Урология история болезни камни в почках

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà ëå÷åíèå íà ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ. Ëå÷åíèå ìî÷åêàìåííîé áîëåçíè.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè, óðîëîãèè

Ðàñøèðåííûé ýïèêðèç

Áîëüíîé:

Âîçðàñò: 49 ëåò

Ïðîôåññèÿ: îïåðàòîð ñòèðàëüíûõ ìàøèí

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 29.01.14.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ-

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:-

Æàëîáû

ìî÷åêàìåííàÿ ïî÷êà ëå÷åíèå

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: ñëàáûå áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé îêîëî 4 ëåò, êîãäà íà ÓÇÈ áûëè îáíàðóæåíû êàìíè â ïî÷êàõ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü, ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëàñü. Â íîÿáðå 2013 âïåðâûå ïîÿâèëèñü îñòðûå ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ÷àñòü æèâîòà. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðèíèìàëà íî-øïó, àíàëüãèí, ñ íåçíà÷èòåëüíûì óëó÷øåíèåì, çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè ïî÷óâñòâîâàëà âûõîæäåíèå 2 êàìíåé.

21 ÿíâàðÿ 2014 ãîäà ïðè ñáîðå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è, îáíàðóæèëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïåñêà. Îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ÃÁÓÇ «Îáëàñòíîé Êëèíè÷åñêèé Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé Ãîñïèòàëü Âåòåðàíîâ Âîéí», è áûëà íàïðàâëåíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â îòäåëåíèå óðîëîãèè

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ 27.07.1964ã. â ñ. Àëåêñàíäðîâêà Èìååò ñðåäíå -ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ÂÈ×-èíôåêöèþ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà õëîðèñòûé êàëüöèé, àòðîïèí, íèêîòèíîâóþ êèñëîòó. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà íàëè÷èåì ñàõàðíîãî äèàáåòà ó 2 áðàòüåâ è ñåñòðû. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.

Îáúåêòèâíûå äàííûå.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà. Ðîñò: 162 ñì. Âåñ: 87 êã. ÈÌÒ=33,2 êã/ì2 Ïèòàíèå ïîâûøåííîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíîé îêðàñêè. Òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû. Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íåðàâíîìåðíî, ïðåèìóùåñòâåííî â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, â îáëàñòè æèâîòà, áåäåð. Îòåêè íà íîãàõ (íèæíÿÿ1/3 ãîëåíè). Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé. Îáå ñòîðîíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, óïðóãàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïî âñåé ëåãî÷íîé ïîâåðõíîñòè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïî âñåì ïîëÿì ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå äåôîðìèðîâàíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñìåùåíèå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà âëåâî ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ 62 óä/ìèí àðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ìåäëåííûé, ñëàáûé, ðåäêèé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ÀÄ -130/90 ìì. ðò. ñò. íà îáåèõ ðóêàõ. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àðèòìè÷íûå.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Àïïåòèò õîðîøèé. Ñî ñòîðîíû ïîëîñòè ðòà, ïèùåâîäà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. Æèâîò âèçóàëüíî íå âçäóò, îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî íèæíåìó êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè,ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë (ñî ñëîâ áîëüíîãî) íå íàðóøåí, îôîðìëåí. Ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî ïðèçíàêîâ íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷àñòîå, áîëåçíåííîå.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Âíåøíèé âèä áîëüíîãî ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè äîëåê è ïåðåøåéêà óâåëè÷åíèÿ íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàðóøåíèÿ ïàìÿòè íå îòìå÷àåò, â êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî. Îòìå÷àåòñÿ îíåìåíèå ïàëüöåâ íîã è ðóê. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ìèìèêà íå íàðóøåíà, ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå, çðà÷êè îäèíàêîâûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò æèâàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1)ÎÀÌ îò 30.01.14:

Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé,

Ïðîçðà÷íîñòü — ë/ìóòíîñòü

Óäåëüíûé âåñ- 1015

Ðåàêöèÿ — 5,0

Áåëîê — îòð.,

Ìûø.âîëîêíà — 1-0-2 â ï/ç

Êðàõìàë — 1-3 â ï/ç

Äðîæ.ãðèáêè- á/êîë-âî

Ñîëè — ìî÷åâîé êèñëîòû á/êîë-âî

Çàêëþ÷åíèå : ãèïîñòåíóðèÿ, íàëè÷èå äðîæ.ãðèáîâ, ñíèæåíèå ðÍ ìî÷è(îêèñëåíèå)

2) Îáùèé àíàëèç êðîâè 30.01.14

Ýðèòðîöèòû — 4,42* 1012 /ë.

