Удаления камня левой почки пациент
Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.
Уролитиаз или мочекаменная болезнь является широко распространенным заболеванием. Оно встречается у 1-3% работоспособного населения. Уролитиаз является многопричинным заболеванием. Камни в почках представляют собой солевые отложения, которые могут образоваться из-за неправильного питания, нарушения обмена веществ, слишком жаркого климата, авитоминоза или гипервитаминоза D. Способствуют развитию болезни некоторые соединения, в том числе лекарства – глюкокортикоиды, тетрациклины и пр.
Камни в почках могут быть крайне болезненны, вызывать нарушение мочеиспускания, провоцировать воспаление. Для предупреждения нежелательных осложнений необходима своевременная диагностика и быстрое адекватное лечение. Большинство урологов высказываются в пользу именно хирургии, поскольку она позволяют быстро и надежно решить проблему. Удаление камней из почек по современным методикам позволяет использовать малоинвазивные способы, что существенно снижает риск осложнений и рецидивов.
Показания к операции
Хирургическое вмешательство может быть проведено в следующих случаях:
-
Непроходимость мочеточника. Эта проблема требует незамедлительного решения, поэтому применение консервативной терапии, которая дает медленный эффект не допустимо. - Нарастание почечной недостаточности, острая почечная недостаточность. При пренебрежении данными симптомами возможны серьезные последствия, вплоть до смертельного исхода.
- Боль, которую не удается купировать медикаментами.
- Гнойное воспаление.
- Карбункул почки. Так называют место гнойного некроза, причиной которого стали камни.
- Желание больного провести операцию.
В зависимости от степени поражения могут различаться и способы оперативного вмешательства:
- Односторонний уролитиаз. Локализация камней в одной почке дает возможность при неудачной операции сохранить функции мочеполовой системы.
- Двусторонний уролитиаз. При установленным расположении камней операция может быть проведена одновременно на двух почках. В противном случае ее проводят в два этапа, перерыв между которыми составляет 1-3 месяца.
Виды операции
Выделяют следующие способы удаления камней:
- Литотрипсия. Камень дробится путем воздействия ультразвука через кожу, после этого выводится через мочеточник или катетер наружу.
- Эндоскопические операции. Специальный инструмент – эндоскоп, вводится через мочеточник или уретру и подходит к местонахождению камня. Через него осуществляется удаление.
- Открытая операция. Предполагает непосредственный разрез почки и хирургическое удаление солевых отложений.
- Резекция. Операция является разновидностью открытой, но предполагает частичное удаление почки.
Литотрипсия
Суть процедуры
С момента открытия и внедрения в практику (в России – в конце 90-х годов прошлого века) литотрипсия заслужила признание и заняла ведущее место в хирургии уролитиза. Она позволяет свести на нет травматичность оперативного вмешательства и риск инфицирования, поскольку воздействие осуществляется чрезкожно без какого-либо разреза.
Суть метода основана на действие ультразвука на различные среды организма. Он свободно распространяется в мягких тканях организма, не нанося какого-либо вреда. Когда ультразвук сталкивается с плотным солевым отложением, он создает в нем полости и микротрещины, что приводит к нарушению целостности камня.
Современные литотрипторы – генераторы ударной ультразвуковой волны, в зависимости от страны-производителя могут приводиться в действие электро-магнитным, электрогидравлическим, пьезо- элементом или даже лазером. Однако существенных различий между ними нет. Визуальный контроль за расположением и состоянием камня может осуществляться при помощи рентген лучей или УЗИ.
Показания и противопоказания
Литотрипсия проводится для удаления камней небольших размеров (до 2 см), локализацию которых можно однозначно определить одним из указанных способов, из живых почек. На пятой, последней стадии мочекаменной болезни использование этого метода удаления может быть опасно. Примечание. Некоторые авторы (О.Л. Тиктинский) полагают, что даже при крупных коралловидных отложениях возможно применения ультразвука. Но в этом случае необходим постоянный контроль за нахождением всех их фрагментов и готовность к дополнительному проведению эндоскопической операции.
Не проводится операция при следующих состояниях пациента:
- Беременность.
- Травмы опорнодвигательного аппарата, не позволяющие принять правильное положение на кушетке.
- Масса тела пациента выше 130 кг, рост более 2 м или менее 1 м.
- Нарушение свертывания крови.
