Задачи по язвенному колиту

II вариант

1. В

2. С

3. 1А 2В 3D

3. D

4. D

5. С

6. D

7. А

8. D

9. В

10. В

Ситуационные задачи

Ситуационная задача № 1

Больная К., 20 лет, поступила в стационар с жалобами на жидкий стул с примесью крови и слизи до 4-6 раз в сутки, общую слабость, потерю веса, боли в коленных и голеностопных суставах.

Считает себя больной около 2 мес, когда стала замечать сгустки крови на поверхности оформленного кала. За 2 нед до поступления в больницу появился жидкий стул с примесью крови и слизи, в течение 10 дней принимала антибиотики и лоперамид. Самочувствие ухудшалось: стул участился до 4-6 раз в сутки, присоединились боли в животе перед актом дефекации, появилась общая слабость, похудела на 2 кг.

Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, язык влажный, обложен белым налетом; перкуторно границы легких в пределах нормы, ясный легочный звук; при аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет.

Границы сердца не изменены, тоны сердца ясные, ритм правильный, ЧСС — 94 в минуту. Размеры печени по Курлову 10x9x8см, нижний край печени безболезненный. Живот болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Там же пальпируется плотная, болезненная сигмовидная кишка. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Щитовидная железа не увеличена. Патологические рефлексы отсутствуют. Внешние изменения в суставах не определяются.

Анализ крови: Hb — 110 г/л, эритроциты — 4,1х1012/л, лейкоциты — 6,8х109/л, палочкоядерные — 1 %, сегментоядерные — 65 %, лимфоциты — 30 %, эозинофилы — 1 %, моноциты — 3 %, СОЭ — 20 мм/ч.

Общий анализ мочи: относительная плотность — 1019, белок, эритроциты отсутствуют, лейкоциты — 1-2 в поле зрения.

Биохимия крови: белок — 60 г/л, холестерин — 4,2 мг %, креатинин — 102 ммоль/л, калий — 3,5 ммоль/л, АСТ — 30 ЕД, АЛТ — 20 ЕД.

УЗИ органов брюшной полости — патологии не выявлено.

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза?

3. Каковы ожидаемые результаты обследования?

4. Какие ошибки были допущены при проведенном лечении?

5. Ваша тактика лечения.

Ситуационная задача № 2

В гастроэнтерологическое отделение больницы поступил больной К., 23 года, с жалобами на частый жидкий стул с примесью крови и слизи, ухудшение аппетита, потерю веса, светобоязнь и чувство жжения в глазах, боли ноющего характера в голеностопных, коленных суставах, высыпания на коже ног, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38 °С.

Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; по назначению врача поликлиники принимал но-шпу*, лоперамид — без эффекта: жидкий стул стал беспокоить чаще, до 10-12 раз, преимущественно ночью, стал замечать выделения свежей крови из заднего прохода. Присоединились вышеописанные жалобы, в связи с чем был направлен в стационар.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела — 37,8 °С, кожа бледная, сухая, периферические л/у не увеличены; веки гиперемированы, покрыты серовато-белыми чешуйками; частота дыхания — 17 в минуту; над легкими ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС — 105 в минуту, ритм правильный.

Живот умеренно вздут, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Печень и селезенка не увеличены. На голенях и бедрах болезненные плотные ярко-красные отечные узлы, движения конечностей ограничены из-за болезненности. Периферических отеков нет.

Анализ крови: Hb — 93 г/л, эритроциты — 4,2х1012/л, лейкоциты — 8,8х109/л, палочкоядерные — 8 %, сегментоядерные — 68 %, эозинофилы — 2 %, лимфоциты — 20 %, моноциты — 2 %, СОЭ — 30 мм/ч, анизоцитоз.

Биохимический анализ крови: общий белок — 52 г/л, холестерин — 4,5 ммоль/л, билирубин — 18,2 ммоль/л, калий — 3,50 мэкв/л, натрий — 135 мэкв/л.

УЗИ органов брюшной полости: без патологических изменений.

