применение биопрепаратов способствует отказу от гормонов и, зачастую, иммунодепрессантов.
На данный момент биотерапия считается наиболее продуктивным методом введения тяжелобольных НЯК в ремиссию.
Операция
Подробнее об операции при НЯК можете прочесть в этой статье. К операции придется прибегнуть, если все вышеупомянутые этапы лечения не смогли ввести вас в какую-либо из трех видов ремиссии. Это может случиться, если организм больного либо не отвечает на стандартную терапию, либо в случае молниеносного течения болезни. В некоторых случаях может возникнуть потребность в нескольких операциях.
Как правило, хирурги пытаются сохранить возможность человеку ходить в туалет привычным способом. Для этого, в случае с тотальной колэктомией, из тонкого кишечника формируется резервуар и сшивается с анальным каналом. Если же врач решает оставить пациенту часть толстого кишечника, не пораженную язвенным колитом, в таком случае может потребоваться вывод временной стомы в области живота. После того, как толстая кишка заживет, по желанию пациента проводится восстановительная операция, в ходе который стома закрывается, а тонкий кишечник соединяется с оставшейся частью толстого кишечника.
Итак, вы узнали об основных ступенях лечения неспецифического язвенного колита. Но есть еще кое-что, о чем я не могу не рассказать. Да, это мое любимое траволечение, или, как принято сейчас говорить, фитотерапия.
Диета “4 стол” при НЯК
В далеком 2013-м году моя врач была категорически против использования в качестве поддерживающей терапии отвары из даров нашей природы. Но, что уж греха таить, я все-таки начал их пить практически сразу после первой выписки в июле-августе того же года. Рецепты этих сборов я уже публиковал, так что можете с ними ознакомиться.
Подход к купированию симптомов неспецифического язвенного колита должен быть комплексным и включать включая не только медикаментозное лечение и/или фитотерапию, но и определенные диеты. Наиболее щадящей и чаще всего назначаемой в стационарах гастроэнтерологии является диета “4 стол”.
Разрешаются:
- Некрепкий сладкий чай. Теплые неконцентрированные соки из свежих фруктов, ягод и овощей. Отвар из плодов шиповника и пшеничных отрубей.
- Пшеничный хлеб вчерашней выпечки, несдобные булочные изделия и печенье, белые сухари.
- Молоко ацидофильное, нежирный свежеприготовленный творог, трехдневный кефир, немного сметаны; неострые и нежирные сорта сыра.
- Оливковое, топленое, сливочное масла.
- Яйца – до 1 шт. в день всмятку, в виде омлета, а также добавленные в блюда.
- Супы на нежирном мясном и рыбном бульоне с добавлением отваров манной или рисовой круп, протертого отварного мяса, высококачественной вермишели.
- Нежирные, измельченное, отварные сорта мяса и рыбы.
- Протертые переваренные рисовая, овсяная, гречневая каши на воде или нежирном бульоне; макароны.
- Различные отварные овощи в перетертом виде, без кожуры.
- Фрукты и ягоды в виде пюре, киселей, желе.
Все остальное под строжайшим запретом! Но лишь до тех пор, пока вам не станет лучше: ассортимент употребляемых в пищу продуктов можно и нужно расширять. Помимо диеты “4 стол” рекомендую обратить внимание на Безглютеновую диету (особенно при наличии у вас непереносимости глютена), Специальную Углеводную Диету (СУД) и Аутоиммунный Палео Протокол (AIP) И обязательно ознакомьтесь со статьей про клетчатку!
На самом деле, диеты могут творить чудеса: в практике больных НЯК бывали случаи, когда довольно тяжелое течение НЯК получалось сильно облегчить с помощью нетрадиционных в среднестатистических клиниках диет, типа вышеупомянутых СУД, Безглютеновой диеты и AIP, в которых (о Боже!) разрешены и даже рекомендованы сырые фрукты и овощи.
Теперь вы знаете, что такое ремиссия при НЯК и с помощью каких алгоритмов можно ее достичь. В конце статьи в сотый раз повторю: тренируйте свое самообладание и свой самоконтроль! Здоровья!
