Удаление камней из почек лапаротомия
В настоящее время удаление камней из почек в большинстве случаев проводится с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии (УВЛ) и эндоскопических процедур, таких как чрескожная нефролитотомия (ЧНЛ) или уретероскопия. Однако для сложных почечных камней или камней с сопутствующими почечными мальформациями может потребоваться открытая операция. Лапароскопическая хирургия дает несколько преимуществ по сравнению с открытой операцией, включая меньшую заболеваемость и более быстрый период восстановления.
Как удаляют камни в почках при лапапроскопии
Операция начинается с нескольких небольших разрезов в брюшной полости пациента. Количество разрезов будет основываться на количестве областей, где требуется операция. Они обычно имеют размер менее 12 миллиметров. После того, как разрезы сделаны, врач вставляет источник света и крошечную камеру для просмотра почек. Этот инструмент называется лапароскоп.
Изображения из лапароскопа отображаются на мониторе в операционной. Эти изображения направляют врача, когда выполняется остальная процедура операции. Крошечные инструменты для резки и тканевой съемки могут быть вставлены через участки разреза для выполнения операции.
Кроме камней, с помощью этой операции также можно удалить небольшие опухоли и части ткани почек. Иногда весь орган можно удалить лапароскопически, но только тогда, когда его сохранение не требуется.
Методы лапароскопической хирургии очень полезны для пациента. Наибольшее преимущество – сокращение времени восстановления. Традиционная операция на почках с использованием большого разреза требует до шести недель восстановления времени, с пятью днями в больнице. Пациенты, которые проходят лапароскопическую операцию для удаления камней, получают в среднем до трех недель времени восстановления с трехдневным пребыванием в больнице.
Многие пациенты возвращаются к нормальной деятельности в течение одной или двух недель. Пациенты, которые проходят лапароскопическую операцию, также сталкиваются с меньшими потерями и кровопотерями, чем те, кто подвергается традиционной хирургии.
Риски лапароскопической процедуры на почках включают:
- инфекционное заболевание,
- кровотечение и переливание крови,
- проблемы с легкими,
- проблемы с кишечником,
- травмы органов.
Виды лапароскопических операций на почках
Общие типы операций по удалению камней из почек называются:
- Нефрэктомия (полная или частичная) – полное или частичное удаление почек.
- Нефролитотомия – удаление камней путем рассечения почечной лоханки.
- Пиелопластика – удаление обструкции из лоханочно-мочеточникового сегмента.
Лапароскопическая пиелолитотомия
Лапароскопическая пиелолитотомия (ЛП) обычно используется для удаления камней во время лапароскопической пиелопластики. Хотя большинство почечных камней удаляются с помощью УВЛ или уретероскопии, пациенты с большой каменной нагрузкой могут потребовать нескольких эндоскопических процедур или нескольких мест доступа для УВЛ. Это может увеличить риск осложнений и период восстановления процедуры, и поэтому эти пациенты не подходят для минимально инвазивного лечения.
ЛП не является обычной процедурой, однако она обеспечивает преимущества минимально инвазивного лечения. Она может быть полезной для пациентов, которые нуждаются в том, чтобы их камень был удален в течение одной операции. Она также может быть полезна для пациентов с крупными почечными камнями или почечными аномалиями, такими как обструкция мочеточника или перекрестная дистопия почки.
Однако ЛП не может проводиться для удаления сложных коралловидных камней, так как невозможно полностью удалить такие камни через один разрез.
ЛП может выполняться по той же методике, что и стандартные процедуры по удалению камней из почек лапороскопически. Камень можно непосредственно удалить через разрез в почечной лоханке. Вырез обычно закрывают лапароскопическим наложением швов.
Лапароскопическое удаление камня в дивертикуле почечной чашечки
Дивертикул почечной чашечки обычно не проявляет себя, однако он может вызывать симптомы, когда в нем развивается инфекция или камень. Лапароскопическое лечение является минимально инвазивным альтернативным вариантом для удаления такого рода камня в почке. Это связано с тем, что может быть трудно стабилизировать направляющий провод в полости дивертикула, используя технику УВЛ. Кроме того, при использовании лапароскопии будет меньше кровотечения, если паренхима тонкая. Приступы передней чашечки также являются признаком использования лапароскопического лечения.
