Врожденная краснуха этиология патогенез клиника

Этиология
и эпидемиология.
Возбудитель болезни относится к группе
тога-вирусов, входные ворота
воздушно-капельной инфекции — дыхательные
пути, источник — больной, заразный в
продромальный период и первые 5—7 дней
после начала высыпания. Краснуха
беременных может привести к внутриутробному
инфицированию плода. Инкубационный
период 15—24 дня, чаще 16—18 дней.

Клиническая
картина.
Легкие катаральные явления при небольшой
температуре тела, припухание заднешейных,
затылочных лимфатических узлов, иногда
энантема, сыпь на лице и шее, быстро
распространяющаяся по всему телу,
пятнисто-папулезная. Характерны появление
в периферической крови плазматических
клеток (до 10—12 %), лейкопения и лимфоцитоз.
Осложнения редки (тромбоцитопения,
энцефалит).

Диагноз.
Ставится по клиническим данным, может
быть подтвержден серологически.

Лечение.
Симптоматическое.

Профилактика.
Больного изолируют на 5 дней со дня
появления сыпи. В зарубежных странах
проводится вакцинация в основном девочек
пубертатного возраста с целью предупредить
краснуху беременной и плода.

Краснуха

Опорные
клинические симптомы

• Одномоментность
  развития клиники

• Отсутствие
  выраженной интоксикации

• Одномоментность
  высыпаний с преимущественной локализацией
  сыпи на разгибательных поверхностях
  и ягодицах

• Сыпь
  полиморфная (кореподобная и
  скарлатиноподобная)

• Отсутствие
  пигментации

• Энантема
  (бледная, мелкая) — пятна Форксгеймера

• Заднешейный
  и затылочный лимфаденит (патогмоничный
  признак)

• В
  ОАК — лимфоцитоз, ретикулоцитоз

Вирус
РНК-содержащий, относящийся к семейству
Togaviridae, роду Rudivirus отличается

• стабильностью
  антигенной структуры

• мутагенностью
  и тератогенностью

• цитопатическим
  действием

• склонностью
  к персистенции

• неустойчивостью
  во внешней

среде

Классификация
Для синдрома врожденной краснухи

Более
20 лет назад была характерна триада
Грегга:

• Глухота
  (поражение слухового нерва, порок
  развития органа слуха)

• Слепота
  (глаукома, катаракта, хориоретинит)

• Врожденные
  пороки сердца (открытый артериальный
  проток, стеноз легочной артерии, дефект
  межжелудочковой или межпредсердной
  перегородки)

Характеристика
препаратов для вакцинопрофилактики

• Рудивакс
  (Авентис Пастер, Франция)

• Приорикс
  (Глаксо Смит Кляйн, Бельгия) –
  ассоциированная тривакцина (против
  кори, краснухи и паротита), содержит
  следы неомицина

• MMR
  (Мерк Шарп и Доумн, США) — ассоциированная
  тривакцина (против кори, краснухи и
  паротита)

Современная
внутриутробная краснуха

• В
  100% у матерей встречается различная
  патология

• В
  анамнезе у этих женщин в 2 раза чаще
  регистрируются острые инфекционные
  заболевания.

• В
  анамнезе у матерей частые контакты с
  большим количеством детей

• 40%
  детей с СВК родились преждевременно

• 40%
  родились с внутриутробной гипотрофией

• Абсолютным
  показанием
  к прерыванию беременности
  следует считать возникновение клиники
  краснухи или очевидный контакт с больным
  краснухой в сочетании с наличием
  краснушных антител класса Ig
  M
  в сыворотке крови в первом триместре
  беременности

• Однократное
  обнаружение краснушных антител в РТГА,
  РПГА и др. серологических реакциях не
  является показанием к прерыванию
  беременности В этом случае рекомендуется
  повторное исследование через 2-4 недели

• В
  случае 4-х кратного и более нарастания
  титра антител в первом триместре
  беременности ставится вопрос о
  медицинском аборте

• При
  инфицировании беременной во втором,
  и, тем более, третьем триместре
  беременности внутриутробное поражение
  плода с развитием пороков маловероятно,
  и вопрос о прерывании беременности не
  является актуальным

Иммуноглобулин
в дозе 0,5 мл/кг, введенный сразу после
контакта, может предупредить или ослабить
инфекцию