Ход операции
В самом начале использования методики широко применялся общий наркоз, однако сегодня очевидно, что в большинстве случаев в нем нет необходимости и врачи ограничиваются эпидуральной анестезией. Анальгетики вводятся в поясничный отдел позвоночника. Они начинают действовать через 10 минут, а длительность не превышает 1 часа. В экстренных случаях и при противопоказаниях к эпидуральной анестезии они вводятся через вену.
Операция проводится в положении лежа на животе или на спине в зависимости от локализации камня. Во втором случае ноги пациенты будут подняты и закреплены. После начала действия анестезии в мочеточник вводится катетер, по которому в почку поступает контрастное вещество для лучшей визуализации. Какого-либо дискомфорта пациент не почувствует.
Если камень имеет размеры более 10 мм, в почечную лоханку вводится игла. Через прокол образованный канал расширяется до необходимого диаметра, что позволяет поместить в него трубку с инструментом для извлечения фрагментов отложений. Такая литотрипсия называется чрезкожной или перкутанной. Более мелкие камни после дробления выводятся с мочой – дистанционный вариант методики.
В катетер, вставленный в мочеточник, подается физиологический раствор. Он призван облегчить ход ультразвуковой волны и предохранить соседние ткани от нежелательного воздействия. Аппарат располагается в месте точной проекции камня. При его действии пациент ощущает мягкие безболезненные толчки. Иногда для разрушения камня требуется несколько подходов.
Важно! В редких случаях при процедуре пациент может ощущать боль разной степени интенсивности. Необходимо сохранять спокойствие и не двигаться. О боли нужно сообщить врачу.
При неинвазивной литотрипсии пациент после операции и окончания действия наркоза перемещается в палату. Там его просят мочиться в банку, для того чтобы контролировать удаление фрагментов камня. Возможны неприятные ощущения. В моче может оказаться кровь – это нормально, она образуется в результате царапания песком эпителия мочеточника. Отделение остатков соли могут длиться до нескольких дней после операции. При перкутанной литотрипсии камень будет удален через трубку, но отдельные его части могут выходить с мочой.
Через 2 дня врач проводит УЗИ почек для изучения их состояния. При успешно проведенной операции и отсутствии осложнений пациент отправляется домой.
Эндоскопические операции
В зависимости от расположения камня эндоскоп может быть введен в уретру (мочеиспускательный канал) или выше в мочевой пузырь, мочеточник, непосредственно в почку. Чем ниже расположены отложения, тем проще осуществляется операция. Она проводятся под общим наркозом или внутривенной анестезией для удаления камней до 2 см. Показаниями являются:
- Неэффективность литотрипсии;
- Длительное нахождение камня на пути мочеточника;
- “Каменные дорожки” (остаточные образования) после воздействия ультразвука.
Операция, несмотря на кажущуюся простоту, требует высокой квалификации хирурга и качественного современного оборудования. В мочевыделительный канал пациента вставляется уретроскоп. Это прибор состоит из трубки с зеркалом, которое позволяет хирургу непосредственно обнаруживать камни. После того, как трубка достигнет их, они будут удалены. Самой современной методикой является удаление камней из почек лазером. Действие луча передается по специальному волокну, которое вводится в уретроскоп.
В ряде случаев требуется установка стента – это катетер, который препятствует сжатию мочеточника (обструкции). Его ставят на срок до нескольких недель. Удаление также происходит без разрезов при помощи эндоскопа.
Открытая операция
В последние годы такой вид вмешательства проводится крайне редко. Показаниями для него являются:
- Постоянные рецидивы;
- Камни больших размеров, которые нельзя удалить другим способом;
- Гнойное воспаление.
Открытая операция проводится под общим наркозом и является полостной. Это значит, что она затрагивает полость тела. Иссечение происходит сквозь все слои тканей. Благоприятным считается нахождение камня в почечной лоханке. Это снижает инвазивность операции. Возможно также вскрытие мочеточника и удаление камня оттуда.
Современный вариант проведения операции – это лапароскопия. Удаление камня через маленький разрез. В него вводится камера для передачи изображения на большой экран. Лапароскопическое удаление камней осуществляют только по особым показаниям и чаще заменяют на эндоскопические операции.
Удаление части почки
Показания и противопоказания
Эта операция позволяет сохранить орган, что особенно важно при единственной рабочей почке. Резекция проводится в следующих случаях:
- Множественные (многогнездные) камни, расположенные на одном полюсе органа.
