Рентгенодиагностики камней почки и мочеточника

Для диагностики камней почек и мочеточников имеет значение анамнез — отхождение или удаление в прошлом камней, хроническая очаговая или общая инфекция, в том числе и малярия, а также заболевание или повреждение костей. Приступы почечной колики наблюдаются и при других заболеваниях почки, например при опущенной почке и гидронефрозе, однако чаще всего они вызываются камнями почки или мочеточника. Особенно подозрительны колики, сопровождающиеся микро- или макрогематурией.

С целью диагностики может быть применена так называемая проба с хождением. Больному предлагается длительная, примерно в течение часа, ходьба, в том числе и по лестнице. До и после этого исследуют осадок мочи. Появление или нарастание количества эритроцитов после ходьбы с большой вероятностью говорит о наличии камня.

При калькулезном гидро- или пионефрозе иногда удается прощупать увеличенную почку, но прощупать большой камень или почувствовать крепитацию при множественных камнях удается лишь в виде исключения у очень худощавых больных. При пальпации per vaginam или per rectum иногда удается прощупать камень околопузырного отрезка мочеточника.

Цистоскопия для распознавания камня почки не имеет значения. При камне мочеточника можно увидеть торчащий из устья кончик камня или вызванный им отек и выбухание устья мочеточника, если камень находится в интрамуральном отделе (рис. 91).

Рис. 91. Камень в устье левого мочеточника. Буллезный отек устья, вдающегося в пузырь в виде соска

Рис. 92. Устье мочеточника после отхождения камня.

В первые дни после отхождения камня устье мочеточника представляется надорванным, видны участки кровоизлияний (рис. 92).

При камнях почек и мочеточников выделение индигокармина на стороне заболевания в большинстве случаев запаздывает. При глубоких разрушениях почечной паренхимы, например при калькулезном пионефрозе или полной закупорке мочеточника, индигокармин совсем не выделяется. Вместе с тем индигокармин нередко выделяется вовремя или с незначительным запозданием, даже при больших коралловидных камнях, так как они неподвижны и не вызывают закупорки мочеточника.

Решающая роль в диагностике принадлежит рентгенологическому обследованию. Обзорный рентгеновский снимок позволяет определить величину, форму, число и ориентировочно локализацию камней. При подозрении на почечнокаменную болезнь производится обзорный снимок области обеих почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Наиболее интенсивную тень дают, оксалаты, фосфаты и карбонаты, более слабую — ураты. Камни, состоящие из кристаллов мочевой кислоты, цистиновые и белковые на рентгенограмме обычно не видны (так называемые невидимые камни). В подобных случаях камень может быть обнаружен при помощи томографии или контрастной рентгенографии.

Контрастная рентгенография почек и мочеточников должна применяться во всех случаях нефролитиаза (обязательно с предварительным обзорным снимком почек и мочеточников). Она дает точное представление о локализации камня (в лоханке, чашечке или мочеточнике), о вызванных им изменениях в почке (гидронефроз, пиелоэктазия), о расширении мочеточника, о типе лоханки — внутри- или внепочечном, о врожденных аномалиях почки и мочеточника. Все это имеет важное значение для выбора метода лечения.

После обзорного снимка в первую очередь производится выделительная урография, которая дает представление и об анатомическом состоянии обеих почек, и об их функциональной способности. Это позволяет не прибегать у многих больных к хромоцистоскопии и ретроградной пиелографии. Последнюю приходится проводить в тех случаях, когда больная почка совсем не выделяет контрастного вещества или камень не выявляется при экскреторной урографии. В подобном случае целесообразно  применять ретроградную пиелографию с кислородом (пневмопиелография). На фоне газа тень камня становится более резкой (рис. 93).

Рис. 93. Пневмопиелограмма: на фоне кислорода, заполняющего чашечно-лоханочную систему, ясно виден камень, не дававший тени на обзорном снимке.

Тени почечных и мочеточниковых камней приходится нередко дифференцировать от теней, не относящихся к этим органам, например от теней каловых масс, инородных тел кишечника, камней желчного пузыря, обызвествленных лимфатических узлов и флеболитов, которые особенно часто встречаются в области таза (так называемые тазовые пятна) и могут быть приняты за камни нижнего отрезка мочеточника.

