Тяжелая форма язвенного колита
Общие сведения о заболевании
В результате развития неспецифического язвенного колита происходит диффузное воспалительное поражение слизистой оболочки толстой кишки, при этом во всех случаях в патологический процесс вовлекается и прямая кишка.
Мужчины и женщины с одинаковой частотой болеют данным заболеванием. НЯК встречается во всех возрастных группах больных. Касаемо возрастных пиков, прежде всего, следует упомянуть периоды между 20 и 30, а также 60 и 70 годами — пациенты именно этих возрастов чаще других обращаются к врачам по поводу наличия у них клинических проявлений язвенного колита.
Несмотря на то, что НЯК симптомы и лечение имеет хорошо изученные, во многих случаях заболевание остаётся без должного внимания со стороны пациента, что приводит к серьёзным последствиям и осложнениям.
Почему развивается неспецифический язвенный колит?
Установить точную причину возникновения язвенного колита на сегодняшний день не представляется возможным. Однако установлено, что совокупность некоторых факторов может спровоцировать развитие заболевания. Чаще всего специалисты приводят в пример следующие:
- наследственная предрасположенность;
- особенности иммунной системы;
- воздействие агрессивных факторов окружающей среды (чаще всего речь идёт о влиянии табакокурения, употребления некоторых продуктов питания, использования оральных контрацептивов и других);
- патологические изменения микрофлоры толстого отдела кишечника (дисбактериозы, кишечные инфекции, вызываемые вирусами, бактериями, грибками).
Классификация язвенного колита по различным характеристикам
По характеру течения язвенный колит встречается:
- острый (устанавливается в том случае, если с момента начала заболевания прошло не более полугода);
- непрерывный хронический (характеризуется отсутствием длительной (более шести месяцев) ремиссии);
- рецидивирующий хронический (отличается сменой периодов обострения и длительной (более шести месяцев) ремиссией).
По протяжённости патологического процесса врачи выделяют:
- тотальный колит с поражением дистального отдела подвздошной кишки или без него;
- левосторонний колит;
- проктосигмоидит;
- проктит.
Степени активности язвенного колита (определяются при эндоскопическом исследовании):
- минимальная (характеризуется наличием лёгкого покраснения слизистой оболочки, встречается незначительная контактная ранимость);
- умеренная (отличается выраженной гиперемией слизистой оболочки, а также её умеренной контактной ранимостью и наличием эрозий);
- выраженная (обнаруживается спонтанная ранимость, выявляются изъязвления.
По тяжести течения заболевания различаются:
- Лёгкая: характеризуется нормальными значениями пульса, гемоглобина, температуры тела; пациент отмечает не более четырёх эпизодов появления крови в кале; во время проведения эндоскопического исследования контактной ранимости внутренней оболочки толстого кишечника не отмечается.
- Среднетяжёлая: отличается нормальными показателями пульса, появлением субфебрильной температуры тела, незначительным снижением гемоглобина крови; пациент отмечает более четырёх эпизодов появления крови в кале; во время проведения эндоскопического исследования наблюдается появление контактной ранимости внутренней оболочки толстого кишечника.
- Тяжёлая: характеризуется увеличением пульса свыше нормальных показателей, появлением фебрильной температуры тела, более выраженным снижением уровня гемоглобина крови; пациент отмечает более шести эпизодов появления крови в кале; во время проведения эндоскопического исследования наблюдается появление контактной ранимости внутренней оболочки толстого кишечника.
- Сверхтяжёлая: отличается появлением фебрильной лихорадки, прогрессирующим снижением уровня гемоглобина крови, частотой стула с примесью крови до 10 — 15 раз в сутки. Кроме этого отмечаются значительное снижение общего белка и повышение содержания острофазовых белков в крови, а также выявляются электролитные нарушения.
