Руководство по лабораторной диагностике кори и краснухи
Комплексное исследование, направленное на диагностику кори, краснухи, эпидемического паротита, а также используемое для оценки эффективности вакцинации против данных заболеваний.
Синонимы русские
Вирусные инфекции дыхательных путей; корь, краснуха, эпидемический паротит; комплексная серологическая диагностика.
Синонимы английские
Viral respiratory tract infections; measles, rubella, mumps; comprehensive serological diagnostics.
Какой биоматериал можно использовать для исследования?
Венозную кровь.
Как правильно подготовиться к исследованию?
- Не курить в течение 30 минут до исследования.
Общая информация об исследовании
Корь, краснуха и эпидемический паротит являются высококонтагиозными инфекционными заболеваниями дыхательных путей, в лабораторной диагностике которых большое значение имеет специфическая серологическая диагностика.
Корь представляет собой острую антропонозную вирусную инфекцию, поражающую детей, подростков и взрослых людей, и даже может являться причиной детской смертности. Возбудителем является РНК-содержащий вирус, относящийся к роду Morbilivirus семейства Paramyxoviridae. Инфекция передаётся преимущественно воздушно-капельным путём. Основные клинические проявления кори: лихорадка, ринит, ларингит, сухой кашель, конъюнктивит и экзантема. Экзантема при кори носит яркий характер, тенденцию к слиянию высыпных элементов, этапность распространения и угасания с области лица на шею, верхнюю часть груди, а далее на туловище и конечности. У 15-20 % людей, заболевших данным заболеванием, возможно развитие серьезных осложнений. К ним относятся стоматит, трахеит, пневмония, отит, энцефалит, менингит, менингоэнцефалит, энтерит, колит, пиелонефрит. При заболевании корью беременных женщин могут развиться осложнения в виде выкидыша или преждевременных родов.
Диагностика кори основана на клинико-эпидемиологических данных, результатах изменений в клиническом анализе крови, общем анализе и подтверждается лабораторными методами. В серологической лабораторной диагностике главным образом применяется выявление специфических антител к вирусу. Для подтверждения диагноза необходимо определение значительного нарастания титра антител в четыре и более раза в парных сыворотках, полученных от больного в остром периоде и в период реконвалесценции. Рекомендуется использовать обнаружение вирус-специфических IgM антител в сыворотке крови, взятой на 4-7-й день с момента появления сыпи. Уровень данных антител в течение нескольких дней увеличивается до максимума, а затем начинает постепенно снижаться в течение следующих недель. Поэтому рекомендуется дополнять серологическое обследование лиц с подозрением на корь определением антител класса IgG в крови, взятой на 4-7-й день с момента появления сыпи и на 10-14-й день от даты взятия первой пробы. Определение противокоревых IgG-антител применяется также для оценки развития иммунного ответа после вакцинации.
Краснуха – это вирусное антропонозное заболевание, вызванное РНК-содержащим вирусом семейства Togaviridae, рода Rubivirus. Источником инфекции является человек, больной манифестной или субклинической формой заболевания, а также новорождённый с врождённой формой краснухи в течение 1-6 месяцев. Инфекция передается от человека к человеку воздушно-капельным путем. К основным клиническим проявлениям краснухи относятся лихорадка, генерализованная лимфаденопатия, особенно с вовлечением заднешейных и затылочных лимфоузлов, мелкопятнистая сыпь, конъюнктивит, ринит, фарингит. Сыпь или экзантема при краснухе обычно возникает в первые три дня болезни на лице и шее, а затем в течение нескольких часов распространяется по всему телу в хаотичной последовательности. У взрослых людей также могут появляться миалгии и артралгии, часто заболевание может осложняться пневмонией, отитом, энцефалитом, менингоэнцефалитом.
Важно отметить опасность заражения вирусом краснухи беременных женщин, особенно в первый триместр беременности. В этом случае он может послужить причиной выкидыша, рождения мертвого плода и/или развития клинической картины врождённой краснухи – группы серьёзных пороков развития, которые могут вызвать глухоту, катаракту, пороки сердца, гепатит, микроцефалию, признаки прогрессирующего нарушения деятельности центральной нервной системы.
