Удалить камень из почки чрескожная нефролитотомия
Мочекаменная болезнь занимает второе по распространенности место среди урологических заболеваний после воспалительных неспецифических заболеваний почек и мочевых путей. Эта болезнь наиболее часто поражает людей трудоспособного возраста: 20-50 лет, и встречается у 1-3% населения. В настоящее время в развитых странах мира из каждых 10 млн. человек 400 тыс. страдают мочекаменной болезнью, а ежегодно регистрируется 85 тыс. новых случаев заболевания. В США ежегодно по поводу мочекаменной болезни госпитализируется около 1 млн. человек, а расходы только на диагностику этого заболевания составляют 2.1 миллиарда долларов ежегодно. Такая широкая распространенность заболевания и подверженность ему преимущественно наиболее трудоспособных слоев населения придают особую социальную значимость вопросам ее диагностики и лечения.
Методика чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ) (ЧПНЛ) позволяет удалять камни любых размеров! В университетской клинике МГУ им. М.В. Ломоносова накоплен многолетний опыт выполнения подобного рода операций.
Техника выполнения чрескожной нефролитотрипсии состоит из двух этапов этапов:
- Этап формирование доступа к камню почки. Осуществление доступа является определяющим этапом операции, влияющим на конечных результат и успешность ЧНЛТ. Правильно выполненый доступ позволяет убрать максимальный объем сложных коралловидных камнней почки (имеющих отроги во все группы чашечек почки). Если камень располагаается в лоханке, вне зависимости от его размеров его удаляют полностью, с минимальным риском осложнений без дополнительных вмешательств. Пункцию почки осуществляют под ультразвуковым (УЗИ) и рентгенологическим контролем. На рисунке схематически изображена пункция средней чашечки почки в которой располагается камень. В мочеточник установлена страховочная струна служащая ориентиром для хирурга при бужировании (расширении) нефростомического хода. Струну не удаляют на протяжении всей операции.
Трехмерная модель почки с кораллвидным камнем и установленной амплац-трубки через которую камень будет удален.
Пункция чашечки левой почки. Этап формирования доступа к камню почки.
2. Этап удаления камня из почки. По установленной трубке в почку проводят нефроскоп, щипцы, при необходимости лазерное волокно или ультразвуковой буж, осуществля дробление и эвакуацию фрагментов камня из чашечно-лоханосчной системы почки. Затем с тщательным образом осматирвают почку изнутри, убедившись в том что камень удален полностью в почку устанавливается дренажная трубка (нефростомический дренаж с выведением на кожу, или мочеточниковый стент без выведения на кожу). Удаление трубок осуществляется на 3-4 сутки после операции.
Схематическое изображение хода чрескожной нефролитотрипсии (ЧНЛТ).
Ход чрескожной нефролитотрипсии (ЧПНЛ) техника выполнения.
Преимущества чрескожной нефролитотрипсии (ЧПНЛ техника)
Среди очевидных преимуществ эндоскопического лечения больных с мочекаменной болезнью — малая травматичность, сокращение сроков нахождения в стационаре, снижение объемов анестезиологического пособия и малый круг противопоказаний. Себестоимость одной ЧНЛТ в 2-4 раза меньше традиционной операции, а послеоперационный койко-день при этом сокращается в 2-3 раза. Многочисленные клинико — анатомические исследования показали, что происходящее при выполнении «открытых» операций по поводу мочекаменной болезни пересечение мощных мышечных пластов и нередко крупных нервных стволов влечет за собой атрофию мышц брюшной стенки, образование грыж, нарушение кожной чувствительности и боли в области послеоперационного рубца. При чрескожной пункционной нефролитотомии повреждение мышечных и нервных структур минимально. Недостатки метода — необходимость дорогостоящего оборудования, отсутствие прямого обзора, сопутствующая лучевая нагрузка на пациента и персонал, участвующий в операции, а также ограничения, накладываемые возможностями используемых для манипуляций инструментов. Перечень противопоказаний к проведению ЧПНС весьма невелик. Одни авторы считают абсолютными противопоказаниями только коагулопатии, ожирение, недавно перенесенные опреации в брюшной полости; а другие вообще настаивают на отсутствии абсолютных противопоказаний.
Из истории заболевания и методов его лечения.
