Узловая эритема язвенный колит
Узловатая эритема относится к панникулиту – группа заболеваний воспалительного характера, поражающая подкожно-жировую клетчатку, разрушая ее и замещая соединительной тканью. Такая ткань не выполняет необходимых функций для поддержания полноценного здоровья и является заместительной.
Клинические рекомендации зависят от того, возникла болезнь спонтанно или проявляется как осложнение основного заболевания (первичная и вторичная форма). Клиническая картина будет разниться, но общим признаком остаются узловатые образования на кожных покровах с разной их локализацией по глубине и площади.
Для определения формы и конкретизации заболевания, вызвавшее такие новообразования, необходимо тщательное диагностическое обследование. Исходя из диагностических данных, предоставляются рекомендации по лечению.
Что такое узловатая эритема
Узловатая эритема (УЭ) (септальный панникулит) – заболевание подкожно-жировой клетчатки, преимущественно воспалительного характера, возникающее остро. Основным клиническим признаком будут напряженные эритематозные болезненные узлы на нижних конечностях, возникающих на фоне нарушенного иммунного ответа на определенный антиген.
Отмечаются и хронические формы узловатой эритемы, к которым относится болезнь Виллановы (панникулит с миграцией в различные области тела). Впервые заболевание было выявлено и описано в 1798 г. английским врачом Робертом Вилланом. Узловатая эритема развивается внезапно, на фоне общего благополучия.
На рисунке изображен пример узловатой эритемы на коже.
Узелки одинаковой формы, болезненные и располагаются, в основном, симметрично по телу (двусторонний характер поражения) в области колен, лодыжек, голеней и бедер. Эритематозные изменения изначально ярко-красного цвета, а спустя несколько суток бледнеют (желто-зеленый оттенок).
Такие узелки выступают над уровнем кожи, горячие на ощупь.
При мигрирующих формах клиническая картина иная – патологические признаки идентичные, но различной локализации, протекающие длительно (хроническая форма). Гистологический материал подтверждает отношение узловатой эритемы к группе заболеваний – панникулиту, являясь отдельной формой, не поражающей сосуды кожи.
Характерный и отличительный признак септического панникулита – выявление в очаге воспаления гранулем Мишера (гистиоциты), расположенных по краям пораженной зоны. Внутри узла происходит отек и воспаление долек жировой клетчатки, увеличивая сам узел в размерах, вызывая дискомфорт.
Нейтрофилы и кровоизлияние, которые присутствовали на ранних этапах развития заболевания, замещаются лимфоцитами и грануляционной тканью – этап восстановления.
Виды узловатой эритемы
Узловая эритема подразделяется на различные формы, в зависимости от этиологического фактора и характера течения заболевания.
Узловатая эритема (клинические рекомендации представлены Общероссийской общественной ассоциации ревматологов Российской Федерации) можно описать следующим образом:
| Этиологический фактор | Течение заболевания, выраженность и давность патологического процесса, клинические проявления |
|
|
Стадии и степени узловатой эритемы
Принято выделять 3 стадии формирования эритематозного узла:
- Стадия созревания – формируется в течение первых 2-7 дней от момента возникновения заболевания и характеризуется наличием болезненного уплотнения бледно-розового цвета, без четких границ.
- Развернутая стадия – наличие ярко-красного узла, выступающего над уровнем кожи, болезненного, горячего на ощупь. Вокруг новообразования отмечается пастозность мягких тканей. Длительность развернутой стадии – 10-14 дней. Общая клиническая картина: лихорадка, озноб, повышенная утомляемость и боли при движении в смежных с узлом суставах.
- Стадия разрешения – побледнение узлового образования и уменьшение его размера. При пальпации – незначительная болезненность. Клиника стихает.