Кроме этой классификации степень тяжести обострения (атаки) можно определить с помощью индекса Мейо (при количестве баллов более 6 можно говорить о наличии у больного среднетяжёлой или тяжёлой атаки).
| Баллы | 1 | 2 | 3 | |
| Число дефекаций | Привычная для пациента | Больше нормы на 1 — 2 раза | Больше нормы на 3 — 4 раза | Больше нормы на 5 раз |
| Кровь в кале | Отсутствует | Прожилки | Видимая | Занимает большую часть кала |
| Эндоскопическая активность | Нормальное состояние слизистой | Минимальная | Умеренная | Выраженная |
| Общее состояние больного | Удовлетворительное | Удовлетворительное | Среднетяжёлая | Тяжёлое |
Язвенный колит — симптомы, наиболее часто встречающиеся у больных
Кишечные проявления
- диарея;
- наличие примеси крови в кале (от едва заметных прожилок до значительного количества свежей крови);
- ложные позывы к опорожнению кишечника;
- умеренная боль в животе спастического характера (больной отмечает её исчезновение или значительное уменьшение после опорожнения кишечника).
Течение язвенного колита может осложниться развитием тяжёлых и опасных состояний, связанных с поражением кишечника: колоректального рака, токсической дилатации и перфорации толстой кишки, кишечного кровотечения, стенозов толстого кишечника.
Системные проявления и осложнения, нередко наблюдаемые при развитии язвенного колита
- повышение температуры тела;
- снижение гемоглобина крови.
- похудение;
- боли в суставах;
- остеопороз;
- псориаз;
- первичный склерозирующий холангит;
- холелитиаз;
- узловатая эритема;
- афтозный стоматит;
- ирит, увеит, эписклерит, иридоциклит;
- амилоидоз;
- стеатоз печени;
- тромбоэмболия лёгочной артерии, тромбоз периферических вен.
Неспецифический язвенный колит: основные подходы в диагностике заболевания
При подозрении на неспецифический язвенный колит симптомы, возникшие у пациента, имеют огромное значение. Именно совокупность клинических проявлений позволяет предположить наличие данного заболевания. После сбора жалоб больного и проведения физикального осмотра врач назначает обследование, которое включает выполнение различных исследований:
- Общего анализа крови. Изменения в анализе, выявляемые при неспецифическом язвенном колите, присутствуют не всегда и не являются специфичными: обнаруживаются снижение уровня гемоглобина, повышение содержания лейкоцитов и тромбоцитов, а также ускорение оседания эритроцитов.
- Биохимического анализа крови. При проведении исследования выявляется снижение содержания общего белка, увеличение уровня острофазовых белков, нарушение электролитного состава.
- Выявление антител к возбудителям кишечных инфекций в крови и посев кала. Выполняются с целью дифференциальной диагностики при подозрении на наличие кишечных инфекций.
- Ректороманоскопии. При визуальном осмотре внутренней оболочки прямой кишки можно выявить признаки, типичные для неспецифического язвенного колита.
- Колоноскопии. Является обязательным методом исследования у больных язвенным колитом. При выполнении колоноскопии определяются гиперемия, эрозии, изъязвления, контактная ранимость, отсутствие сосудистого рисунка слизистой толстого кишечника.
- Обзорной рентгенографии органов брюшной полости. Позволяет определить осложнения язвенного колита (дилатацию и/или перфорацию толстого отдела кишечника) при их наличии.
- Биопсии внутренней оболочки толстого отдела кишечника. Выполняется при первичном установлении или при подозрении на наличие неверно выставленного ранее диагноза, а также при продолжительном течении язвенного колита с целью скрининга колоректального рака.
- Ультразвукового исследования органов брюшной полости, малого таза, забрюшинного пространства. Проводится с целью исключения других заболеваний, имеющих схожую с язвенным колитом симптоматику.
- Ультразвукового исследования тонкой и ободочной кишок (трансабдоминальное — через переднюю брюшную стенку).
- Ультразвукового исследования прямой кишки (трансректальное — выполняется через прямую кишку).
- Магнитно-резонансной или компьютерной томографии с контрастированием кишечника. Применяются при невозможности выполнения колоноскопии, а также с целью исключения других заболеваний, имитирующих течение язвенного колита.
- Определение уровня фекального кальпротектина. Данный показатель позволяет отличить функциональные расстройства кишечника от его органического поражения. Свидетельствуя о наличии воспалительного процесса в кишечнике, служит маркёром степени активности патологического процесса.