Колоноскопия: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость.

1. Сформулируйте диагноз.

2. На основании каких данных определяется активность процесса?

3. Какие осложнения развились у больного?

4. Предположите тактику лечения больного.

Источник

Мужчина 30 лет, сварщик обратился на прием к терапевту с жалобами на жидкий стул более 9 раз в сутки с примесью слизи и крови, схваткообразные боли внизу живота, похудел на 7 кг за последние 2 месяца. Обследован в инфекционном отделении, инфекционных заболеваний не выявлено. Из анамнеза: отмечает примесь крови в кале в течение 3 мес, к врачу не обращался.

Объективно: кожные покровы бледные, влажные. Рост 175см, вес 58 кг. При аускультации легких дыхание везикулярное. ЧСС 98 ударов в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, болезненный в левой фланковой и левой подвздошной области.

В общем анализе крови: эр. 3,2 х 1012; Нв 88 г/л; ц.п.0.8 л; лейк.7,0 х 109; СОЭ 20 мм/ч. Железо сыворотки 6,0 мкмоль/л. Анализ кала на скрытую кровь резко положительный, бак посев кала отрицательный.

ФГДС: пищевод без изменений. Желудок: слизистая зернистая, очагово гиперемирована. Сосудистый рисунок выражен, складки обычные, свободно расправляются воздухом, не деформированы, содержимое с примесью желчи. Двенадцатиперстная кишка без изменений.

При проведении фиброколоноскопии слизистая нисходящией ободочной, сигмовидной и прямой кишки диффузно гиперемирована, легко кровоточит при контакте с колоноскопом, сосудистый рисунок смазан в ректосигмоидном отделе выявлены множественные эрозии, покрытые фибрином.

Эталон ответа к задаче № 25

1.Основной синдром: диарейный (жидкий стул более 9 раз в сутки с примесью слизи и крови)

2. Дифференциальный диагноз: по механизму развития:

— Язвенный колит: За: частый жидкий стул до 9 раз, снижение массы тела, приступообразные боли внизу живота, анемия, заключение фиброколоскопии. Положительный анализ кала на скрытую кровь.

— Дизентерия: За: частый жидкий стул до 9 раз с примесью слизи и крови, приступообразные боли внизу живота. Против: отсутствует интоксикационный синдром. Кал по типу ректального плевка. Бак посев отрицательный.

— Болезнь Крона: За: боли в животе, учащение стула до 9 раз с примесью слизи и крови, снижение массы тела до 7 кг, анемия. Против:Поражается любой участок ЖКТ. Пальпаторно определяется инфильтрат в правой подвздошной области. Характеризуется образованием внутренних и наружных свищей, поражение перианальной области.При фиброколоскопии — прерывистое поражение слизистой , наличие глубоких язв.

— Ишемический колит: За: боли в животе, учащение стула с примесью крови, анемия. Против: боли могут быть в любой области, диарея сменяется запором, боли часто связаны с приемом пищи.

— Рак ободочной кишки: За: возможна диарея с примесью слизи и крови, снижение массы тела, анемия. Против: диарея сменяется запорами. Возможно возникновение кишечной непроходимости. Результаты фиброколоноскопии покажут наличие опухоли и сужение просвета кишки.

3.Предварительный диагноз: Язвенный колит (в отличие от болезни Крона, язвенный колит манифестирует поражением ректо-сигмоидного отдела толстой кишки).

4.Дополнительные исследования: гистологическое исследование для определения морфологической картины.

5.Окончательный диагноз: Язвенный колит с преимущественным поражением ректо-сигмоидного отдела, средней степени тяжести, активная фаза. Железодефицитная анемия средней степени тяжести.

6. Медикаментозное лечение:

— месалазин — противовоспалительное средство с преимущественной локализацией действия в кишечнике, блокирует синтез медиаторов воспаления; 2-4 г в сутки (таблетки, свечи, микроклизмы).

— преднизолон – тормозит аутоиммунные процессы; 60 мг в сут, снижая дозу при достижении ремиссии на 5-10мг в неделю.