Симптомы узловатой эритемы
Узловатая эритема (клинические рекомендации пациентам для раннего распознавания отличаются от поздних стадий) имеет симптоматику:
- узловые новообразования, болезненные и теплые на ощупь, расположенные в глубоких слоях кожи, а именно в подкожно-жировой клетчатке;
- пастозность мягких тканей вокруг очага;
- смытые границы очагового поражения;
- отсутствие зуда;
- нет предрасполагающего фактора развития узла (получение травмы и наличие кровоизлияний накануне);
- ограниченный рост узлов и возможное их слияние в бляшки, диаметром не более 10 см;
- узелки плотной консистенции, спаянные с окружающей тканью;
- глянцевая поверхность узла;
- отсутствие язв и эрозий на новообразованиях.
По началу пациента беспокоит его общее состояние: повышается температура тела, появляется озноб, кашель, быстрая утомляемость. До момента образования основных клинических признаков, воспаляются и отекают соседние с узлом суставы. Ограниченные движения в этих суставах обусловлены их резкой болезненностью и отеком. Больные могут спутать такую клинику с признаками простуды.
С появлением характерных узелков, чаще на передней поверхности голеней и бедер, клиническая картина проясняется.
Диаметр таких новообразований колеблется от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Сливаясь друг с другом, узелки образуют бляшки. Такие патологические изменения хорошо заметны невооруженным глазом, теплые на ощупь и болезненные, с плотной консистенцией. Чаще всего, такую клиническую картину можно спутать с ушибом по схожему строению и течению.
Характерными признаками узловатой эритемы от других патологических состояний будут:
- быстро растущие узелки, достигающие определенного размера;
- отек мягких тканей вокруг очага;
- отсутствие условных границ очагового поражения;
- выраженная болезненность не только при пальпации, но и при ходьбе в нижних конечностях.
В течение 2-3 недель, клиническая картина становится спокойной, по мере рассасывания узелков. Узелковые новообразования меняют свой окрас с ярко-красного оттенка в желто-зеленый цвет. Плотность и возвышение над уровнем кожи снижаются. Рубцы на месте рассасывания узлов не образуются.
Причины появления узловатой эритемы
Этиология узловатой эритемы разнообразна.
Чаще всего это:
- бактериальная инфекция (туберкулез, туляремия, бруцеллез, возбудители лихорадки, сальмонеллез, менингококки);
- вирусные заболевания (гепатит B, C, ВИЧ-инфекция, корь, ветряная оспа, мононуклеоз, «болезнь доярок», герпес вирус);
- грибковые поражения кожи и слизистых оболочек (споротрихоз, аспергиллез);
- простейшие (аскариды, молодые формы ленточных червей, токсоплазмоз, амебы);
- влияние лекарственных препаратов (противовоспалительные, антибиотики, вакцины, сульфаниламиды, средства контрацепции);
- аутоиммунный ответ (болезни Шегрена, Бехчета, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, ревматоидный артрит);
- гормональный фон (у беременных, на фоне приема контрацептивов);
- онкологические заболевания (рак поджелудочной железы, острая форма миелолейкоза).
У детей предрасполагающим фактором развития узловатой эритемы зачастую становится стрептококковая инфекция верхнего отдела дыхательных путей.
У взрослых, развитию септического панникулита, в 25-44% случаев, способствуют хронические заболевания, такие как: саркоидоз, воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), различные формы инфекционных заболеваний, ревматическое поражение органов и систем.
Дополнительными факторами возникновения узловатой эритемы могут быть: сезонность, застойные венозные нарушения в нижних конечностях, переохлаждение. Исходя из вышеперечисленного, узловая эритема проявляется чаще как вторичное заболевание, на фоне основного.
В настоящее время, лидирующим основным заболеванием, вызывающим септический панникулит у взрослых, является саркоидоз. Частота встречаемости в различных регионах – 11-65%.