- Осмотров специалистов. Для установления диагноза лечащий врач нередко обращается за консультацией коллег — врачей «узких» специальностей: ревматолога, психотерапевта, гинеколога, дерматолога и других.
Лечение язвенного колита
При обострении течения язвенного колита врач оценивает тяжесть атаки: при лёгкой и среднетяжёлой форме терапия может осуществляться в амбулаторных условиях. Более тяжёлые атаки требуют госпитализации пациента.
Ухудшение течения неспецифического язвенного колита предполагает соблюдение больным диеты. Все продукты, употребляемые пациентом, должны проходить термическую обработку — варение, тушение, запекание, приготовление на пару. Исключается копчёная, солёная, жареная, консервированная пища, фаст-фуд и жирные блюда.
| Рекомендуется | Не рекомендуется | Ограничивается |
|
|
|
При тяжёлой и сверхтяжёлой атаке язвенного колита предпочтительнее использовать парентеральное питание (с помощью внутривенных инфузий, минуя желудочно-кишечный тракт).
Медикаментозная терапия
Для лечения язвенного колита применяются следующие лекарственные средства:
- Противовоспалительные (Месалазин, Сульфасалазин).
- Глюкокортикостероидные (Метилпреднизолон, Преднизолон, Гидрокортизон, Будесонид).
- Иммуносупрессорные (Азатиоприн, Меркаптопурин, Адалимумаб, Ведолизумаб, Инфликсимаб, Голимумаб, Циклосоприн).
- Препараты железа (Феррум Лек, Сорбифер, Тотема, Феринжект, Мальтофер, Венофер).
- Антибактериальные (Метронидазол, Офлоксацин, Ципрофлоксацин, Цефтриаксон, Рифаксимин).
- Противодиарейные (Лоперамид).
- Обезболивающие (Анальгин, Ибупрофен, Мелоксикам).
- Спазмолитические (Но-шпа, Тримедат, Платифиллин).
- Пробиотики и пребиотики (Энтерол, Бификол, Бифиформ).
Выбор лекарственного препарата, а также его дозировка и кратность применения зависят от распространённости и тяжести патологического процесса. Лечение должно осуществляться исключительно врачом, именно доктор определяет наиболее эффективную и безопасную схему лечения.
| Протяжённость поражения | Тяжесть течения | Предпочтительная терапия | Альтернативное лечение |
| Проктит | Лёгкая и среднетяжёлая | Месалазин, Сульфасалазин (ректальные суппозитории или пена). | Будесонид (ректальная пена), Преднизолон (ректальные суппозитории). |
| При неэффективности — Месалазин, Преднизолон в виде таблеток, гранул, в том числе в комбинации с Азатиоприном. | |||
| Тяжёлая | Преднизолон, Метилпреднизолон, Дексаметазон в виде таблеток, гранул, инъекций или инфузий в сочетании с ректальными суппозиториями, пеной Месалазина, Сульфазалазина, Будесонида, Преднизолона. | Будесонид в виде капсул в сочетании с ректальными суппозиториями, пеной Месалазина, Сульфазалазина, Будесонида, Преднизолона. | |
| Левосторонний или тотальный язвенный колит | Лёгкая | Месалазин, Сульфасалазин в виде таблеток, гранул в сочетании с введением препарата с помощью клизмы в кишечник. При неэффективности — дополнительное введение ректальных пены или суспензии Будесонида или Гидрокортизона. | |
| Среднетяжёлая | Месалазин в виде таблеток, гранул в сочетании с введением препарата с помощью клизмы в кишечник. При неэффективности — использование Преднизолона, Метилпреднизолона, Дексаметазона, Будесонида в виде таблеток, капсул, инъекций, инфузий с возможным применение Азатиоприна, Меркаптопурина. При отсутствии положительного эффекта на проводимую терапию рассматривается вопрос о применении Голимумаба, Ведолизумаба, Адалимумаба, Инфликсимаба в комбинации с Азитиоприном. | ||
| Тяжёлая | Преднизолон, Дексаметазон, Гидрокортизон, Метилпреднизолон в виде внутривенной инфузии в сочетании с Месалазином, Гидрокортизоном в виде ректальных суспензий, клизм. | ||
| Проктит, левосторонний или тотальный язвенный колит. | Сверхтяжёлая | Преднизолон, Дексаметазон, Гидрокортизон, Метилпреднизолон в виде внутривенной инфузии в сочетании с Преднизолоном, Гидрокортизоном в виде клизм, суспензий, вводимых в кишечник. | При непереносимости препаратов выбора — Инфликсимаб, Циклоспорин А. |
| При неэффективности проведённой терапии рассматривается вариант хирургического лечения. | |||
Подобные схемы лечения используются специалистами при обострении язвенного колита (при развитии атаки). После стихания клинических проявлений заболевания больному назначаются поддерживающие дозы лекарственных препаратов, при этом врачи стремятся полностью исключить применение глюкокортикоидов (постепенно снижая дозировки вплоть до полной отмены), если это позволяет состояние пациента.