— ферментные препараты: креон 25 тыс. 3 раза в день.

— заместительная терапия при железодефицитной анемии: сорбифер – 1 к х 2 раза в день.

7. Осложнения: перфорация язв, кишечное кровотечение, токсический мегаколон, малигнизация

8. Оперативное лечение показано при осложнении заболевания, отсутствии эффекта от консервативной терапии при непрерывно-рецидивирующем течении заболевания.

9. Прогноз: риск развития рака увеличивается на 50 % и более в течение 20 лет заболевания. Прогноз для жизни относительно благоприятный. Трудовой прогноз зависит от степени тяжести заболевания, при тяжелых формах показано определение группы инвалидности.

10. Для поддержания ремиссии НЯК применяют:

Месалазин внутрь 1,5 г или сульфасалазин 2 г в сут

Источник

Главная
Случайная страница

Полезное:

Как сделать разговор полезным и приятным
Как сделать объемную звезду своими руками
Как сделать то, что делать не хочется?
Как сделать погремушку
Как сделать неотразимый комплимент
Как сделать так чтобы женщины сами знакомились с вами
Как сделать идею коммерческой
Как сделать хорошую растяжку ног?
Как сделать наш разум здоровым?
Как сделать, чтобы люди обманывали меньше
Вопрос 4. Как сделать так, чтобы вас уважали и ценили?
Как сделать лучше себе и другим людям
Как сделать свидание интересным?

Категории:

АрхитектураАстрономияБиологияГеографияГеологияИнформатикаИскусствоИсторияКулинарияКультураМаркетингМатематикаМедицинаМенеджментОхрана трудаПравоПроизводствоПсихологияРелигияСоциологияСпортТехникаФизикаФилософияХимияЭкологияЭкономикаЭлектроника

Больной В., 25 лет, поступил с жалобами на жидкий стул с примесью крови и слизи, периодически – со сгустками крови, до 14 раз в сутки, боли в левой половине живота, усиливающиеся при акте дефекации, жажду, сухость во рту, повышение температуры тела до 38,50С, похудание, слабость, утомляемость, тяжесть в правом подреберье, боли в крестце, особенно в сидячем положении. Заболел около 2 недель назад, состояние постепенно ухудшалось, нарастал частота дефекации.

При осмотре: рост больного 180 см, масса тела 62 кг, отеки нижних конечностей, тургор кожи снижен, язык сухой, иктеричность склер. ЧСС 120 в минуту, АД 85/60 мм рт. ст. При пальпации живота отмечается выраженная болезненность сигмовидной кишки. Размеры печени по Курлову 10х13х7 мм, селезенка не увеличена.

Клинический анализ крови: гемоглобин 95 г/л; эритроциты 2,5х1012/л; лейкоциты 10х109/л.

Биохимический анализ крови: АСТ 45 ед/л; АЛТ 35ед/л; ЩФ 760 ед/л; креатинин 65 мкмоль/л; калий 3,0 ммоль/л; общий белок 52 г/л.

Ректороманоскопия: отечность и гиперемия слизистой оболочки, зернистость слизистой, контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, множественные эрозии с наложением фибрина, кровянистая слизь и гной.

НЯК. Острая форма ( есть еще хроническая рецидивирующая и хроническая непрерывная). 1.Синдромы: интоксикационный, кишечной диспепсии, анемический, в оак бут воспалительный синдром, астенический синдром, болевой. Наиболее характерный признак- ректальные кровотечения. Бывают еще системные проявления-поражения кожи суставов, васкулиты, поражение глаз-их здесь нет. Однако есть повышение ЩФ, что указывает на синдром холестаза- стоит проверить печень ( гепатит, первичный склерозирующий холангит)