По
данным Американской Академии Педиатрии,
дети с врожденной краснухой рождались
от матерей, которым вскоре после контакта
вводился иммуноглобулин

Тем
не менее иммуноглобулин может быть
введен беременным в случае, если они не
желают делать медицинский аборт

Решающий
диагностический прием — серологические
методы

• РПГА
  с интервалом в 10-14 дней (корь, краснуха)

• ИФА:
  IgM
  и IgG
  против кори, краснухи

• РПГА
  на
  иерсиниозную группу

• ИФА:
  IgM
  и IgG
  против ВЭБ, ЦМВИ, токсоплазмоза,
  хламидиоза

• Исследование
  на лептоспироз, трихинеллез, сифилис

Контагиозность
больных

• Больного
  краснухой необходимо изолировать
  сроком на 7 дней после появления сыпи

• Больные
  врожденной краснухой должны считаться
  контагиозными до тех пор, пока исследования
  слизи из носоглотки и мочи не станут
  отрицательными после 3-х месячного
  возраста

• При
  невозможности вирусологического
  обследования дети считаются контагиозными
  в течение 1 года

• Этиотропная
  терапия

Препараты
рекомбинантного интерферона (виферон
в свечах, лейкинферон, интрон А, роферон
А и др.)

Показания
к применению:

• Формы
  постнатальной краснухи, протекающие
  с поражением ЦНС

• Все
  случаи врожденной краснухи с признаками
  активнотекущей инфекции и наличием в
  сыворотке кровиа Ig
  M.
  указывающих на завершенность активной
  инфекции

При
этом необходимо учитывать , что у больных
врожденной краснухой вслед за исчезновением
антител класса Ig
M
возможно повторное их обнаружение, что
практически всегда указывает на
реактивацию краснушной инфекции. Такие
больные должны быть повторно
госпитализированы и пролечены

Снятие
с учета — только после достижения стойкой
ремиссии в течение 6-13 месяцев

Билет
19

Краснуха
(Rubeola)
—
вирусная бо­лезнь, протекающая в виде
приобретенной и врожденной инфекции.

Приобретенная
краснуха —
ост­рое инфекционное заболевание,
вызывае­мое вирусом краснухи,
передающееся воз­душно-капельным
путем, характеризующе­еся мелкопятнистой
сыпью, увеличением периферических л.у.,
пре­имущественно затылочных и
заднешейных, умеренной интоксикацией
и незначительны­ми катаральными
явлениями.

Врожденная
краснуха
— хрони­ческая инфекция с трансплацентарным
пу­тем передачи, приводящая к гибели
плода, раннему выкидышу или тяжелым
порокам развития.

Этиология:
Rubivirus
— вирус краснухи (семейство Togaviridae).

Эпидемиология:
источник – больные краснухой (становятся
заразным за 7 дней до развития первых
клинических признаков болезни и до 21
дня после появления сыпи, особенно
заразны в первые 5 дней с момента появления
сыпи),
дети с врожденной краснухой (выделяют
вирус с мокротой, мочой и калом в течение
1,5-2 лет после рождения) и вирусоносители,
пути передачи — воз­душно-капельный,
контактно-бытовой (при приобретенной
краснухе), трансплацентар­ный (при
врожденной краснухе); восприимчивость
высокая, дети первых 6 мес к краснухе
невосприимчивы (есть специфические АТ
от матери); иммунитет стойкий, пожизненный

Патогенез:
приобретенной
краснухи:
проникновение вируса через слизистые
верхних дыхательных путей —> репликация
вируса в л.у. —> гематогенная диссеминация
в различные органы и ткани и их поражение;
врожденной
краснухи:
трансплацентарное попадание вируса в
эмбрион —> инфицирование эпителия
ворсин хориона и эндотелия сосудов
плаценты с последующим развитием
хронической ишемии тканей и органов
плода —> диссеминация вируса с нарушением
митотической
активности клеток, хромосомными
измене­ниями, приводящими к гибели
плода или фор­мированию у ребенка
тяжелых ВПР; в первую очередь поражаются
критические органы

Клиническая
картина приобретенной краснухи:

а)
инкубационный
период
в среднем 16-20 дней

б)
продромальный период
непостоян­ный,
продолжается от нескольких часов до
1-2 дней:

—
повышение температуры тела до субфебрильных
цифр, умеренный синд­ром интоксикации
(недомогание, утомля­емость, сонливость,
головная боль, сни­жение аппетита)

—
умеренный катаральный синдром (насморк
или заложенность носа, першение в горле,
сухой кашель), редко — синдром поражения
слизистых (мелкопятнистая энантема на
мягком не­бе, гиперемия дужек и задней
стенки глот­ки)

—
синдром лимфаденопатии (увеличе­ние
и болезненность при пальпации заднешейных
и затылочных л.у.)