Источник
Заболевания толстого кишечника
Поддержание ремиссии при НЯК средней степени тяжести Аминосалицилаты. Сульфасалазин 2 -4 г. в день, n Азатиоприн – для стероид-зависимых пациентов, недостаточной ремиссии на аминосалацилатах. n Ремикейд – при ремиссии на его инфузиях (до этого). n 2
Неспецифический язвенный колит 1. 2. 3. 4. 5. Хроническое заболевание толстой кишки неизвестной этиологии, проявляющееся геморрагическим гнойным воспалением. Этиология: Иммунные нарушения. Генетические факторы. Неидентифицированная инфекция. Пищевая аллергия. Хронические или острые стрессы. 3
Неспецифический язвенный колит n n n Клиническая картина Боль в животе (чаще всего, в левой половине живота), усиливающаяся перед дефекацией. Диарея 3 -20 раз в сутки. Выделение с калом крови (до 100% больных), гноя и слизи. 4
Степени тяжести НЯКа степень легкая Диарея До 4 р/сут 5 -8 раз/сут кровотечение Незнач. средняя тяжелая >8 раз/сут Выражен. температура норма Резко выраж. Субфебрил. > 37, 8 ЧСС уд/мин норма До 90 > 90 Нв (г/л) > 111 105 -111 30 5
Рентгенологическая картина НЯКа: n n n Отек, неровность и «зернистость» СО Изъязвления и язвы «запонки» Псевдополипоз Утолщение кишечной стенки Отсутствие гаустрации Укорочение кишки 6
Нормальная ирригоскопия и рентгеноскопия тонкой кишки (метод Селлинка) 7
Обзорная рентгенограмма брюшной полости у больного с НЯКом 8
Язвы «запонки» при НЯКе 9
НЯК – активная фаза и фаза ремиссии 10
Эндоскопическая картина НЯКа: n n n Плоские эрозии и язвы, покрытые фибрином Тусклая, отечная слизистая оболочка Контактная кровоточивость Псевдополипы Спазм ректосигмоидного угла Микроскопически – грануляционная ткань в дне язв 11
Нормальная слизистая толстой и тонкой (справа) кишки 12
НЯК – фаза обострения с кровотечением и фаза ремиссии 13
Для сравнения – сальмонеллезный колит 14
Псевдополипы при НЯКе 15
Псевдополипы при НЯКе 16
Фаза затухающего обострения при НЯКе 17
Внекишечные проявления 1. Связанные с активностью колита: n Афтозный стоматит n Артралгии, артриты n Узловатая эритема 2. Не связанные с активностью колита: n Сакроилеит n Поражение глаз n Гангренозная пиодермия n Первичный склерозирующий холангит 18
Осложнения НЯКа n n Дилатация толстой кишки: 1 степень до 10 см 2 степень 10 -14 см 3 степень более 14 см Перфорация (редко, только при острой форме) Кровотечение Рак толстой кишки (высокая степень злокачественности, множественная локализация) 19
Токсический мегаколон 20
Лечение дистальной формы НЯК – колита и проктита n n Пероральные препараты: сульфасалазин 4 -6 г/день (4 приема), месалазин (2 -4. 8 г в 3 приема) Свечи: месалазин 500 мг 2 раза в день или 1000 мг, гидрокортизон 100 мг Клизмы: месалазин 4 г. , гидрокортизон 100 мг, также в пене, будесонид 2 мг в клизме. Наиболее эффективен месалазин. 5 -АСК лучше назначать местно и внутрь. Резистентность к терапии – преднизолон внутрь 40 -60 мг или ремикейд 5 мг/кг по схеме. 21
Поддержание ремиссии при дистальной форме НЯК n n Свечи с месалазином, клизмы (можно даже 1 раз в 3 дня на ночь). Комбинация с приемом внутрь – 1. 6 г Сульфасалазин – 2 г При неэффективности – азатиоприн, инфликсимаб. 22
Лечение легкой и среднетяжелой формы n n Сульфасалазин 4 -6 г. , месалазин 4. 8 г. в сутки (низкие дозы мало эффективны). При рефрактерности, тяжелых симптомах – комбинируем с ГКС с топической терапией. ГКС – преднизолон 40 -60 мг в день до достижения эффекта, снижаем по 5 -10 мг в неделю до 20 мг, далее 2. 5 мг в неделю. Можно заменить на будесонид 6 — 9 (18) мг в сутки. 23
Лечение легкой и среднетяжелой формы Лечение стероидного остеопороза n Азатиоприн (2 -3 мг/кг, эффект через 26 месяцев) и инфликсимаб при неэффективности, сохранении активности заболевания. n 24
Лечение тяжелого НЯК n n n Рефрактерность к максимальной дозе ГКС, аминосалицилатов, топического лечения – ремикейд 5 мг/кг В/в стероиды на 3 -5 дней (300 мг гидрокортизона, 60 мг метилпреднизолона), при неэффективности – колэктомия или в/в циклоспорин А, также можно ремикейд (эффективность последнего не изучена). Ремиссия значительно дольше при добавлении азатиоприна. 25