Лапароскопический подход может оказаться неприемлемым в случае неудачной ЧНЛ или глубокого дивертикула, покрытого толстой почечной паренхимой. Периренальные спайки, близкие к области хирургического интереса, могут затруднить локализацию дивертикула.
Лапароскопическая анатропная нефролитотомия
Лечение коралловидных камней остается сложным. Целью лечения является полное удаление камня. УВЛ, ЧНЛ или комбинация этих операций имеют ограниченную эффективность. Для удаления камней в почках может потребоваться несколько сеансов процедуры, что может привести к значительной заболеваемости и стоимости лечения.
Поэтому открытая операция по удалению камней из почек используется в качестве предпочтительного варианта для устранения сложных случаев, особенно если пациенты хотят, чтобы их камень удалялся в течение одной оперативной процедуры.
Лапароскопическая анатропная нефролитотомия проводится при наличии больших камней сложной формы. Она может быть непригодна для камней с комбинацией нескольких мелких кусочков, что может привести к осложнениям для того, как убрать камни из почек.
Лапароскопическая полная и частичная нефрэктомия
Для пациентов, которые имеют большие камни в почках без каких-либо признаков функционального или каменного гидрокаликса, вариантом операции по удалению камня из почки является нефрэктомия.
Она обычно ассоциируется с перинефрической инфекцией и воспалением, что может привести к сильному фиброзу и плотной адгезии. Поэтому процедура обычно сложна. Опасность распространения инфекции в перитонеальную полость сводится к минимуму с помощью хирургического мазка. Однако здесь могут возникать серьезные осложнения, такие как перфорация толстой кишки и повреждение внешней подвздошной артерии.
Лапароскопическая хирургия является минимально инвазивным жизнеспособным вариантом лечения больших почечных камней или отложений, связанных с почечной аномальностью. Она может дублировать открытые хирургические методы, такие как пиелопластика, пиелолитотомия, дивертикулектома в чашечке, нефролитотомия и нефрэктомия, даже при самых сложных условиях камней в почках. Операция может быть альтернативой процедур УВЛ, ЧНЛ и уретероскопии, особенно у пациентов, которые хотят завершить удаление камней в течение одной операции.
В настоящее время лапароскопическое лечение продолжает расширять свою роль, и оно может быть спасительной процедурой в случае неудачной эндоскопической терапии. Однако оно носит более инвазивный характер, чем эндоскопия. Поэтому его следует применять как последний вариант для лечения почечных камней. Открытая хирургия для удаления почечных камней может стать устаревшей в ближайшем будущем.
Загрузка…
Источник
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Уролитиаз или мочекаменная болезнь является широко распространенным заболеванием. Оно встречается у 1-3% работоспособного населения. Уролитиаз является многопричинным заболеванием. Камни в почках представляют собой солевые отложения, которые могут образоваться из-за неправильного питания, нарушения обмена веществ, слишком жаркого климата, авитоминоза или гипервитаминоза D. Способствуют развитию болезни некоторые соединения, в том числе лекарства – глюкокортикоиды, тетрациклины и пр.
Камни в почках могут быть крайне болезненны, вызывать нарушение мочеиспускания, провоцировать воспаление. Для предупреждения нежелательных осложнений необходима своевременная диагностика и быстрое адекватное лечение. Большинство урологов высказываются в пользу именно хирургии, поскольку она позволяют быстро и надежно решить проблему. Удаление камней из почек по современным методикам позволяет использовать малоинвазивные способы, что существенно снижает риск осложнений и рецидивов.
Показания к операции
Хирургическое вмешательство может быть проведено в следующих случаях:
-
Непроходимость мочеточника. Эта проблема требует незамедлительного решения, поэтому применение консервативной терапии, которая дает медленный эффект не допустимо. - Нарастание почечной недостаточности, острая почечная недостаточность. При пренебрежении данными симптомами возможны серьезные последствия, вплоть до смертельного исхода.