Диагностика краснухи основывается на комплексном подходе с учетом клинических, эпидемиологических данных и результатах лабораторного обследования. Серологическое обследование включает в себя количественное выявление антител классов IgM и IgG к вирусу краснухи. Выявление IgM-антител свидетельствует о свежем, первые 2-3 недели, инфицировании вирусом. Присутствие в крови антител класса IgM, вне зависимости от наличия IgG, у ребенка или взрослого указывает на недавнее инфицирование вирусом краснухи. Обнаружение антител класса IgG может свидетельствовать о перенесенной или текущей краснухе, наличии иммунного ответа к вирусу краснухи, сформировавшегося после перенесенного заболевания, в результате проведенной вакцинации или при передаче антител от матери плоду в течение беременности. Обнаружение в крови беременной женщины возрастания титров антител в четыре и более раза или появление антител во второй парной сыворотке, а также специфических IgM или высоких титров IgG свидетельствует об инфицировании ее вирусом и о возможном риске поражения вирусом плода.
Эпидемический паротит является острой вирусной антропонозной инфекцией, вызванной РНК-содержащим Mumps вирусом семейства Coronaviridae, передающимся воздушно-капельным путем. Является преимущественно детской инфекцией, причём мальчики болеют чаще девочек. Оно характеризуется лихорадкой, интоксикацией, воспалением слюнных желез, поражением других железистых органов (поджелудочной железы, половых желез) и нервной системы. Возможно развитие специфических осложнений: серозного менингита, менингоэнцефалита, панкреатита, воспаления яичек (орхита), эпидидимита, воспаления яичников (оофорита), поражения органа слуха, миокардита, артритов.
Диагностика заболевания основывается на данных эпидемиологического анализа с выявлением возможного контакта, специфических клинических проявлениях. В клиническом анализе крови возможно выявление лейкопении, относительного лимфоцитоза.
Серологическая диагностика эпидемического паротита основана на выявлении нарастания титра специфических антител в парных сыворотках, взятых в первые дни болезни и через две недели от ее начала. Обнаружение в крови специфических антител класса IgM указывает на начальную стадию заболевания, в сочетании с повышением IgG свидетельствует о текущей инфекции, выздоровлении или недавнем инфицировании вирусом. Определение антител класса IgG применяется для оценки развития иммунного ответа в результате текущего или недавно перенесенного эпидемического паротита, а также в результате вакцинации.
Для чего используется исследование?
- Для комплексной лабораторной диагностики кори, краснухи, эпидемического паротита;
- для дифференциальной диагностики острых вирусных инфекций дыхательных путей при подозрении на корь, краснуху или эпидемический паротит;
- для подтверждения текущей или перенесенной инфекции, особенно при подозрении на бессимптомное течение или при отсутствии типичных клинических признаках заболеваний;
- для оценки эффективности вакцинации против кори, краснухи, эпидемического паротита;
- для определения титра антител против краснухи у беременных женщин или у женщин, планирующих беременность;
Когда назначается исследование?
- При клинических проявлениях и подозрении на корь;
- при клинических проявлениях и подозрении на краснуху;
- при клинических проявлениях и подозрении на эпидемический паротит;
- при обследовании лиц, находившихся в тесном контакте с больными корью, краснухой, эпидемическим паротитом;
- при оценке эффективности вакцинации против кори, краснухи, эпидемического паротита.
Что означают результаты?
Референсные значения
1. [07-033] Вирус кори, IgG (Measles Virus, IgG)
Результат: отрицательный.
Концентрация: 0 — 0,12 МЕ/мл.
2. [07-040] Rubella Virus, IgG (количественно)
Результат: отрицательный.
Концентрация: 0 — 10 МЕ/мл.
3. [07-042] Rubella Virus, IgM
Отношение S/CO (signal/cutoff): 0 — 0,8.
Результат: отрицательный.
4. [07-096] Mumps Virus, IgM
Результат: отрицательный.
5. [07-097] Mumps Virus, IgG
Результат: отрицательный.