Показания к хирургическому лечению НЯКа Выраженная кровопотеря n Перфорация n Документированная карцинома/подозрение на нее n Тяжелый колит с или без дилатации без эффекта от максимально возможной медикаметозной терапии n 26
Воспаление искусственного желудочка при колэктомии Короткий курс АБ (метронидазол 400 мг 3 р. в день, ципрофалоксацин 1000 мг), эубиотики n Исключить СРК, ПМК, недостаточность анастомоза или стриктура, аденокарциному. n 27
Болезнь Крона n Хроническое гранулематозное воспаление стенки кишки, характеризующееся сегментарностью, рецидивирующим течением с образованием воспалительных инфильтратов и глубоких продольных язв, с тенденцией к формированию свищей и стриктур. 28
Патологоанатомические изменения n n n Трансмуральное воспаление – утолщение стенки кишки Увеличение брыжеечных лимфузлов Очаговые гранулемы Глубокие линейные язвы, «булыжная мостовая» , свищи Вторичные стриктуры при рубцевании Чередование участков нормальной и пораженной слизистой оболочки 29
Клинические проявления общие n n Лихорадка Диарея Боли в животе Падение массы тела (в связи с анорексией и диареей) Клиническая картина тесно связана с локализацией, активностью процесса и с осложнениями. 30
Болезнь Крона толстокишечная локализация n n Часто – тяжелая диарея (стул до 10 -12 р/сут, тенезмы, кровь при поражении нисходящей и сигмовидной кишок) Коликообразные боли после еды и перед дефекацией Постоянные боли, усиливающиеся при движениях, дефекации, клизмах в боковых и нижних отделах живота (спаечный процесс) Пальпаторная болезненность, иногда опухолевидное образование 31
Болезнь Крона толстокишечная локализация Прямая кишка – редкое вовлечение n Системные проявления и токсическая дилатация встречаются крайне редко n Кровотечение из прямой кишки – необходимо исключить рак, а также локализацию процесса в тонкой кишке n 32
Болезнь Крона тонкокишечная локализация n n n Частое выявление афтозных язв Постбульбарные язвы, плохо заживающие, ассоциированные с увеличенной СОЭ, м. б. связаны с болезнью Крона Коликообразные боли в животе с локальной болезненностью при пальпации Системные проявления Мальабсорбция – только при обширном поражении кишки или ее резекции Пальпируемое опухолевидное образование 33
Болезнь Крона перианальная локализация n n Часто возникает при сочетанном поражении дистального отдела тонкой и проксимального – толстой кишок. Характерны полиповидные кожные разрастания. Системные проявления отсутствуют. Могут возникать анальные и ректальные стенозы (запоры). 34
Рентгенологическая картина при болезни Крона n n n n «Наждачная бумага» Глубокие продольные язвы Рельеф «булыжной мостовой» Сегментарное укорочение кишки Сегментарная потеря гаустрации Псевдодивертикулы Стриктуры Фистулы 35
Визуализация баугиниевой заслонки при терминальном илеите 36
Б. Крона: лимфоидные фолликулы (слева), псевдодивертикулы и стеноз (справа) 37
Болезнь Крона — фистулы 38
Болезнь Крона: нормальная слизистая (1), афты (2), язвы (3), «булыжная мостовая» (4) 39
Ассимметричное поражение при болезни Крона 40
Фаза ремиссии при болезни Крона 41
Эндоскопическая картина при болезни Крона 42
«Булыжная мостовая» при болезни Крона 43
Системные проявления n n n Связанные с активностью процесса – артриты, некротизирующая пиодермия, афтозный стоматит, узловатая эритема, эписклерит Не связанные с активностью процесса – первичный склерозирующий холангит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит Связанные с мальабсорбцией – нефролитиаз, амилоидоз и др. 44
Осложнения болезни Крона n n n n Стриктуры Внутрибрюшные и тазовые абсцессы Свищи Перфорация кишки Карцинома Тонкокишечная обструкция Редко – токсическая дилатация, массивное ректальное кровотечение 45
Лечение болезни Крона Сульфасалазин 3 – 6 г/сут. , при стихании процесса 1 -1, 5 г/сут. , месалазин 4. 8 г. n Преднизолон 40 -60 мг/сут. с постепенной отменой, при тяжелом течении гидрокортизон 200 -300 мг в/в, будесонид 6 -9 г в сутки. n Аминогликозиды для уменьшения воспаления СО кишки n 46