- Боль, которую не удается купировать медикаментами.
- Гнойное воспаление.
- Карбункул почки. Так называют место гнойного некроза, причиной которого стали камни.
- Желание больного провести операцию.
В зависимости от степени поражения могут различаться и способы оперативного вмешательства:
- Односторонний уролитиаз. Локализация камней в одной почке дает возможность при неудачной операции сохранить функции мочеполовой системы.
- Двусторонний уролитиаз. При установленным расположении камней операция может быть проведена одновременно на двух почках. В противном случае ее проводят в два этапа, перерыв между которыми составляет 1-3 месяца.
Виды операции
Выделяют следующие способы удаления камней:
- Литотрипсия. Камень дробится путем воздействия ультразвука через кожу, после этого выводится через мочеточник или катетер наружу.
- Эндоскопические операции. Специальный инструмент – эндоскоп, вводится через мочеточник или уретру и подходит к местонахождению камня. Через него осуществляется удаление.
- Открытая операция. Предполагает непосредственный разрез почки и хирургическое удаление солевых отложений.
- Резекция. Операция является разновидностью открытой, но предполагает частичное удаление почки.
Литотрипсия
Суть процедуры
С момента открытия и внедрения в практику (в России – в конце 90-х годов прошлого века) литотрипсия заслужила признание и заняла ведущее место в хирургии уролитиза. Она позволяет свести на нет травматичность оперативного вмешательства и риск инфицирования, поскольку воздействие осуществляется чрезкожно без какого-либо разреза.
Суть метода основана на действие ультразвука на различные среды организма. Он свободно распространяется в мягких тканях организма, не нанося какого-либо вреда. Когда ультразвук сталкивается с плотным солевым отложением, он создает в нем полости и микротрещины, что приводит к нарушению целостности камня.
Современные литотрипторы – генераторы ударной ультразвуковой волны, в зависимости от страны-производителя могут приводиться в действие электро-магнитным, электрогидравлическим, пьезо- элементом или даже лазером. Однако существенных различий между ними нет. Визуальный контроль за расположением и состоянием камня может осуществляться при помощи рентген лучей или УЗИ.
Показания и противопоказания
Литотрипсия проводится для удаления камней небольших размеров (до 2 см), локализацию которых можно однозначно определить одним из указанных способов, из живых почек. На пятой, последней стадии мочекаменной болезни использование этого метода удаления может быть опасно. Примечание. Некоторые авторы (О.Л. Тиктинский) полагают, что даже при крупных коралловидных отложениях возможно применения ультразвука. Но в этом случае необходим постоянный контроль за нахождением всех их фрагментов и готовность к дополнительному проведению эндоскопической операции.
Не проводится операция при следующих состояниях пациента:
- Беременность.
- Травмы опорнодвигательного аппарата, не позволяющие принять правильное положение на кушетке.
- Масса тела пациента выше 130 кг, рост более 2 м или менее 1 м.
- Нарушение свертывания крови.
Ход операции
В самом начале использования методики широко применялся общий наркоз, однако сегодня очевидно, что в большинстве случаев в нем нет необходимости и врачи ограничиваются эпидуральной анестезией. Анальгетики вводятся в поясничный отдел позвоночника. Они начинают действовать через 10 минут, а длительность не превышает 1 часа. В экстренных случаях и при противопоказаниях к эпидуральной анестезии они вводятся через вену.
Операция проводится в положении лежа на животе или на спине в зависимости от локализации камня. Во втором случае ноги пациенты будут подняты и закреплены. После начала действия анестезии в мочеточник вводится катетер, по которому в почку поступает контрастное вещество для лучшей визуализации. Какого-либо дискомфорта пациент не почувствует.
Если камень имеет размеры более 10 мм, в почечную лоханку вводится игла. Через прокол образованный канал расширяется до необходимого диаметра, что позволяет поместить в него трубку с инструментом для извлечения фрагментов отложений. Такая литотрипсия называется чрезкожной или перкутанной. Более мелкие камни после дробления выводятся с мочой – дистанционный вариант методики.