Лечение НЯК с применением хирургических методов
При установлении диагноза «неспецифический язвенный колит» лечение не ограничивается только лишь использованием лекарственных препаратов, однако оперативные вмешательства при данном заболевании применяются нечасто и имеют чёткие показания. К хирургическому лечению врачи прибегают в случаях неэффективности проведения и/или невозможности продолжения консервативной терапии, а также при формировании у пациента опасных осложнений язвенного колита (дилатации, перфорации кишки, кишечного кровотечения, злокачественного новообразования толстого отдела кишечника).
Используются следующие виды оперативного лечения:
- Колпроктэктомия с формированием постоянной илеостомы. Ранее данный метод широко применялся, его смысл заключался в удалении толстого отдела кишечника, а также прямой кишки с выведением и фиксированием на поверхности живота подвздошной кишки. В настоящее время данная операция выполняется реже в связи со значительным дискомфортом и снижением качества жизни больного после выполнения хирургического вмешательства.
- Колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом. При проведении данного вида хирургического вмешательства удаляется толстый кишечник, но сохраняется прямая кишка, что позволяет сформировать место соединения подвздошной и прямой кишки. Вследствие этого стома на поверхности живота не создаётся, дефекация осуществляется через задний проход.
Несмотря на то, что для пациента наиболее оптимальным является выполнение восстановительно-пластической операции, врачи вынуждены в некоторых случаях прибегать к проведению колпроктэктомии с формированием постоянной илеостомы (например, при недостаточности анального сфинктера или признаках злокачественного новообразования толстого отдела кишечника).
Первичная и вторичная профилактика неспецифического язвенного колита
В связи с тем, что не установлены точные причины возникновения язвенного колита, первичная профилактика в настоящее время не разработана.
Вторичная профилактика направлена на предупреждение развития атак, а также осложнений НЯК.
К сожалению, полностью предотвратить возникновение обострений или осложнений НЯК возможно лишь в случае удаления толстой и прямой кишки. Однако подобное решение не является предпочтительным и приводит к ограничению и ухудшению качества жизни больного. Многие больные с язвенным колитом ведут совершенно нормальный образ жизни, многие годы, не вспоминая об эпизодах атак.
Для того чтобы избежать (или в некоторых случаях, по крайней мере, отсрочить) проведение радикального хирургического вмешательства даже в случае длительной ремиссии, больной должен проходить эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопию) не реже, чем раз в три года, а также постоянно принимать лекарственные средства в поддерживающей дозе. В некоторых случаях врачи рекомендуют определять уровень фекального кальпротектина для установления активности язвенного колита.
Некоторые больные вынуждены пожизненно принимать иммуносупрессорные и глюкокортикоидные препараты, что делает их уязвимыми к развитию у них различных инфекционных заболеваний. Поэтому данной группе пациентов рекомендовано проведение ежегодной вакцинации против гриппа, пневмококковой инфекции и других.
Женщины, принимающие иммуносупрессивные препараты, должны с большой ответственностью подходить к планированию беременности.