Лечение болезни Крона Метронидазол 10 -20 мг/кг/сутки не более 10 дней при свищах n Тяжелое течение заболевания (температура, рвота, ЧСС более 90 в мин. , альбумин менее 35 гл, СРБ, СОЭ, лейкоцитоз) – стероиды вв капельно, коррекция баланса, отсутствие эффекта операция n Альтернативные препараты: ремикейд (инфликсимаб) 10 -20 мг/кг в/в кап. , неорал, азатиоприн, метотрексат n 47
Абдоминальная ишемическая болезнь n n Этиология Поражение мелких сосудов (диабет, васкулиты, РА, амилоидоз) Поражение крупных артерий ( атеросклероз, тромбоз, эмболия, травма, хир. операции) Поражение вен (тромбоз, механическое сдавление) Неокклюзионные факторы (ДВС-синдром, ХСН, полицитемия, дегидратация, шок) 48
Ишемический колит 1. 2. 3. 4. 5. 6. n n Излюбленная локализация – селезеночный угол. Прямая кишка – всегда интактна. Признаки интоксикации. Схваткообразная боль в левой подвздошной области через 15 -20 минут после обильной еды, жирной пищи различной интенсивности, при запорах. Дефекация 3 -4 раза в сутки, чередование поносов и запоров. Метеоризм. Возраст – старше 60 лет. Потеря веса. Диспепсические расстройства. 49 Кишечное кровотечение.
Ишемический колит эндоскопия n n n n Кровоизлияния в подслизистом слое Отечная СО сине-багрового цвета, темно-синие узелки Эрозии, иногда изъязвления, язвенные дефекты. Геморрагические поражения СО. Стриктуры. Микроскопия: грануляционная ткань в дне дефекта в сочетании с обнаружением в подслизистом слое макрофагов, нагруженных гемосидерином Биопсия толстой кишки – отек, утолщение, фиброз подслизистого слоя, инфильтрация 50 лимфоцитами, плазматическими клетками.
Ишемический колит Рентгенологическое исследование: 1 ст. – Симптом «отпечатка большого пальца» вследствие отека СО 2 ст. – ригидность кишки ( «угорь в трупном окоченении» ) 3 ст. – образование «мешочков» (чередование облитерированных и сохраненных участков) На уровне поражения – сужение кишки, выше и ниже – расширение. n 51
Ишемический колит 52
Диагностика ишемического колита n n n Копрология – большое количество эритроцитов, лейкоцитов, клеток кишечного эпителия. Анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, м. б. анемия. Б/х анализ крови – снижение общего белка, альбумина, железа, натрия, кальция 53
Ишемический колит 1. 2. 3. 4. Лечение: Купирование болевого синдрома (вазодилататоры, миотропные спазмолитики) Антиагреганты Лечение основного заболевания Хирургическая коррекция кровотока при отсутствии эффекта 54
Псевдомембранозный колит Воздействие энтеротоксина А и цитотоксина В, продуцируемых анаэробным микроорганизмом Clostridia dificile Причины : антибиотикотерапия (линкомицин, клиндамицин, ампициллин, цефалоспорины) Предрасполагающие факторы : манипуляции (суперинфекция), операции на органах брюшной полости, применение цитостатиков. 55
Псевдомембранозный колит клиника n n n Возникновение симптомов от 3 дней до 4 недель от воздействия предрасполагающих факторов. Водянистая диарея. Схваткообразные боли в животе, болезненность при пальпации нижних отделов живота. Поражается прямая кишка. Лихорадка. Лейкемоидная реакция. 56
Псевдомембранозный колит Симптомы заболевания варьируют в зависимости от тяжести заболевания: Легкая форма – только диарея с прекращением поноса через 3 -4 дня. Тяжелая форма – развитие эксикоза, электролитных нарушений, сердечнососудистых расстройств, возможно – перфорации или токсической дилатации кишки. 57
Псевдомембранозный колит диагностика n n n Рентгенологически – зубчатость контуров, отек складок, нарушения гаустрации кишки. Обнаружение токсинов микроба в кале. Эндоскопия – бляшки (мембраны) диаметром 0, 2 -1, 5 см, плотно спаянные со слизистой оболочкой, при попытках их снять появляется кровь, СО отечна и гиперемирована. 58
Эндоскопическая картина псевдомембранозного колита 59
60
Рекомендации по диагностике ПМК n n n ПМК должен быть заподозрен при диаррее у лица, получавшего АБ в предыдущие 2 месяца, или при начале болезни через 72 ч и более посл
