Внутриутробная краснуха этиология патогенез

Этиология
и эпидемиология.
Возбудитель болезни относится к группе
тога-вирусов, входные ворота
воздушно-капельной инфекции — дыхательные
пути, источник — больной, заразный в
продромальный период и первые 5—7 дней
после начала высыпания. Краснуха
беременных может привести к внутриутробному
инфицированию плода. Инкубационный
период 15—24 дня, чаще 16—18 дней.

Клиническая
картина.
Легкие катаральные явления при небольшой
температуре тела, припухание заднешейных,
затылочных лимфатических узлов, иногда
энантема, сыпь на лице и шее, быстро
распространяющаяся по всему телу,
пятнисто-папулезная. Характерны появление
в периферической крови плазматических
клеток (до 10—12 %), лейкопения и лимфоцитоз.
Осложнения редки (тромбоцитопения,
энцефалит).

Диагноз.
Ставится по клиническим данным, может
быть подтвержден серологически.

Лечение.
Симптоматическое.

Профилактика.
Больного изолируют на 5 дней со дня
появления сыпи. В зарубежных странах
проводится вакцинация в основном девочек
пубертатного возраста с целью предупредить
краснуху беременной и плода.

Краснуха

Опорные
клинические симптомы

• Одномоментность
  развития клиники

• Отсутствие
  выраженной интоксикации

• Одномоментность
  высыпаний с преимущественной локализацией
  сыпи на разгибательных поверхностях
  и ягодицах

• Сыпь
  полиморфная (кореподобная и
  скарлатиноподобная)

• Отсутствие
  пигментации

• Энантема
  (бледная, мелкая) — пятна Форксгеймера

• Заднешейный
  и затылочный лимфаденит (патогмоничный
  признак)

• В
  ОАК — лимфоцитоз, ретикулоцитоз

Вирус
РНК-содержащий, относящийся к семейству
Togaviridae, роду Rudivirus отличается

• стабильностью
  антигенной структуры

• мутагенностью
  и тератогенностью

• цитопатическим
  действием

• склонностью
  к персистенции

• неустойчивостью
  во внешней

среде

Классификация
Для синдрома врожденной краснухи

Более
20 лет назад была характерна триада
Грегга:

• Глухота
  (поражение слухового нерва, порок
  развития органа слуха)

• Слепота
  (глаукома, катаракта, хориоретинит)

• Врожденные
  пороки сердца (открытый артериальный
  проток, стеноз легочной артерии, дефект
  межжелудочковой или межпредсердной
  перегородки)

Характеристика
препаратов для вакцинопрофилактики

• Рудивакс
  (Авентис Пастер, Франция)

• Приорикс
  (Глаксо Смит Кляйн, Бельгия) –
  ассоциированная тривакцина (против
  кори, краснухи и паротита), содержит
  следы неомицина

• MMR
  (Мерк Шарп и Доумн, США) — ассоциированная
  тривакцина (против кори, краснухи и
  паротита)

Современная
внутриутробная краснуха

• В
  100% у матерей встречается различная
  патология

• В
  анамнезе у этих женщин в 2 раза чаще
  регистрируются острые инфекционные
  заболевания.

• В
  анамнезе у матерей частые контакты с
  большим количеством детей

• 40%
  детей с СВК родились преждевременно

• 40%
  родились с внутриутробной гипотрофией

• Абсолютным
  показанием
  к прерыванию беременности
  следует считать возникновение клиники
  краснухи или очевидный контакт с больным
  краснухой в сочетании с наличием
  краснушных антител класса Ig
  M
  в сыворотке крови в первом триместре
  беременности

• Однократное
  обнаружение краснушных антител в РТГА,
  РПГА и др. серологических реакциях не
  является показанием к прерыванию
  беременности В этом случае рекомендуется
  повторное исследование через 2-4 недели

• В
  случае 4-х кратного и более нарастания
  титра антител в первом триместре
  беременности ставится вопрос о
  медицинском аборте

• При
  инфицировании беременной во втором,
  и, тем более, третьем триместре
  беременности внутриутробное поражение
  плода с развитием пороков маловероятно,
  и вопрос о прерывании беременности не
  является актуальным

Иммуноглобулин
в дозе 0,5 мл/кг, введенный сразу после
контакта, может предупредить или ослабить
инфекцию

По
данным Американской Академии Педиатрии,
дети с врожденной краснухой рождались
от матерей, которым вскоре после контакта
вводился иммуноглобулин

Тем
не менее иммуноглобулин может быть
введен беременным в случае, если они не
желают делать медицинский аборт

Решающий
диагностический прием — серологические
методы

• РПГА
  с интервалом в 10-14 дней (корь, краснуха)

• ИФА:
  IgM
  и IgG
  против кори, краснухи

• РПГА
  на
  иерсиниозную группу

• ИФА:
  IgM
  и IgG
  против ВЭБ, ЦМВИ, токсоплазмоза,
  хламидиоза

• Исследование
  на лептоспироз, трихинеллез, сифилис

Контагиозность
больных

• Больного
  краснухой необходимо изолировать
  сроком на 7 дней после появления сыпи

• Больные
  врожденной краснухой должны считаться
  контагиозными до тех пор, пока исследования
  слизи из носоглотки и мочи не станут
  отрицательными после 3-х месячного
  возраста

• При
  невозможности вирусологического
  обследования дети считаются контагиозными
  в течение 1 года

• Этиотропная
  терапия

Препараты
рекомбинантного интерферона (виферон
в свечах, лейкинферон, интрон А, роферон
А и др.)

