Сегментарный колит ассоциированный с дивертикулезом

Эпидемиология

Распространённость дивертикулеза увеличивается с возрастом, так кишечные дивертикулы имеют примерно половина лиц 60 лет и старше, в возрасте 80 лет частота достигает 70%.

Интересно, что в западных и индустриальных странах заболевание встречается намного чаще, чем в Азии и Африке с частотой менее 0,5%. Предполагают, что причиной тому низкое потребление пищевых волокон в западных странах. Так в исследовании Burkitt и соавторами показано, что в Великобритании низкое употребление пищевых волокон приводит к 80 часам кишечного транзита при среднем весе каловых масс 110 г/день, тогда как в Уганде, где пищевые волокна – основная часть рациона, время кишечного транзита было только 34 часа, тогда как вес каловых масс достигал 450 г/день. Результаты исследования подтверждают теорию повышения риска развития дивертикулярной болезни при длительном кишечном транзите и увеличении давления на стенку кишки.

Говоря о половых различиях, стоит отметить, что общая частота госпитализаций по поводу дивертикулярной болезни у женщин выше, однако, до 50 лет дивертикулит чаще диагностируется у мужчин. При этом дивертикулярные кровотечения также чаще встречаются у женщин – 98,6 на 100 000 человек против 76,3 на 100 000 человек.

Локализация дивертикулов имеет региональные особенности: в западных странах – преимущественно сигмовидная кишка, в восточных – правые отделы кишки. Причина данных отличий до конца не ясна.

Патофизиология

На настоящий момент точный патофизиологический механизм развития дивертикулов непонятен. С возрастом развиваются дегенеративные изменения слизистой оболочки и повышается давление в просвете кишки, что приводит к формированию выпячиваний кишечной стенки – дивертикулов. В развитие заболевания вносят вклад генетические факторы, особенности питания и моторики, микробиом и воспаление.

Генетические факторы

Генетическая предрасположенность может играть важную роль. Так в шведском исследовании 104 452 близнецов показано, что отношение шансов для развития дивертикулярной болезни составляет 7,15 (95% CI, 4,82-10,61), если заболевание диагностировано у одного из однояйцовых близнецов и 3,20 (95% CI, 2,21-4,63) для дизиготных близнецов.

Также повышенный риск развития заболевания и его осложнений отмечен у носителей гена TNFSF15 SNP rs7848647.

Двигательные нарушения

Результаты проведенных исследований свидетельствуют о возрастной потере нервных клеток в миэнтерических сплетениях, клеток Кахаля и миэнтерических глиальных клеток. Потеря нейронов приводит к нарушению координации кишечных сокращений, а последующее повышение давления может привести к формированию дивертикулов.

Микробиом и воспаление

Недавние работы свидетельствуют о нарушении микробиома и хроническом воспалении при длительной задержке каловых масс, что проявляется лимфоцитарной и нейтрофильной инфильтрацией, а также повышением экспрессии провоспалительных цитокинов. При этом воспаление ассоциировано как с развитием симптомной дивертикулярной болезни, так и осложнений.

У пациентов с дивертикулитом повышено отношение Firmicutes/Bacteroidetes и увеличено число Proteobacteria по сравнению со здоровыми.

Классификация

В настоящее время выделяют несколько вариантов заболевания:

дивертикулез (наличие дивертикулов)
дивертикулярная болезнь:
- осложненная дивертикулярная болезнь (кровотечение, свищ, абсцесс, перитонит),
- дивертикулит (острый, хронический, рецидивирующий, сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулитом),
- симптоматическая неосложненная дивертикулярная болезнь проявляется абдоминальной болью, вздутием живота, нарушением характера стула (запор, диарея).

