С корью к дерматологу

а) Эпидемиология. Корь, или rubeola, является острозаразным заболеванием, которое распространено во всем мире и лидирует как причина детской смертности, которую можно предупредить вакцинацией. В зонах умеренного климата пик заболеваемости инфекцией приходится на зимние и весенние месяцы. Риск смертности наиболее высокий в развивающихся странах, причем большинство летальных исходов вызвано осложнениями заболевания. В Соединенных Штатах летальные исходы, связанные с корью, отмечаются в 1-3 из каждой 1000 зарегистрированных случаев.

До создания вакцины, эпидемии кори в Соединенных Штатах обычно наблюдались у детей дошкольного и младшего школьного возраста. Успешная программа иммунизации детей и подростков, особенно в городах, привела к более чем 99%-ному уменьшению числа зарегистрированных случаев кори с начала 1960-х годов, когда вакцина была впервые лицензирована. Однако случаи кори продолжают встречаться в результате передачи вируса, завезенного в США из других стран.

Оптимизация программ иммунизации в развивающихся странах также способствовала предотвращению эпидемий и уменьшению связанной с корью заболеваемости и смертности. За период с 2000 по 2008 годы глобальная смертность в связи с корью уменьшилась на 78%, с 733000 до 164000 случаев с летальным исходом. Однако темп уменьшения смертности стабилизировался, и существуют опасения по поводу способности многих стран с высоким уровнем смертности, вызванной корью, продолжать эффективные стратегии по эрадикации этой инфекции.

б) Этиология и патогенез. Вирус кори относится к семейству Paramyxoviridae, это термолабильный РНК-вирус с липопротеидной оболочкой. Человек является только природным хозяином вируса кори. Корь передается контактным или воздушно-капельным путем. Инкубационный период длится в среднем 8-12 дней, при этом заражение от инфицированного человека возможно за 1-2 дня до развития клинических симптомов и в течение четырех дней после появления кожной сыпи. В борьбу с вирусом включаются как клеточный так и гуморальный иммунитет.

Иммуноглобулины класса М (IgM) определяются в крови больного уже в первые дни развития сыпи, затем наблюдается рост титров IgG. В то время как гуморальный иммунитет контролирует репликацию вирусов за счет продукции специфических антител, клеточное звено иммунитета направлено на элиминацию зараженных клеток. В течение заболевания наблюдается временная иммуносупрессия и повышенный риск развития бактериальных инфекций. Данный процесс, также как и существование длительного иммунитета к вирусу кори, остается не до конца понятным, и, возможно, связан с недостаточным ответом Т-хелперов на вирусную инвазию. Вирус кори может использовать дендритные клетки для внедрения в лимфоидную ткань (CD150-лимфоциты) и распространения вируса по всему телу.

Патогномоничные пятна Коплика: небольшие белые пятна на слизистой оболочке, окруженные эритематозным венчиком («песчинки»), появляющиеся за 1-2 дня до развития генерализованной сыпи.

в) Клиника кори:

1. Анамнез. Продромальный период сопровождается, как правило, лихорадкой до 40-40,5 °С, недомоганием, конъюнктивитом, ринитом и грубым или лающим кашлем, который может продолжаться до четырех дней. Пятна Коплика, являющиеся патогномоничной энантемой, начинаются как мелкие ярко-красные пятна с голубовато-белыми точками до 1-2 мм в диаметре. Чаще всего пятна Коплика наблюдаются на слизистой оболочке щек в области вторых коренных зубов в период от 1-2 дней до развития и в первые два дня существования кожной сыпи. У людей с недостаточным иммунитетом против вируса кори (например, получавших иммуноглобулин) инкубационный период может достигать 14-20 дней.

У больных со сниженным иммунитетом болезнь может протекать в более тяжелых формах без типичной сыпи.

2. Кожные проявления кори. Кожные проявления представлены эритематозными непруригинозными пятнами и папулами, появляющимися в первую очередь на коже лба и заушной области и впоследствии распространяющимися на кожу шеи, туловища, верхних и нижних конечностей. Характерно также вовлечение кожи кистей и стоп. Высыпания склонны к слиянию, в особенности на лице и шее. Наибольшее количество кожных высыпаний наблюдается на третий день, после чего сыпь регрессирует в течение 4-5 дней, что сопровождается в ряде случаев шелушением.