Показания
к применению:

• Формы
  постнатальной краснухи, протекающие
  с поражением ЦНС

• Все
  случаи врожденной краснухи с признаками
  активнотекущей инфекции и наличием в
  сыворотке кровиа Ig
  M.
  указывающих на завершенность активной
  инфекции

При
этом необходимо учитывать , что у больных
врожденной краснухой вслед за исчезновением
антител класса Ig
M
возможно повторное их обнаружение, что
практически всегда указывает на
реактивацию краснушной инфекции. Такие
больные должны быть повторно
госпитализированы и пролечены

Снятие
с учета — только после достижения стойкой
ремиссии в течение 6-13 месяцев

Билет
19

Врожденная краснуха является антропонозной инфекцией и встречается повсеместно. Вызывается РНК-вирусом, относящимся к семейству Togaviridae, роду Rubivirus.

Синдром врожденной краснухи (СВК) составляет около 10% от общего числа врожденных аномалий.
Врожденная краснуха возникает в результате первичной краснушной инфекции у беременных женщин.

Тератогенное действие

инфекции может быть связано непосредственно с ее цитодеструктивным влиянием на развивающиеся клеточные структуры эмбриона человека или с поражением сосудов плаценты, которое приводит к ишемии плода, что наиболее опасно в период интенсивного формирования органов.

Синдром врожденной краснухи характеризуется широким спектром клинических форм и отличается  длительным  периодом активности с выделением возбудителя. При поражении плода вирусом краснухи наблюдается классическая триада Грегга — врожденные катаракты, пороки сердца, глухота.
Для врожденной краснухи характерна хроническая форма инфекции, сопровождающаяся длительной персистенцией вируса.

Специфического лечения врожденной краснухи нет, используется симптоматическая терапия.

— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения 

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

— Профессиональные медицинские справочники

— Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

Скачать приложение для ANDROID 

Общепринятой классификации клинических форм краснухи нет. Врожденная краснушная инфекция включает синдром врожденной краснухи, клинические особенности которого зависят от срока беременности и от того, когда произошло инфицирование матери.

Врожденная краснуха вызывается РНК-вирусом, относящимся к семейству Togaviridae, роду Rubivirus. Относится к антропонозным инфекциям, встречается повсеместно.

Первостепенное значение в патогенезе врожденной краснухи  имеет вирусемия у матери и инфицирование плаценты, которое приводит к ее некротическим изменениям и способствует проникновению вируса в плод. Широкая диссеминация вируса выражена на ранних сроках беременности.
Прямое действие вируса краснухи обусловлено его цитолитической активностью в некоторых тканях, свойством повреждать хромосомы и угнетать митотическую активность инфицированных клеток.
При инфицировании эмбриона или плода вирус краснухи оказывает иммунодепрессивное действие, приводящее к угнетению продукции интерферона и ингибиции клеточного иммунитета.

Для краснухи характерна выраженная сезонность. Эпидемии регулярно сменяются периодами с низкой заболеваемостью.
На территориях с умеренным климатом сезонные пики заболеваемости  наблюдаются весной; небольшие эпидемии возникают каждые 3-4 года, более крупные – раз в 6-9 лет. 

Врожденная краснуха может развиться если женщина, восприимчивая к вирусу краснухи, заболела ею в какой-либо период беременности. Наибольший риск возникновения пороков развития плода отмечается на ранних этапах беременности. Риск врожденной краснухи повышается также в конце беременности, когда ослабляется плацентарный барьер. 

Прогноз инфекции для плода определяется

гестационным возрастом

ко времени заражения.  
Если беременная больна краснухой, в период до 8-й недели беременности инфекция развивается у 50-80% плодов.
Если инфицирование беременной произошло во II триместре, заражается не более 10-20% плодов.
В III триместре заражение плода относительно редко.  

Данные о поражениях плода в зависимости от сроков инфицирования матери (Николов З. и Гетев  Г., 1983):

При поражении плода вирусом краснухи характерен классический синдром  Грегга:
— глухота;
— поражение глаз (катаракта, реже

глаукома

, помутнение роговицы,

миопия

, недоразвитие век, ретинoпатия)$
— пороки сердца (чаще — незаращение артериального протока, возможны также

ДМЖП

,

ДМПП

, стеноз легочной артерии и аорты, транспозиция сосудов).