На фоне саркоидоза, узелковая эритема имеет ряд особенностей:
- быстрое нарастание отеков нижних конечностей (предшественник появления узелков);
- локализация очага не на передней поверхности бедер и голеней, а на заднебоковой стороне;
- крупные размеры, диаметром не менее 2 см;
- высокая склонность к слиянию узелков в бляшки;
- выраженные расстройства в бронхолегочной системе: одышка, кашель, боли в грудной клетке.
При онкологическом заболевании, узловатая эритема характеризуется особой стойкостью к терапии и часто переходит из острой стадии в хроническую форму, с последующими рецидивами.
Септический панникулит, на фоне приема пероральных контрацептивов, антибиотиков и сульфаниламидов, возникает спустя 10-15 дней от начала приема препарата. Собирая информацию о пациенте, следует уделять этому повышенное внимание.
Стрептодермия и эритематозные изменения кожи на фоне аутоимунного заболевания (болезнь Крона, неспецифический язвенный колит) возникает в моменты обострения основного заболевания. Только в 1/5 всех случаев, УЭ протекает независимо от обострений.
На фоне туберкулезного процесса, узловатая эритема локализуется на задней поверхности голеней, в области икроножных мышц. Узелки образуются медленно, часто изъязвляются и оставляют после себя рубцовые изменения, что неспецифично для эритемы. Частота встречаемости – 2%.
Диагностика узловатой эритемы
Узловатая эритема (клинические рекомендации дерматологов по диагностике заболевания в основном сходятся) диагностируется методами:
- Анализ крови общий, подтверждающий наличие воспалительной реакции: увеличение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), количества лейкоцитов. Увеличение эозинофилов свидетельствует об аллергической активности организма (аутоиммунная реакция).
- Бактериальный посев из носоглотки и полости носа на наличие возбудителя стрептококковой инфекции (чаще у детей).
- Выполнение туберкулиновой пробы, если пациент состоит на диспансерном учете у фтизиатра или имеет ряд характерных признаков, свидетельствующих о наличии туберкулезного процесса (кашель, повышение температуры, изменения на рентген снимке).
- Анализ крови на количество тромбоцитарной массы, для исключения сосудистой патологии (тромбофлебиты нижних конечностей).
- Взятие материала из узловых образований для детального исследования и дифференциальной диагностики.
В качестве дополнительной диагностики, проводится:
- риноскопия (исследование носовой полости);
- ларингоскопия (инструментальное обследование гортани);
- компьютерная томография (при системных и онкологических заболеваниях);
- ультразвуковая диагностика сосудов нижних конечностей;
- рентгенография (при патологии бронхолегочной системы);
- бактериальный посев кала (при подозрении на иерсиниоз).
При трудности постановки предварительного и основного диагноза или для подтверждения своих предположений, врач-дерматолог направляет пациента на консультацию смежных специалистов:
- сосудистый хирург;
- онколог;
- ревматолог;
- акушер-гинеколог;
- педиатр;
- инфекционист.
Если возникает трудность в проведении дифференциальной диагностики во время обследования пациента, а анализ крови и наружный осмотр подтверждают наличие воспалительного компонента в организме, то вероятнее всего узловатая эритема протекает как самостоятельное заболевание.
Именно поэтому важно детально собирать анамнез у больного, выясняя все возможные причины, способствующие возникновению основного заболевания. Диагностические мероприятия можно проходить как по месту жительства, так и в других городах. Врач-дерматолог выдает направление на обследование в своем лечебном учреждении или же за его пределами, если подходящая для этого аппаратура отсутствует.
Цена ультразвукового исследования сосудов нижних конечностей, с детализацией всех процессов будет стоить 900-1500 руб. Компьютерная томография – 4000-6000 руб. Консультация узких специалистов, как и сдача анализов кала и крови, проводится бесплатно.
Когда необходимо обратиться к врачу
Клинические рекомендации дерматологов направлены на своевременное выявление пациентом первых признаков возникновения узловой эритемы и его скорейшее обращение в медицинское учреждение.