Заключение
Язвенный колит — коварное и опасное заболевание, которое в отсутствие лечения способно значительно ухудшить качество жизни больного, и, что самое страшное — уменьшить её продолжительность. После установления диагноза пациенту необходимо строго придерживаться рекомендаций по лечению и диспансерному динамическому наблюдению.
По окончании университета я обучалась в интернатуре по направлению «Терапия», а далее приступила к работе в должности врач-терапевта ГБУЗ АО «Верхнетоемская ЦРБ», где продолжаю работать по настоящее время.
Оценка статьи
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
Загрузка…
Источник
Распространенность неспецифического язвенного колита (НЯК) в индустриально развитых странах в последние десятилетия приобрела характер почти эпидемии.
ПРИЧИНЫ И МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ
Неспецифический язвенный колит причины
До конца причины язвенного колита остаются неизвестными.
Предполагается наличие следующих причин:
— генетических,
— инфекционных, хотя инфекционный агент не идентифицирован,
— иммунологических — частые внекишечные проявления, выявление антител к клеткам толстой кишки, бактериальным антигенам, и психологических факторов — обострение при стрессовых ситуациях.
Начинается воспалительный процесс первично в слизистой оболочке толстой кишки. При этом она выглядит изъязвленной, гиперемирована и кровоточит, отсутствуют очаги неповрежденной слизистой оболочки. Прямая кишка вовлекается в процесс в 95 % случаев, и проксимальном направлении он распространяется в разной степени.
Если воспаление затрагивает и участок подвздошной кишки, то это никогда не приводит к сужению подвздошной кишки, которое типично для болезни Крона. Поверхностные слои слизистой оболочки, под-слизистый слой кишечной стенки инфильтрируются (пропитываются) нейтрофильными лейкоцитами, В которых образуются небольших размеров абсцессы, иногда с полной их деструкцией. Крипты лишаются эпителия и бокаловидных клеток.
При повторных циклах воспаления развивается легкий подслизистый фиброз. Глубокие слои кишечной стенки, в отличие от синдрома Крона, в воспалительный процесс не вовлекаются. Прогрессирующее разрушение эпителия приводит к изъязвлению.
При тяжелой форме язвенного колита стенки кишки резко истончаются, слизистая оболочка полностью исчезает, и воспаление распространяется до серозной оболочки, что приводит к расширению, а затем и перфорации кишки. Фиброзирование и продольная ретракция толстой кишки при хронической стадии приводят к ее укорочению. Регенерирующая слизистая оболочка, окруженная изъязвленной поверхностью, и оголенные участки внутренней поверхности кишечной стенки выглядят как полипы, выступающие в просвет кишки. Эти воспалительные образования не относятся к неопластическим.
При хроническом язвенном колите в поверхностном эпителии слизистой оболочки могут появиться признаки дисплтазии. Атопия клеток предполагает малиг-низацию при хроническом язвенном колите.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Заболевание делится по распространенности патологического процесса:
— дистальный (проктит и проктосигмоидит), дистальная форма язвенного колита предполагает поражение прямой или прямой и сигмовидной ободочной кишки;
— левосторонний, левосторонний колит — поражение до середины поперечной ободочной кишки (чаще до левого изгиба рбодочной кишки),
— тотальный, тотальный колит — поражение всей толстой кишки.
Колит по тяжести клинических проявлений классифицируется как:
— легкая,
— среднетяжелая,
— тяжелая формы.
СИМПТОМЫ И ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ
Основные симптомы неспецифического язвенного колита (НЯК) — это диарея, выделение крови, боли в животе.
В результате аутоиммунной агрессии присоединяются поражения других органов: периферическая артропатия — поражение суставов, вторичный анкилозирующий спондилоартрит — межпозвонковых суставов, узловая эритема.
Симптомы болезни постоянно прогрессируют, нарастая неделями и даже месяцами. Начало может быть и более острым, в таких случаях следует предполагать острую кишечную инфекцию. Наиболее постоянный симптом — выделение крови: у больных с проктитом она присутствует в виде прожилок или мазков на поверхности каловых масс, симптом этот часто принимают за геморроидальное кровотечение, но у больного с проктитом, кроме того, отмечается выделение кровянистой слизи, «ложные» ургентные позывы и даже недержание. По мере распространения воспалительного процесса в проксимальном направлении кровь перемешивается с фекалиями.
