Военный госпиталь дробление камней в почках

Начальник урологического центра – Кочетов Александр Геннадьевич, доктор медицинских наук, профессор кафедры урологии с курсом онкоурологии ФПК МР РУДН, врач-уролог высшей категории.

Урологический центр госпиталя представляет собой многопрофильную структуру, работа которой направлена на комплексную диагностику и лечение большинства урологических заболеваний. Это оснащенный современным оборудованием клинико-диагностический центр, ведущий активную диагностическую, лечебную, научно-методическую работу. Среди сотрудников центра 3 доктора и 4 кандидата медицинских наук. Урологический центр нашего госпиталя имеет достаточно высокий авторитет среди научных и лечебных учреждений Российской Федерации.

В настоящее время в урологическом центре ФГБУ 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского развернуты 6 отделений:

В состав урологического центра входят:

25 урологическое отделение (мочекаменной болезни), заведующий Пономарев Виктор Константинович, врач-уролог высшей категории, заслуженный врач РФ.

7 урологическое отделение (общей урологии), начальник отделения Карабач Игорь Валериевич, врач-уролог высшей категории, кандидат медицинских наук.

Выполняется полный спектр оперативных вмешательств при протяженных стриктурах и облитерациях уретры (как традиционные вмешательства, так и инновационные методики). Имеется опыт установки уретральных стентов.

Широкое распространение в отделении получили оперативные способы коррекции импотенции.

В последние годы активно внедряются малоинвазивные лапароскопические оперативные пособия (лапароскопическая нефрэктомия, резекции кист почек и т.д), для этого используются самые современные эндоскопические стойки, инструментарий и расходные материалы.

43 онкоурологическое отделение (25 коек), заведующий отделением Ситников Николай Васильевич, врач-уролог высшей категории, доктор медицинских наук, заслуженный врач РФ.

В отделении выполняется весь спектр оперативных вмешательств высшей категории сложности (радикальная нефрэктомия различными доступами, радикальная простатэктомия, радикальная цистэктомия с формированием мочевых резервуаров по различным методикам).

— урологическое отделение рентгенохирургических методов диагностики и лечения (с группой анестезиологии- реанимации), заведующий отделением Дубровских Сергей Анатольевич, врач-уролог высшей категории, отделение некоечное.

Находится на 7 этаже хирургического корпуса, здесь проводятся самые современные рентгенэндоскопические оперативные вмешательства пациентам с урологической патологией. Имеет отдельный вход.

В отделении оборудованы два современных операционных зала:

1. Рентгенэндоскопический операционный зал для проведения диагностических исследований и операций под рентгенологическим, ультразвуковым и эндоскопическим контролем.

Рентгенэндоскопический зал оснащен современным рентгенологическим комплексом Уроскоп Access фирмы Siemens (Германия), аппаратом ультразвуковой диагностики Toschiba (Япония), эндоскопической стойкой, аппаратами для контактного дробления камней Swiss  LITHOKLAST и LITHOKLAST-MASTER (фирмы EMS Швейцария), эндоскопическими инструментами, позволяющими удалять камня со всех уровней мочевыделительной системы.

2. Операционный зал для проведения эндоскопических диагностических исследований и трансуретральных операций.

В урологическом отделении рентгенохирургических методов диагностики выполняется более 1600 рентгенэндоскопических исследований и оперативных вмешательств больным урологической патологией. Основной аспект сделан на эндоскопическом лечении мочекаменной болезни (коралловидные камни почек, камни мочеточников, мочевого пузыря), трансуретральная резекция аденом простаты, опухолей мочевого пузыря, малоинвазивные технологии по лечению кист почек и др.

К основным оперативным вмешательствам, выполняемым в отделении, относятся:

— эндоскопическое разрушение и удаление камней из мочеточников на всех уровнях;

— чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ).

Эндоскопическое разрушение и удаление камней из мочеточников

Операция выполняется под спинальной анестезией: пациент абсолютно не чувствует болевых ощущений, нет медикаментозной нагрузки на головной мозг, пациент находится в сознании, быстрый реабилитационный период.