- Постоянные рецидивы болезни.
- Некротические поражения.
- Последние стадии мочекаменной болезни.
Важно! Противопоказанием является тяжелое состояние больного, если врачи предполагают, что операция может его усугубить.
Ход операции
Резекция осуществляется под общим наркозом. Пациент укладывается на здоровый бок, под который подкладывается валик. Хирург производит разрез. После этого он раздвигает подлежащие слои ткани. На часть почки с мочеточником накладывается зажим для исключения кровотечения, поскольку именно там находится максимальная концентрация сосудов.
После этого происходит иссечение пораженного участка. Края сшиваются. Из почки выводится дренажная трубка. После этого рана зашивается. Дренажная трубка остается в почке в течение 7-10 дней после операции, по истечении этого срока при условии отсутствии отделения патологического содержимого она удаляется.
Осложнения
Каждая из описанных разновидностей операций может иметь разную вероятность нежелательных последствий, но в целом их можно представить в виде следующего списка:
- Рецидивы. Повторное образование камней – не редкость при уротилиазе. Операция лишь борется с последствиями, но не устраняет причину. Именно поэтому важно в каждом конкретном случае выяснить, почему развилась мочекаменная болезнь, выдать пациенту рекомендации по изменению образу жизни, диете и, возможно, приему лекарственных препаратов.
- Ложные рецидивы. Так называют оставшиеся неудаленными фрагменты камней. Такой исход операции встречается все реже из-за совершенствования методик ее проведения и постоянном контроле над ее ходом.
- Инфицирование. Даже при таких малоинвазивных операциях, как эндоскопические, существует риск попадания возбудителей во внутренние органы. Для предупреждения инфицирования назначают курс антибиотиков даже при благополучном состоянии пациента.
- Острый пиелонефрит – воспаление почечных лоханок. Он возникает из-за смещения камней, длительное пребывание в почке их обломков и скопление вокруг них инфильтрата (жидкости).
- Кровотечения. Чаще всего происходят при открытых операциях. Для их профилактики применяется орошение почки раствором с антибиотиками.
- Прогрессирование, обострение почечной недостаточности. Для профилактики используют гемодиализ (подключение к аппарату искусственной почки) до и после операции.
- Нарушение ритма сердечных сокращений, гипертония (повышенное артериальное давление). Осложнение возникает чаще после ультразвукового разрушения камней из-за неверной оценки состояния больного.
Стоимость операции при мочекаменной болезни, проведение по ОМС
Самым распространенным видом вмешательства является литотрипсия. Она проводится в большинстве клиник и медицинских центрах, занимающихся урологическими заболеваниями. Средняя цена составляет 20 000 рублей. Бесплатно операция осуществляется только лицам до 18 лет в государственных медицинских учреждениях.
По полису обязательного медицинского страхования в больницах обычно проводят эндоскопические, открытые операции и резекцию почки. Первый вид процедур в частных клиниках стоит от 30 000 рублей. В цену не включены медикаменты, необходимые для реабилитации, и место в стационаре. Проведение открытых полостных операций редко осуществляется в частных клиниках, цену необходимо узнавать в частном порядке. Стоимость частичного удаления почки начинается от 17 000 – 18 000 рублей и может достигать 100 000 рублей. Цена представлена только за процедуру.
Отзывы пациентов об операции
Наибольшее количество отзывов в интернете посвящено литотрипсии. Многие пациенты остались довольны результатом. Из отрицательных моментов отмечаются, как правило, следующие:
-
Высокая цена. Нередко решение об операции необходимо принять внезапно и как можно скорее. Далеко не у каждого пациента имеется резерв из нескольких десятков тысяч рублей. - Болезненные ощущения при операции. Это случается довольно редко, и пациенты отмечают, что дискомфорт не идет ни в какое сравнение с муками во время почечной колики.
- Риск рецидивов и отсутствие гарантий.
При прочих операциях по удалению камней из почек, особенно проводимых бесплатно, пациентов волнует тактика выбранного лечения. Далеко не каждый врач объясняет больному суть своих действий и назначений, особенно если дело касается пожилых пациентов или их родственников. Неверный выбор вида оперативного вмешательства, отсутствие улучшений обычно тяжело переносится людьми, попадающими в медицинское учреждение.