Помимо перечисленных классических проявлений, существует расширенный синдром краснухи, в который входит множество других аномалий развития, характерных для этой инфекции:
—

микроцефалия

;
— увеличенный родничок;
— поражение головного мозга;
— глаукoма;
—

расщелина нёба

;
— интерстициальная пневмония;
— гепатит;
— поражение вестибулярного аппарата;
— пороки развития скелета;
— поражение трубчатых костей;
—

гепатоспленомегалия

;
— пороки развития мочеполовой системы.
Для больных детей типичны низкая масса тела и маленький рост при рождении, дальнейшее отставание в физическом развитии.

Одни из наиболее характерных признаков врожденной краснухи —

тромбоцитопеническая пурпура

(может сохраняться в течение  от 2 недель до 3 месяцев) и гемолитическая анемия. Частота тромбоцитопенической пурпуры составляет 15 – 20%. Тромбоцитопения обычно купируется спонтанно в течение 1-го месяца жизни. Летальный исход редко бывает обусловлен

геморрагическим синдромом

, несмотря на то, что тромбоцитопения может быть достаточно выражена.

Диагноз врожденной краснухи ставят на основании анализа данных клинико-эпидемиологических и лабораторных исследований.

Клинический диагноз синдрома врожденной краснухи (при отсутствии лабораторного подтверждения) основывается на выявлении двух любых основных симптомов или сочетания одного из основных симптомов и еще одного из дополнительного симптома.

Основные симптомы:

— катаракта или врожденная глаукома;
— врожденный порок сердца;
— глухота;
— пигментная ретинопатия.

Дополнительные симптомы:
— пурпура;
— спленомегалия;
— желтуха;
— микроцефалия;
— менингоэнцефалит;
— изменения костей;
— отставание в умственном развитии.

Лабораторная диагностика заключается в определении IgM-антител к вирусу краснухи в сыворотке крови ребенка, обнаружении вируса краснухи в эпителии слизистых, для чего исследуются носоглоточные мазки и моча.

В основе лабораторной диагностики заболевания лежат выделение и идентификация вируса:

— радиоиммунный анализ.

Лабораторным подтверждением диагноза является:
— в первом полугодии жизни ребенка  — обнаружение вируса краснухи, высокий уровень антител к вирусу, специфические IgM; 
— во втором полугодии — обнаружение высоких уровней вирусспецифических антител и низкоавидных IgG антител к вирусу краснухи.
 

У детей с синдромом врожденной краснухи (СВК) при рождении или вскоре после него и, как минимум, в течение первых трех месяцев жизни обнаруживаются специфические для краснухи IgM.
Если тест на IgM антитела при рождении отрицательный, но присутствует подозрение на краснуху, следует в ближайшее время повторить тест.
При наличии СВК результат теста на IgM антитела будет  положительным не менее чем у 85% младенцев в период между 3 и 6 месяцами жизни, а иногда в течение периода до 18 месяцев.

Для определения низких уровней IgM антител метод иммобилизированных IgM антител (capture) является более надежными, по сравнению с непрямым методом иммуноферментного анализа (в особенности у детей с врожденной краснухой в возрасте старше трех месяцев).

Лабораторное подтверждение возможной врожденной краснухи у ребенка в возрасте старше 6 месяцев не ограничивается только тестом на IgM антитела и должно также включать несколько последовательных тестов на IgG  антитела, которые позволят оценить устойчивость их уровня на протяжении нескольких месяцев. Наличие IgG антител было обнаружено в 95% случаев у детей с СВК в возрасте  от 6 до 11 месяцев, ранее не вакцинированных против краснухи.
Следует иметь в виду, что все дети с СВК, могут выделять вирус в постепенно снижающихся количествах, по крайней мере, на протяжении всего первого года жизни.

Инфекция врожденной краснухи по своим клиническим проявлениям и их многобразию сходна с такими врожденными инфекциями, как токсоплазмоз, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса. Основным элементом дифференциальной диагностики являются лабораторные методы исследования.

В зависимости от активности текущей инфекции лечение проводят препаратами рекомбинантного интерферона и интерфероногенами. Проводится симптоматическая терапия.

Прогноз обусловлен тяжестью состояния. Пороки сердца часто могут быть исправлены. Повреждение нервной системы является постоянным.

Лечение детей с врожденной краснухой должно осуществляться в стационаре. Лечение пороков развития проводят в профильных стационарах, где осуществляются их коррекция и реабилитационные меры.

Неспецифическая профилактика:
— исключение контактов беременных с больными краснухой;
— своевременная и точная диагностика краснухи у беременных с подозрением на краснуху;
— расшифровка этиологии очагов экзантемных заболеваний, где оказались беременные;
— определение иммунного статуса;
— серологический надзор за неиммунными (восприимчивыми) лицами.

Иммунизация населения живыми аттенуированными вакцинами против краснухи является наиболее эффективным путем защиты от приобретенной и врожденной краснухи.