Причины повышения:
- текущее или перенесенное заболевание корью, краснухой, эпидемическим паротитом;
- антитела класса IgM против вируса кори: острое заболевание корью;
- антитела класса IgG против вируса кори: текущее или перенесенное заболевание, наличие иммунного ответа после перенесенного заболевания или в формировние его в результате вакцинации;
- антитела класса IgM против вируса краснухи: острое заболевание краснухой, у новорождённых – внутриутробное инфицирование;
- антитела класса IgG против вируса краснухи: свидетельство о перенесенной или текущей краснухе, наличии иммунного ответа к вирусу краснухи, сформировавшегося после перенесенного заболевания, в результате проведенной вакцинации или при передаче антител от матери плоду в течение беременности;
- антитела класса IgM против вируса эпидемического паротита: изолированное, без сопутствующего повышения IgG – указывает на начальную стадию заболевания, в сочетании с повышением IgG – свидетельствует о текущей инфекции, выздоровлении или недавней инфекции;
- антитела класса IgG против вируса эпидемического паротита: текущий или недавно перенесенный эпидемический паротит, иммунитет вследствие ранее перенесенной инфекции или вакцинации;
- иммунный ответ после вакцинации.
Причины отрицательного результата / понижения:
- отсутствие кори, краснухи или эпидемического паротита;
- отсутствие или снижение иммунного ответа;
- ранние сроки инфицирования вирусом;
- неэффективно проведенная вакцинация против кори, краснухи или эпидемического паротита;
- снижение иммунологического ответа после вакцинации;
- ложноотрицательные результаты.
Что может влиять на результат?
- Клинический период заболевания, возраст пациента, наличие предшествующей вакцинации;
- особенности иммунного ответа у новорождённых детей;
- предшествующая вакцинация.
Важные замечания
- При интерпретации результатов обследования необходимо учитывать возраст пациентов, клиническую стадию (период) заболевания, предшествующую вакцинацию;
- для комплексной оценки полученных результатов их необходимо сопоставлять с эпидемиологическими, клиническими и другими лабораторными данными.
Также рекомендуется
[02-029] Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоцитарная формула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при выявлении патологических изменений)
[02-006] Общий анализ мочи с микроскопией осадка
Кто назначает исследование?
Инфекционист, педиатр, пульмонолог, оториноларинголог, гинеколог, терапевт, врач общей практики.
Литература
- Покровский В.И., Творогова М.Г., Шипулин Г.А. Лабораторная диагностика инфекционных болезней. Справочник / М. : БИНОМ. – 2013.
- Шувалова Е.П. Инфекционные болезни / М.: Медицина. – 2005. – 696 с.
- Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo Harrison’s principles of internal medicine, 17th edition, 2009.
- Kanamori H, Tokuda K, Ikeda S, Endo S, Ishizawa C, Hirai Y, Takahashi M, Aoyagi T, Hatta M, Gu Y, Yano H, Weber DJ, Kaku MPrevaccination antibody screening and immunization program for healthcare personnel against measles, mumps, rubella, and varicella in a Japanese tertiary care hospital / Tohoku J Exp Med // 2014;234(2):111-6.
Источник
Тема:
Парамиксовирусы (морбилливирусы).
Лабораторная диагностика кори. Вирус
краснухи.
Цель:
Изучение лабораторной диагностики
кори и краснухи.
Модуль
3. Общая и специальная вирусология.
Содержательный
модуль 14. Специальная вирусология.
Тема 9: Лабораторная диагностика кори. Вирус краснухи.
Актуальность
темы: ВИРУС
КОРИ
Корь
— острая вирусная болезнь,
характеризующаяся лихорадкой, общей
интоксикацией, энантемой, макулопапулезной
сыпью, поражением конъюнктив и верхних
отделов респираторного тракта. Вирус
кори выделен в 1954 г.
Таксономия.РНК-содержащий вирускори (Polinosa
morbillarum) относится к парамиксовирусам
(семействоParamyxoviridae, родMorbillivirus).
Морфология,
антигенная структура.Морфологически
вирус кори сходен с другими парамиксовирусами,
диаметр его вириона 120-250 нм. Оболочка
содержит 3 слоя — белковую мембрану,
липидный слой и наружные гликопротеидные
выступы. Содержит РНК, несколько
антигенов: внутренние сердцевинные и
поверхностные антигены наружной
оболочки. Антигенные варианты не
обнаружены; обладает гемагглютинирующей
и гемолизирующей активностью.
Культивирование.При размножении вируса в клеточных
культурах наблюдаются характерный
цитопатический эффект (образование
гигантских многоядерных клеток —
симпластов), появление цитоплазматических
и внутриядерных включений, феномен
гемадсорбции и бляшкообразование под
агаровым покрытием.