Диарея является не обязательный симптом неспецифического язвенного колита. Больные с дистальным колитом могут жаловаться на запор, иметь плотный кал, характерно учащение дефекаций в ночное время и после каждого приема пищи. Боли в животе, связанные с актом дефекации, сопровождают лишь тяжелый колит, в этих случаях заболевание проявляется лихорадкой, интоксикацией, анорексией, анемией, метаболическими нарушениями.
По характеру течения: острое (типичное и фульминантная форма), хроническое (рецидивирующее и непрерывное). Острая фульминантная (молниеносная) форма, как правило, имеет летальный исход.
Диагностируется острая форма НЯК в течение 6 месяцев от начала заболевания. Хроническая форма может быть рецидивирующей с повторяющимися обострениями сезонного характера и непрерывным течением — обострение более 6 месяцев на фоне адекватного лечения.
По ответу, на стероидную терапию различают гормонозависимую и гормонорезистентную формы.
Обязательны для постановки диагноза ректорома-носкопия, колоно— или ирригоскопия, гистологическое исследование биоптатов. Ранними эндоскопическими признаками заболевания являются смазанность или отсутствие сосудистого рисунка в сочетании с гиперемией и отеком слизистой. Более выраженное воспаление характеризуется появлением кровоточивости, эрозий и изъязвлений с фибринозно-гнойным налетом. Рентгенологические признаки в ободочной кишке: сужение и укорочение кишки, отсутствие гаустраций характерны для длительного процесса.
Чаще выявляют неровность внутреннего контура кишечной стенки. С помощью колоноскопии можно обнаружить минимальные изменения в слизистой оболочке, а также произвести биопсию. Гистологически воспаление регистрируется преимущественно в слизистой оболочке, собственная пластинка становится отечной, капилляры расширены и полнокровны, лимфоплазмоцитарная инфильтрация, крипт-абсцессы, обеднение бокаловидных клеток. С нарастанием воспаления поверхность эпителия уплощается, на ней появляются изъязвления. Язвы могут быть глубокими и «подрывать» окружающий эпителий. Воспалительные и застойные явления затрагивают под-слизистую основу. Нарушения архитектоники крипт и обеднение желез сохраняются и в период ремиссии.
Дифференцируют язвенный колит с болезнью Крона, ишемическим, лучевым, микроскопическим, коллагеновым и лекарственным колитами.
При болезнь Крона кровоточивость нехарактерна, отсутствует корреляция между тяжестью симптомов и тяжестью поражения кишечника. Прямая кишка чаще без признаков воспаления, но могут быть вовлечены другие отделы пищеварительного тракта, особенно терминальный отдел подвздошной кишки. Воспаление носит сегментарный и трансмуральный характер. Типичны продольные изъязвления, афты, сужения, свищи, перианальные проявления. Микроскопически — очаговое воспаление, под слизистые гранулемы; архитектоника крипт не нарушена.
Ишемический колит возникает у лиц старших возрастных групп, отличается внезапным началом интенсивных болей в животе; сегментарный воспалительный процесс локализуется вблизи селезеночного изгиба. Прямая кишка обычно не поражена. Гистологически обнаруживается поверхностный некроз, кровоизлияния, фиброз, макрофаги, нагруженные г-мосидерином.
В анамнезе сведения о лучевой терапии по поводу опухоли. Гиалиноз, облитерирующий эндартериит со скоплением фибробластов.
Микроскопическим колитом болеют пожилые женщины. Отличается водянистой диареей при отсутствии эндоскопических признаков воспаления. В биоптатах хронический воспалительный инфильтрат, деформация крипт;
При коллагеновом колите водянистая диарея с редким выделением крови, иногда зернистость и ранимость слизистой. Утолщение коллагеновой базальной мембраны поверхностного эпителия — более 12 мкм.