В случае ухудшения общего состояния (нарастание интоксикационного синдрома), с появлением узловых образований на нижних и верхних конечностях, болезненных при пальпации и горячих на ощупь, ярко-красного цвета, следует незамедлительно обратиться к участковому терапевту или же сразу к врачу-дерматологу. Заниматься самолечением запрещено.
Профилактика узловатой эритемы
Септический панникулит не относится к угрожающим жизни заболеваниям, но игнорировать его наличие также не стоит. В любом случае, следует обратиться за помощью к врачу, для исключения сопутствующего заболевания, которое может являться серьезной угрозой для здоровья человека.
Дети и женщины в период беременности обязательно подлежат госпитализации, ввиду их повышенной чувствительности и сниженного иммунного ответа. У такой категории лиц, УЭ протекает тяжелее, чем у взрослых. Отказ от госпитализации или занятие самолечением может привести к переходу узелковой эритемы из острой стадии в хроническую форму, снижая шансы на полное выздоровление.
Профилактика основного заболевания направлена на устранение вредных факторов, способствующих его развитию, и включает:
- прогулки на свежем воздухе;
- физическая активность;
- эмоциональный покой;
- отказ от вредных привычек;
- тщательный уход за детьми;
- соблюдение личной гигиены, уход за кожей.
Методы лечения узловатой эритемы
Поскольку узловатая эритема чаще является вторичной, лечебные мероприятия будут направлены на устранение основного заболевания. Пациенты с септическим панникулитом должны соблюдать постельный режим, особенно в развернутую стадию, по причине болезненности и скованности в коленных или голеностопных суставах при движении.
К методам лечения узловатой эритемы относят:
- медикаментозную терапию;
- народную медицину;
- физиопроцедуры.
Лекарственные препараты
Узловатая эритема (клинические рекомендации по лечению включают медикаментозное лечение) устраняется следующими препаратами:
- Противовоспалительная и обезболивающая терапия нестероидными противовоспалительными препаратами (диклофенак 100 мг/сут., ибупрофен 1200 мг/сут.) в течение 1-1.5 месяцев перорально или мелоксикам 15 мг/сут. внутримышечно на протяжении 3 дней, с переходом на пероральный прием с той же дозировкой еще на 1 месяц.
- Мембранопротекторы, обладающие антигипоксантным и антиоксидантным действием. К таким препаратам относится мексидол. Прием по 1 таблетке или капсуле перорально 3 р/cут. Стоимость упаковки мексидола (30 таблеток по 125 мг) – 500-800 руб.
- Локальное применение противовоспалительных мазей, для ускорения разрешения узлов, с анальгезирующим эффектом. Назначаются аппликации с 33% димексидом на 2 часа, 1 р/сут и после аппликации, для исключения возможного дерматита, смазывание тонким слоем нимесулид-гелем пораженного участка. Длительность проведения таких процедур – 5-6 дней.
- Улучшение микроциркуляции крови, ангиопротектор – пентоксифиллин 5 – 10 мл внутривенно капельно, 1 р/cут., в течение 5-7 дней. Стоимость упаковки – 120-200 руб.
- Антибактериальная терапия: амоксиклав 625 мг 3р/cут., 10 дней.
- Противоаллергические препараты: фексофенадин по 180 мг/сут. перорально в течение недели.
- В сложных случаях при неэффективности вышеперечисленных препаратов – глюкокортикоиды системные (преднизолон 5-10 мг/сут., перорально, в течение 1-2 месяцев).
Народные методы
Самыми эффективными травяными сборами, обладающими противовоспалительным эффектом, снижая отек, будут:
- отвар листьев малины, с цветками липы, а также плоды грецких орехов (соотношение 1-1), используя в виде примочков на пораженные участки тела, в течение 20 мин., 2-3р/cут.;
- отвар листьев семижильника, с мятой – в виде примочек, 10-15 мин., 2р/сут.