Факторы риска

По классическим канонам, бедная пищевыми волокнами диета является фактором риска заболевания. В ранних работах показана обратная ассоциация между ежедневным потреблением волокон и дивертикулярной болезнью (относительный риск, 0,58; 95% CI, 0,41-0,83; P=0.01). Однако в исследовании 2012 года, опубликованном в журнале Gastroenterology и включавшем 2014 больных, продемонстрировано, что повышенное содержание в рационе пищевых волок ассоциировано с более высоким риском развития дивертикулеза.

И хотя пищевые волокна не снижают риск формирования дивертикулов, они помогают в профилактике самой дивертикулярной болезни. Так в работе Crowe с соавторами с включением 47 033 пациентов показано, что приверженность к вегетарианской диете снижает риск госпитализации и смертность от дивертикулярной болезни.

Интересно отметить, что употребление в пищу орехов, семечек и кукурузы также не повышает риск развития дивертикулита и дивертикулярных кровотечений, что было показано в широком исследовании Strate с соавторами.

Другими факторами риска могут выступать высокое потребление красного мяса и жира, ожирение (относительный риск, 1,57; 95% CI, 1,18-2,07), курение (отношение шансов, 1,89; 95% CI, 1,15-3,10). В свою очередь протективным действием могут обладать физическая активность, применение статинов, блокаторов кальциевых каналов и витамина D.

Клиническая картина

Дивертикулярная болезнь имеет множество проявлений, начиная от асимптомного течения, заканчивая инфекционными осложнениями и кишечными кровотечениями.

Острый дивертикулит обычно проявляется болью в животе, повышением температуры тела и нарушением стула: в 50% — запор, в 25-35% — диарея. Другими симптомами заболевания являются тошнота, рвота, вздутие живота и нарушения мочевыделения.

Диагностика

Дивертикулярная болезнь может быть диагностирована клинически и подтверждена эндоскопически и рентгенологически.

Классическим методом диагностики дивертикулярной болезни считается рентгенографическое исследование с барием, однако, в последнее время все чаще используется компьютерная томография (КТ).

КТ брюшной полости и таза имеет 94% чувствительность и 99 % специфичность. Для оценки тяжести дивертикулита используется система Buckley и Hinchey, в которой учитывается толщина стенки, наличие и локализация абсцесса, признаки перитонита и перфорации.

Колоноскопия — основное в обнаружении дивертикулов, при этом асимптоматическую дивертикулярную болезнь часто находят у пожилых лиц. Стоит отметить, что для диагностики острого дивертикулита колоноскопия не используется, так как инсуфляция воздухом может спровоцировать перфорацию.

Дифференциальный диагноз

В круг дифференциально-диагностического поиска необходимо включать болезнь Крона, язвенный и ишемический колит, инфекционные гастроэнтериты и острый аппендицит.

Лечение

Неосложненный дивертикулит

Чаще всего пациентам назначают пероральные антибиотики широкого спектра действия. Если наблюдается тяжелая степень заболевания, то госпитализируют и назначают антибиотики в/в, а также предоставляют кишечнику так называемый отдых. Стоит отметить, что в последнее время изменилось отношение к антибиотикотерапии легкой и умеренной степени тяжести неосложненного дивертикулита. Получены данные об отсутствии увеличения осложнений и рецидива заболевания, длительности госпитализации не получавших антибактериальные препараты пациентов. Поэтому, согласно текущим клиническим рекомендациям, решение вопроса о назначении антибиотиков должно приниматься индивидуально.

Осложненный дивертикулит

В случае развития флегмоны, абсцесса, перитонита, перфорации показана госпитализация, назначение внутривенных антибиотиков, предоставление отдыха кишечнику и решение вопроса о хирургическом вмешательстве.

При остром дивертикулите в 16% может развиться дивертикулярный абсцесс, что требует дренирования. Если состояние пациента не удается улучшить, показана экстренная резекция участка кишки. Более грозным осложнением, требующим экстренной операции, считается перфорация с перитонитом, смертность в таких случаях достигает 20%.

