Высокая температура после операции удаления камня в почке

Предлагая пациенту тот или иной метод лечения мочекаменной болезни, уролог основывается, в первую очередь, на размерах и локализации камней (см. в разделе диагностика). Однако необходимо понимать, что выбор метода зависит и от технической оснащенности клиники. Другими словами, врач, не имеющий в арсенале дистанционного литотриптора, скорее всего будет настаивать на хирургическом лечении или длительно проводить медикаментозное лечение.

В том случае, если камень небольшой (то есть до 4-5 мм — хотя кто-то из пациентов, я уверен, со мной поспорит!), боли легко снимаются с помощью препаратов и нет осложнений (повышения температуры, полного блока почки) можно проводить активное медикаментозное лечение, направленное на самостоятельное отхождение камня и профилактику осложнений. В случае более крупных размеров камня или выраженного болевого синдрома целесообразно сразу провести дробление (дистанционную литотрипсию или ДЛТ).

Стоимость дробления камней в почках обусловлена необходимостью применения дорогостоящего оборудования. Однако, несмотря на довольно высокую цену, все больше пациентов выбирают дробление камней в почках. Эта несложная (для имеющих соответствующий опыт и оборудование) и очень эффективная процедура позволяет в большинстве случаев полностью разрушить камень на мелкие фрагменты, которые затем самостоятельно отходят при мочеиспускании. При этом сама почка, а также близлежащие ткани и органы абсолютно не страдают. Звучит немного фантастически, особенно, если учесть, что в фокусе (то есть в том месте, где происходит разрушение камня) создается давление до 1000 атмосфер?! Тем не менее, современные аппараты для дистанционной литотрипсии (а на других я не работаю!) не просто гарантируют полную безопасность самой процедуры, но и делают ее легко переносимой без дополнительной анестезии! Более того, нет необходимости в госпитализации и пациент сразу после проведения ДЛТ может покинуть клинику! Не верите — приезжайте, я докажу!

Однако, бывают случаи, когда необходимо быстро и радикально удалить камень хирургическим путем. Чаще всего, это делается при возникновении осложнений (повышения температуры тела, остром пиелонефрите). В таком случае через мочеиспускательный канал пациента вводится специальный тонкий инструмент с оптической системой и видеокамерой, и под контролем зрения он проводится в мочеточник и доводиться до камня. Далее камень разрушается контактным методом с помощью пневматического зонда или лазера (отсюда название операции — контактная литотрипсия) и фрагменты извлекаются наружу. Срок госпитализации при этом виде операции обычно составляет 1 сутки. У меня есть возможность выполнить данную операцию с использованием самого современного гибкого инструмента — фиброуретероскопа Cobra немецкой фирмы R. Wolf. Это действительно редкое, даже по московским меркам, оборудование!

При размерах камня, превышающих 2 см, или при так называемых коралловидных камнях (по форме они действительно очень похожи на кораллы), когда даже в разрушенном виде за счет огромной каменной массы фрагменты не смогут выйти через мочеточник, выполняется перкутанная (или чрескожная) литотрипсия. В этом случае инструмент вводится непосредственно в почку через прокол на коже, камень разрушается и удаляется. Срок госпитализации от 3 до 5 суток.

Ниже приводятся некоторые рекомендации Европейской ассоциации урологов по лечению мочекаменной болезни (в адаптированном виде).

Пациенту с острым приступом почечной колики первым делом необходимо снять болевой синдром. Рекомендуются нестероидные противовоспалительные препараты (Метамизол, Парацетамол, Диклофенак, Индометацин, Ибупрофен). Два последних препарата также применяются для уменьшения частоты рецидивов боли после перенесенного приступа. С этой же целью могут быть назначены альфа-адреноблокаторы длительного действия (например, Тамсулозин). При применении препаратов нужно помнить о противопоказаниях и побочных эффектах.

В случае рецидивирующих приступов почечной колики и низкой эффективности медикаментозного лечения рекомендуется сразу выполнить дренирование почки с помощью внутреннего стента или пункционной нефростомы, а также удаление (дробление) камня мочеточника.

Растворение мочевых камней (или их фрагментов) может быть эффективным только в том случае, если они состоят из мочевой кислоты. Растворение достигается путем подщелачивания мочи с помощью химических препаратов (цитрат калия или гидрокарбонат натрия). Камнерастворяющая терапия проводится под обязательным контролем рН мочи, целевое значение составляет 7,0 — 7,2. Чрезмерное ощелачивание может привести к формированию фосфатных камней. В процессе лечения необходимо наблюдение уролога, контроль анализов мочи и УЗИ почек (или МСКТ).

Эффективность дистанционной литотрипсии зависит от применяемого литотриптора, режимов дробления, размеров, локализации и плотности камня, а также от особенностей пациента (например, наличие ожирения). При дроблении крупных камней предварительная установка внутреннего стента может уменьшить риск формирования “каменной дорожки”.