3. Другие клинические данные. Длительность заболевания может достигать 10 дней, при этом возможно появление рвоты, диареи, боли в животе, спленомегалии, фарингита и генерализованной лимфаденопатии. Риск развития пневмонии, энцефалита и других смертельных осложнений, а также персистенции вируса повышен у пациентов со сниженным иммунитетом.

Атипичные формы кори встречаются редко, в основном у пациентов, получавших формалин-инактивированную вакцину против кори (с 1963 по 1967 гг.) или подвергшихся воздействию «дикого» типа вируса. При этом наблюдаются тяжелые симптомы, такие как высокая лихорадка, интестинальная пневмония, плевральные выпоты, периферические отеки, нередко встречается гиперестезия. Симптомы «корицы», пятна Коплика, а также конъюнктивиты наблюдаются крайне редко. Сыпь может быть представлена макуло-папулярными, геморрагическими, везикулярными, уртикарными элементами и распространяться от периферии к центру, что в ряде случаев затрудняет дифференциальный диагноз между корью и лихорадкой скалистых гор.

Кореподобные высыпания у ребенка.

г) Анализы при кори. Лабораторная диагностика кори опирается на обнаружение вируса или положительный результат серологических исследований. В продромальный период возможно обнаружение вируса в носоглоточном секрете, крови и моче. Тест на обнаружение вируса в культуре имеет очень низкую чувствительность, но реакции иммунофлюоресценции помогают быстро обнаружить вирус кори в мазках из горла и в носоглоточном секрете.

Генотипирование вирусных изолятов может помочь определить тип передачи и импортации. Секвенирование генома помогает дифференцировать инфекцию дикого штамма вируса и вируса вакцины.

Серологические исследования выявляют инфекцию вируса кори, документируя наличие IgM-антител и/или значительное повышение концентрации IgG-антител при сравнении титров в паре сывороток острого и конвалесцентного этапов инфекции. Титр IgM возрастает с началом высыпаний и сохраняется примерно 1 месяц. Титр может отсутствовать или он транзиторный у пациентов, иммунизированных двумя дозами вакцины. Поскольку чувствительность анализа на IgM кори может варьировать в течение первых 3 дней после начала высыпаний, тестирование следует повторять у любого пациента с подозрением на корь, отрицательным результатом анализа на IgM и генерализованным высыпаниями, длящимися в течение 72 часов. IgG-антитела появляются через 2 недели после начала высыпаний и достигают пика через 4-6 недель.

В Соединенных Штатах о случаях кори необходимо информировать региональный департамент здравоохранения.

Корь. Характерная мультиформная экзантема, представленная красными папулами, распространяющаяся с кожи заушных областей и лба на кожу шеи, туловища, верхних и нижних конечностей.

д) Осложнения кори. Наибольшее число осложнений встречается в возрасте менее пяти и старше 20 лет. Самыми частыми осложнениями являются средний отит, пневмония, ларинготрахеобронхит и диарея. Реже встречаются гепатит, тромбоцитопения и энцефалит. Тромбоцитопеническая пурпура также является тяжелым осложнением кори. Наиболее частым осложнением, встречающимся у взрослых и приводящим к смертельному исходу в детском возрасте, является пневмония. У пациентов со сниженным иммунитетом и недостаточным весом заболевание протекает в более тяжелых формах, часто заканчиваясь развитием пневмонии, гистологически представленной гигантскими клетками Хетча.

Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ), редкое дегенеративное заболевание нервной системы, которое развивается через 7-10 после инфекции кори, вызванной вирусом дикого типа, характеризуется судорогами, нарушениями поведения и интеллекта.

е) Прогноз и течение кори. Клинический диагноз кори устанавливают при наличии характерной сыпи, так как в более ранние сроки (продромальный период) симптомы могут напоминать грипп. Заболевание в среднем длится 10-12 дней (без осложнений). Ухудшать прогноз могут такие факторы как недостаточный вес, иммуносупрессия, наличие сопутствующих заболеваний, неадекватное лечение и уход. В развивающихся странах корь является самой частой причиной младенческой смертности.