Ãåìîãëîáèí — 133 ã/ë

Ãåìàòîêðèò — 38,9

Ëåéêîöèòû — 9,8 * 109 /ë.

-Ýîçèíîôèëû — 2%

-Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 5%

-Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 58%

— Ìîíîöèòû — 11%

— Ëèìôîöèòû -24%

Òðîìáîöèòû -329* 106 /ë.

ÑÎÝ — 15 ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç.

3)Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 30.01.14

Îáùèé áåëîê — 64 ã/ë

Ãëþêîçà — 4,0 ã/ë

Ìî÷åâèíà — 7,1 ììîëü/ë.

Êðåàòèíèí — 75 ìêìîëü/ë

Áèëèðóáèí: îáùèé — 16,2ììîëü/ë.

Êàëèé — 40 ã/ë

Íàòðèé — 142,1 ã/ë

ÀëÀÒ- 15 åä/ë

ÀñÀÒ- 217 åä/ë

Çàêëþ÷åíèå: ãèïîïðîòåèíåìèÿ.

4) Êîàãóëîãðàììà îò 30. 01. 14:

ÏÒÈ = 93,2 %

ÌÍÎ — 1,08

À×ÒÂ — 23,4 ñåê

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.

5)ÝÊÃ îò 29. 01. 14:

P — 0,10 ñ

PQ — 0,18ñ

QRS — 0,09 ñ

QT — 0,42 ñ

×ÑÑ=55 óä/ìèí

Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ ñ ×ÑÑ — 55 óä/ìèí. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ áëîêàäà.

6) ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè. Â ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè. Â ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âûõîæäåíèå 2-õ êàìíåé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, íàëè÷èå îñàäêà â ìî÷å âèäå ïåñêà, ñèëüíûå ïî÷å÷íûå êîëèêè.

Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: íà ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè. Â ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè. Â ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.

Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç — ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì: â îòëè÷èå îò îñòðîãî õîëåöèñòèòà áîëè âîçíèêëè âíåçàïíî, áåç ïîãðåøíîñòåé â äèåòå, ëîêàëèçîâàíû ñëåâà, îòðèöàòåëüíû ñèìïòîìû Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà. Ïðè ÓÇÈ íàáëþäàåòñÿ êàðòèíà ÌÊÁ.

Ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì: îòñóòñòâèå ìèãðàöèè áîëè èç îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ (îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì Êîõåðà — Âîëêîâè÷à), îòñóòñòâèå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà.

Ëå÷åíèå

À. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:

Ðåæèì III.

Ñòîë ¹ 15.

Rp: Sol. Revalgini 5, 0

D. t. d. ¹ 5 in amp.

S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ.

4. Rp: Sol. Drataverini 2% — 2, 0

D. t. d. ¹ 5 in amp.

S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü.

5. Rp: Sol. Ketoroli 3% — 1,0

D.t.d.N 10 in amp.

S. Ââîäèòü ïî 1 ìë â/ì ïðè áîëåâûõ ñèíäðîìàõ.

6. Rp: Sol. Glucosae 5% — 800,0

Sol. Gentamicyni 4,2 % — 2.0

M. D. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî-êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü.

Á. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.

Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ÷ðåçêîæíîé íåôðîëèòîýêñòðàêöèè ñëåâà:

äëèòåëüíûé õàðàêòåð áîëåçíè;

áîëüøèå ðàçìåðû êîíêðåìåíòîâ, çàíèìàþùèõ ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè ëåâîé ïî÷êè.

Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî çà âðåìÿ êóðàöèè.

Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïàöèåíò ãîòîâ ê îïåðàöèè.