Мочекаменная болезнь известна людям с глубокой древности, в частности, образцы камней извлечены из мумий фараонов, забальзамированных до 7000 лет назад. Первые описанные методики лечения относятся к камням мочевого пузыря. С помощью специальных трубок мочевой пузырь раздувался воздухом, направленным ударом по животу камень смещался в мочеиспускательный канал, фиксировался пальцем и извлекался через разрез в промежности. Следует отметить, что подобное лечение в античной Европе проводилось не врачами, а камнесеками, приравниваемыми в статусе к ремесленникам. Общеизвестно, что в клятве Гиппократа отдельно оговорен отказ от выполнения врачом камнесечения. Тем не менее, уже в 1 веке до н.э. Цельс описал технику бокового камнесечения при камнях почки. В 11 веке Ибн-Сина в своем «Каноне врачебной науки» описал свой взгляд на патогенез и терапию мочекаменной болезни. В 12 веке Абул-Касим впервые выполнил дробление камней при помощи алмаза, введенного на зонде в мочевой пузырь. Методы оперативного лечения мочекаменной болезни были достаточно детально разработаны к концу 19 — началу 20 века и включали арсенал операций от нефрэктомии и резекции почки до различных вариантов пиело- и уретеролитотомий. При этом не подвергалось сомнению, что мочекаменная болезнь — полиэтиологическое заболевание, и удаление камня не означает выздоровления от него, но является необходимым компонентом комплексного лечения МКБ.
Наличие конкремента нарушает нормальную уродинамику, поддерживает течение воспалительного процесса в мочевой системе и способствует дальнейшему камнеобразованию, а значит, элиминация конкремента необходима для предотвращения дальнейшего повреждения почки. Для неоперативного избавления больного от камней почки в настоящее время доступно множество средств, включающих литокинетическую терапию, целый спектр звуковых, вибромеханических, рефлексотерапевтических воздействий, методики антеградного литолиза. Однако из — за длительных сроков лечения и нередко низкой эффективности эти методы не всегда отвечают требованиям, предъявляемым к лечению больного. Если ещё в недалеком прошлом основными методами лечения мочекаменной болезни были различные открытые оперативные вмешательства, то сегодня на первый план вышли дистанционная литотрипсия и рентген-эндоскопические методы лечения. Раздельное или сочеганное применение этих двух методик сегодня способно избавить пациента от мочевых камней в подавляющем большинстве случаев. Однако, каждая из них имеет свою область применения, и хотя уже предприняты попытки применения ДЛТ, как наименее инвазивного метода, в качестве монотерапии крупных, в том числе, и коралловидных камней, тем не менее, подобная практика сопряжена с длительными сроками лечения, повторными сеансами дробления и высокой вероятностью различных обструктивных осложнений. Это делает ДЛТ методом выбора для разрушения небольших конкрементов, не превышающих 2 см в диаметре. При лечении пациентов с более крупными камнями на первый план выступают эндоскопические методы лечения, позволяющие малой нвазивным путем удалить конкременты почки и мочеточника из ретроградного или антеградного (чресфистульного, чрескожного пункционного) доступа.
С совершенствованием методики ЧПНЛ её эффективность сравнялась с эффективностью открытых оперативных пособий, а недостатки оказались во многом нивелированы. Использование в ригидных оптических приборах стержневых линз, предложенных Хопкинсом в 1950х г.г., позволяет получить широкий угол обзора при высоком качестве изображения. Кроме того, сравнительно недавно широкое применение нашла оптоволоконная техника. После первого применения в 1975 г. Harris и соавторами модифицированного бронхоскопа для удаления по нефростомическому ходу камней, оставшихся после открытой нефролитотомии, были разработаны гибкие нефроскопы, предназначенные для осмотра участков чашечно-лоханочной системы и верхних мочевых путей, недоступных для ригидного нефроскопа.
ЗАПИСАТЬСЯ НА ПРИЕМ К УРОЛОГУ
ЗАДАТЬ ВОПРОС УРОЛОГУ
Источник
Чрескожная нефролитотрипсия – малоинвазивный оперативный метод лечения мочекаменной болезни, который является «золотым стандартом» для удаления крупных (более 3 см) и коралловидных камней почек. Операция осуществляется путем прокола в поясничной области размером около 1 см. Благодаря широкому внедрение в нашу повседневную клиническую практику данного метода удалось практически полностью отказаться от открытых оперативных пособий при мочекаменной болезни.