Прочие методы
Полезными свойствами обладают физиотерапевтические процедуры, значительно ускоряя процесс выздоровления пациента.
При узелковой эритеме часто применяют:
- Ультрафиолетовое облучение пораженного участка кожи (УФО) в минимальной эритемной дозе, в течение 5 дней.
- Магнитотерапия – 3-5 дней.
- Фонофорез, с применением гидрокортизоновой мази (для улучшения обмена веществ в пораженном участке кожи) – 5 дней.
Возможные осложнения
Прогноз благоприятный – большая часть всех случаев заканчивалась регрессией, спустя 3-4 недели с момента возникновения первого узла. Если узловатая эритема является вторичной, то выздоровление может затянуться до 6 недель.
Обычно узелки бесследно исчезают. В тяжелых случаях (у стариков, на фоне сопутствующих заболеваний или у детей), возможны рецидивы и переход в хроническую форму (чаще при стрептококковой инфекции).
Узловатая эритема не представляет особой угрозы для здоровья человека, но может повлиять на качество его жизни.
Детально опрашивая больного, выясняя причины и проводя тщательную клинико-лабораторную диагностику, можно без особого труда поставить верный диагноз и провести правильное лечение. При вторичных формах, по клиническим рекомендациям, устраняется основное заболевание, вследствие которого возникла узловая эритема.
Интересные видео об узловатой эритеме, ее симптомах и способах лечения
Что такое узловатая эритема:
Лечение узловой эритемы:
Источник
00:00
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
— Следующее сообщение нам прочитает профессор Шифрин Олег Самуилович. «Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита».
Шифрин Олег Самуилович, доктор медицинских наук, профессор:
— Добрый день, дорогие коллеги.
Внекишечные поражения, возникающие при воспалительных заболеваниях кишечника, весьма многообразны. Здесь изменения кожи, узловатые эритемы, гангренозная пиодермия, поражения органов зрения (иридоциклиты, увеиты), тяжелые поражения печени, первичный склерозирующий холангит и так далее.
Некоторые из этих поражений, такие, например, как поражение полости рта, чаще возникают при болезни Крона. Другие (уже упомянутый мною первичный склерозирующий холангит) чаще диагностируется при язвенном колите.
Какая диагностическая значимость некишечных поражений? Какого их клиническое значение? Очень важно помнить то, что совсем нередко, а даже часто внекишечные поражения манифестируют раньше, чем кишечная симптоматика. Врач должен об этом помнить.
(Демонстрация слайда).
У данной пациентки тяжелейшее гнойное поражение конечности, начавшееся с гнойной пиодермии, манифестировало ранее, чем кишечные жалобы.
Пациентка с первичным склерозирующим холангитом – также клиника тяжелого печеночного поражения выступала на первый план. Она же и определяла угрозу жизни для данной больной.
Очень важно помнить о том, что внекишечные поражения, такие, например, как узловатая эритема, поражения органов зрения при болезни Крона, ассоциируются своей активностью с активностью кишечного поражения.
Другие же (такие как первичный склерозирующий холангит) протекают автономно от поражений кишечника. Тяжелые нарастания печеночной недостаточности, тяжелые изменения печени могут прогрессировать даже при отсутствии какой-либо активности в кишечнике.
Это же относится и к синдрому мальабсорбции. Пациент с язвенным колитом с тяжелым нарушением питания, с тяжелым синдромом мальабсорбции. Это пациент не с болезнью Крона, это пациент с язвенным колитом. Напрасно думать, что тяжелая мальабсорбция развивается только при болезни Крона. Это не так. При ряде форм язвенного колита нарушения питания бывают очень тяжелыми.
03:00
Хочу привести клиническое значение данной проблемы внекишечных поражений на примере пациентки, которая лечилась в нашей клинике (клинике под руководством академика Владимира Трофимовича Ивашкина). К нам обратилась женщина 63-х лет с жалобами: высыпания на коже обоих голеней, боли в коленных или голеностопных суставах, усиливающиеся при движении, неоформленный стул 4-5 раз в сутки с примесью алой крови (так называемая гематохезия), общая слабость и снижение массы тела на 6 кг в течение полугода.