Количество ударно-волновых импульсов зависит от типа литотриптора и используемой мощности. Постепенное (а не резкое) повышение мощности во время процедуры предотвращает повреждение почечной ткани. Во многих случаях бывают необходимы повторные сеансы дробления, интервалы между которыми могут составлять от 1 до 7-10 дней и более. Дистанционная литотрипсия проводится под пристальным рентгенологическим или ультразвуковым контролем и является оператор-зависимым методом, то есть, эффективность и безопасность процедуры зависит от опыта проводящего ее врача.

У пациентов с “инфекционными” камнями (чаще струвиты и карбонатапатиты), при наличии бактерий в моче или инородного тела в мочевых путях (внутренний стент, нефростома) целесообразно провести антибактериальную профилактику (с учетом результатов бактериологического исследования мочи).

Осложнения при дистанционной литотрипсии встречаются гораздо реже, чем при других методах хирургического удаления камней почек (уретероскопия, перкутанная нефролитотрипсия). Осложнения литотрипсии могут быть связаны с процессом отхождения фрагментов (рецидивирующие почечные колики, формирование “каменной дорожки”), с воспалительным процессом (пиелонефрит, сепсис) и с повреждением почечной ткани (образование гематомы). Рецидивирующие почечные колики могут наблюдаться у 2-4 % пациентов после дробления, формирование “каменной дорожки” — у 4-7 % пациентов. Тяжелые инфекционно-воспалительные осложнения (сепсис) по статистике могут развиться у 1,0-2,7 % больных. Бессимптомные гематомы диагностируются в 4-19 % случаев, а симптоматические — не более 1 %. К настоящему времени не имеется убедительных доказательств наличия стойких отдаленных осложнений дистанционной литотрипсии.

Технические усовершенствования, включающие миниатюризацию эндоскопов, появление гибких и одноразовых инструментов, улучшенную оптику, привели к более широкому применению трансуретральных эндоскопических вмешательств (уретерореноскопии) как при камнях мочеточника, так и при камнях в почках. Наибольший прогресс достигнут в ретроградной интраренальной хирургии. Последние клинические исследования по лечению крупных (> 2 см) камней почек продемонстрировали высокую эффективность трансуретрального эндоскопического удаления камней (91% полного освобождения от камней (stone-free rate) за 1,45 процедуру на пациента) при приемлемом риске осложнений.

В большинстве случаев уретерореноскопия проводится под наркозом, хотя возможна и спинальная анестезия.

В целях достижения максимальной эффективности и безопасности уретерореноскопия проводится под обязательным рентгенологическим контролем. Применение современного одноразового инструментария, такого как гибкие проводники, дилататоры мочеточника, мочеточниковые кожухи, корзинки и экстракторы для извлечения камней или фрагментов позволяют добиться еще большей эффективности процедуры.

При двустороннем нефролитиазе (камни в обеих почках) возможно выполнение трансуретрального эндоскопического удаления камней из обеих почек за одну процедуру. Это незначительно повышает общий риск операции, при тех же показателях эффективности.

В тех случаях, когда невозможно удалить камень целиком, его необходимо полностью разрушить. Наиболее эффективным методом контактной литотрипсии (дробления камня) является гольмиевый лазер. Лазерная литотрипсия одинаково эффективна для разрушения всех видов камней, независимо от их плотности и состава, и может применяться как с гибкими, так и с обычными (полужесткими) эндоскопами.

Стентирование почки в настоящее время не является обязательным перед или после эндоскопического вмешательства на верхних мочевых путях. Предварительная установка внутреннего стента может облегчать выполнение уретерореноскопии при почек и крупных камнях мочеточника, при узком мочеточнике или его деформации. Стентирование может потребоваться после сложных и длительных операций, при наличии остаточных фрагментов и риске мочевой инфекции. Для уменьшения дискомфорта, вызванного внутренним стентом, назначаются альфа-адреноблокаторы.

Общая частота осложнений после уретерореноскопии колеблется (по разным данным) от 9 до 25%. Большинство этих осложнений не являются серьезными и не требуют дополнительного вмешательства. Тяжелые осложнения, такие как отрыв мочеточника, встречаются редко (
Основной процедурой для удаления крупных камней почек является перкутанная нефролитотрипсия (эндоскопическое удаление камня через прокол в пояснице). Стандартный доступ для этой операции подразумевает формирование канала диаметром до 10 мм, однако в настоящее время все более широко используется минидоступ (диаметром до 5-6 мм). Пациентам, получающим терапию антикоагулянтами, выполнение перкутанной нефролитотрипсии противопоказано. Прием антикоагулянтов необходимо прекратить до выполнения операции (в случае, когда это возможно). Другими противопоказаниями для чрескожного дробления камней почек являются нелеченные инфекции мочевых путей, опухоли в зоне операционного канала, потенциально злокачественные опухоли почки, а также беременность. Для безопасного и успешного выполнения перкутанной нефролитотрипсии важна тщательная детальная предоперационная визуализация камня и элементов почки и верхних мочевых путей. Стандартным и наиболее информативным методом является мультиспиральная компьютерная томография почек с внутривенным усилением.