Резистентность.В окружающей среде вирус быстро погибает
под действием прямого солнечного света,
УФ-лучей, поэтому дезинфекцию при кори
не производят.
Восприимчивость
животных.Типичную картину коревой
инфекции удается воспроизвести только
на обезьянах, другие лабораторные
животные маловосприимчивы. Гемолизирует
и агглютинирует эритроциты обезьян, но
в отличие от других парамиксовирусов
не агглютинирует эритроцитов кур,
морских свинок, мышей. Патогенен для
обезьян. Культивируется на клетках
почек человека и обезьян.
Эпидемиология.Источником инфекцииявляется только
больной человек, который выделяет вирус
кори во внешнюю среду с последних 2 дней
инкубационного периода до 4-го дня после
высыпания.Механизм передачивозбудителя – аэрогенный (воздушно-капельный).
Лица, не болевшие корью и непривитые
против нее, остаются высоко восприимчивыми
к кори в течение всей жизни и могут
заболеть в любом возрасте. Для полной
защиты от кори необходима иммунизация
94—97% детей до 15-месячного возраста. Это
трудно осуществить даже в развитых
странах. Наблюдаются вспышки кори и
среди вакцинированных (67—70% всех
вспышек). Большое число заболевших
отмечается среди более старших возрастных
групп (дети школьного возраста, подростки,
военнослужащие, студенты и пр.). Это
связано со значительным снижением
иммунитета через 10—15 лет после
иммунизации. Высока заболеваемость в
странах Африки, корь здесь протекает
особенно тяжело.
Патогенез и
клиническая картина.Воротами
инфекциислужит слизистая оболочка
верхних дыхательных путей. Вирус
размножается в эпителии респираторного
тракта, а также в других эпителиальных
клетках. При электронной микроскопии
материала, взятого из пятен Филатова-Коплика
и кожных высыпаний, обнаруживаются
скопления вируса кори. С последних дней
инкубации в течение 1—2 дней после
появления сыпи вирус можно выделить из
крови. Возбудитель гематогенно разносится
по всему организму, фиксируется в органах
ретикулоэндотелиальной системы, где
размножается и накапливается. В конце
инкубационного периода наблюдается
вторая, более напряженная волна вирусемии.
Возбудитель обладает выраженной
эпителиотропностью и поражает кожные
покровы, конъюнктивы, слизистые оболочки
респираторного тракта и ротовой полости
(пятна Бельского—Филатова—Коплика).
Вирус можно обнаружить также в слизистой
оболочке трахеи, бронхов, иногда в моче.
С 3-го дня высыпания вирусемия резко
снижается, а с 4-го дня вирус обычно не
обнаруживается. С этого времени в крови
начинают обнаруживаться вируснейтрализующие
антитела. При кори развивается
специфическая аллергическая перестройка
организма, сохраняющаяся длительное
время. У привитых со временем резко
снижаются титры антител к вирусу кори,
тогда как аллергизация сохраняется
длительно. Иммунодепрессия сохраняется
несколько месяцев. Как установлено в
странах Африки, в течение нескольких
месяцев после вспышки кори заболеваемость
и смертность среди детей, перенесших
корь, в 10 раз больше по сравнению с
детьми, которые не болели корью.
Инкубационный
периоддлится 9—11 дней. При
профилактическом введении иммуноглобулина
он может удлиняться до 15—21 дня, реже —
дольше. Отдельные проявления болезни
отмечаются со второй половины
инкубационного периода. Начальный, или
продромальный период характеризуется
повышением температуры тела до 38—39°С,
разбитостью, общим недомоганием,
понижением аппетита. Усиливается
насморк, появляется грубый «лающий»
кашель, резко выражена гиперемия
конъюнктив. Появляется коревая энантема
в виде мелких красных пятен, расположенных
на слизистой оболочке мягкого и твердого
неба, патогномоничные для кори пятна
Бельского—Филатова—Коплика. Эти пятна
чаще локализуются на слизистой оболочке
щек. Они представляют собой мелкие
белесоватые, слегка возвышающиеся над
уровнем слизистой оболочки пятнышки,
окруженные узкой красноватой каемкой,
и прочно сидят на слизистой оболочке.