Мочекаменная болезнь – распространенное заболевание, которое развивается в результате совокупного действия многих факторов. И хотя современные методы оперативного лечения позволяют успешно решать данную проблему, самые последние разработки в области ультразвукового дробления доступны далеко не всем. Результат лечения можно предсказать не всегда, и при любом виде терапии сохраняется риск рецидивов. Поэтому при предрасположенности к заболеванию, его наличии у родственников надо принять все меры для предупреждения уролитиаза.
Видео: виды операций по удалению камней из почек
Источник
В настоящее время перкутанная нефролитотрипсия (ПНЛ) остается основным методом хирургического лечения больных с крупными (больше 2,0 см), множественными и коралловидными камнями почек [1– 5]. Для данной операции, несмотря на ее малоинвазивность, характерны различные осложнения, наблюдаемые в 10,6–15,2% случаев [6–10]. Наиболее опасными из них являются травмы соседних органов, кровотечения и обострение хронического пиелонефрита (ХП). Кровотечение из почечных сосудов, наблюдаемое у 7,8 – 10,8%, больных, является серьезным, а, порой, фатальным осложнением ПНЛ [6, 8, 11]. При продолжающемся массивном кровотечении и неэффективности консервативной терапии приходится выполнять люмботомию с ревизией почки, а иногда и нефрэктомию, или прибегать к суперселективной эмболизации [7, 10]. Поэтому угроза развития кровотечения и других осложнений является сдерживающим фактором для многих урологов к активному использованию ПНЛ у больных с камнями единственной почки. В зарубежной литературе имеются сообщения нескольких авторов о перкутанном удалении камней единственной почки [12 – 15]. Они, в основном, приводят результаты ПНЛ у небольшой группы пациентов с камнями единственной почки, что связано с низкой встречаемостью этого заболевания. По данным Всемирного общества эндоурологов из 5803 больных, которым была выполнена ПНЛ, камни единственной почки установлены только в 189 (3,3%) случаях [16, 17]. В отечественной литературе встречаются единичные публикации о результатах ПНЛ у больных с единственной почкой [18].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
В основу данной работы положены результаты ПНЛ у 104 больных с нефролитиазом, которые были оперированы в клинике урологии Северо-Западного государственного медицинского университета имени И.И. Мечникова на базе городской многопрофильной больницы № 2 в период с 2005 по 2014 г. Мужчин было 53 (51,0%), женщин – 51 (49,0%). Возраст больных колебался от 26 до 74 лет, в среднем составил 50,8 ± 12,6 лет. Больные с нефролитиазом были разделены на две группы. В первую, основную, вошли 48 (46,2%) пациентов с единственной почкой. Вторую (контрольную) группу составили 56 (53,8%) больных с камнем одной почки и здоровой контралатеральной почкой. В первой группе было 23 (47,9%) мужчины и 25 (52,1%) женщин, а во второй группе – 30 (53,6%) мужчин и 26 (46,4%) женщин. Средний возраст больных основной группы составил 54,2 ± 13,6 лет, контрольной группы – 48,2 ± 10,4 лет.
В I группе у 6 (12,5%) пациентов диагностирован камень единственной врожденной почки, у 24 (50,0%) – ранее была выполнена нефрэктомия по поводу гнойного калькулезного пиелонефрита (6), опухоли почки (8) и вторичного нефросклероза на фоне нефролитиаза (10). Отсутствие функции контрлатеральной почки выявлено в 14 (29,2%) случаях. У 4 (8,3%) больных был диагностирован камень лоханки пересаженной почки. Распределение больных в зависимости от форм нефролитиаза приведено в таблице 1. Как видно из таблицы, частым показанием к ПНЛ в обеих группах были крупные камни почек: в I группе – 47,8%, а во II группе – 50,0% больных. У 60,4% больных I группы камни локализовались в лоханке, у 12,5% были коралловидные камни и у 10,4% – отмечено сочетание камней лоханки и нижней чашечки, у 4 (8,4%) больных выявлены камни лоханки пересаженной почки. Во II группе камни лоханки были диагностированы у 36 (64,3%), коралловидные камни – у 10 (17,8%), а камни нижней чашки и лоханки – у 4 (7,1%) больных.
Всем пациентам на предоперационном этапе выполнялось стандартное урологическое обследование, включавшее в себя лабораторные анализы крови и мочи, ультразвуковое исследование почек, экскреторную урографию, мультиспиральную компьютерную томографию брюшной полости, динамическую реносцинтиграфию. Проведенное обследование позволяло определить размеры и плотность камня, его стереометрическое расположение, функциональное состояние почек и верхних мочевых путей. При наличии воспалительных изменений в анализах мочи до операции проводилась антибактериальная терапия.