Лекарственный колит. Прием нестероидных противовоспалительных средств, препаратов золота, салици-латов, слабительных, антибиотиков. Возможно развитие псевдомембранозного колита, вызванного clostridium difficile. На слизистой обнаруживаются желтоватые бляшки фибрина.
Инфекционный колит. Неожиданное начало, групповые случаи заболевания, доминирование болевого синдрома, присутствие патогенных микроорганизмов в фекалиях. При колите, вызванном эшерихиями, часто развивается гемолитикоуремический синдром. Причиной энтероколита, продолжающегося в течение нескольких месяцев, может быть иерсиниоз, в эндемичных районах — амебиаз, цитомегаловирусная, герпетическая, микобактериальная инфекция. Причиной проктита, передающегося половым путем, являются гонококки, хламидии. Присутствие хронического воспалительного инфильтрата в сочетании с нарушением архитектоники крипт и обеднением желез предполагает язвенный колит.
Иногда язвенный колит приходится дифференцировать с дивертикулезом и солитарной язвой, эти заболевания не приводят к воспалению толстой кишки. У многих больных с острым дивертикулитом сигмовидной кишки может быть воспаление в прямой кишке, но оно сегментарно и распространяется лишь на верхнеампулярный отдел. Солитарную язву прямой кишки можно принять за язвенный колит, когда изъязвление занимает всю ее окружность; при исследовании находят пролапс прямой кишки и характерную гистологическую картину.
ЛЕЧЕНИЕ
Главное в лечение неспецифических язвенных колитов, особенно в фазе обострений — это комплексный подход.
Медикаментозное лечение язвенного колита основывается на применении базисных и дополнительных препаратов. К базисным средствам относятся стероидные гормоны и аминосалицилаты, к дополнительным — иммуномодуляторы, спазмолитики, антидиарейные средства. Сульфасалазин (аминосалицилат) обладает противовоспалительным действием. Близкий аналог — месалазин. Противопоказан при почечной недостаточности и при непереносимости салицилатов. Наиболее эффективные противовоспалительные средства при НЯК — стероидные гормоны, которые назначают сразу в максимальной дозе (60—100 мг преднизолона), которую потом медленно снижают. Противопоказания к назначению кортикостероидов: плохо контролируемый сахарный диабет, гипертония, остеопороз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые инфекции.
Схема лечения дистальных форм язвенного колита:
Легкая форма — ректально месалазин 1–2 г/сут. в виде клизм и свечей.
Среднетяжелая форма — ректально месалазин (2–4 г/ сут.) или кортикостероиды (преднизолон 20–30 мт/сут. или гидрокортизон 125 мг/сут. в виде клизм или ректально капельно). При проктите стероиды вводят в свечах. При неэффективности местной терапии рекомендуется комбинация аминосалицила-тов (сульфасалазин, месалазин) 2–3 г/сут. внутрь с ректальным их введением или кортикостероидами в виде клизм (или ректально капельно).
Тяжелая форма, — преднизолон внутрь 0,5–1,0 мг/кг массы тела в сутки в сочетании с ректальным введением кортикостероидов (преднизолон 20–30 мг/ сут. или гидрокортизон 125 мг/сут.).
Схема лечения левосторонних форм язвенного колита:
Легкая форма — аминосалицилаты (сульфасалазин 3–4 г/сут., месалазин 2–3 г/сут.) внутрь и месалазин 2–4 г/сут. ректально.
Среднетяжелая форма — аминосалицилаты (сульфасалазин 4–6 г/сут., месалазин 3–4,8 г/сут.) внутрь и месалазин 2–4 г/сут. ректально или кортикостероиды (преднизолон 20–30 мг/сут. или гидрокортизон 125–250 мг/сут.) в виде клизм. При отсутствии клинического эффекта — преднизолон 1 мг/кг массы тела в сутки внутрь в сочетании с ректальным введением кортикостероидов и месалазина.
Тяжелая форма: преднизолон 1–1,5 мг/кг массы тела в сутки и месалазин 2–4 г/сут. ректально или кортикостероиды (преднизолон 20–30 мг/сут. или гидрокортизон 125–250 мг/сут.) в виде клизм.