Анамнез достаточно краткий. Пациентка заболела в самом конце 2009-го года, когда у нее появилась умеренная диарея 3-4, потом 5 раз в день и крайне незначительная гематохезия. Пациентка не придавала этому большое значение даже и тогда, когда к упомянутым мной симптомам присоединилась субфебрильная температура.
Ухудшение состояния с лета 2010-го года, когда у больной появились высыпания на коже конечностей, появились выраженные боли в суставах. К этим симптомам добавилось увеличение температурной реакции. Температура стала подниматься выше 38°С, причем появились ознобы.
С данными симптомами пациентка была госпитализирована по месту жительства. Врачи, как и сама пациентка, не обратили большого внимания на кишечные жалобы. Они посчитали, что дебютировало заболевание соединительной ткани — ревматизм. Пациентка соответственно получала антиревматическую терапию.
Улучшения самочувствия не наступало. В ноябре 2010-го года женщина обратилась в нашу клинику. При объективном исследовании пациентки обращало внимание, во-первых, снижение массы тела. Во-вторых, на передней поверхности голени обеих ног определялись участки красного цвета, возвышающиеся над поверхностью кожи. Так называемые узловатые эритемы. У данной пациентки они были весьма выражены.
Хочу обратить ваше внимание на такой симптом – «барабанные пальцы». Ногти по типу часовых стекол. Больные с воспалительными заболеваниями кишечника очень часто ассоциируются с определенным установленным внекишечным поражением, развитием гипертрофической остеартропатии с поражением трубчатых костей. Это поражение трубчатых костей, слизи костных тканей, расслоения надкостницы. Воспаления окружающих мягких тканей выступают как внекишечные поражения.
16:18
Пациентке был поставлен диагноз. Неспецифический язвенный колит, активность по Truelove 2 с некишечными проявлениями (артралгия, узловатая эритема).
В анализах обращает внимание очень умеренная анемия, повышение СОЭ, гипоальбуминемия и гипоферитенемия. На данном этапе никаких лабораторных стигматов поражения печени мы не находим.
При исследовании иммунологического статуса обращает внимание высокий уровень С-реактивного белка. Вообще мы придаем этому лабораторному показателю важное место, поскольку в исследовании показано, что он ассоциирует, хорошо коррелирует с уровнем в сыворотке крови фактора некроза (важного провоспалительного цитокина, во многом определяющего течение и болезни Крона и язвенного колита).
Гематохезия, о которой я говорил. Кстати, у нашей пациентки, она носила перемежающий характер и отмечалась не каждый день. Видно поэтому женщина не обращала на нее существенного внимания.
Мы придаем большое значение лучевым методам исследования, особенно в начале поступления пациентов в клинику. Проведение эндоскопических исследований угрожает развитию осложнений, таких как токсическая дилатация кишечника, перфорация кишечника и так далее.
У данной пациентки видно утолщение стенки толстой кишки, слоистость кишечной стенки, то есть тяжелые органические изменения кишки у нее не вызывали сомнений.
На более позднем этапе пациентке была проведена колоноскопия. Полностью кишку посмотреть не удалось. Однако на осмотренных участках отмечалась сглаженность складок, множественных эрозии и единичные псевдополипы.
При гистологическом исследовании выражена лимфоцитарно-плазмацетарная инфильтрации. Также определялись крипт-абсцессы. В принципе гистологическая картина соответствовала активному колиту.
08:43
Данной пациентке была проведена денситометрия. Почему она была проведена, я скажу несколько позже. Мы нашли изменения. Мы нашли остеопению. Нам это показалось клинически достаточно важным.