В начале операции выполнялась уретроцистоскопия и катетеризация мочеточника оперируемой почки в положении на спине. Затем больных перекладывали на живот. Пункция чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) в основном производилась под ультразвуковым контролем, в редких случаях – в сочетании с рентгеноскопией. Доступ в ЧЛС почки в обеих группах чаще выполнялся через нижнюю заднюю чашечку: у 35 (72,9%) больных I группы и у 46 (82,1%) – II группы. Доступ через среднюю чашечку в I группе осуществлялся в 6 (12,5%) случаях, через верхнюю чашечку – в 4 (8,3%), а во II группе – у 5 (8,9%) и у 3 (5,4%) больных, соответственно. У двух больных в обеих группах ПНЛ выполняли через два доступа, а у одного пациента с единственной функционирующей почкой для удаления камня использовали три доступа (рис. 1, 2). Бужирование пункционного канала в обеих группах выполнялось только под рентгенологическим контролем. Дилатацию нефростомического свища производили тефлоновыми бужами, устанавливали кожух Amplatz 26 или 28 Сh. Для нефроскопии использовали эндоскоп 24 Ch, а для фрагментации камня – ультразвуковой контактный литотриптер. Операция заканчивалась дренированием ЧЛС почки баллонным катетером.
Статистический анализ полученных результатов проводили на персональном компьютере с использованием пакета программы Statistica 6.0. Достоверность различий средних значений показателей оценивали с помощью t-критерия Стьюдента для параметрической статистики и тест Манна-Уитни для непараметрической.
Рис.1. Компьютерная томограмма больного 67 лет. Визуализируются множественные камни единственно функционирующей левой почки
Рис.2. Больной после ПНЛ через три перкутанных доступа
Таблица 1. Распределение больных в зависимости от форм нефролитиаза
| Формы нефролитиаза | Количество больных | |||
|---|---|---|---|---|
| I группа | II группа | |||
| абс. | % | абс. | % | |
| Одиночные камни почки после неэффективности ДЛТ | 6 | 12,5 | 8 | 14,3 |
| Крупные камни почечной лоханки (> 2,0 см) | 23 | 47,8 | 28 | 50,0 |
| Множественные камни почек | 7 | 14,6 | 8 | 14,3 |
| Множественные камни почек | 6 | 12,5 | 10 | 17,9 |
| Камни подковообразной почки | 2 | 4,2 | 2 | 3,5 |
| Камни пересаженной почки | 4 | 8,4 | – | – |
| Всего | 48 | 100,0 | 56 | 100,0 |
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Эффективность ПНЛ в обеих группах оценивалась по следующим показателям: продолжительность операции, процент полного освобождения почек от конкрементов, необходимость повторных хирургических вмешательств, частота интраи послеоперационных осложнений.
Продолжительность ПНЛ в I группе колебалась от 35 до 140 мин, в среднем составила 75 мин. Операция была длительной у больных с коралловидным нефролитиазом и камнями высокой плотности. При одиночных конкрементах лоханки время ПНЛ в среднем составило 56 мин. В II группе продолжительность операции колебалась от 30 до 110 мин (в среднем – 60 мин). У пациентов с одиночными камнями лоханки длительность ПНЛ была 45 мин. Проведенный анализ показал, что время операции в I группе достоверно больше, чем у больных II группы (р < 0,05).
Одним из важных критериев оценки эффективности ПНЛ было наличие или отсутствие резидуальных фрагментов камней. Для этого в послеоперационном периоде выполняли ультразвуковое исследование почек и внутривенную урографию. Как и другие авторы, резидуальными мы считали оставшиеся после литотрипсии камни диаметром более 5 мм, процент самостоятельного отхождения которых является довольно низким. В I группе резидуальные камни были выявлены у 10 (20,8%) больных, у 6 (12,5%) из них потребовались повторные хирургические вмешательства: дистанционная литотрипсия – в 4-х и контактная уретеролитотрипсия – в двух случаях. В контрольной группе резидуальные камни были диагностированы у 8 (14,3%) пациентов после чрескожной нефролитотрипсии. В 5 (8,9%) случаях выполнялись повторные операции: дистанционная литотрипсия (4 пациента) и контактная уретеролитотрипсия (1 пациент). Повторных ПНЛ в обеих группах не было. Процент полного освобождения почки от конкрементов в результате ПНЛ в I группе составил 79,2%, во II группе – 85,7%. Эффективность операции и количество больных с резидуальными камнями представлены на рисунке 3. Проведенный статистический анализ показал, что достоверной разницы в частоте встречаемости резидуальных фрагментов и количестве повторно выполненных хирургических вмешательств в обеих группах не было (20,8% и 14,3%, соответственно; p > 0,05). Эффективность ПНЛ в обеих группах также достоверно не отличалась (79,2% и 85,7%, соответственно; р > 0,05).