Схема лечения тотальных форм язвенного колита
Легкая форма: аминосалицилаты (сульфасалазин 3–4 г/сут., месалазин 2–3 г/сут.) внутрь и месалазин 2–4 г ректально или кортикостероиды (преднизолон 20–30 мг/сут. или гидрокортизон 125 мг/сут.) в виде клизм.
Среднетяжелая форма: преднизолон 1–1,5 мг/кг массы тела в сутки.
Тяжелая форма: преднизолон внутривенно 160 мг/сут. или метипред 500 мг или гидрокортизон внутримышечно 500 мг/сут, — 5–7 дней, далее преднизолон 1,5–2 мг/кг массы тела в сутки внутрь.
Гормональную зависимость и гормональную резистентность преодолевают назначением иммунодепрессантов (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин А).
Суточная доза азатиоприна составляет 2–2,5 мг/кг массы тела (не более 150 мг), начало терапевтического эффекта через 12 недель, длительность лечения не менее 12 месяцев.
Лечение метотрексатом проводят при отсутствии эффекта азатиоприна в дозе 25–30 мг в неделю, терапевтический эффект через 3–4 недели, длительность активной фазы 12–16 недель, длительность поддерживающей фазы 12–16 месяцев (доза 7,5 мг в неделю).
Циклоспорин А назначают при тяжелой стероидре-зистентной форме НЯК в дозе 4 мг/сут. внутривенно 5–7 дней, в дальнейшем прием внутрь.
Поддержание ремиссии осуществляется исключительно месалазином в дозе 1,5 г/сут. или сульфасалази-ном 2 г/сут. в течение 6— 12 месяцев, а затем в осенневесенний период.
Около 10 % больных нуждаются в оперативном лечении, несмотря на успехи консервативной терапии.
Основными показаниями к операции является:
1) осложнения (кишечное кровотечение, токсическая дилатация ободочной кишки, перфорация толстой кишки);
2) неэффективность консервативной терапии;
3) малигнизация (колоректальный рак) на фоне язвенного колита.
Под неэффективностью консервативной терапии понимают отсутствие эффекта от адекватной консервативной терапии в течение 3 недель, а также нарастание и сохранение тяжести кишечной симптоматики, интоксикации и метаболических расстройств. Для гормонозависимой формы показаниями к операции служат: необходимость непрерывной гормональной терапии более 6 месяцев для предотвращения реактивации крлита, неэффективность или выраженные побочные явления при приеме иммуносупрессоров, угроза развития осложнений.
НЯК наиболее тяжело протекает при развитии кишечных осложнений, которые могут иметь молниеносное течение и фатальный исход. Кишечное кровотечение, токсическая дилатация ободочной кишки и перфорация толстой кишки развиваются при неэффективности высоких доз кортикостероидов, несвоевременной диагностике, неадекватно проводимой консервативной терапии, мри проведении инвазивных методов исследования на фоне тяжелого обострения колита.
При развитии осложнений инфильтративные и яз-иен но-деструктивные изменения обнаруживаются во всех слоях кишечной стенки, в отличие от характерного для НЯК воспалительного процесса только в слизистой оболочке.
Частота развития кишечного кровотечения составляет 1,5–4 %, летальность 8—12 %; токсической дилатации и перфорации — 5–6 %; летальность при дилатации 15–26 %, перфорации — не менее 50–60 %.
При кишечном кровотечении отмечаются следующие клинические и рентгенологические признаки: частоту дефекаций 12 в сутки и более, несмотря на комплексную терапию, включающую стероидные гормоны в течение 7 дней; объем каловых масс 1000 мл в сутки и более со значительной примесью крови; объем кровопотери, подтвержденный с помощью сцинтиграфии, более 150 мл в сутки; изменения в прямой кишке ректоскопически (эрозии и язвы, отечность слизистой оболочки, отсутствие сосудистого рисунка, кровь в просвете кишки).
Характер операции — угроза продолжения кровотечения из прямой кишки требует субтотальной резекции ободочной кишки с формированием илеостомы и сигмостомы; при кровотечении в верхнеампулярном отделе прямой кишки и дистальном отделе сигмовид