Камни желчного пузыря дифференцируются путем томографии или с помощью пиелографии в боковом положении больного. Тени желчных камней располагаются вентральнее (ближе к передней стенке живота), чем тень лоханки, которая видна рядом с позвоночником. При томографии тени почечных камней обнаруживаются на расстоянии 6—9 см, а камни желчного пузыря — на расстоянии 13—15 см от плоскости стола.

Флеболит отличается от тени камня четкими округлыми очертаниями и просветлением в центре. Уточнить диагноз помогает выделительная урография или обзорный снимок с введенным в мочеточник катетером. При выделительной урографии тень контрастной массы обрывается выше камня, мочеточник выше камня расширен (рис. 94); при снимке с катетером тень камня в отличие от флеболита или обызвествленной железы совпадает с ним в любой проекции.

Рис. 94. Камень тазового отдела левого мочеточника. Экскреторная урограмма.

При правосторонней почечной колике нередко приходится проводить дифференциальный диагноз между почечнокаменной болезнью и острыми заболеваниями брюшной полости (аппендицит, холецистит, камни желчного пузыря, непроходимость кишечника, прободная язва желудка и др.). Беспокойное поведение больного, наличие в моче эритроцитов или лейкоцитов, характерная иррадиация болей в половые органы, пах, бедро, дизурические явления говорят за камень почки или мочеточника. Количество лейкоцитов в крови может быть повышено и при почечной колике, но в отличие от острого аппендицита и некоторых других заболеваний органов брюшной полости оно не нарастает, а постепенно снижается. Живот при почечной колике часто вздут, но мягок, нет напряжения брюшных мышц, как при остром аппендиците, холецистите, прободной язве желудка или двенадцатиперстной кишки. При этих острых внутрибрюшинных заболеваниях больные лежат спокойно, избегая движений, живот слабо участвует в акте дыхания. Непроходимость кишечника труднее дифференцировать, потому что больные, как и при почечной колике, ведут себя беспокойно, меняют положение тела; но при илеусе отсутствуют характерная иррадиация болей, а также дизурия, живот вздут неравномерно, в моче нет ни лейкоцитов, ни эритроцитов. Во всех сомнительных случаях производится хромоцистоскопия: запоздание выделения индигокармина свидетельствует о почечной колике.

Профилактика образования камней в мочеточнике

Удалить камни в мочеточнике необходимо, но этого явно недостаточно. Для предупреждения рецидивов образования камней необходимы лечение и профилактика нарушений обмена веществ, пиелонефрита, уростаза. В противном случае заболевание будет развиваться дальше. При удалении камня надо обратить внимание не только на восстановление пассажа мочи, но и на ликвидацию стриктур, клапанов мочеточников, гиперплазии простаты, являющихся анатомической причиной обструкции мочеточника.

Кроме того, пациентам, у которых выявлены камни в мочеточниках, в качестве профилактики образования камней рекомендуется диетотерапия с ограниченным количеством жиров и поваренной соли. Ежедневный прием жидкости должен составлять не менее 1,5-2-ух литров в сутки. Также пациентам для профилактики появления камней в мочеточнике рекомендуется прием специальных фитосборов и курортная реабилитация.

Причины образования камней в мочеточнике

Камни мочеточника в своем большинстве являются конкрементами, сместившимися из лоханок почек. Чаще всего в мочеточнике застревают одиночные камни, но могут встречаться и множественные конкременты мочеточника. Как правило, задерживаются камни в местах физиологического сужения мочеточника. Такими местами являются лоханочно-мочеточниковый сегмент, область перекреста с подвздошными сосудами и пузырно-мочеточниковый сегмент.

Лоханочно-мочеточниковый сегмент представляет собой место перехода почечной лоханки в мочеточник с просветом 2-3 мм. После лоханочно-мочеточникового сегмента просвет мочеточника становится шире, поэтому камень небольшого диаметра может легко переместиться до второго физиологического сужения мочеточника, располагающегося на уровне подвздошных сосудов. В этом месте мочеточник минует вход в таз и снова сужается до диаметра 4 мм.