Пациент находится на операционном столе в положении на спине. Специальный эндоскоп (уретеропиелоскоп имеет небольшие размеры) в большинстве случает достаточно свободно вводится через мочевыводящие пути, через его канал возможно ввдение зонда литотриптора, экстракторов камней. Введение инструмента осуществляется через естественные мочевые пути под контролем зрения. После визуализации камня в мочеточнике последний захватывается петлей и при небольших размерах удаляется сразу. При крупных размерах камней производится его предварительная фрагментация (дробление) с последующим удалением осколков камня щипцами или захватом типа «Ковш».

После удаления камня из мочеточника, при наличии воспалительного отека слизистой в зоне стояния камня, устанавливается специальный дренаж (внутренний стент), позволяющий гарантировать 100% отток мочи из почки и снять воспалительный процесс в мочеточнике.

Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) — один из малоинвазивных методов лечения камней почек.

Показания к применению чрескожной нефролитотрипсии:

— технические противопоказания к ДЛТ;

— отсутствие эффекта от ДЛТ;

— необходимость ликвидации обструктивных осложнений ДЛТ;

— крупные, коралловидные и множественные камни почек (монотерапия);

— комбинированное (в сочетании с ДЛТ) лечение при крупных, коралловидных и множественных камнях;

— сочетание камня с инфракалькулезной обструкцией мочевых путей, которая может быть устранена перкутанным вмешательством.

Технические особенности ЧНЛТ:

Для обезболивания применяется спинально-эпидуральная анестезия, последняя выполняется опытными врачами анестезиологами, легко переносится пациентами, позволяет пролонгировать обезболивающий эффект в послеоперационном периоде.

С целью уменьшения риска повреждения органов брюшной полости производится предварительная разметка боковой поверхности тела пациента (определяется передняя, средняя и задняя подмышечная линии, гребень подвздошной кости, 12 ребро).

В настоящее время оперативное вмешательство (ЧНЛТ) может выполняться как в положении больного на животе так и на спине, что имеет ряд преимуществ:

— лучший контроль за состоянием пациента во время операции;

— физиологичное положение пациента на операционном столе, что значительно облегчает реабилитационный период, особенно у пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата, органов грудной клетки, ожирением, ишемической болезнью сердца.

С помощью специальных полиэтиленовых простыней для вертикальной изоляции пациент полностью изолируется, достигается высокая стерильность в зоне перкутанного доступа. Оперативное вмешательство проводится под двойным контролем: ультразвуковым и рентгенологическим. Современный рентгенэндоскопический комплекс Уроскоп Access позволяет на дистанционном мониторе осуществлять визуализацию рентгеновской и ультразвуковой картинки. С помощью ультразвукового аппарата осуществляется контроль за пункцией полостной системы почки, что значительно уменьшает лучевую нагрузку на пациента и оперирующего хирурга. После пункции полостной системы почки через тубус иглы устанавливается направляющая струна-проводник, по которой осуществляется дальнейшее формирование нефростомического канала.

С помощью пластиковых бужей осуществляется расширение раневого канала и устанавливается кожух Amplatz, по которому вводится эндоскопический инструмент, зонд литотриптора и происходит удаление фрагментов камня.

С помощью комбинированного литотриптора Литокласт-Мастер осуществляется разрушение камней в почке и одновременная эвакуация фрагментов.После разрушения и удаления фрагментов камня с целью адекватного отведения мочи в полостную систему почки устанавливается дренажный катетер, его баллон заполняется контрастным веществом.

Данный вид оперативного вмешательства позволяет удалять камни различных размеров из полостной системы почки, малотравматичен и менее тяжело переносится пациентами, реабилитационный период составляет 5-6 дней.

Одним из оптимальных методов лечения мочекаменной болезни в настоящее время, как операция выбора является дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛ), что позволяет лечить до 80% данной патологии. В 3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского применяется отечественный полигенараторный литотриптор с рентген и ультразвуковым наведением «Медолит» и французский литотриптор ЭДАП с УЗИ наведением.