Ïðîãíîç

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Îïðåäåëåííóþ óãðîçó âñåãäà ïðåäñòàâëÿåò ðåöèäèâ êàìíåîáðàçîâàíèÿ. Óäàëåíèå èëè îòõîæäåíèå êàìíÿ íå îçíà÷àåò ëèêâèäàöèþ çàáîëåâàíèÿ. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ.

Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå

Ïðîäîëæèòü ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Æåëàòåëüíî ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Äèåòà: èñêëþ÷åíèå ñàëàòà, øïèíàòà, ùàâåëÿ, óìåíüøèòü ïîòðåáëåíèå êàðòîôåëÿ, ìîðêîâè, ìîëîêà.

Ñëàáîìèíåðàëèçîâàííûå âîäû (åññåíòóêè ¹ 20, íàôòóñÿ, ñàèðìå) 5 ð/ä ïî 200 ìë íà ïðèåì ïåðåä åäîé.

Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, èñêëþ÷èòü ïåðåîõëàæäåíèå.

Öèñòåíàë — âíóòðü ïî 3-5 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü, â âîäó èëè íà ñàõàð, çà ïîë÷àñà äî åäû, êóðñ 1 ìåñÿö â ïîëãîäà.

Êàíåôðîí Í 0,1 — ïðèíèìàòü ïî 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü, êóðñ 3 íåäåëè.

Ôèòîëèçèí — ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå â ïîëñòàêàíà ïîäñëàù¸ííîé âîäû 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû, êóðñîì 2 íåäåëè ðàç â ïîëãîäà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Государственное
общеобразовательное учреждение

высшего
профессионального образования

Алтайский
государственный медицинский университет

Министерства
здравоохранения и социального развития
РФ

Зав.
кафедрой:
д.м.н., проф. Неймарк А.И.

Преподаватель:
асс. Каблова
И.В

Куратор:
Андадикова Р.Т 422 гр.

История болезни

Больной:
XXX

Клинический
диагноз:
Мочекаменная болезнь. Камень нижней
трети правого мочеточника. Почечная
колика справа.

Барнаул 2011г.

Паспортные данные.

Ф.И.О.: XXX

Возраст: 45 лет

Дата рождения:
14.05.1966г

Место работы:
Водитель

Место жительства:
XXX

Семейное положение:
женат

Дата поступления
в больницу: 20.05.2011 года

Дата начала
курации: 23.05.2011года

Клинический
диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень
нижней трети правого мочеточника.
Почечная колика справа.

Жалобы.

На момент курации
больной предъявляет жалобы: на наличие
тупых болей в правой поясничной области,
которые мало беспокоят в покое, но
усиливаются при движении, а также на
частые мочеиспускания днем и ночью.

Жалобы со стороны
других систем органов отсутствуют.

ANAMNESIS
MORBI.

Считает себя
больным с20.05.2011г., когда впервые внезапно
появились острые, приступообразные
боли в поясничной области справа,
иррадиирущие по ходу мочеточника в пах,
тошнота, рвота. Возникновение болей ни
с чем не связывает. Вызвал СМП, после
адекватного обезболивания отказался
от госпитализации. Через некоторое
время приступ повторился, повторно
вызвал СМП и был госпитализирован с
предварительным диагнозом МКБ, почечная
колика справа.

IV.
ANAMNESISVITAE.

ХХХ родился
14.05.2011 г. в благополучной семье. Рос и
развивался нормально, в умственном и
физическом развитии от сверстников не
отставал. Социально – бытовые условия,
в которых рос, оценивает как хорошие,
питание, со слов больной, удовлетворительное.

Профессиональный
анамнез :В
течении 20 лет работает водителем.
Подтверждаются профессиональные
вредности как сквозняки, воздействие
низких и высоких температур, ненормированный
рабочий день.

Бытовой анамнез:
Жилищные, санитарно-гигиенические
условия семьи оценивает как
удовлетворительные. Питание не регулярное,
разнообразное; специальных диет не
придерживается.

Операционный
анамнез:
Перенес аппендэктомию.

Эпидемический
анамнез: туберкулёз,
венерические заболевания отрицает,
Болезнью Боткина переболел в детстве.

Гемотрансфузионный
анамнез:
гемотрансфузии не проводились.