в)
период
высыпания
— характеризуется
появлением синдрома экзантемы на фоне
клинических проявлений, наблюдавших­ся
в продромальном периоде, длится 2-3 дня:

—
сыпь появляется одновременно, в те­чение
суток покрывает лицо (всегда!), грудь,
живот, спину, ягодицы, разгибательные
поверхности рук, боковые поверхности
ног; места естест­венных сгибов, как
правило, остаются сво­бодными от
высыпаний

—
сыпь мелкопят­нистая на неизменненном
фоне кожи, с ровными очертания­ми,
довольно обильная, бледно-розовая, без
тенденции к слиянию отдельных эле­ментов;
этапность высыпаний отсутствует;
исчезает бесследно, без пигмен­тации
и шелушения кожи

—
иногда наблюдается изменчивость сыпи:
в 1-й день она мо­жет быть яркой, крупной,
пятнисто-папу­лезной, похожей на
коревую; на 2-й день элементы сыпи по
морфологии похожи на скарлатинозные,
располагаются в значи­тельном
количестве на сгибательных по­верхностях;
на 3-й день сыпь приобретает черты,
характерные для типичной крас­нухи

—
полиаденит – постоянный признак,
характерно поражение заднешейных,
затылочных л.у., возможно увеличение
околоушных, переднешейных, подколенных,
подмы­шечных л.у.; л.у. увеличены
умеренно, иногда незначительно болезненны

—
лихорадка непостоянная, температура
чаще субфебрильная, сохраняется 1-3 дня,
синдром интоксикации выражен лишь у
детей старшего возраста и подростков

—
умеренное или слабое катаральное
воспаление слизистых верхних дыхательных
путей и конъюнктив в виде ринита,
фарингита, конъюнктивита с небольшими
слизистыми выделениями из носа,
неприятными ощущениями при глотании,
сухостью, саднением в горле, сухим
кашлем, отечностью век, слезотечением,
светобоязнью

г)
период реконвалесценции
– протекает благоприятно.

Атипичные
формы: с изолированным синдромом
зкзантемы – наличие кратковременной
быстро
проходя­щей мелкопятнистой сыпи, с
изолированным синдромом
лимфаденопатии — отмечается
только увеличение л.у. и др.

Осложнения
при приобретенной краснухе крайне
редки, среди специфических
осложнений
встречаются артриты, тромбоцитопеническая
пурпура, энцефалит, серозный менингит,
менингоэнцефалит.

Клиническая
картина врожденной краснухи.

После
рождения у больного с врожденной
краснухой выявляют множе­ственные
пороки развития:

1)
«малый» краснушный синдром (триада
Грегга) – глухота, катаракта, пороки
сердца

2)
«большой» (расширенный) синд­ром –
глубокое поражение головного мозга
(анэнцефалия, микроцефалия, гидроце­фалия),
пороки развития сердца и со­судов
(открытый артериальный проток, стеноз
легочной артерии, ДМЖП, ДМПП, тетрада
Фалло, коарктация аорты, транспозиция
ма­гистральных сосудов), поражения
глаз (глаукома, катаракта, микрофтальмия,
ре­тинопатия), пороки развития скелета
(трубчатых костей в области метафиза)
и черепа (незаращение твердого неба),
пороками мочеполовых органов и
пище­варительной системы, поражения
органа слуха (глухота), гепатоспленомегалия,
реактивный гепатит, тромбоцитопеническая
пурпура, интерстициальная пневмония,
миокардит.