Использование современного эндоскопического инструментария, а также эффективных приборов и устройств для разрушения и удаления фрагментов камня позволило в течение 40-80 минут удалять даже весьма плотные и крупные почечные камни. Технический прогресс, разработка более миниатюрных инструментов, а также бурное развитие лазерных технологий в последние годы послужили основой для внедрения новых методов удаления камней. Миниперкутанная (миничрескожная) и микроперкутанная нефролитотрипсии – самые современные операции при мочекаменной болезни, в ходе которых эффективно, безопасно и с минимальной травматичностью можно разрушать камни в почках размером 1- 3 см..
Показания для выполнения чрескожной нефролитотрипсии:
Наличие камня или камней в почке/почках, вызывающего боль, нарушение оттока мочи из почки, примесь крови в моче, поддерживающего хронический воспалительный процесс.
Противопоказания к операции:
- Тяжелое состояние пациента, обусловленное сопутствующими заболеваниями со стороны различных органов и систем, не позволяющее выполнить оперативное пособие под общим наркозом.
- Острые инфекционно-воспалительные заболевания и наличие выраженного воспалительного/гнойного процесса в органах мочевой системы.
Предоперационный период
В амбулаторных условиях проводится полное обследование пациента:
- Анализы крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки, ЭКГ, консультация терапевтом, при необходимости – дообследование и лечение у смежных специалистов (кардиологи, пульмонологи, гастроэнтерологи и др.).
- Проведение дополнительного обследования (мультиспиральная компьютерная томография, 3Д-моделирование патологического процесса, исследование биохимии мочи, УЗИ паращитовидных желез и др.)
- После полного обследования и получения разрешения на проведение оперативного вмешательства Вы госпитализируетесь в отделение накануне операции, где Вас осматривает врач-анестезиолог.
Важно! Если Вы принимаете кроверазжижающие препараты, необходимо отменить их приём или произвести ее коррекцию за 7 дней до назначенной операции по согласованию с терапевтом/кардиологом.
Техника выполнения миничрескожной нефролитотрипсии
Анестезия – общий наркоз
- Цистоскопия и проведение торцевого катетера в мочеточник до почки.
- Пункция ЧЛС под ультразвуковым контролем.
- Бужирование пункционного хода до 0,5 см (16,5 Ch).
- Нефроскопия, визуализация камня, дробление конкремента с использованием излучения, генерируемый тулиевым или гольмиевым лазерами.
- Удаление фрагментов конкремента.
- Установка при необходимости нефростомического дренажа или катетера-стента.
Послеоперационный период
- Проведение комплексной консервативной терапии.
- Удаление уретрального и торцевого (при его наличии) катетеров на 1-е сутки после операции.
- Проведение при необходимости антеградной пиелоуретерографии (по нефростомическому дренажу вводится контрастный препарат с целью определения состояния чашечно-лоханочной системы и проходимости мочеточника) на 2-3 сутки после операции.
- Удаление нефростомического дренажа (при его наличии) на 3-4 сутки после операции.
- Выписка пациента на 3-4 сутки после операции.
После чрескожной нефролитотрипсии пациенты могут столкнуться с кратковременной умеренной примесью крови в моче и дискомфортом при мочеиспускании. Однако, выраженное окрашивание мочи кровью, отхождение сгустков крови с мочой, внезапно возникшая общая слабость, боль в поясничной области должны насторожить пациента и послужить поводом к экстренному обращению за квалифицированной медицинской помощью.
В течение месяца после операции пациентам необходимо соблюдать охранительный режим с ограничением физической нагрузки, строго соблюдая рекомендации врача.
Источник
Камни в почках диагностируются достаточно часто, и в некоторых случаях вывести их с помощью лекарственных препаратов не представляется возможным.
В этом случае назначается хирургическое вмешательство.
Перкутанная нефролитотрипсия является одним из лучших методов удаления камней.
Общая информация
Литотрипсия – процедура, предназначенная для дробления каменей в почках. Метод стал широко применяться в конце 70-х годов двадцатого столетия. На сегодняшний день процедура остается одной из самых менее травматичных способов удаления образованных камней.
