Удаление камней из почек нефроскопом
Мочекаменная болезнь занимает второе по распространенности место среди урологических заболеваний после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Эта болезнь наиболее часто поражает людей трудоспособного возраста: 20-50 лет, и встречается у 1-3% населения. В настоящее время в развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью, а ежегодно регистрируется 85 тыс. новых случаев заболевания. В США ежегодно по поводу мочекаменной болезни госпитализируется около 1 млн. человек, а расходы только на диагностику этого заболевания составляют 2.1 миллиарда долларов ежегодно. Такая широкая распространенность заболевания и подверженность ему преимущественно наиболее трудоспособных слоев населения придают особую социальную значимость вопросам ее диагностики и лечения.
Методика чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) (ЧПНЛ) позволяет удалять камни любых размеров! В университетской клинике МГУ им. М.В. Ломоносова накоплен многолетний опыт выполнения подобного рода операций.
Техника выполнения чрескожной нефролитотрипсии состоит из двух этапов этапов:
- Этап формирование доступа к камню почки. Осуществление доступа является определяющим этапом операции, влияющим на конечных результат и успешность ЧНЛТ. Правильно выполненый доступ позволяет убрать максимальный объем сложных коралловидных камнней почки (имеющих отроги во все группы чашечек почки). Если камень располагаается в лоханке, вне зависимости от его размеров его удаляют полностью, с минимальным риском осложнений без дополнительных вмешательств. Пункцию почки осуществляют под ультразвуковым (УЗИ) и рентгенологическим контролем. На рисунке схематически изображена пункция средней чашечки почки в которой располагается камень. В мочеточник установлена страховочная струна служащая ориентиром для хирурга при бужировании (расширении) нефростомического хода. Струну не удаляют на протяжении всей операции.
Трехмерная модель почки с кораллвидным камнем и установленной амплац-трубки через которую камень будет удален.
Пункция чашечки левой почки. Этап формирования доступа к камню почки.
2. Этап удаления камня из почки. По установленной трубке в почку проводят нефроскоп, щипцы, при необходимости лазерное волокно или ультразвуковой буж, осуществля дробление и эвакуацию фрагментов камня из чашечно-лоханосчной системы почки. Затем с тщательным образом осматирвают почку изнутри, убедившись в том что камень удален полностью в почку устанавливается дренажная трубка (нефростомический дренаж с выведением на кожу, или мочеточниковый стент без выведения на кожу). Удаление трубок осуществляется на 3-4 сутки после операции.
Схематическое изображение хода чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ).
Ход чрескожной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) техника выполнения.
Преимущества чрескожной нефролитотрипсии (ЧПНЛ техника)
Среди очевидных преимуществ эндоскопического лечения больных с мочекаменной болезнью — малая травматичность, сокращение сроков нахождения в стационаре, снижение объемов анестезиологического пособия и малый круг противопоказаний. Себестоимость одной ЧНЛТ в 2-4 раза меньше традиционной операции, а послеоперационный койко-день при этом сокращается в 2-3 раза. Многочисленные клинико — анатомические исследования показали, что происходящее при выполнении «открытых» операций по поводу мочекаменной болезни пересечение мощных мышечных пластов и нередко крупных нервных стволов влечет за собой атрофию мышц брюшной стенки, образование грыж, нарушение кожной чувствительности и боли в области послеоперационного рубца. При чрескожной пункционной нефролитотомии повреждение мышечных и нервных структур минимально. Недостатки метода — необходимость дорогостоящего оборудования, отсутствие прямого обзора, сопутствующая лучевая нагрузка на пациента и персонал, участвующий в операции, а также ограничения, накладываемые возможностями используемых для манипуляций инструментов. Перечень противопоказаний к проведению ЧПНС весьма невелик. Одни авторы считают абсолютными противопоказаниями только коагулопатии, ожирение, недавно перенесенные опреации в брюшной полости; а другие вообще настаивают на отсутствии абсолютных противопоказаний.
Из истории заболевания и методов его лечения.