ж) Лечение кори. В большинстве случаев достаточно поддерживающего лечения, в особенности при хорошей гидратации. В течение четырех дней после начала высыпаний (у иммунокомпромиссных пациентов в течение всего периода болезни) следует соблюдать как стандартные меры предосторожности, так и меры по предотвращению воздушно-капельного пути передачи ифекции. При присоединении вторичной инфекции необходимо назначение антибактериальных препаратов. Следует помнить о возможности применения рибавирина, т.к. он оказывает ингибирующее действие на вирус кори в культуре ткани, а также уменьшает тяжесть и длительность заболевания, что было показано на некоторых клинических примерах. Как показывает клинический опыт, рибави-рин не оказывает влияния на течение подострой формы склерозирующего панэнцефалита.

Недостаточное питание и недостаток витамина А могут снижать клеточный иммунитет у детей, повышая риск и тяжесть заболевания в детском возрасте. Инфекция, вызванная вирусом кори снижает уровень сывороточного витамина А и может увеличивать риск смертельного исхода. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) и Детский Фонд ООН (ЮНИСЕФ) издали совместное заявление о том, что детям с корью в странах с известным дефицитом витамина А, или где смертность вследствие кори составляет как минимум 1%, следует назначать витамин А. В кокрановском обзоре применения добавок витамина А в терапии кори у детей была обнаружена ассоциация между приемом двух доз витамина А в течение двух последовательных дней и понижением риска смертности у детей младше двух лет.

Все входящие в группы риска (дети младше одного года, беременные женщины, лица, не получившие иммунизации или с ослабленным иммунитетом) должны профилактически получать иммуноглобулин в течение шести дней после контакта с вирусом кори. Если данные меры предпринимаются в первые 72 часа после экспозиции, заболевание не развивается. Иммуноглобулины вводятся внутримышечно в дозировке 0,25 мл/кг здоровым людям и 0,5 мл/кг пациентам со сниженным иммунитетом. Беременным женщинам и пациентам со сниженным иммунитетом спустя пять месяцев также проводят вакцинацию от кори для продления иммунной защиты.

з) Профилактика кори и прививка от кори. Благодаря вакцинации заболеваемость корью снизилась по всему миру. Две дозы живой аттенуированной вакцины против кори (после первой дозы или после 12-месячного возраста) обеспечивают необходимый уровней антител у 99% лиц, с пожизненным иммунитетом. Контакт с вирусом не является противопоказанием для иммунизации. Коревая вакцина может даже обеспечить защиту в некоторых случаях, если применяется в течение 72 часов после контакта.

Обычные потенциальные побочные действия после вакцинации кори включают повышение температуры, реакцию на месте инъекции и транзиторную кореподобную сыпь (через 7-10 дней после вакцинации; длится два дня), которая разрешается без терапии. К более редким побочным реакциям относятся тромбоцитопения и транзиторные неврологические реакции.

Назначение коревой вакцины противопоказано при умеренном или тяжелом заболевании, а также лицам с немедленной анафилактической реакцией на предыдущую вакцинацию кори, беременным женщинам и пациентам со сниженным иммунитетом (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия). Реакции гиперчувствительности могут развиться на компоненты вакцины, такие как желатин, неомицин или протеины, перекрестно реагирующие с яичным белком.

Имеется много неподтвержденных, необоснованных, но широко публикуемых сообщений, предполагающих потенциальную связь между вакцинацией от кори, эпидемического паротита и краснухи (КПК) и развитием аутизма, возможно, неспецифическим воспалительным заболеванием кишечника и атопическим дерматитом. Современные научные данные не подтверждают причинную связь между КПК-вакциной и аутизмом, неспецифическим воспалительным заболеванием кишечника и заболеваниями атопического круга.

— Рекомендуем далее ознакомиться со статьей «Кожа при краснухе: причины, анализы, лечение, профилактика»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.5.2019