Сегментарный колит, ассоциированный с дивертикулитом

Заболевание встречается не часто и ошибочно принимается за воспалительное заболевание кишечника (ВЗК), особенно болезнь Крона. Пациенту с персистирующим течением заболевания (абдоминальная боль, ректальные кровотечения или диарея) можно назначать терапию аналогично ВЗК, наиболее часто используются препараты 5-аминосалициловой кислоты. Если лекарственная терапия неэффективна, выполняют хирургическую резекцию пораженного участка кишки.

Профилактика дивертикулярной болезни

Риск рецидива дивертикулита колеблется от 7 до 62%, после первого неосложнённого эпизода дивертикулита в течение 8 лет риск развития осложнений составляет примерно 5%. При этом риск рецидива осложненного заболевания у пациентов с ранее перенесенным осложненным дивертикулитом также примерно равен 5%.

К сожалению, самым эффективным методом профилактики рецидива дивертикулярной болезни служит хирургическая резекция. Однако необходимо помнить о небезопасности метода. Так по данным мета-анализа, экстренно выполненная хирургическая операция сопряжена с 10,64% смертностью (95% CI, 1,73%-5,32%), тогда как плановая — с 0,54%.

При сегментарном колите, ассоциированном с дивертикулитом, для купирования возможного хронического воспаление профилактически могут назначаться препараты 5-аминосалициловой кислоты. В одном исследовании отмечено, что после эпизода острого дивертикулита назначение на 8 недель месалазина ассоциировано с 15% частотой рецидивов, тогда как в группе плацебо этот показатель составил 46%.

Одной из профилактических мер можно считать назначение антибиотиков. Согласно результатам мета-анализа, при назначении рифаксимина показатель NNT (число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы добиться эффекта у одного больного) составляет 3 для снижения тяжести симптомов и 59 для предотвращения осложнений заболевания. Однако в американских клинических рекомендациях рифаксимин как профилактический препарат не фигурирует

В исследовании Tursi и соавторами сравнивалась эффективность пробиотика VSL#3 с комбинацией VSL#3 с 5-аминосалициловой кислотой в качестве меры профилактики рецидива неосложненного дивертикулита. По данным анализа не было выявлено различий между группами в длительности поддержания ремиссии, но в группе комбинированной терапии реже отмечались запор, вздутие и боль в животе.

Наблюдение за пациентами

Согласно текущим рекомендациям, после эпизода дивертикулита через 4-8 недель необходимо провести колоноскопию. Также стоит обратить внимание, что в течение первого года после дивертикулита повышен риск развития колоректального рака, так в одном исследовании отношение шансов составило 25 (95% CI, 17-38) в течение 6 месяцев после госпитализации по поводу заболевания.

Joseph D. Feuerstein, Kenneth R. Falchuk. Diverticulosis and Diverticulitis. Mayo clinic proceedings. 2016: 1094-1104/www.mayoclinicproceedings.org/article/S0025-6196(16)30067-2/fulltext

Перевод Юлии Евсютиной

Источник

Дивертикулез кишечника – одна из тех болезней, о которых большинство страдающих ими людей и не подозревает. Этот недуг выявляется чаще всего в терминальном отделе кишечного тракта – толстой кишке. Тем не менее, несмотря на то, что данная болезнь в кишечнике очень часто протекает бессимптомно, осложнения дивертикулеза могут быть очень опасны.

Описание болезни

При дивертикулезе в кишечных стенках появляются особые образования – дивертикулы. По-латински слово «дивертикул» означает «ответвление, дорога в сторону». Дивертикулы представляют собой небольшие углубления, или выпячивания кишечных стенок, обращенные в сторону брюшной полости. Типичный дивертикул имеет относительно небольшие размеры – от 3 мм до 3 см. Крайне редко встречаются гигантские дивертикулы диаметром до 10 см.

Дивертикулы могут располагаться в различных отделах кишечника, но особенно часто их можно встретить толстом кишечнике. Тонкий кишечник редко поражается дивертикулами. Поэтому в большинстве случаев, говоря о дивертикулезе кишечника, имеют в виду болезнь толстого кишечника.