Мочекаменная болезнь известна людям с глубокой древности, в частности, образцы камней извлечены из мумий фараонов, забальзамированных до 7000 лет назад. Первые описанные методики лечения относятся к камням мочевого пузыря. С помощью специальных трубок мочевой пузырь раздувался воздухом, направленным ударом по животу камень смещался в мочеиспускательный канал, фиксировался пальцем и извлекался через разрез в промежности. Следует отметить, что подобное лечение в античной Европе проводилось не врачами, а камнесеками, приравниваемыми в статусе к ремесленникам. Общеизвестно, что в клятве Гиппократа отдельно оговорен отказ от выполнения врачом камнесечения. Тем не менее, уже в 1 веке до н.э. Цельс описал технику бокового камнесечения при камнях почки. В 11 веке Ибн-Сина в своем «Каноне врачебной науки» описал свой взгляд на патогенез и терапию мочекаменной болезни. В 12 веке Абул-Касим впервые выполнил дробление камней при помощи алмаза, введенного на зонде в мочевой пузырь. Методы оперативного лечения мочекаменной болезни были достаточно детально разработаны к концу 19 — началу 20 века и включали арсенал операций от нефрэктомии и резекции почки до различных вариантов пиело- и уретеролитотомий. При этом не подвергалось сомнению, что мочекаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание, и удаление камня не означает выздоровления от него, но является необходимым компонентом комплексного лечения МКБ.
Наличие конкремента нарушает нормальную уродинамику, поддерживает течение воспалительного процесса в мочевой системе и способствует дальнейшему камнеобразованию, а значит, элиминация конкремента необходима для предотвращения дальнейшего повреждения почки. Для неоперативного избавления больного от камней почки в настоящее время доступно множество средств, включающих литокинетическую терапию, целый спектр звуковых, вибромеханических, рефлексотерапевтических воздействий, методики антеградного литолиза. Однако из — за длительных сроков лечения и нередко низкой эффективности эти методы не всегда отвечают требованиям, предъявляемым к лечению больного. Если ещё в недалеком прошлом основными методами лечения мочекаменной болезни были различные открытые оперативные вмешательства, то сегодня на первый план вышли дистанционная литотрипсия и рентген-эндоскопические методы лечения. Раздельное или сочеганное применение этих двух методик сегодня способно избавить пациента от мочевых камней в подавляющем большинстве случаев. Однако, каждая из них имеет свою область применения, и хотя уже предприняты попытки применения ДЛТ, как наименее инвазивного метода, в качестве монотерапии крупных, в том числе, и коралловидных камней, тем не менее, подобная практика сопряжена с длительными сроками лечения, повторными сеансами дробления и высокой вероятностью различных обструктивных осложнений. Это делает ДЛТ методом выбора для разрушения небольших конкрементов, не превышающих 2 см в диаметре. При лечении пациентов с более крупными камнями на первый план выступают эндоскопические методы лечения, позволяющие малой нвазивным путем удалить конкременты почки и мочеточника из ретроградного или антеградного (чресфистульного, чрескожного пункционного) доступа.
С совершенствованием методики ЧПНЛ её эффективность сравнялась с эффективностью открытых оперативных пособий, а недостатки оказались во многом нивелированы. Использование в ригидных оптических приборах стержневых линз, предложенных Хопкинсом в 1950х г.г., позволяет получить широкий угол обзора при высоком качестве изображения. Кроме того, сравнительно недавно широкое применение нашла оптоволоконная техника. После первого применения в 1975 г. Harris и соавторами модифицированного бронхоскопа для удаления по нефростомическому ходу камней, оставшихся после открытой нефролитотомии, были разработаны гибкие нефроскопы, предназначенные для осмотра участков чашечно-лоханочной системы и верхних мочевых путей, недоступных для ригидного нефроскопа.
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К УРОЛОГУ
ЗАДАТЬ ВОПРОС УРОЛОГУ
Источник
Операция по удалению камней в почках
Перкутанная нефролитотрипсия первые проведена в 1973 году как альтернатива открытому удалению камня почки. В настоящее время чрескожное удаление камней почек прочно закрепилась в арсенале урологов, став одной из наиболее часто проводимых операций по поводу конкрементов мочевыводящих путей.