Вообще согласно нашим данным остеопороз, остеопения встречается у большого числа пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона. Почти 40% больных с воспалительными заболеваниями кишки жалуются, или при активных обследованиях у них определяются те или иные проявления остеопении, остеопороза.
Не надо думать, что развитие остеопороза, остеопении у пациентов с воспалительными заболеваниями кишки связано только с глюкокортикоидной терапией. В большом количестве случаев выраженный остеопороз определяется у больных, никогда не получавших глюкокортикоиды.
Почему у них развивается такое внекишечное поражение как остеопороз или в менее выраженных клинических случаях остеопения? Во-первых, это связано с высоким уровнем провоспалительных цитокинов. Прежде всего, повышенным уровнем фактора некроза опухоли. Он повышен не только при болезни Крона, но и при язвенном колите.
Повышение уровня цитокинов приводит к усилению процессов разрушения кости, снижению активности остеобластов. Соответственно, повышается порозность костной ткани. С другой стороны, снижение содержания в пище витамина Д и ионов кальция приводит к уменьшению поступления их через кишечник в ткани и органы.
Хочу упомянуть, что нередко излишне суровая диета назначается пациентам необоснованно. Даже в период стойкой ремиссии лечащие врачи призывают пациентов совершенно не употреблять продукты, содержащие кальций, такие как сыр. Ограничивают зачем-то употребление мяса, животного масла в период ремиссии, что приводит к быстрейшему развитию остеопороза.
С другой стороны, уменьшается и всасывание витамина Д и кальция, особенно при болезни Крона с поражением тонкой кишки. Определенное значение имеет и снижение уровня эстрогенов у женщин при вторичной аменорее, которое нередко развивается при активном язвенном колите.
Наконец, глюкокортикоидная терапия. С этим вопросом я думаю, все ясно.
Какие рекомендации дает американская гастроэнтерологическая ассоциация по ведению пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника, у которых возможно развитие поражений костной ткани.
11:57
Выделяются в группу риска активные курильщики, пациенты с низкой массой тела (то есть синдромом мальабсорбции), ведущие сидячий образ жизни, с гипогонадизмом. С семейным анамнезом, в котором встречаются упоминания о наличии клинического остеопороза. Пожилые пациенты – к таковым относится и наша больная (ей больше 60-ти лет). Относительно длительно принимающие кортикостероидные препараты.
Все эти пациенты должны получать профилактическую терапию бисфосфонатами.
Мы назначили нашей пациентке на том этапе заболевания терапию препаратом «5-аминосалициловой кислоты» («Месакол» ) в адекватной дозе, «Будеcонид», глюкозо-витаминную смесь, бисфосфонаты («Алендронат» – 70 мг в неделю) и энтеральное питание Модулен.
На этом фоне хорошее клиническое улучшение. Уменьшилась частота стула, практически нормализовалась его консистенция. Пациентка прибавила в весе. Нормализовалась температурная реакция. Исчезла узловатая эритема. Уменьшилась артропатия.
Однако через 6 месяцев новая атака заболевания. Но эта атака качественно отличалась от дебюта заболевания. Помимо того, что у пациентки отмечалась диарея, лихорадка с выраженным повышением температуры до 38°С, у нее появился такой важнейший клинический симптом как кожный зуд.
В анализах крови изменены печеночные маркеры. Высокий уровень аланиновой трансферазы (три нормы), высокий уровень щелочной фосфатазы. Все это свидетельствует, что, возможно, присоединилось еще одно внекишечное осложнение, поражение. Скорее всего, первичный склерозирующий холангит.
Антинейтрофильные антитела отрицательные. Нельзя строго связать отсутствие антинитрофильных антител с заведомым отсутствием первичного склерозирующего холангита. Где-то в 60 – 70-ти процентов случаев при первичном склерозирующем холангите данные антитела являются маркером. Но в 30 – 40% случаев они не выявляются. Мы не можем уповать только на исследование данного лабораторного показателя.