Рис. 3. Эффективность ПНЛ и частота встречаемости больных с резидуальными камнями (%)
В обеих группах оперированных больных также проведен анализ осложнений ПНЛ, которые были разделены на интраоперационные и послеоперационные (табл. 2). К интраоперационным осложнениям были отнесены кровотечение, потребовавшее проведения гемотрансфузии, перфорацию ЧЛС и кишки, травму плевральной полости, необходимость конверсии в открытое вмешательство. Послеоперационными осложнениями считались обострение ХП, макрогематурия, потребовавшая проведения гемостатической терапии, и подтекание мочи из нефростомического свища после удаления дренажа. При анализе интраоперационных осложнений было выявлено, что наиболее частым из них в обеих группах было кровотечение, потребовавшее переливания компонентов крови: у 5 больных (10,4%) в I группе и у 5 больных (8,9%) во II группе. Случаев перфорации кишки в обеих группах не было. Повреждение плевры с развитием гидроторакса наблюдалось у одного (1,8%) больного контрольной группы, у которого доступ к ЧЛС осуществлялся в 10-м межреберье через верхнюю чашечку. В I группе подобных осложнений не выявлено. Случаев потери пункционного хода и конверсий у больных I группы не было. Во II группе конверсия потребовалась у одного (1,8%) пациента. Показанием к операции было нестабильность гемодинамических показателей на фоне снижения гемоглобина и нарастания паранефральной гематомы. При этом моча из нефростомы и мочеточникового катетера были прозрачными. Во время открытой операции выявлено интенсивное кровотечение из нижнеполярной артерии, поврежденной видимо пункционной иглой при создании доступа к почке. Дефект артерии ушит, кровотечение остановлено.
Наиболее частым послеоперационным осложнением в обеих группах оказалось обострение хронического пиелонефрита: 6 (12,5%) больных в I группе и 7 (14,3%) – во II группе. Уросепсис наблюдался только у одного (2,1%) больного с коралловидным камнем единственной почки. В послеоперационном периоде гематурия без значимого снижения уровня гемоглобина отмечена у 5 (10,4%) больных I группы. Во II группе гематурия наблюдалась сравнительно чаще (12,5%), однако полученная разница не была достоверной (р>0,05). Подтекание мочи после удаления нефростомы имело место у двух (4,2%) больных основной группы и у одного (1,9%) больного контрольной группы. Все пациенты были оперированы по поводу коралловидного камня. Нефростомический свищ закрылся после дренирования верхних мочевых путей мочеточниковым стентом. Проведенный нами анализ статистически значимых различий в количестве интраи послеоперационных осложнений у больных обеих групп не выявил (р>0,05).
Известно, что концентрация креатинина и мочевины в крови, клиренс эндогенного креатинина являются истинными показателями функции почек. Степень повреждения почечной паренхимы при ПНЛ является незначительной, поэтому ее функция после операции может оставаться стабильной в течение многих лет. Для изучения влияния ПНЛ на функцию почки у больных обеих групп было оценено содержание креатинина в крови до операции и после нее (на 1-е и 7-е сутки). Полученные данные приведены на рисунке 4. Так уровень креатинина крови у больных I группы до операции в среднем составил 100,6 ± 20,6 мкмоль/л, на следующие сутки после нее – 145,2 ± 26,4 мкмоль, а на 7 – 8 сутки он снижался до 106,0 ± 18,2 мкмоль/л. У больных II группы эти показатели составили 80,6 ± 16,6 мкмоль, 90,2 ± 18,4 мкмоль и 84,0 ± 17,2 мкмоль, соответственно. Отмечено, что у больных с единственной почкой по сравнению с контрольной группой уровень креатинина значительно повышался после операции, а наблюдаемая разница была статистически достоверной (р < 0,05).