На Экстракорпоральном литотрипторе EDAP-LT-01 (Франция) проводится лечение 35-40% больных с мочекаменной болезнью. К отличительным достоинствам литотриптора EDAP-LT-01 относится малая инвазивность по отношению к мочевыводящим путям, отсутствие рентгеновской нагрузки на пациента, возможность успешной дезинтеграции камней в нижней трети мочеточника, что трудно выполнить на других литотрипторах. Применение данного литотриптора позволяет значительно уменьшить процент эндоскопических и других инвазивных вмешательств у больных с камнями в нижней трети мочеточника, что способствует сокращению послеоперационного периода и снижению экономических затрат на лечение. При разрушении камней на литотрипторе EDAP-LT-01 не требуется проведение наркоза, достаточно премедикации и седатации пациентов.

В урологическом центре на полигенераторном литотрипторе «Медолит» выполнено более 2 тысяч дистанционных литотрипсий пациентам с камнями мочевыводящих путей различной локализации. Для разрушения камней используются три типа генераторов ударных волн. Электро-гидравлический (ЭГ), электромагнитный генератор и электромагнитным генератором с линзовой фокусировкой. Применение различных видов генераторов позволяет варьировать физическими параметрами ударных волн в зависимости от поставленных задач по дезинтеграции камня, повышая тем самым эффективность литотрипсии.

За все случаи госпитализаций число литотрипсий на 1 одного пациента составило от 1 до 4 в почках и от 1 до 3 в мочеточниках. Размеры конкрементов в почках составляли от 0,5 до 2,5 см. Средний размер 1,2 ± 0,6 см. Более двух конкрементов отмечалось у 25 (13,5%) больных. Полная дезинтеграция достигнута у 94,8% пациентов с камнями в почках. Показатель освобождения пациентов от камней (Stone Free) в период госпитализации составил 81,6%.

Размеры камней в мочеточниках варьировали от 0,4 до 2,5 см. Средний размер 0,8± 0,3 см. Достигнута полная дезинтеграция камней мочеточника у 89,9% пациентов Показатель Stone Free для мочеточника составил 82,1%.

Отмечались следующие осложнения ДЛТ: обострение хронического пиелонефрита у (3,3%) пациентов, образование «каменной дорожки» с обструктивным синдромом (2,6%), субкапсулярная гематома (0,4%), внтурипочечные гематомы (0,02%). У подавляющего большинства пациентов осложнений не отмечалось. Кратковременная послеоперационная макрогематурия более 2-х суток отмечалась у (3,5%) больных и купировалась консервативно. Все случаи обострения пиелонефрита купировались консервативной терапией. Субкапсулярные и внутрпузырные гематомы наиболее грозное осложнение–разрыв паренхимы почки отмечались только при применении электро-магнитного рефлектора с рефлекторной фокусировкой. Все случаи субкапсулярных гематом были ликвидированы путем перкутанных аспирационных пункций под УЗИ контролем. Разрывы почек с образованием паранефральных гематом потребовали открытых оперативных вмешательств в объеме нефрэктомии поврежденной почки. Дистанционная литотрипсия в ФГУ 3 ЦВКГ им.А.А. Вишневского применяется как монометод, так и в сочетании с другими современными малоинвазивными методами лечения мочекаменной болезни: перкутанной нефролитотрипсией, контактной урееролитотрипсией. Данные методики применяются для лечения коралловидных и крупных камней почки и мочеточника. Приоритетными научными направлениями в отделении уролитиаза и урологического отделения дистанционного дробления камней является совершенствование методик дистанционной литотрипсии, повышение их эффективности, разработка мероприятий по снижению осложнений.

56 урологическое отделение (реконструктивной и малоинвазивной урологии с андрологическим кабинетом), развернуто на 25 коек.

Условия размещения

Коечные отделения имеют палаты 1, 2-х и 3-х местные. Одно- и двухместные палаты оборудованы отдельным санузлом, в каждой палате имеется специальные устройства для вызова дежурной медицинской сестры, телевизор.

Научные работы, патенты

В центре ведется научная работа по следующим приоритетным направлениям:

— Реабилитация больных с раком предстательной железы, перенесших радикальную простатэктомию.

— Иммунотерапия инвазивного рака мочевого пузыря с использованием аутологичных дендритных клеток, нагруженных опухолевыми антигенами (впервые в России в отделении апробирована, доказана высокая эффективность метода).

— Эндоскопические методы лечения мочекаменной болезни.

— Реконструктивная хирургия уретры и полового члена.

— Импланты в урологии.