В катетер, вставленный в мочеточник, подается физиологический раствор. Он призван облегчить ход ультразвуковой волны и предохранить соседние ткани от нежелательного воздействия. Аппарат располагается в месте точной проекции камня. При его действии пациент ощущает мягкие безболезненные толчки. Иногда для разрушения камня требуется несколько подходов.
Важно! В редких случаях при процедуре пациент может ощущать боль разной степени интенсивности. Необходимо сохранять спокойствие и не двигаться. О боли нужно сообщить врачу.
При неинвазивной литотрипсии пациент после операции и окончания действия наркоза перемещается в палату. Там его просят мочиться в банку, для того чтобы контролировать удаление фрагментов камня. Возможны неприятные ощущения. В моче может оказаться кровь – это нормально, она образуется в результате царапания песком эпителия мочеточника. Отделение остатков соли могут длиться до нескольких дней после операции. При перкутанной литотрипсии камень будет удален через трубку, но отдельные его части могут выходить с мочой.
Через 2 дня врач проводит УЗИ почек для изучения их состояния. При успешно проведенной операции и отсутствии осложнений пациент отправляется домой.
Эндоскопические операции
В зависимости от расположения камня эндоскоп может быть введен в уретру (мочеиспускательный канал) или выше в мочевой пузырь, мочеточник, непосредственно в почку. Чем ниже расположены отложения, тем проще осуществляется операция. Она проводятся под общим наркозом или внутривенной анестезией для удаления камней до 2 см. Показаниями являются:
- Неэффективность литотрипсии;
- Длительное нахождение камня на пути мочеточника;
- “Каменные дорожки” (остаточные образования) после воздействия ультразвука.
Операция, несмотря на кажущуюся простоту, требует высокой квалификации хирурга и качественного современного оборудования. В мочевыделительный канал пациента вставляется уретроскоп. Это прибор состоит из трубки с зеркалом, которое позволяет хирургу непосредственно обнаруживать камни. После того, как трубка достигнет их, они будут удалены. Самой современной методикой является удаление камней из почек лазером. Действие луча передается по специальному волокну, которое вводится в уретроскоп.
В ряде случаев требуется установка стента – это катетер, который препятствует сжатию мочеточника (обструкции). Его ставят на срок до нескольких недель. Удаление также происходит без разрезов при помощи эндоскопа.
Открытая операция
В последние годы такой вид вмешательства проводится крайне редко. Показаниями для него являются:
- Постоянные рецидивы;
- Камни больших размеров, которые нельзя удалить другим способом;
- Гнойное воспаление.
Открытая операция проводится под общим наркозом и является полостной. Это значит, что она затрагивает полость тела. Иссечение происходит сквозь все слои тканей. Благоприятным считается нахождение камня в почечной лоханке. Это снижает инвазивность операции. Возможно также вскрытие мочеточника и удаление камня оттуда.
Современный вариант проведения операции – это лапароскопия. Удаление камня через маленький разрез. В него вводится камера для передачи изображения на большой экран. Лапароскопическое удаление камней осуществляют только по особым показаниям и чаще заменяют на эндоскопические операции.
Удаление части почки
Показания и противопоказания
Эта операция позволяет сохранить орган, что особенно важно при единственной рабочей почке. Резекция проводится в следующих случаях:
- Множественные (многогнездные) камни, расположенные на одном полюсе органа.
- Постоянные рецидивы болезни.
- Некротические поражения.
- Последние стадии мочекаменной болезни.
Важно! Противопоказанием является тяжелое состояние больного, если врачи предполагают, что операция может его усугубить.
Ход операции
Резекция осуществляется под общим наркозом. Пациент укладывается на здоровый бок, под который подкладывается валик. Хирург производит разрез. После этого он раздвигает подлежащие слои ткани. На часть почки с мочеточником накладывается зажим для исключения кровотечения, поскольку именно там находится максимальная концентрация сосудов.
После этого происходит иссечение пораженного участка. Края сшиваются. Из почки выводится дренажная трубка. После этого рана зашивается. Дренажная трубка остается в почке в течение 7-10 дней после операции, по истечении этого срока при условии отсутствии отделения патологического содержимого она удаляется.