С помощью ультразвуковых волн удается добиться измельчения образований до состояния песка. Это значительно облегчает выведение естественным путем.
Существует несколько видов процедуры, каждый из которых имеет свои особенности и преимущества.
Показания к проведению
Операция по удалению камней в почках проводится при наличии определенных показаний:
- наличие обструктивных осложнений;
- диагностирование «вколоченных» или «инфицированных» камней, находящихся в мочеточнике или почках;
- почечные колики;
- частые воспаления на фоне наличия твердых образований в органах мочевыводящей системе.
Литротрипсия проводится также в случаях, когда установлено наличие каменей, диаметр которых составляет нот 0,5 см до 2,5 см.
Противопоказания к действию
Операция по удалению твердых образований в почках или мочеточнике не проводится при установлении следующих противопоказаний:
- период беременности;
- онкология;
- аритмия;
- нарушение свертываемости крови;
- сужение мочеточника;
- лишний вес;
- назначены лекарственные препараты для разжижения крови;
- период менструации;
- метеоризмы.
Операция также не проводится в случаях, когда у пациента установлены инфекционные или воспалительные заболевания, в период обострения хронических патологий.
Противопоказанием к литотрипсии является и наличие осложнений, причиной которых стала ранее проведенная процедура.
Виды литотрипсии
Перкутанная нефролитотрипсия может быть выполнена различными способами. Они имеют рад отличий и особенностей. В зависимости от диаметра камней, состояние пациента и наличия показаний проводится контактная, чрезкожная и бесконтактная литотрипсия.
Бесконтактный метод
Суть метода заключается в дроблении твердых образований при помощи ударных волн. Для этого используется специальные прибор, которые называется литотриптер.
Метод имеет множество преимуществ, но также и ряд недостатков:
- повреждение окружающих тканей;
- невозможность применения способа при наличии плотных камней;
- при выходе осколка возникают сильные почечные колики;
- отсутствие возможности раздробить большие камни, так как это может быть опасно для жизни и здоровья пациента;
- для полного выведения образований требуется проведения курса процедур.
Но, несмотря на ряд недостатков, метод применяется при наличии камней в почках и чашечках органа, диаметр которых составляет не более 2 см.
Если образования располагаются в мочеточнике, процедура проводится в том случае, если их диаметр не превышает 0,5 см.
Контактный способ
Относится к малоинвазивным методикам хирургического вмешательства. Для удаления камней применяется эндоскоп, который вводят через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь.
Оттуда он продвигается к мочеточнику или в область почечной лоханки, в зависимости от расположения камней.
Преимуществом способа является полный контроль процесса дробления. Это позволяет за одну процедуру удалить все образования. После литротрипсии на кожном покрове не образуется шрамов, следов или рубцов.
Контактный метод также имеет несколько видов:
- Ультразвуковой. Проводится в случаях, когда диаметр камней не более 1 см.
- Пневматический. Образование, расположенное в мочеточнике, дробится на более мелкие части, которые удаляются с помощью щипцов или специальных петель.
Также может быть проведен лазерный способ, при котором осуществляется полный контроль с помощью ультразвука. На сегодняшний день используется чаще остальных способов.
Чрескожный прием
В медицине также носит название перкутанная нефролитотрипсия. Метод основан на дроблении крупных камней, расположенных в почечных лоханках или чашечках органов.
Процедура проводится при помощи эндоскопа и ультразвука. Преимуществами метода являются минимальный риск развития осложнений, непродолжительный период реабилитации.
Литротрипсия достаточно хорошо переносится пациентами и после операции уже на 2-3 день больной может быть выписан домой.
Способы удаления
Мочекаменная болезнь считается одной из самых распространенных проблем почек. Патология характеризуется ярко выраженными симптомами, среди которых выделяют сильные болезненные ощущения в области поясницы.
В зависимости от размера, типа и локализации камней их удаление может выполняться при помощи следующих методик:
- медикаментозная терапия;
- эндоскопическое удаление;
- хирургическое вмешательство;
- дистанционное удаление.
Перкутанная нефролитотрипсия относится к дистанционным методам. Но при этом следует помнить, что процедура не помогает полностью решить проблему. Малоинвазивные методы проводятся лишь для удаления твердых образований.