Примерно в 60-70% случаев дивертикулы обнаруживаются в сигмовидной кишке, в остальных случаях – в ободочной кишке. В слепой кишке дивертикулы образуются крайне редко. Также редко эти образования обнаруживаются в стенках кишок, расположенных сразу в нескольких отделах толстого кишечника. В прямой же кишке их практически никогда не бывает.

Наибольшая частота образования дивертикулов в сигмовидной кишке объясняется анатомическими особенностями ее строения. Эта часть толстого кишечника имеет наибольшее число изгибов и наименьший диаметр.

Различают истинные и ложные дивертикулы. Истинные дивертикулы затрагивают сразу все слои кишечной стенки – как мышечный слой, так и слизистую оболочку кишки. Подобный тип образований во многом напоминает грыжу. В большинстве случаев, однако, дивертикулы относят к ложным, поскольку они образуются на слизистой оболочке, а затем внедряются в мышечную оболочку, используя промежутки между мышечными волокнами.

В большинстве случаев дивертикулы в кишечной оболочке образуются вследствие неправильного рациона питания и иных провокаторов патологии. Если же дивертикулы наблюдаются сразу после рождения ребенка, то речь идет о врожденных дивертикулах.

Если в полости кишечника выявляется несколько дивертикулов, диагностируют дивертикулез. При воспалении дивертикулов говорят о наличии дивертикулита, а понятие «дивертикулярная болезнь» включает в себя как наличие дивертикулеза кишечника, так и осложнения заболевания. Признаки дивертикулеза и лечение болезни зависят от стадии развития патологии.

Дивертикулы – причины возникновения

Несмотря на то, что существует и врожденная форма дивертикулеза, объясняемая патологией соединительной ткани, чаще всего данная болезнь толстого кишечника развивается в зрелом возрасте.

Как часто болезнь проявляется в различном возрасте:

в возрасте до 30 лет дивертикулы обнаруживаются у 5% населения;
в возрастном периоде от 40 до 60 лет дивертикулы наблюдаются у 30% населения;
в пенсионном возрасте, от 60 до 80 лет у 60% пациентов при обследовании выявляется наличие дивертикулов в полости кишечника;
после 80 лет диагноз «дивертикулез» ставят 8 из 10 пациентов.

Причины почти повальной заболеваемости среди пожилых людей заключаются в возрастном ослаблении защитных факторов организма, ухудшении моторики кишечника.

Помимо возрастных рисков образования дивертикулов существует и комплекс социальных, культурных, экономических факторов, который выражается в доступности разных типов питания и их предпочтения. Так, в государствах с неразвитой экономикой, а также в регионах, где традиционно в рационе присутствует много клетчатки (овощи, крупы), данная болезнь толстого кишечника населению практически незнакома. При обследовании пациентов наличие дивертикулов в разных отделах кишечника практически не регистрируется в странах Азии и Африки вне зависимости от возрастных групп.

В странах с развитой экономикой и тяготением к несбалансированному рациону, обилию фастфуда, мучных и мясных блюд отмечается характерная для возрастных периодов картина распространения заболевания. Самые высокие уровни заболеваемости – в США и Японии. Помимо диетических особенностей сказывается еще и такой фактор, как большое количество пожилых людей в развитых странах.

Россия – не исключение, причем в последние десятилетия количество болеющих приближается к уровню западных стран. Специалисты говорят о быстром снижении возрастных границ: еще 20 лет назад наличие дивертикулов отмечалось только у 5% людей до 50 лет.