Что такое перкутання нефролитотрипсия?
Термин «перкутанный» (per — через, cutaneous — кожа) в переводе с латыни означает «чрескожный», а «нефролитотрипсия» — это разрушение камня почки.
Перкутання (или чрескожная) нефролитотрипсия — малоинвазивный метод удаления камней мочевыводящих путей, при котором конкремент из почки удаляется через «трубку», введенную в почку через небольшое отверстие в спине.
Кому показано проведение перкутанной нефролитотрипсии?
Удобство и безопасность таких методик как дистанционная литотрипсия делают его предпочтительным методом лечения камней, однако, существуют случаи, когда данная манипуляция бывает неэффективной и значительно уступает другим методикам. При крупных (более 2 см), коралловидных и осложненных камнях почек перкутанная нефролитотрипсия считается наиболее эффективным методом лечения. Имея в арсенале все современные методы обследования, для уролога не составляет труда выбор того или иного метода лечения. Ниже более подробно будут описаны показания к чрескожной нефролитотрипсии.
На сегодняшний день перкутанная нефролитотрипсия проводится при:
- противопоказаниях к ДЛТ (дистанционной литотрипсии), в данном случае противопоказания носят технический характер, например, при невозможности укладки пациента в необходимое положение для выведения камня в фокус ударной волны, деформациях опорно-двигательного аппарата. Помимо технических противопоказаний имеются и соматические (т.е. заболевания, которые имеют место у пациента, например, аневризма брюшного отдела аорты или почечных артерий и т.д.);
- отсутствии эффекта от дистанционной литотрипсии (если ранее проведенные сеансы ДЛТ не увенчались успехом);
- необходимости ликвидации обструктивных осложнений дистанционной литотрипсии;
- «инфицированных» и «вколоченных» камнях почки и мочеточника;
- крупных (более 2 см), коралловидных и множественных камнях почек;
- в качестве комбинированной терапии, например, пациенту сначала проводится сеанс ДЛТ, а потом перкутанная нефролитотрипсия.
Противопоказания для оперции по удалению камней в почках
Проведение данного оперативного метода избавления от камней абсолютно противопоказано при:
- сочетании камня почки с обструкцией (сужением) мочеточника, обусловленной протяженной стриктурой, нефроптозом, добавочным сосудом и др.
- при расположении камня в труднодоступных для удаления через пункционный нефростомический свищ отделах чашечно-лоханочной системы;
- при «вколоченных» камнях мочеточника;
Помимо абсолютных противопоказаний существуют и относительные, при которых проведение манипуляции будет затруднительно, и вопрос проведения перкутанной нефролитотрипсии либо выборе альтернативного метода лечения камня почки решается в индивидуальном порядке.
Подготовка к операции
Перед операцией каждого пациента консультирует врач-анестезиолог для выявления противопоказаний к лекарственным препаратам используемым во время анестезии, аллергических реакциях на лекарства. Кроме этого выясняется список лекарств, которые применяет пациент, так как некоторые средства могут вызвать осложнения во время операции. Например, если пациент принимает антикоагулянты, которые могут вызвать массивное кровотечение во время литотрипсии, они обязательно отменяются за 5-7 дней до операции. Кроме анестезиолога с пациентом беседуют терапевт и уролог. Пациент должен сообщить о всех имеющихся у него заболеваниях.
Перед операцией проводят тщательную подготовку кишечника, назначают антимикробные препараты широкого спектра действия для предотвращения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.
Как выполняется перкутанная нефролитотрипсия?
Процедуру проводят под интубационной или эпидуральной анестезией, что делает ее абсолютно безболезненной. Сначала доктор выполняет цистоскопию и катетеризирует мочеточник на стороне операции. Далее пациента перекладывают на живот, а под живот подкладывают валик (это необходимо для более безопасного введения нефроскопа вдали от крупных сосудов, кишечника, плевры). Тщательно установив расположение камня почки, под рентгеновским или ультразвуковым контролем проводят пункцию чашечно-лоханочной системы.