При этом вылечить заболевание данным методом невозможно. После процедуры проводится дополнительное лечение по устранению причины образования камней.
Нефролитотрипсия с литроэкстракцией
Литоэкстракция – разрушение твердого образования в органах мочевыводящей системы без его разрушения. Процедура проводится под контролем специальных аппаратов и ультразвука.
Камень удаляют при помощи металлических петель. Недостатком метода является вероятность перфорации или отрыва мочеточника.
Подготовка к операции
В первую очередь пациент должен пройти все необходимые диагностические процедуры, сдать анализ крови, мочи и кала.
Это необходимо для установления наличия противопоказаний к проведению операции.
После того, как назначен день проведения процедуры, с пациентом беседует анестезиолог с целью выявления наличия противопоказаний к лекарственному средству.
Также устанавливается аллергические реакция на препараты, которые могут быть использованы во время процедуры и какие средства принимает пациент.
Пациент в обязательном порядке должен поставить анестезиолога в известность о наличии хронических заболеваний. Назначаются противомикробные препараты. Непосредственно перед литротрипсией выполняется чистка кишечника.
Ход процедуры
Перкутанная нефролитотрипсия проводится под контролем ультразвукового аппарата.
После того, как начинает действовать наркоз, врач вводит катетер в мочеточник через мочеиспускательный канал до почечной лоханки.
Затем вводится специальное контрастное вещество, которое позволяет просматривать на мониторе процесс дробления камня.
В случае необходимости в мочеточник устанавливают стент.
Затем хирург делает небольшого размера надрез на пояснице, куда вводит пункционную иглу. Она является проводником для введения нефроскопа и осветительного прибора.
При помощи литотриптера камень дробиться с помощью лазера или ультразвука. После окончания процедуры устанавливается дренажная система.
Ее удаляют уде через 2-3 дня, а стент удаляется спустя несколько недель, так как его продолжительное нахождение может стать причиной нарушения работы мочевыделительной системы.
Осложнения во время воздействия
Во время проведения литротрипсии могут возникнуть определенные осложнения, в зависимости от локализации камней, их количества, наличия инфекции или воспалительных процессов в организме мочевыводящей системы. К ним относятся:
- Кровотечение. Возникает в 4% случаях. Является одним из опасных осложнений.
- Травмирование соседних органов и тканей. Вероятность повреждения достаточно низка, так как при выполнении процедуры используются высокоточный лазер или ультразвук. Также считается опасным осложнением.
- Перфорация мочевыводящих путей. Наблюдается менее чем в 0,5% случаев.
Кроме этого, процедура по удалению камней не всегда может быть успешной, что зависит от размера, количества и расположения твердых образований.
Возможные последствия
Чаще всего после проведения операции отмечается развитие пиелонефрита. Это обусловлено наличием инфекционного поражения. На каждом этапе проведения процедуры создаются условия для размножения патогенных микроорганизмов.
Чтобы исключить развитие осложнения пациенту назначаются противомикробные препараты.
Также наблюдается кровотечение почки. Риск развития осложнения существует не только во время проведения процедуры, но и после.
Стоимость хирургического вмешательства
Стоимость операции по удалению камней из мочевыводящих путей зависит от количества образований, состояния пациента и других факторов.
Средняя цена литротрипсии, которая проводиться с помощью лазера составляет 29000 рублей.
Но в некоторых случаях стоимость одного сеанса может достигать 40000 рублей. Лечение в государственных учреждениях значительно дешевле. Но частные клиники располагают более современным оборудованием.
Прогноз к выздоровлению
Эффективность перкутанной нефролитотрипсии даже при наличии крупных камней достигает 95%. Именно поэтому процедура пользуется большой популярностью.
Но пациентам следует помнить, что операция не поможет вылечить мочекаменную болезнь, а только устранят симптомы и предотвращает осложнения.
Перкутанная нефролитотрипсия – современная методика удаления камней в почках, суть которой заключается в их дроблении. Процедура имеет ряд показаний и противопоказаний, для установления которых врач назначает проведение диагностики.
После операции и завершения периода восстановления больному следует пройти курс терапии и исключить влияние фактора, которые и стал причиной появления камней.
Источник