Аллергологический
анамнез: не
отягощен.

Вредные привычки:
Алкоголь употребляет умеренно, курит
(пачка вдень), наркотические вещества
не употребляет.

Наследственность:
не отягощена.

STATUSPRАESENSCOMMUNIS.

На
момент курации общее состояние больного
удовлетворительное. Сознание ясное,
положение активное, выражение лица
спокойное. На вопросы отвечает адекватно,
легко вступает в контакт. Телосложение
правильное, нормостенический тип
конституции. Аппетит в норме. Температура
кожных покровов обычная, влажность
умеренная, эластичность и тургор в
норме. Оволосение по мужскому типу.

Периферические
лимфатические узлы не пальпируются.
Мышечная система развита в соответствии
с возрастом, тонус мышц сохранен. Кости
черепа, позвоночника, конечностей,
грудной клетки без патологии. Щитовидная
железа не увеличена.

Система
органов дыхания. Носовое дыхание не
затруднено. Движения грудной клетки
симметричны. ЧДД– 18/минуту. Пальпация
грудной клетки безболезненна.

Система органов
кровообращения. Пульс
ритмичный, хорошего наполнения. ЧСС —
70 уд. в мин, АД 130/80мм.рт.ст.

Система органов
пищеварения Язык
сухой. Живот мягкий, не вздут, на передней
брюшной стенке рубец после перенесенного
аппендэктомии, симптома Щеткина –
Блюмберга отрицательный, участвует в
акте дыхания, безболезненный, других
симптомов нет.

STATUS LOCALIS.

Мочеиспускание
свободное, частое, безболезненное.
Симптомы дизурии, странгурии, никтурии
положительные. Боль в правой поясничной
области.
Осмотр
поясничной области
Поясничная
область симметричная, без деформации.
Кожные покровы телесного цвета,
температура обычная, влажность умеренная,
эластичность и тургор в норме. Припухлости
и красноты не наблюдается. Пальпация
почек (в положении стоя, лёжа на спине,
правом и левом боку): почки не пальпируются.
Резкая болезненность в проекции правой
почки. Опущения почек нет. Симптом
поколачивания по XII
ребру — положителен справа.
Пальпация
по ходу мочеточников болезненна справа.

Предварительный
диагноз

На
основании жалоб больного на: острые,
приступообразные боли в поясничной
области справа, иррадиирущие по ходу
мочеточника в пах, тошноту, рвоту.
Объективного
обследования: резкая болезненность в
проекции правой почки при пальпации,
положительный симптом Пастернацкого
справа.
На
основании анамнеза жизни: профессиональные
вредности как сквозняки, воздействие
низких и высоких температур, ненормированный
рабочий день. Бытовой анамнез: Жилищные,
санитарно-гигиенические условия семьи
оценивает как удовлетворительные.
Питание не регулярное, разнообразное;
специальных диет не придерживается.

Мы можем поставить
предварительный диагноз: Мочекаменная
болезнь. Почечная колика справа.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Куратор:

Дата курации: 17.02.12- 23.02.12

Луганск 2012

Паспортная часть:

1. ФИО больного:

2. Возраст: 1950 г. р.(62 года)

3. Домашний адрес:

4. Профессия и место работы: машинистка, пенсионерка

5. Семейное положение: вдова

6. Дата поступления в стационар: 09.02.12.

7. Кем направлен: Суходольская клиническая больница, в плановом порядке.

8. Диагноз при направлении: МКБ. Блок почек. Обострение хронического пиелонефрита.

9. Дата выписки: продолжает лечение.

Жалобы больного

На наличие нефростомы слева.

Анамнез заболевания

Заболела МКБ впервые в 1983 году, когда отметила отхождение конкремента. Периодически конкременты отходили самостоятельно. Обострение заболевания 25.08.11-боли сопровождались тошнотой, рвотой, слабостью, снижением аппетита, повышением температуры до 38`с и 15.12.11., когда возник приступ почечной колики в поясничной области слева. Госпитализирована по месту жительства. 21.12.11 операция: декапсуляция левой почки, нефростомия, биопсия почки. Был поставлен диагноз : гнойный пиелонефрит, нефросклероз.