2.ДД: болезнь Крона ( стул с кровью несколько менее характерен, часто опухолевидные образования, в 30% перианальная локализация, намного реже поражение прямой кишки, поражается в том числе и мышечный слой, есть наличие гранулем, локализованные несимметичные глубокие язвы, часто стриктуры и свищи в отличие от НЯК, «булыжная мостовая»), СРК ( здесь кровь в кале, что сразу противоречет СРК), кишечная токсикоинфекция ( не характерное течение), ишемический колит ( чаще у пожилых,т.к. тут нужен добрый атеросклероз, мощные приступы болей сосудистых катастроф, симптом пальцевых вдавлений в ранние сроки при рентгеноконтрасте, ректальные кровотечения редки)

3.Диагностика: ректороманоскопия, ирригоскопия, колоноскопия, термография-гипертермия в участке воспаления, биопсия, оак — воспалительные изменения, анемия.

4.Лечение: Диета-стол N4, органичение молока, жира. Препараты 5-аминосалициловой к-ты( сульфасалозин, салофальк, месакол, пентаса); Цитостатики- азатиоприн. Иногда ГКС.

Дезинтоксикационная терапия, коррекция дисбиоза, коррекция психического статуса. Биологическая терапия- ремикейт( имфлексимаб)Продолжительность курса до клинико-лабораторно-морфологической ремиссии. Поддерживающая терапия- 5-АКС или ГКС.

Date: 2015-07-23; view: 1052; Нарушение авторских прав

Источник

1. Болезнь Крона, илеоколит с поражением терминального отдела подвздошной кишки, хроническое рецидивирующее течение, средне-тяжѐлая форма, осложнѐнная перианальным поражением (свищ).

2. Диагноз заподозрен на основании анамнеза: на операции выявлена утолщѐнная подвздошная кишка с рыхлой отѐчной стенкой, увеличение брыжеечных лимфоузлов, неизменѐнным червеобразным отростком на операции и при гистологическом исследовании; хронического течения болезни, сопровождающегося болями в животе постоянного характера, диареей, лихорадкой у молодого пациента, а также имеющегося осложнения – перианального свища. Синдромы мальабсорбции и мальдигестии средне- тяжѐлой степени.

3. Пациенту рекомендовано биохимическое исследование крови с определением электролитов и микроэлементов (магний, железо, кальций) для оценки степени мальдигестии; анализ кала на фекальный кальпротектин; анализ крови на антитела АSCA и ANCA для дифференциальной диагностики с НЯК; УЗИ органов брюшной полости для выявления гепатомегалии, спленомегалии, лимфаденопатии брюшной полости; ФЭГДС: исключение проксимального поражения при болезни Крона, эрозивно-язвенных изменений; фиброколоноскопия с биопсией для обнаружения гранулѐм, а также массивной лимфоидной инфильтрации всех слоѐв стенки кишки – вид булыжной мостовой при фиброколоноскопии; кал на микобактерии туберкулѐза для дифференциальной диагностики с туберкулѐзным поражением кишечника; пассаж бария по кишечнику (имеется сужение дистального отдела подвздошной кишки и, возможно, изменение стенки слепой и восходящей кишки, что характерно для болезни Крона, при которой развивается фиброз стенки с нарушением проходимости).

4. В качестве противовоспалительной терапии — ГКС: Преднизолон 150 и более мг в/в капельно, затем внутрь – 1 мг/кг массы тела больного: например, 60 мг/сут с постепенным снижением дозы до минимальной эффективной + производные 5 – АСК: Месалазин (Пентаса) 2-6 г в сутки длительно. При отсутствии противопоказаний и наличии возможности – как можно раньше рекомендована антицитокиновая терапия: например, Инфликсимаб, Адалимомаб, Голимомаб в/в капельно курсами.

Кроме противовоспалительной терапии в патогенетическую терапию входит деконтаминация кишечника: Альфа-нормикс — 400 мг 3 раза в сутки 7-14 дней, Метронидазол парантерально.

Коррекция электролитных нарушений, лечение мальабсорбции, мальдигестии.