Рис. 4. Уровень креатинина до и после перкутанной нефролитотрипсии у больных с единственной (I гр.) и билатеральными почками (II гр.)
Таблица 2. Интраи послеоперационные осложнения перкутанной нефролитотрипсии у обследуемых больных с единственной (I гр.) и билатеральными (II гр.) почками
| Осложнения перкутанной нефролитотрипсии | I группа | II группа | Всего | ||
|---|---|---|---|---|---|
| абс. | % | абс. | % | ||
| Интраоперационные осложнения ПНЛ | |||||
| Кровотечение | 5 | 10,4 | 5 | 8,9 | 10 |
| Ранение плевральной полости | – | – | 1 | 1,8 | 1 |
| Перфорация ЧЛС | 2 | 4,2 | 1 | 1,8 | 3 |
| Конверсия | – | – | 1 | 1,8 | 1 |
| Итого | 7 | 14,6 | 8 | 14,3 | 15 |
| Послеоперационные осложнения ПНЛ | |||||
| Пиелонефрит | 6 | 12,5 | 8 | 14,3 | 14 |
| Уросепсис | 1 | 2,1 | – | — | 1 |
| Гематурия | 5 | 10,4 | 7 | 12,5 | 12 |
| Подтекание мочи | 2 | 4,2 | 1 | 1,9 | 3 |
| Всего | 14 | 29,2 | 16 | 28,6 | 28,6 |
В настоящее время общепринятой классификацией осложнений различных хирургических вмешательств является классификация Clavien, которая также адаптирована для перкутанной нефролитотрипсии [19, 20]. У оперированных нами 104 больных с нефролитиазом осложнения II степени по классификации Clavien были диагностированы у 8 (7,7%) больных, III a степени – у трех (2,9%) больных. Летальных исходов (осложнения V степени по классификации Clavien) в нашей серии не было. При осложнениях III ст. приходилось прибегать к активным инвазивным вмешательствам под местной или общей анестезией. Так под общей анестезией у двух (4,2%) больных произведена суперселективная эмболизация поврежденного почечного сосуда. В одном случае у больного с уросепсисом проводилась антибактериальная и дезинтоксикационная терапия. Результаты сравнительного анализа осложнений ПНЛ по классификации Clavien, наблюдаемых у больных обеих групп, приведены в таблице 3.
Нами проведен сравнительный анализ полученных результатов ПНЛ у больных I группы с данными CROES (Clinical research office of the endourological society) ПНЛ группы у 189 больных с единственной почкой [17]. У них после ПНЛ наблюдались следующие осложнения: кровотечение – у 19 (10,2%), высокая лихорадка – у 25 (13,3%), перфорация полостной системы – у 8 (4,3%), гидроторакс – у 2 (1,1%) больных. В двух (1,1%) случаях из-за технических особенностей ПНЛ не была завершена. Кровотечение в основном наблюдалась при бужировании пункционного канала металлическими дилататорами: у 14 (7,4%) из 19 больных с кровотечением. Уровень креатинина у больных с единственной почкой до операции составил 140 мкмоль/л, а в первые сутки после нее – 150 мкмоль/л, что было достоверно выше показателей креатинина, полученных у больных с обеими почками. В нашей серии ПНЛ у больных с единственной почкой операция была выполнена во всех случаях. Таких осложнений, как травма плевральной полости, толстой кишки и других внутренних органов, не было. В нашей серии оперированных больных с единственной почкой кровотечение наблюдалось у 10,4%, высокая лихорадка – у 12,5%, перфорация ЧЛC почки – у 4,2% больных. Полученные нами показатели осложнений ПНЛ идентичны таковым, полученным при исследовании CROES ПНЛ группы у 189 больных с единственной почкой. Эти данные подтверждают, что у больных с камнями единственной почки ПНЛ является малоинвазивной и безопасной операцией. Эффективность ПНЛ в I группе составила 79,2%, а во II группе – 85,7%, а разница не была статистически достоверной (р> 0,05). Это не согласуется с данными CROES: эффективность ПНЛ у больных с единственной почкой была достоверно ниже, чем у пациентов с билатеральными почками (65,4% и 76,1%, соответственно; р < 0,05). Данный факт можно объяснить тем, что в исследование CROES было включено большее количество пациентов с коралловидным нефролитиазом единственной почки (26,4%), чем в нашей серии (12,5%)
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Сравнительный анализ результатов чрескожной нефролитотрипсии у больных с единственной и билатеральными почками показал, что между этими группами достоверной разницы по эффективности операции, проценту резидуальных камней и количеству послеоперационных осложнений нет. Перкутанная нефролитотрипсия является эффективным и малоинвазивным способом лечения больных с крупными и множественными камнями единственной почки, положительные результаты которой сопоставимы с аналогичными у пациентов с двум почками.