Третьим местом физиологического сужения мочеточника выступает пузырно-мочеточниковый сегмент. Здесь диаметр просвета мочеточника может составлять от одного до пяти мм. Если диаметр камня превышает 2 мм, то он вполне может застрять в мочеточнике. При этом в верхней трети мочеточника задерживается около 25% камней, попавших в мочеточник, в средней трети — 45% конкрементов, в нижней — до 70%.

Как уже известно, изначально камни в мочеточнике образуются очень редко. Их образованию способствуют инородные тела, опухоли, стриктуры или эктопия мочеточника.

Поскольку камни в мочеточнике являются проявлением мочекаменной болезни, то их образованию в мочевыводящих путях способствуют те же факторы, а именно: неправильное питание и ненадлежащее качество питьевой воды. Так как образование камней в почках происходит при нарушении мочекислого, фосфорнокислого и щавелекислого обменов веществ, то появление камней в почках и в мочеточнике могут провоцировать следующие болезни: подагра, остеопороз, переломы костей.

Причиной камнеобразования могут стать и инфекции, в первую очередь, пиелонефрит. При данном заболевании и других инфекциях происходит изменение pH мочи, снижение ее растворяющей способности и, как следствие, образование камней. Факторами, приводящими к уростазу, также являются неполное опорожнение мочевого пузыря при аденоме простаты, стриктуре уретры, а также неправильное строение лоханок и чашечек.

Симптомы камней в мочеточнике

Даже если у пациента имеется камень в мочеточнике, симптомы болезни могут возникать только при полной или частичной блокаде оттока мочи. Поэтому у 95% пациентов камни в мочеточнике выявляют только после появления почечной колики.

Если камень частично перекрывает просвет мочеточника, то у пациента возникает тупая боль с локализацией в одном из реберно-позвоночных углов. При полной обтурации мочеточника возникает внезапное нарушение оттока мочи. Оно приводит к перерастяжению лоханки, повышению внутрилоханочного давления. Нарушение микроциркуляции в тканях почки и раздражение нервных окончаний вызывают сильнейший приступ почечной колики.

Острый приступ боли при наличии камня в мочеточнике развивается внезапно. Спровоцировать почечную колику может физическое напряжение, быстрая ходьба, тряска при езде или обильное питье. Боль с локализацией в пояснице или подреберье может отдавать в половые губы или мошонку. Приступ острой боли заставляет пациента постоянно менять положение тела, но облегчения это не приносит. Почечная колика при наличии камней в мочеточнике может изводить человека несколько часов или даже суток подряд, то стихая, то возобновляясь вновь.

Приступ боли при наличии камня в мочеточнике сопровождается нарушениями деятельности ЖКТ: метеоризмом, задержкой стула, тошнотой, рвотой, напряжением мышц брюшной стенки.

Наличие камня в мочеточнике может привести и к дизурическим расстройствам. При локализации конкремента в нижней части мочеточника у пациента развиваются непрерывные болезненные позывы к мочеиспусканию, чувство сильного давления над лобком. Иногда невозможность выведения мочи из почки из-за обтурации мочеточника камнем или общее обезвоживание при рвоте приводит к олигурии. Кроме того, при наличии камней в мочеточнике у пациента может развиваться макрогематурия, предшествующая, как правило, болевому приступу. Длительное пребывание камня в мочеточнике может привести к пиурии и лейкоцитурии.

Приступы почечной колики сопровождаются также резким ухудшением общего состояния. У пациента появляются озноб, слабость, головная боль, сухость во рту. Если камень в мочеточнике имеет небольшой диаметр, то почечная колика может завершиться самостоятельным отхождением конкремента. В противном случае острый приступ боли повторится снова.

Поскольку наличие камней в мочеточнике чревато осложнениями в виде обструктивного пиелонефрита, гидронефроза, почечной недостаточности, уретрита, то к вышеперечисленным симптомам добавляются и симптомы, характерные для этих заболеваний.