09.02.12 была госпитализирована в урологическое отделение ЛОКБ для дообследования и лечения.

Анамнез жизни

Родилась вторым ребенком в семье. Росла и развивалась нормально. От сверстников в физическом и умственном развитии не отставала. Из детских инфекций со слов больной ничем не болела. Острыми респираторными заболеваниями страдает с сезонной периодичностью.

До пенсии работала машинисткой на промышленном заводе. Условия труда были неблагоприятными. В данный момент на пенсии по выслуге.

Наличие в роду лиц с психическими расстройствам, психопатологических личностей, лиц со странностями в характере, наркоманов, самоубийц, лиц страдающих туберкулезом, венерическими заболеваниями, заболеваниями обмена веществ, желез внутренней секреции, назвать затрудняется. О выкидышах и мертворожденных у матери не знает.

С 2008года страдает сахарным диабетом II средней степени тяжести, в стадии субкомпенсации.

Операции: 2011год- нефростомия, декапсуляция левой почки.

Травм не было.

Семейный анамнез — мать болела сахарным диабетом.

Вредные привычки – не имеет

Аллергический анамнез не отягощён.

Санитарно-эпидемическое окружение — чистое.

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общее состояние удовлетворительное

Температура тела 36,5 С

Пульс 74 уд/мин

Частота дыхательных движений 20 в мин

Рост 167 см

Вес 82 кг

Телосложение гиперстеническое

Кожа и видимые слизистые кожа лица и шеи бледно-розового цвета, высыпаний нет, влажность кожи умеренная, эластичность снижена. Видимые слизистые розовые, блестящие, чистые, влажные

Подкожная жировая клетчатка развита чрезмерно, распределена неравномерно (больше на животе, меньше на ногах)

Лимфатическая система лимфоузлы не увеличены

Мышечная система сила мышц достаточна, тонус несколько снижен. Тургор тканей снижен

Кости и суставы патологических изменений при осмотре в костях черепа, позвоночника, грудной клетки, таза, длинных трубчатых костях не обнаружено. При пальпации обнаружена болезненность в левом голенностопном суставе

Щитовидная железа не пальпируется

Органы дыхания

Частота дыхания 23 в минуту, дыхание глубокое, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки гиперстеническая, над — и подключичные ямки не выражены.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, ригидность, эластичность сохранены. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система

Патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом «кошачьего мурлыкания», сердечный «горб», в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, локализуется в 5 межреберье на 0,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения и напряжения, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.

Поперечник сосудистого пучка — 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушенны, шумы не выслушиваются. Нарушений ритма сердца не определяется. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС — 78 уд. в мин. АД 130/90 мм. рт. ст.

Органы пищеварения

рот слизистая розовая, влажная

зубы, язык на языке белый налет

миндалины не выходят за пределы небных дужек

живот правильной формы, в горизонтальном положении выступает за края реберных дуг. При поверхностной пальпации мягкий, чувствительный в левом боку. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна. Печень не выходит за края правой реберной дуги , пальпация ее безболезненна, край ровный, эластичный. Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются.

Исследование нервной системы

сознание ясное, интеллект сохранен, настроение хорошее, речь членораздельная. В позе Ромберга устойчив. Дермографизм белый, появляется сразу, исчезает через 10 сек. Видит, слышит, запахи различает.

ИССЛЕДОВАНИЕ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ

Область проекции почек справа визуально не изменена, слева — рубец, нефростома. Почки пальпаторно не определяются. Область их проекции безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное 5-6 раз в сутки, безболезненное и по нефростоме слева. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Суточный диурез – 1,5-2,0 л. Нефростома функционирует удовлетворительно. Наружные половые органы не изменены. Мочевой пузырь пальпируется непосредственно над лобковым сочленением, эластичный, болезненный, уплотнений при пальпации не обнаружено. Пальпация мочеточниковых точек с обеих сторон болезненна.

ОБОСНОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА

На основании жалоб больного (нефростома) , анамнеза заболевания(почечная колика, боли, которые сопровождались тошнотой, рвотой, слабостью, снижением аппетита, повышением температуры до 38`с, отхождение конкрементов) , данных объективного исследования (наличие нефростомы) можно поставить предварительный диагноз :

Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит

План обследования

1. Анализ мочи общий, по Ничипоренко.

2. Клинический анализ крови.

3. Биохимические исследования.(билирубин, креатинин, мочевина, АЛТ, АСТ)

4. Группа крови.

5. RW.

6. Кровь на глюкозу.

7. Кал на я/г

8. УЗИ почек, мочевого пузыря, экскреторная и обзорная урография, цистоскопия.

9. Консультации эндокринолога, гинеколога, онколога.

Данные лабораторно-инструментальных исследований

Лабораторные

1. Общий анализ мочи:

Цвет жёлтый

Прозрачность мутная

рН 6.0

Удельный вес 1013

Белок 0,193 г/л

Сахар отрицателен

Эритроциты 5 в поле зрения

Лейкоциты до целого поля зрения

Эпителий не обнаружен

Соли, ураты в умеренном количестве

2. По Нечипоренко:

Лейкоциты 5000 в 1мл

Эритроциты 500 в 1 мл

Цилиндры 12 в 1мл

3. Клинический анализ крови:

Гемоглобин 106 г/л

Эритроциты 3,18•1012/л

Лейкоциты 9,8•109/л

ЦП 1

Палочкоядерные 1%

Сегментоядерные 56 %

Моноциты 7%

Эозинофилы 0 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 36%

СОЭ 51 мм/ч

4. Биохимические исследования:

Общий белок 93,8 г/л

Мочевина 11,0 ммоль/л

Креатинин 173,5 мкмоль/л

АсАТ 0,34 ммоль/ч•л

АлАТ 0,47 ммоль/ч•л

Тимоловая проба 1,7 ед

Билирубин общий 12,8 мкмоль/л

Билирубин прямой

5. Группа крови: II RH «+»

6. Глюкоза в крови: 7,8 ммоль/л

7. Кал на я/г: отрицательный

8. RW отрицательный

Инструментальные

УЗИ почек

Почки лёжа расположены обычно. Асимметрия размеров. Левая почка уменьшена. Контуры ровные. Паренхиматозный слой истончён. Слева конкременты. Расширение чашечно-лоханочной системы.

Заключение: конкременты в левой почке.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

Мочевой пузырь удовлетворительного наполнения, правильной формы. Размеры: 77 х 70 см

Контуры ровные, четкие. Конкременты в мочевом пузыре не определяются. После мочеиспускания объем мочевого пузыря незначительный.

Заключение

Конкрементов не обнаружено.

Обзорная урография

Нефростома слева, искривление позвоночника, тени конкреметов слева

На экскреторных урограммах 14 и 21 минуты ЧЛС контрастировалась с обеих сторон очень слабо. Мочеточники слабо контрастировались. Контраст в мочевом пузыре. Обнаружен конкремент в левой лоханке почки.

Цистоскопия

Слизистая мочевого пузыря бледно розового цвета, гладкая. Патологических изменений стенок мочевого пузыря не выявлено. Устья мочеточника симметричны, щелевидной формы, периодически сокращаются выбрасывая прозрачную мочу.

Эндокринолог

Сахарный диабет II средней степени тяжести, в стадии субкомпенсации.

Гинеколог

Патологиии не выявлено

Онколог

Новообразований не выявлено.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Хронический пиелонефрит следует дифференцировать от туберкулеза и гломерулонефрита.

Против туберкулеза в данном случае свидетельствует отсутствие ранее перенесенного процесса, гематурии, рубцовых сужений верхних мочевых путей. Имеется значительное преобладание лейкоцитурии над эритроцитурией, что для туберкулеза нехарактерно.

Хронический гломерулонефрит отличается от пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, гломерулярным типом протеинурии (проникновение в мочу белков с высокой молекулярной массой) .

Туберкулез мочевого пузыря можно распознать по характерной цистоскопической картине (туберкулезные бугорки, язвы, рубцы) , обнаружению микобактерий туберкулеза в моче, характерным рентгенологическим изменениям в почках и мочевых путях.