Перкутанная нефролитотрипсия обычно выполняется под общей анестезией и может проводиться как в положении пациента на спине, так и на животе. В положении на спине хирург имеет возможность, в случае необходимости, осуществить трансуретральный доступ к почке и мочеточнику. Большинство хирургов-урологов проводит операцию под рентгеновским контролем, хотя возможно и применение ультразвука (или сочетание этих методов). Традиционно перкутанная нефролитотрипсия заканчивается установкой нефростомы, хотя при применении минидоступа, небольшом объеме операции и отсутствии осложнений возможно и бездренажное завершение вмешательства.Частота осложнений перкутанной нефролитотрипсии (на основе наблюдения около 12 тысяч пациентов): лихорадка 10,8%, кровопотеря с необходимостью переливания крови 7%, повреждение плевры, пневмоторакс 1,5%, сепсис 0,5%, повреждение соседних органов 0,4%, летальный исход 0,05%.

Медикаментозное лечение возможно при следующих условиях: небольшой размер камня (до 5-6 мм); умеренно выраженный болевой синдром, снимающийся с помощью обычных препаратов; отсутствие обструктивных осложнений (повышение температуры тела, почечная недостаточность). В остальных случаях рекомендуется активное удаление камня мочеточника. Дистанционная литотрипсия (дробление) и трансуретральная контактная литотрипсия одинаково эффективны для удаления камней мочеточника. Более крупные камня быстрее удаляются с помощью эндоскопического (трансуретрального) вмешательства. В то же время, контактная литотрипсия характеризуются более высоким риском осложнений, большей длительностью госпитализации. У пациентов с выраженным ожирением (BMI > 30) уретероскопия имеет преимущества по сравнению с дистанционном дроблением.

Для небольших (до 10 мм) бессимптомных камней нижней чашечки почки, особенно у маломобильных пациентов, возможна наблюдательная тактика (контроль УЗИ ежегодно). При доказанном уратном составе камня эффективна растворяющая (литолитическая) терапия. В остальных случаях, а также у лиц определенных профессий (например, пилот), необходимо активное удаление камней. С этой целью может использоваться дистанционная литотрипсия, перкутанная нефролитотрипсия и трансуретральная нефролитотрипсия. При выборе метода лечения учитываются предпочтения и соматический статус пациента (сопутствующие заболевания, ожирение и др.), а также размеры, плотность и локализация камня, особенности строения почки и мочевых путей. Дистанционное дробление наиболее эффективно для камней почек невысокой плотности размерами до 20 мм (за исключением камней, расположенных в нижней чашке). Более крупные камни удаляются с помощью перкутанной нефролитотрипсии, так как дробление крупных камней, как правило, требует нескольких повторных процедур, сопряжено с повышенным риском обструкции при отхождении фрагментов (в том числе, формированием “каменной дорожки”) и необходимостью дополнительных вмешательств (например, стентирования).Небольшие (до 20 мм) камни, имеющие высокую плотность, особенно расположенные в нижней чашечке, могут удаляться с помощью трансуретральной (ретроградной) или перкутанной нефролитотрипсии. В последнем случае предпочтителен минидоступ (миниперк) и использование лазера. Любой из методов удаления камней может привести к тому, что часть фрагментов разрушенного камня остается в почке (так называемые резидуальные фрагменты). Они обнаруживаются при контрольном обследовании (УЗИ, рентген или КТ), которое обычно выполняется в сроки от нескольких дней до месяца после первичной процедуры. Наибольшей чувствительностью при выявлении резидуальных фрагментов обладает бесконтрастная компьютерная томография. В то же время, необходимо помнить о лучевой нагрузке, сопровождающей компьютерную томографию. Для уменьшения лучевой нагрузки рекомендуется КТ в низкодозовом протоколе (где это выполнимо). Согласно исследованиям, от 21 до 29% пациентов с резидуальными фрагментами требуют дополнительного лечения в течение ближайших пяти лет. При этом, при наличии остаточных фрагментов размером >5 мм вероятность того, что потребуется дополнительные вмешательства выше, чем при более мелких.

Беременность накладывает серьезные ограничения как на обследование (например, рентгенологические методы и компьютерную томографию), так и на методы лечения. Общим правилом является консервативное лечение всех форм мочекаменной болезни, за исключением случаев, когда имеются серьезные клинические показания для удаление камня. Дистанционная литотрипсия абсолютно противопоказана при беременности. При камне мочеточника, не имеющем тенденцию к самостоятельному отхождению, возможна установка внутреннего мочеточникового стента на весь период до родов (и ближайший срок после родов), с регулярной заменой каждые 2-3 месяца (возможно и раньше, так как при беременности риск инкрустации стента выше). Альтернативно, возможно эндоскопическое удаление камня, но лишь в специализированном стационаре с наличием акушерской и неонатологической служб, и опытными врачами-урологами. Перкутанная литотрипсия может применяться в единичных случаях, и также обязательно в специализированных центрах. Я занимаюсь лечением мочекаменной болезни более 15 лет и могу Вам обещать, что подберу и выполню Вам тот вариант лечения, который в максимальной степени соответствует Вашей конкретной ситуации!

Подробно об эндоскопическом удалении почечных камней смотрите здесь www.liveinternet.ru/users/anton_rotov