По внешнему виду напоминают манную
крупу или отруби. С появлением экзантемы
они исчезают. В конце начального периода
(3—4-й день) температура тела понижается,
затем с появлением коревой сыпи вновь
повышается до более высоких цифр. Общая
интоксикация и поражение дыхательных
путей усиливаются.
Коревая экзантемахарактеризуется этапностью высыпания:
в 1-й день элементы сыпи появляются на
лице, шее; на 2-й день — на туловище, руках
и бедрах; на 3-й день сыпь захватывает
голени и стопы, а на лице начинает
бледнеть. Наиболее густо элементы сыпи
расположены на лице, шее и верхней части
туловища. Высыпания состоят из небольших
папул (около 2 мм), окружены неправильной
формы пятном, диаметр пятна, как правило,
более 10 мм. Элементы сыпи склонны к
слиянию, образуя сложные фигуры с
фестончатыми краями. Однако даже при
самой густой сыпи можно обнаружить
участки совершенно нормальной кожи. В
некоторых случаях на фоне коревой
экзантемы можно заметить кровоизлияния
(петехии). Через 3—4 дня элементы сыпи
бледнеют, на их месте остаются буроватые
пятна — пигментация, особенно выраженная
и длительная при наличии геморрагических
превращений сыпи. На месте сыпи в
дальнейшем наблюдается отрубевидное
шелушение (на лице и туловище).
Характерен
выраженный конъюнктивит, иногда с
гнойным отделяемым, склеивающим ресницы
по утрам. Периферические лимфатические
узлы (заднешейные, затылочные, подмышечные)
увеличены, иногда .чувствительны при
пальпации. Над легкими выслушиваются
рассеянные сухие хрипы, иногда
среднепузырчатые влажные хрипы. В случае
присоединения пневмонии появляется
одышка, при перкуссии отмечаются
отдельные участки укорочения перкуторного
звука, выслушиваются звучные мелкопузырчатые
влажные хрипы. У некоторых больных
отмечаются боли в животе, жидкий стул.
Появление диареи может быть обусловлено
другими патогенными агентами
(кампилобактер, лямблии, ротавирусы и
др.), наслаивающимися на коревую инфекцию.
Реакция на
прививку.При введении живой
противокоревой вакцины у 25—50% привитых
появляется разной выраженности реакция.
В некоторых случаях она напоминает
митигированную корь. Однако инкубационный
период укорочен до 9-10 дней. Отмечается
повышение температуры тела (иногда
значительное), катар верхних дыхательных
путей, скудная макулопапулезная сыпь.
У отдельных детей могут быть судороги
и рвота. Лица с вакцинальной реакцией
для окружающих не опасны. У лиц с
иммунодефицитом, обусловленным рядом
болезней (лейкозы, лейкемия, онкологические
больные), введение живой противокоревой
вакцины может вызвать очень тяжелую
реакцию. Прививка таких детей
противопоказана.
Течение кори у лиц
с нарушенной иммунной системой. У
ВИЧ-инфицированных и онкологических
больных корь протекает своеобразно.
Чаще всего (у 80%) болезнь протекает крайне
тяжело. Летальные исходы наблюдались
у 70% заболевших корью онкологических
больных и у 40% ВИЧ-инфицированных.
Иммунизированные ранее (до заражения
ВИЧ) погибали от кори реже. Несмотря на
очень тяжелое течение, у 30% больных корью
отсутствовала экзантема, а у 60% больных
сыпь была атипичной. Часто развивались
тяжелые осложнения (энцефалит, пневмонии
и др.).
Осложнения.Поражение вирусом кори слизистой
оболочки респираторного тракта может
приводить к развитию бронхита, ложного
крупа, бронхиолита, а также обусловить
наиболее частое осложнение кори —
пневмонию. По генезу она вирусно-бактериальная.
Большую роль играет наслоившаяся
вторичная бактериальная микрофлора.
Но при некоторых формах пневмонии
основную роль играет вирус. К таким
осложнениям можно отнести интерстициальную
гигантоклеточную пневмонию, которая
чаще всего развивается у лиц с
иммунодефицитами (у онкологических
больных она выявляется у 50—60%, у
ВИЧ-инфицированных — у 60—82%), протекает
тяжело, сопровождается одышкой, в легких
выявляются инфильтративные изменения,
в мокроте можно обнаружить многоядерные
гигантские клетки.