14:52
Пациентке была проведена магнитно-резонансная холангиография. Выражены изменения печеночных желчных протоков, что свидетельствовало о развитии данного осложнения, данного внекишечного поражения.
Диагностическими критериями первичного склерозирующего холангита помимо типичных изменений при холангиографии и, конечно, типичной клинической картины, которая присутствовала у нашей пациентки, выступают доказанные диагностические критерии язвенного колита или болезни Крона. Гораздо чаще язвенного колита. При болезни Крона первичный склерозирующий холангит встречается весьма редко.
Биохимические признаки – трехкратное повышение ферментов холестаза, что у нас было. Гистологические признаки. Наконец, исключение причин вторичного склерозирующего холангита. Никак мы не могли обнаружить данного критерия у нашей пациентки. У нашей пациентки первичный склерозирующий холангит ассоциировался с язвенным колитом.
Пациентке был поставлен диагноз. Неспецифический язвенный колит, активность по Truelove 2, внекишечные проявления (узловатая эритема, артралгия), первичный склерозирующий холангит, остеопения.
Назначена терапия. «Преднизолон» в адекватной дозе – 40 мг в сутки с постепенным снижением. «Месакол» в качестве поддерживающей терапии. «Азатиоприн», первоначальная доза 50 мг в сутки с последующим увеличением до 100 мг в сутки при хорошей переносимости.
«Азатиоприн» начинает свое клиническое действие лишь через 3-4 месяца. На этот срок на наш взгляд целесообразно назначать адекватные препараты «5-аминосалициловой кислоты». В данном случае «Месакол», который повышает активность ремиссии.
С учетом первичного склерозирующего холангита мы назначили урсодезоксихолиевую кислоту в виде препарата «Урсодекс» — 1800 мг в сутки. Доза препарата проводится в зависимости от массы тела пациентки. «Урсодекс» мы используем часто. Он сочетает хорошую клиническую эффективность с относительной недороговизной. Его целесообразно назначать не только по клиническим показаниям, но и по экономическим, что очень важно в нашей практической жизни.
Пациентка получала инфузионную терапию, энтеральное питание модулен – наиболее адекватное при язвенном колите и болезни Крона. Продолжала получать бисфосфонаты.
18:02
Хочу напомнить, что дозировки уросодезоксихолиевой кислоты (в частности, препарата «Урсодекс») совершенно отличаются при проведении холелетической терапии (когда мы лечим желчнокаменную болезнь) и при лечении таких грозных заболеваний, как первичный склерозирующий холангит и в какой-то степени первичный билиарный цирроз.
Дозировки урсодезоксихолиевой кислоты при лечении первичного склерозирующего холангита в 2,5 раза превышают аналогичные дозировки при лечении желчнокаменной болезни. Иначе мы эффекта не добьемся.
Еще одно достоинство урсодезоксихолиевой кислоты. Этот препарат может использоваться, применяться в целях концерпревенции у пациентов с язвенным колитом. Экзогенная урсодезоксихолиевая кислота обладает гидрофильностью в отличие от эндогенной урсодезоксихолиевой кислоты. Она подавляет пролиферацию слизистой кишки, уменьшает развитие дисплазии. Соответственно, возможно образование колоректального рака на фоне язвенного колита.
Это показывает шведское исследование 2004-го года, в котором оказалось, что у пациентов в сочетании язвенного колита и первичного склерозирующего холангита…
Кстати, это группа очень опасна в развитии колоректального рака. Частота рака толстой кишки у пациентов с первичным склерозирующим холангитом в сочетании с язвенным колитом намного выше, чем в группе пациентов без первичного склерозирующего холангита. Здесь показано, что урсодезоксихолиевая кислота может рассматриваться в качестве препарата в решении вопроса канцерпревенции.
Вернемся к нашей пациентке. На фоне терапии мы добились хорошего успеха. Нормал