После этого выбирается чашечка, через которую можно максимально удобно удалить камень. Далее ЧЛС пунктируется и контрастируется, для того чтобы она стала видна на экране при рентгеновском излучении. После введения специальных приборов (дилататоры, бужи и т.п.) в нефростомический канал, происходит его расширение.
Затем происходит непосредственное измельчение и удаление камней под контролем зрения и под рентгенологическим контролем.
После удаления всех камней устанавливается дренаж (нефростома).
см. клинический пример
Возможные осложнения
Как и при всех хирургических вмешательствах, так и при перкутанной нефролитотрипсии существует риск развития осложнений. Они зависят от многих факторов: локализации, размеров, количества камней, наличия или отсутствия инфекции мочевыводящих путей и т.д.
Все осложнения можно разделить на 2 группы:
- интраоперационные — возникшие во время проведения оперативного пособия;
- послеоперационные — если осложнения возникают после операции.
К интраоперационным можно отнести:
- кровотечение из почки — наиболее грозное осложнение, однако встречается оно не более чем у 4% пациентов;
- повреждение соседних органов — так же, как и кровотечение является тяжелым осложнением, к счастью, риск развития повреждения крайне мал;
- перфорация мочевых путей — составляет не более 0,4% всех осложнений;
- безуспешная пункция чашечно-лоханочной системы.
Послеоперационные осложнения включают:
- атака пиелонефрита — имеет место в 8% случаев, обусловлена наличием инфекции, а также спецификой самой операции, так как на любом этапе создаются условия для попадания бактерий в мочевыводящие пути;
- кровотечение — возможно как и во время литотрипсии, так и в послеоперационном периоде. Данное осложнение происходит примерно у 4-6% пациентов.
Чего ждать после операции?
В среднем перкутанная нефролитотрипсия длится около 1-3 часов, включая время введения анестезии. После операции вас переведут в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) под присмотр врача анестезиолога-реаниматолога для контроля жизненно важных функций (контролируется артериальное давление, частота сердечных сокращений, дыхательная функция, количество выделяемой мочи).
В среднем после проведенной перкутанной нефролитотрипсии госпитализация длится около 5-6 дней. Возможно и более короткое пребывание в стационаре — все зависит от состояния пациента и эффективности проведенной операции.
Чаще всего в послеоперационном периоде возникают жалобы на:
- боли в области послеоперационной раны — большинство пациентов ощущают незначительные боли, которые зачастую не требуют медикаментозного обезболивания;
- тошноту — она чаще всего является следствием введения препаратов необходимых для анестезии;
- наличие нефростомы — обычно ее убирают на 2-3 сутки после операции.
Сразу после нефролитотрипсии возможна незначительно выраженная гематурия (примесь крови в моче), которая прекращается в течение 12-24 часов.
Что можно делать в послеоперационном периоде?
Пить, есть, ходить разрешают обычно на следующий день после операции. После операции, как и до нее, вводится антибактериальный препарат широкого спектра действия.
В послеоперационном периоде вам будет рекомендовано:
- не поднимать вес более 5 кг;
- не подвергаться тяжелой физической нагрузке.
Срочно обратиться к врачу, если у вас:
- не проходит или усиливается боль в пояснице;
- повысилась температура тела;
- кровь в моче, либо при наличии нефростомы, кровь в мочеприемнике;
- если нефростома (при ее наличии) засорилась и перестала функционировать, отсоединилась от тела, отмечается подтекание жидкости мимо нефростомы и т.д.
После операции ваш доктор назначит вам даты консультаций, для проведения осмотров, сдачи анализов крови и мочи, проведения ультразвукового и рентгенологического исследований, по результатам которых будет оцениваться эффективность лечения.
Эффективность перкутанной нефролитотрипсии при крупных камнях почки примерно равна 95%, а при коралловидных камнях — 90%, что позволяет применять этот метод при лечении крупных и коралловидных камней.
Источник