Конъюнктивитявляется обязательным проявлением
кори, но у некоторых больных помимо
конъюнктивы может поражаться и роговица.
Кератоконъюнктивит является осложнением,
которое иногда может привести к слепоте.
К редким осложнениям относятся миокардит,
гепатит, гломерулонефрит. При вторичной
бактериальной пневмонии может развиться
абсцесс легкого.
Тяжелым осложнением
является поражение центральной нервной
системы (энцефалит, менингоэнцефалит),
который наблюдается у 1 на 1000 больных
корью (у лиц с ослабленной иммунной
системой энцефалит наблюдался в 20%
случаев). Признаки энцефалита чаще
появляются через неделю после появления
экзантемы, хотя могут развиться и позднее
(через 2—3 нед). Вновь повышается
температура тела, появляются признаки
общей интоксикации, сонливость,
заторможенность, иногда потеря сознания,
амимия, отсутствие брюшных рефлексов,
нистагм, поражение лицевого нерва,
параличи конечностей. Тяжелыми
последствиями может закончиться коревое
поражение зрительного и слухового
нерва. При вовлечении в процесс спинного
мозга могут быть тазовые расстройства.
Иммунитет.После заболевания вырабатывается
пожизненный иммунитет. Пассивный
естественный иммунитет сохраняется до
6 мес. Повторные заболевания корью
встречаются редко. Иммунитет после
прививок более кратковременный (через
10 лет после прививки лишь у 36% вакцинированных
сохраняются защитные титры антител).
Лабораторная
диагностика.Исследуемый материал —
отделяемое носоглотки, соскобы с кожи
из участка сыпи, кровь, моча, в летальных
случаях — мозговая ткань.
Экспресс-диагностика
основана на обнаружении специфического
антигена в РИФ, а также антител класса
IgM с помощью ИФА. Для выделения вируса
используют культуру клеток. Идентификацию
выделенного вируса проводят с помощью
РИФ, РТГА, РН в культуре клеток. Для
серологической диагностики используют
РН, РСК, РТГА.
Специфическая
профилактика и лечение.Для специфической
профилактики применяют живую
аттенуированную коревую вакцину,
полученную А. А. Смородинце-вым и М. П.
Чумаковым. Вакцина вводится детям в
возрасте 1 года парентерально. У 95%
вакцинированных формируется длительный
иммунитет. В очагах кори ослабленным
детям вводят противокоревой иммуноглобулин.
Продолжительность пассивного иммунитета
1 мес. Лечение симптоматическое.
Противокоревой иммуноглобулин обладает
лишь профилактическим действием. При
появлении клинической симптоматики он
никакого эффекта не оказывает.
Профилактика и
мероприятия в очаге.Корь можно
предупредить пассивной иммунизацией
(однократное введение иммуноглобулина
в дозе 25 мл/кг впервые 5 дней после
контакта с коревым больным). Пассивная
иммунизация показана детям до 3 лет,
беременным женщинам, больным туберкулезом
и лицам с ослабленной иммунной системой.
Дети старше 3 лет, не болевшие корью, не
привитые ранее и не имеющие клинических
противопоказаний, подлежат прививкам
в срочном порядке противокоревой
вакциной.Вакцинаможет обеспечить
защитный эффект при использовании ее
до контакта или в течение 2 сут после
контакта с больным корью. Детей,
контактировавших с больными корью, не
допускают в детские учреждения в течение
17 дней с момента контакта, а получавших
профилактически иммуноглобулин — 21
день. Первые 7 дней от начала контакта
дети разобщению не подлежат.
Надежным методом
предупреждения кори является иммунизация
живой вакциной. Прививка обеспечивает
защитный эффект в течение около 15 лет.
Живую вакцину не назначают беременным
женщинам, больным туберкулезом, лейкозом,
лимфомой, а также ВИЧ-инфицированным.
В ряде стран отработана и проверена
схема иммунизации с введением двух доз
вакцины. Первую вакцинацию проводят
детям в возрасте около 1 года (при
эпидемическом неблагополучии в возрасте
6—13 мес), вторую прививку делают детям
в возрасте 15-18 мес. Хорошую эффективность
прививок (для предупреждения эпидемических
вспышек) можно достигнуть при иммунизации
не менее 95% детей.
СХЕМА
ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ КОРИ
Источник