Диагностика камней в мочеточнике

Диагностировать камни в мочеточнике не представляет особого труда. Если у пациента налицо клиническая картина почечной колики, то с высокой степенью вероятности можно предположить у него наличие камней в мочеточнике. При пальпации проекции почек пациент ощущает крайнюю болезненность, реакция на поколачивание в этой области резко положительная. Даже после купирования почечной колики в местах, соответствующих анатомическому сужению мочеточников (точках Турне), сохраняется болезненность при пальпации. Ценную информацию о наличии примесей в моче (белка, гноя, солей, лейкоцитов, эритроцитов) дают общий анализ мочи и ее биохимическое исследование. Эти исследования, а также бактериологический посев помогают выявить возбудителей инфекции и химическую структуру камней в мочеточнике.

Для визуализации конкремента в мочеточнике, определения его размера, формы и локализации пациенту проводится комплексное обследование, включающее обзорную урографию, экскреторную урографию, обзорную рентгенографию брюшной полости, УЗИ почек и мочеточников, КТ почек, уретроскопию.

Лечение камней в мочеточнике

Если конкремент в мочеточнике имеет небольшие размеры (2-3 мм), то целесообразно будет применение консервативно-выжидательной тактики лечения. В таких случаях назначаются спазмолитики, антибиотики, препараты-уролитики. Кроме того, пациенту показана водная нагрузка (более двух литров жидкости в сутки), ЛФК и физиотерапия (субаквальные ванны, диатермия, диадинамические токи). Когда начинает развиваться почечная колика, то для ее купирования используются наркотические анальгетики и спазмолитики. К числу щадящих методов удаления камней из мочеточника относится введение в его просвет специальных препаратов, усиливающих перистальтику и облегчающих продвижение конкремента. Кроме этих препаратов мочевые пути могут подвергаться электрической стимуляции через катетеры-электроды.

Для извлечения камней из мочеточника используются различные способы. Если размер камня не превышает 5-8 мм, и располагается конкремент в средней либо нижней трети мочеточника, то чаще всего применяется уретероэкстракция. Она заключается в извлечении камня через мочевыводящие пути. Во время операции в мочеточник вводится уретеропиелоскоп. Осуществляется эта процедура через мочеиспускательный канал и мочевой пузырь. Затем по уретеропиелоскопу проводят литоэкстрактор, петлей-ловушкой захватывают камень и проводят его по мочевым путям до выхода. Если происходит ущемление камня в устье мочеточника, то врач может прибегнуть к его рассечению, чтобы облегчить отхождение конкремента. После экстракции камня пациенту производится стентирование мочеточника, что позволяет улучшить отхождение мочи, песка и фрагментов конкремента.

Если камни имеют диаметр более 8-ми мм, то их извлечение из мочеточника требует фрагментации. Достигается это проведением лазерного, ультразвукового или электрогидравлического дробления.

К открытой, или лапароскопической уретеролитотомии, приходится прибегать в том случае, если камень в мочеточнике имеет размер более одного сантиметра. Основанием для такого удаления являются:

• неподдающаяся терапии инфекция;
• некупируемая почечная колика;
• непродвигающийся из-за узкого просвета конкремент;
• обструкция единственной почки;
• неэффективность других методов.

При хирургическом лечении камней в мочеточнике нужно не только удалить камень, но и устранить анатомическую причину их образования (стриктуры, клапаны мочеточников).

Поскольку основным симптомом при наличии камней в мочеточнике является сильная боль, то перетерпеть ее не получится. К тому же, наличие конкрементов в мочеточнике приводит к серьезным осложнениям. Поэтому возникает резонный вопрос: возможно, есть камень в почке, что делать? Ответ однозначный: обращаться к врачу.

Иногда пациент пытается справиться с ситуацией самостоятельно и прибегает к лечению народными средствами. При острой ситуации говорить об эффективности такого метода не приходится, так как он рассчитан на длительный период приема. Народные средства хороши только как дополнение к основному лечению: они помогают изменить биохимический состав мочи и уменьшить образование конкрементов, предупредить инфицирование мочевых путей, достичь спазмолитического эффекта.

Процедуры для болезни «Камни мочеточника»