По мнению большинства специалистов, развитию этой болезни кишечника благоприятствуют частые запоры, приводящих к скоплению каловых масс в кишечной полости. Плотные каловые массы, а также скопление газов приводит к увеличению давления на стенки кишечника. В некоторых случаях может отмечаться предрасположенность к образованию дивертикулов в виде патологии соединительной ткани, однако пусковым фактором является несбалансированный рацион. Употребление продуктов, способствующих образованию плотного пищевого комка малого объема, и недостаток клетчатки приводят к повышенному давлению на стенки, из-за чего в «слабых» местах, где находятся сосуды, образуется выпячивание – дивертикул. Если негативные факторы продолжают свое воздействие на кишечник, то болезнь переходит в дивертикулит.

К провоцирующим факторам относят также дисфункции и заболевания органов пищеварительного тракта, сопровождаемых хроническими запорами, метеоризмом.

Что же касается прочих факторов, то их влияние не столь заметно. Дивертикулез практически с одинаковой частотой встречается у мужчин и у женщин. Также не было доказано, что лишний вес или вредные привычки как-то влияют на возникновения заболевания.

Симптомы дивертикулеза

Дивертикулез – болезнь толстого кишечника, при которой у 80% больных не наблюдается никаких патологических явлений. Это приводит к тому, что дивертикулярная болезнь кишечника часто может диагностироваться случайно. При наличии нескольких дивертикулов могут проявляться симптомы, которые чаще всего сами пациенты не считают признаками болезни, требующей обследования и лечения:

изменение режима дефекации (привычные запоры с отсутствием стула более суток или, наоборот, учащение ритма);
ощущение дискомфорта, тяжести в животе ;
иногда спастические боли в области живота, чаще всего, в левой и нижней частях брюшной полости, обычно проходящие после акта дефекации;
метеоризм, вздутие живота, повышенное газообразование;
ложные позывы к дефекации;
ощущение наполненности прямой кишки после дефекации;
безболезненное кровотечение из заднего прохода, включения крови в каловых массах;

Кровотечения могут указывать на эрозию кровеносного сосуда, находящегося рядом с дивертикулом.

Наличие дивертикулов не всегда сопровождается какой-либо симптоматикой. Однако иногда патологические явления могут указывать и на дивертикулит – болезнь толстого кишечника, заключающуюся в воспалении дивертикулов.

Симптомы воспалительного дивертикулеза (дивертикулита) – боль в нижней части живота, выраженные нарушения стула. При лечении дивертикулита могут использоваться оперативные методы вплоть до удаления сегмента кишки.

Дивертикулит чаще всего проявляется болями в левой нижней части живота. Однако для дивертикулита нередко характерны и аппендицитоподобные боли в нижней правой части брюшной полости.

Диагностика

В большинстве случаев при первичном осмотре пациента врач не может установить точный диагноз. Ведь дивертикулярная болезнь имеет неспецифичные признаки, которые могут наблюдаться при колите, в том числе неспецифическом язвенном, синдроме раздраженного кишечника, аппендиците, опухолях кишечника. Очень часто патологию обнаруживают случайно, при подозрении на другие заболевания.

Основной метод обследования пациента при подозрении на дивертикулез либо дивертикулит – колоноскопия. Колоноскопия является разновидностью эндоскопических способов диагностирования. Во время данной процедуры через задний проход в просвет кишечника пациента вводится специальный аппарат – колоноскоп, при помощи которого врач оценивает состояние слизистой оболочки толстой кишки, выявляет наличие дивертикулов и признаки дивертикулита. Также для диагностики дивертикулита могут применяться рентгенография, ирригоскопия. Методика УЗИ при диагностике дивертикулита неэффективна, хотя и может использоваться для оценки состояния близлежащих органов.

Осложнения дивертикулярной болезни

Если болезнь протекает без видимых признаков и не доставляет неудобств, нужно ли лечение заболевания? Дивертикулез опасен развитием осложнений, на некоторых стадиях он может приводить к инвалидизации и летальному исходу. Во-первых, это воспаление дивертикулов – дивертикулит. Кроме того, постоянная травматизация слизистых оболочек кишечным содержимым приводит к эрозивным изменениям слизистой, может вызвать прободение поверхности кишки. Из-за дивертикулита может произойти перфорации стенок кишки, в результате чего каловые массы оказываются в брюшной полости, что приводит к развитию острого перитонита. Также перфорация кишки является причиной образования свищей с выходом в мочевой пузырь, влагалище, иные близко расположенные органы и ткани.