Опухоль мочевого пузыря диференцируют по данным цистоскопии (после ликвидации воспалительных явлений) и эндовезикальной биопсии, как и простую язву мочевого пузыря .

Обоснование основного диагноза

На основании предварительного диагноза и данных лабораторных и инструментальных исследований (лейкоцитурия, протеинурия, повышение СОЭ, анемия, повышение уровня креатинина, мочевины в крови ; на УЗИ почек: конкременты в левой почке; обзорной рентгенограмме : нефростома слева, искривление позвоночника, тени конкреметов слева; экскреторнаая урография: конкремент в левой почечной лоханке.) можно поставить окончательный диагноз: «Мочекаменная болезнь, камень лоханки левой почки. Операция: декапсуляция левой почки, нефростомия. Функционирующая нефростома слева(21.12.11). Хронический пиелонефрит в стадии ремиссии.»

Лечение

1. Диета: стол №7

2. Дистанционная литотрипсия — удаление конкремента левой почечной лоханки.

3. Стентирование мочеточника слева.

4. Антибактериальная терапия: цефазолин 0,5 мг 4 раза/сутки в/в.

5. Иммуностимулирующая терапия: декарис по 150 мг внутрь 1 раз/день.

Предоперационный эпикриз

Больная Улитина Неля Анатольевна, 1950 г. р., диагноз: Мочекаменная болезнь. Камень лоханки левой почки. Функционирующая нефростома слева. Декапсуляция левой почки, нефростомия слева( 21.12.11). Хронический пиелонефрит, латентная форма.

Показания к операции: камень лоханки левой почки до 1 см, поддающийся дистанционной литотрипсиии.

План операции: дистанционная литотрипсия

Протокол операции

Название операции: Дистанционная литотрипсия камня лоханки левой почки. Ход операции: после анестезии кетанолом 2,0 мл в/в капельно на физ. растворе; спазган 5,0 мл, анальгин + димедрол в/м.

Наведен фокус литотриптора на панель 2х2 см в области лоханки левой почки. Произведено 3000 ударов, мощностью 17 вольт, частотой 96 ударов в минуту. Тень конкремента фрагментирована.

Результат: В результате дробления имеются рентгенологические признаки фрагментации камня.

Дневник наблюдения за больным

10.02.12 (ч-з 5 часов после литотрипсии)

Жалобы на нефростому слева, незначительную болезненность в поясничной области слева.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,7. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 уд. мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС= 72 уд. мин. АД=130/90 мм рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные. Стул и диурез не нарушены. Нефростома слева функционирует хорошо.

Имеются рентгенологические признаки фрагментации камня. Отхождение конкрементов не установлено.

Рекомендации: 14.02.12 г. контрольное УЗИ.

16.02.12

Жалобы на нефростому слева.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 уд. мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС= 65 уд. мин. АД=120/80 мм рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные. Стул и диурез не нарушены. Отхождение конкрементов не выявлено. Нефростома слева функционирует хорошо.

Заключение УЗИ: наличие мелких конкрементов по ходу мочеточника слева.

Рекомендации: 17.02.12- цистоскопия, стентирование левого мочеточника.

Протокол операции

17.02.12 г.

Название операции: Цистоскопия. Стентирование левого мочеточника.

В устье левого мочеточника введен stent с целью улучшения отхождения фрагментов конкремента после дистанционной литотрипсии.

20.02.12 г.

Жалобы на нефростому слева.

Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела 36,6. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 уд. мин. Сердечные тоны ясные, ритм правильный. ЧСС= 72 уд. мин. АД=120/90 мм рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Перитониальные симптомы отрицательные.

Стул и диурез не нарушены. Нефростома функционирует хорошо. Произошло отхождение песка, конремента до 6 мм, и множества мелких фрагментов.

Рекомендации: закрытие нефростомы.

21.02.12

Жалоб не предъявляет.

Мочеиспускание не нарушено, свободное, безболезненное. Суточный диурез около 1500-2000 мл.

На УЗИ пиелоэктазии не обнаружено.

Рекомендации: удаление нефростомы.

Источник

Урология история болезни камни в почках

История болезни

Паспортные данные.

Жалобы.