ЛИТЕРАТУРА
1. Гулиев Б.Г. Перкутанное лечение коралловидного нефролитиаза. // Эндоскопическая хирургия. 2009. N 5. С. 21 – 25.
2. Мартов А.Г., Андронов А.С., Дутов С.В., Степанов В.С., Джафарзаде М.Ф. Первый опыт чрескожной нефролитотрипсии на спине. //Урология. 2012. N 2. С. 57 – 63.
3. Хасигов А.В., Белоусов И.И., Коган М.И. Сравнительный анализ эффективности и безопасности перкутанной нефролитотрипсии при коралловидных камнях. // Урология. 2013. N 1. С. 86 – 88.
4. Armagan A, Tepeler A, Silav MS, Ersoz C, Akcay M, Akman T, Erdem M, Onol S. Micropercutaneous nephrolithotomy in the treatment of moderate size renal calculi. // J Endourol. 2013. Vol. 27, N 2. Р. 177 – 181.
5. Bryniarski P, Paradysz A, Zyczkowski M, Kupilas A, Niwakowski K, Bogacki R. A randomized controlled study to analyze the safety and efficacy of percutaneous nephrolithotripsy and retrograde intrarenal surgery in the management of renal stones more than 2 см in diameter. // J Endourol. 2012. Vol. 26. P. 52 – 57.
6. Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Григорьев Н.А., Сорокин Н.И. Осложнения чрескожной нефролитотрипсии. //Саратовский научно-медицинский журнал. 2011. Т. 7, N 2. С. 140.
7. Keoghane SR, Cetti RJ, Rogers AE, Walmsley BH. Blood transfusion, embolisation and nephrectomy aer percutaneous nephrolithotomy. // BJU Int. 2013. Vol. 111, N 4. P. 682 – 632.
8. Jinga V, Dorobat B, Youssef S, Radavoj D, Braticevici B, Filipoiu F, Balgradean M. Transarterial embolization of renal vascular lesions aer percutaneous nephrolithotomy. //Chirurgia (Bucur). 2013. Vol. 108, N 4. P. 521 – 529.
9. Ozden E, Mercimek MN, Bostanci Y. Factors affecting success and complications in percutaneous nephrolithotomy: A multivariate analysis of 1117 procedures. //Eur Urol Suppl. 2011. Vol. 10, N 2. P. 70.
10. Seitz C, Desai M, Hacker A, Hakenberg OW, Liatsikos E, Nagele U, Tolley D. Incidence, prevention and management of complications following percutaneous nephrolitholapaxy. //Eur Urol. 2012. Vol. 61, N 1. P. 146 – 158.
11. El-Hahas AR, Shoker AA, El-Assmy AM, Mohsen T, Shoma AM, Eraky I, El-Kenawy MR. Postpercutaneous nephrolithotomy extensive hemorrhage: a study of risk factors. //J Urol. 2007. Vol. 177. P. 576 – 574.
12. Canes D, Hegarty NJ, Kamoi K, Haber GP, Berger A, Aron M, Desai M, El-Kappany HA. Functional outcomes following percutaneous surgery in solitary kidney. //J Urol. 2009. Vol. 181. P. 154 – 160.
13. El-Tabey NA, El Nahas AR, Eraky IE, Shoma AM, El-Assmy AM, Soliman SA, Shokeir A.A, Mohsen T, El-Kappany HA, El-Kenawy MR. Long term functional outcome of percutaneous nephrolithotomy in solitary kidney. // Urology. 2014. Vol. 83, N 5. P. 1011 – 1015.
14. Resorlu B, Kara C, Oguz U, Bayindir M, Unal A. Percutaneous nephrolithotomy for complex caliceal and staghorn stones in patients with solitary kidney. // Res Urol. 2011. Vol. 39. P. 171 – 176.
15. Wong KA, Sahai A, Patel A, Thomas K,