Дивертикулярная болезнь также может приводить к возникновению кровотечений, причиной которых являются травмы сосудов, расположенных рядом с дивертикулами, что часто приводит к анемии пациентов. Еще одно возможное осложнение – непроходимость кишечника. Осложнения в большинстве случаев являются показаниями к неотложному хирургическому лечению.

Дивертикулит также повышает риск образования опухолей толстой кишки. Таким образом, если проявления болезни слабо выражены или даже совсем не заметны, ее все равно надо лечить.

Методы терапии

Еще не так давно при обнаружении у пациента дивертикулита, лечение преимущественно было оперативным. Чаще всего практиковалось хирургическое вмешательство, заключающееся в удалении пораженного сегмента кишки. Сегодня дивертикулит лечится чаще всего консервативными методами. Риск угрожающего жизни рецидива при условии соблюдения рекомендаций специалистов и консервативной терапии дивертикулеза считается достаточно низким, поэтому при любой стадии дивертикулярной болезни (кроме острой) назначается диета, которая является основным методом терапии.

Лечение направлено на нормализацию консистенции и объема каловых масс и снижение выраженности кишечных спазмов, что с успехом достигается при коррекции рациона питания. Если заболеванию сопутствует гиподинамия, то лечение также включает изменение образа жизни и физические упражнения.

Питание должно включать так называемые балластные вещества – неперевариваемую растительную клетчатку. Основная польза клетчатки состоит в том, что она делает фекальные массы менее плотными и более рыхлыми (за счет интенсивного поглощения) воды. Кроме того, клетчатка является средой, способствующей размножению полезной микрофлоры. В целом при суточном рационе калорийностью в 2500 ккал, в пище должно содержаться не менее 30 г клетчатки. Также необходимо потреблять продукты, которые оказывают стимулирующее воздействие на моторику нижних отделов ЖКТ:

отруби любого вида, 2-3 столовые ложки в сутки. Можно использовать как добавку к хлебу, кашам, кисломолочным продуктам и т. п.;
неочищенные сорта риса («дикий», коричневый);
до 500 г овощей и фруктов в сутки, предпочтительно в сыром, отварном, приготовленном на пару виде;
цельнозерновые крупы или каши из цельного, дробленого зерна;
изделия из муки грубого помола;
Кисломолочные продукты.

Строго ограничивать необходимо все продукты животного происхождения (за исключением кисломолочных), рекомендованное количество – не более 150 г мяса, рыбы в сутки. Оптимальным соотношением считается 1 часть животных продуктов и 4 части растительных (овощей, фруктов, круп).

Ограничению также подлежат жареные, острые, соленые, консервированные продукты, полуфабрикаты, хлебобулочные изделия (сдоба), сладости, манная и рисовые крупы, макаронные изделия. Не рекомендуется употреблять кофе, сладкие газированные напитки, шоколад, крепкий чай, алкоголь.

Лечение дивертикулита при наличии болей и спазмов может также включать прием медикаментозных препаратов. В первую очередь, это спазмолитики – дротаверин, папаверин. При склонности к запорам применение слабительных средств для очищения кишечной полости возможно только после консультации со специалистом, самостоятельное назначение любых видов слабительных опасно развитием осложнений.

Также при дивертикулезе нередко назначаются препараты – пробиотики (Линекс, Бифидумбактерин), ферментные препараты – Фестал, Креон, стимуляторы моторики ЖКТ (метоклопрамид).

Если консервативная терапия не принесла больному облегчения, то для лечения острого дивертикулита необходима операция. Обычно она заключается в удалении участка кишки, где располагаются дивертикулы.

Источник