Диагностика:

1.
Клинические опорно-диагностические
признаки приобретенной краснухи: контакт
с больным краснухой; мелкопятнистая
сыпь; синдром лимфаденопатии с
преимущественным увеличением затылочных
и заднешейных л.у.; температура тела
нормальная или умеренно повышенная;
умеренный катаральный синдром

2.
Лабораторная диагностика:

а)
вирусологический метод – выделение
вируса краснухи из крови, но­соглоточных
смывов, кала, мочи

б)
сероло­гический метод (РН, РСК, РТГА,
РИФ) – определение АТ к вирусу краснухи
в парных сыворотках (в начале заболевания
и через 7-10 дней, диагностически значимо
нара­стание титра специфических АТ
в 4 раза и более; выявление IgM
свидетельствует об острое процесса,
IgG
свидетельствует об иммунитете)

3.
ОАК: лейко­пения, лимфоцитоз, увеличение
числа плазматических клеток, нормальная
СОЭ

Дифференциальная
диагностика (см. вопрос 1):

Корь
от
краснухи отличается выражен­ной
тяжестью, наличием катарального периода
и пятен Вельского-Филатова-Коплика,
этапностью высыпания и пиг­ментации;
сыпь при кори — крупная пят­нисто-папулезная,
при краснухе — мелко­пятнистая.

Скарлатина
от
краснухи отличается морфологией и
локализацией экзантемы; сыпь при краснухе
мелкопятнистая, рас­полагается на
неизмененном фоне кожи, покрывает лицо
и носогубный треуголь­ник, ягодицы;
при скарлатине сыпь мел­коточечная,
отмечается острый тонзиллит с отграниченной
гиперемией и регионарным лимфаденитом;
характерна типичная динамика очищения
языка; катаральные явления и конъюнктивит
отсутствуют.

Энтеровирусная
экзантема
характе­ризуется
острым началом, выраженной лихорадкой
и интоксикацией; сыпь появ­ляется
позже, чем при краснухе; энтеро­вирусной
инфекции свойственен поли­морфизм
клинических проявлений, весен­не-летний
подъем заболеваемости.

Аллергическая
сыпь
имеет
пятнисто-папулезный характер, с
уртикарными элементами, характери­зуется
изменчивостью формы и вели­чины,
зудом.

Лечение:

1.
В острый период – постельный режим,
затем полупостельный еще
в течение 3-5 дней

2.
Этиотропная терапия: рекомбинантные
ИФН (виферон, интрон А, роферон А и др.)
по показа­ниям (все случаи врожденной
краснухи с признаками активно текущей
инфекции; приобретенная краснуха,
протекающая с поражением ЦНС)

3.
Поливитамины, симптоматические средства
(туссин, панадол и др.), при краснушных
артритах — делагил (хлорохин), НПВС
(бруфен, индометацин), антигистаминные
препараты (кларитин, супрастин, фенкарол)

Профилактика:

—
изоляция больных приобретенной краснухой
до полного выздоровления, но не менее
5 дней от нача­ла заболевания, первого
заболевшего в детском учреждении
рекомендуется изоли­ровать до 10 дней
от начала высыпания, а в тдельных случаях
(при наличии в семье, коллективе
беременных) срок разобщения целесообразно
продлить до 3 недель

—
воздействие на механизм передачи
инфекции: проветривание, влажная уборка
в очаге, палате с больным

—
контактных детей до 10 лет, не болевших
краснухой, не разрешается направлять
в детские учреждения закры­того типа
(санатории, дома ребенка и др.) в течение
21 дня с момента разобщения с больным

—
специфическая
профилактика: живая
ослабленная вакцина «Рудивакс», а также
комбинированная вакцина против кори,
эпидемического паротита, краснухи; для
профилактики врожденной краснухи
девочек следует вакцинировать в возрасте
12-16 лет с по­следующей ревакцинацией
серонегативных перед планируемой
беременностью; вакцинировать беременных
нельзя: бере­менность нежелательна
в течение 3 мес. по­сле иммунизации
против краснухи (не иск­лючается
возможность поствакцинального поражения
плода)

—
в случае контакта беременной с боль­ным
краснухой вопрос о сохранении бере­менности
следует решать с учетом ре­зультатов
2-кратного серологического об­следования
(с обязательным определением количественного
содержания специфиче­ских иммуноглобулинов
классов М и G);
при наличии у беременной стабильного
титра специфических АТ контакт сле­дует
считать не опасным.