Осложнения
Каждая из описанных разновидностей операций может иметь разную вероятность нежелательных последствий, но в целом их можно представить в виде следующего списка:
- Рецидивы. Повторное образование камней – не редкость при уротилиазе. Операция лишь борется с последствиями, но не устраняет причину. Именно поэтому важно в каждом конкретном случае выяснить, почему развилась мочекаменная болезнь, выдать пациенту рекомендации по изменению образу жизни, диете и, возможно, приему лекарственных препаратов.
- Ложные рецидивы. Так называют оставшиеся неудаленными фрагменты камней. Такой исход операции встречается все реже из-за совершенствования методик ее проведения и постоянном контроле над ее ходом.
- Инфицирование. Даже при таких малоинвазивных операциях, как эндоскопические, существует риск попадания возбудителей во внутренние органы. Для предупреждения инфицирования назначают курс антибиотиков даже при благополучном состоянии пациента.
- Острый пиелонефрит – воспаление почечных лоханок. Он возникает из-за смещения камней, длительное пребывание в почке их обломков и скопление вокруг них инфильтрата (жидкости).
- Кровотечения. Чаще всего происходят при открытых операциях. Для их профилактики применяется орошение почки раствором с антибиотиками.
- Прогрессирование, обострение почечной недостаточности. Для профилактики используют гемодиализ (подключение к аппарату искусственной почки) до и после операции.
- Нарушение ритма сердечных сокращений, гипертония (повышенное артериальное давление). Осложнение возникает чаще после ультразвукового разрушения камней из-за неверной оценки состояния больного.
Стоимость операции при мочекаменной болезни, проведение по ОМС
Самым распространенным видом вмешательства является литотрипсия. Она проводится в большинстве клиник и медицинских центрах, занимающихся урологическими заболеваниями. Средняя цена составляет 20 000 рублей. Бесплатно операция осуществляется только лицам до 18 лет в государственных медицинских учреждениях.
По полису обязательного медицинского страхования в больницах обычно проводят эндоскопические, открытые операции и резекцию почки. Первый вид процедур в частных клиниках стоит от 30 000 рублей. В цену не включены медикаменты, необходимые для реабилитации, и место в стационаре. Проведение открытых полостных операций редко осуществляется в частных клиниках, цену необходимо узнавать в частном порядке. Стоимость частичного удаления почки начинается от 17 000 – 18 000 рублей и может достигать 100 000 рублей. Цена представлена только за процедуру.
Отзывы пациентов об операции
Наибольшее количество отзывов в интернете посвящено литотрипсии. Многие пациенты остались довольны результатом. Из отрицательных моментов отмечаются, как правило, следующие:
-
Высокая цена. Нередко решение об операции необходимо принять внезапно и как можно скорее. Далеко не у каждого пациента имеется резерв из нескольких десятков тысяч рублей. - Болезненные ощущения при операции. Это случается довольно редко, и пациенты отмечают, что дискомфорт не идет ни в какое сравнение с муками во время почечной колики.
- Риск рецидивов и отсутствие гарантий.
При прочих операциях по удалению камней из почек, особенно проводимых бесплатно, пациентов волнует тактика выбранного лечения. Далеко не каждый врач объясняет больному суть своих действий и назначений, особенно если дело касается пожилых пациентов или их родственников. Неверный выбор вида оперативного вмешательства, отсутствие улучшений обычно тяжело переносится людьми, попадающими в медицинское учреждение.
Мочекаменная болезнь – распространенное заболевание, которое развивается в результате совокупного действия многих факторов. И хотя современные методы оперативного лечения позволяют успешно решать данную проблему, самые последние разработки в области ультразвукового дробления доступны далеко не всем. Результат лечения можно предсказать не всегда, и при любом виде терапии сохраняется риск рецидивов. Поэтому при предрасположенности к заболеванию, его наличии у родственников надо принять все меры для предупреждения уролитиаза.
Видео: виды операций по удалению камней из почек
Источник