5. Прогноз заболевания значительно варьирует и определяется индивидуально. Течение болезни Крона может быть бессимптомным (при локализации очага только в области ануса у пожилых людей) или протекать в крайне тяжелой форме. У 13-20% больных отмечается хроническое течение заболевания. При правильно проводимом лечении длительность периодов ремиссии достигает нескольких десятков лет. Как самостоятельное заболевание, болезнь Крона очень редко является причиной смерти больных, и процент летальности остается крайне низким. Обычно пациенты, получающие поддерживающую терапию, доживают до глубокой старости.

Ситуационная задача 224 [K002891]

Инструкция: ОЗНАКОМЬТЕСЬ С СИТУАЦИЕЙ И ДАЙТЕ РАЗВЕРНУТЫЕ ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Основная часть

Пациент Б. 21 года, студент технического вуза, жалуется на боли в правом подреберье и собственно эпигастрии, снижение аппетита, подташнивание, желтуху, потемнение мочи, субфебрилитет.

Анамнез заболевания: в летние каникулы путешествовал по Оби. В программу путешествия входила рыбалка, грибная охота, знакомство с бытом народов Севера, что включало дегустацию пищи, в основном состоящую из рыбы разного приготовления. Через 2 недели после окончания путешествия стал отмечать дискомфорт в правом подреберье, повышаться температура до 37,1°С, появились отчѐтливые боли в правом подреберье и собственно эпигастрии, аппетит снизился, появилось лѐгкое подташнивание, моча потемнела, окружающие заметили желтушность склер. Температура в течение дня имела небольшой размах 37,4-37,8°С.

В Сибири находился впервые.

Объективно: состояние средней степени тяжести, температура 37,4°С. Кожные покровы и склеры жѐлтые. На коже немногочисленные участки петехиальной сыпи, расчѐсы отсутствуют. Лѐгкие и сердце без патологических изменений. Живот болезнен в правом подреберье за счѐт увеличенной печени, правая доля определяется ниже рѐберной дуги на 4 см, левая доля занимает собственно эпигастрий, край печени закруглѐн, поверхность гладкая, плотно-эластической консистенции, болезненная при пальпации. Положительные пузырные симптомы: Керра, Мерфи и Френикус.

При лабораторных и инструментальных исследованиях получены следующие данные. Общий анализ крови: гемоглобин – 120 г/л, эритроциты – 4,2×1012/л, лейкоциты – 11,9×109/л, эозинофилы – 22%, палочкоядерные нейтрофилы – 6%, сегментоядерные нейтрофилы – 60%, лимфоциты – 10%, моноциты – 2%, СОЭ — 15 мм/час.

Биохимический анализ крови: общий белок — 65 г/л, альбумины – 55%, глобулины: 1 – 3, 2

– 12,2, — 6,3, — 23,5%, глюкоза — 5,0 ммоль/л, общий билирубин — 68 (прямой — 50, непрямой

— 18) мкмоль/л, АЛТ — 50 U/L (норма — 4-42 U/L); АСТ — 42 U/L (5-37 U/L), холестерин — 6,6 мкмоль/л, ЩФ – 392 (норма – 64-306), ГГТП — 170 U/L (норма 7 — 64 U/L), амилаза крови — 28 г/л (12-32 г/л в час).

Копрограмма: нейтральный жир +, мышечные волокна непереваренные – ед., жирные кислоты и мыла жирных кислот +, большое количество бактерий. Паразиты не выявлены. УЗИ печени: печень увеличена, размер правой доли — 169 (норма до 150), левая — 85 (норма до 70), структура однородная, эхогенность снижена, имеется расширение крупных внутрипечѐночных жѐлчных протоков.

Rg лѐгких: очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. ФЭГДС: в желудке и ДПК имеются участки гиперемии в виде полос. Вирусологическое исследование: ИФА: вирусы А, В, Е – отрицательные. Вопросы:

1. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

2. Обоснуйте поставленный Вами диагноз.

3. Составьте и обоснуйте план дополнительного обследования пациента.

4. Препарат какой группы для патогенетической терапии Вы бы рекомендовали пациенту в составе монотерапии или комбинированной терапии? Обоснуйте свой выбор.

5. Укажите профилактические мероприятия при данном заболевании.