Биологическое лечение язвенного колита

Воспалительные заболевания толстого кишечника обобщены собирательным названием «колиты». В зависимости от типа течения, локализации, клиники, этиологии различают множество вариантов колита: острый и хронический; инфекционный, лучевой, ишемический, медикаментозный, токсический; катаральный, эрозивный, язвенный, атрофический, спастический; сигмоидит, проктит, трансверзит, тифлит, панколит, а также распространенный на желудок и тонкий кишечник гастроэнтероколит.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (БК) – заболевания разные, и различия между ними принципиальны. Например, болезнь Крона нельзя с полным правом назвать колитом, поскольку в рамки этого диагноза она не укладывается по критерию локализации. Однако сегодня НЯК и БК все чаще рассматривают именно в паре, поскольку не только различия, но и общие их черты достаточно значимы и очевидны.

Оба заболевания являются воспалительными и поражают желудочно-кишечный тракт. Оба проявляются аналогичными или близкими симптомами. Оба пока остаются этиологически неясными. Оба каким-то образом связаны с антропогенными факторами (техногенными, экологическими, алиментарными и т.д.). И оба буквально за несколько десятилетий из категории редких, известных преимущественно академической медицине болезней перешли в разряд «проблем человечества», причем проблемы эти продолжают усугубляться в эпидемиологическом аспекте и «молодеют» в плане среднего возраста манифестации. В какой-то мере, – далеко не решающей, – это объясняется тем, что современные колопроктологи и гастроэнтерологи гораздо лучше подготовлены к распознанию и доказательной диагностике НЯК и БК (как нозологической, так и дифференциальной), чем это было, скажем, еще пятьдесят лет назад, и располагают качественно другими диагностическими средствами. Иными словами, правомерно предполагать, что сегодня эти заболевания просто чаще диагностируются. Однако и ежегодная заболеваемость, и, соответственно, распространенность в общей популяции действительно растут быстрыми темпами.

В совокупности все это привлекает к проблеме пристальное внимание и специалистов, и всех тех, кто интересуется вопросами современной медицины.

Причины

Как указано выше, причины развития обоих воспалительных процессов являются объектом непрекращающихся исследований и предметом жарких дискуссий. Известно, что европеоиды страдают НЯК и БК чаще, чем представители других рас, и что в особенности это касается евреев: по сравнению с прочими нациями, заболеваемость среди семитских колен до шести раз выше (что давало бы повод предполагать влияние, скажем, национальной кухни, не будь еврейская кухня одной из самых диетических на земном шаре). Регионы наивысшей распространенности – крупные города Северной Америки, Западной и Северной Европы: 70-150 больных на 100 тыс населения. Много? Мало? Если представить себе большой квадратный двор, по периметру ограниченный крупными многоэтажными жилыми зданиями, то, как минимум, один человек в каждом из этих домов страдает неспецифическим язвенным колитом или болезнью Крона. Заболевания тяжелые, среднюю продолжительность жизни больных они сокращают существенно. Иными словами, даже один случай на тысячу, или четыре случая в подобном петербургском дворе, – это весьма и весьма много…

В пересчете на душу населения НЯК пока распространен шире, но рост заболеваемости в несколько раз выше у БК.

В числе предполагаемых причин обоих заболеваний рассматриваются инфекционные (бактериальные и вирусные), наследственные, аутоиммунные, психоэмоциональные, токсические факторы; обсуждается также полиэтиологическая гипотеза. Все они находят свои подтверждения, и ни одно из подтверждений не является достаточным.

Неспецифический язвенный колит чаще связывают с вредоносным влиянием внешней среды, алиментарным фактором (питание), длительным приемом медикаментов и аутодеструктивными привычками.

Болезнь Крона более «подозрительна» в аутоиммунном плане: ряд признаков указывает на то, что агрессором в отношении ЖКТ является собственная иммунная система больного.

Симптоматика

Клиническая картина обоих заболеваний чрезвычайно вариативна и полиморфна. К наиболее распространенным и общим симптомам относятся частые диареи и другие диспептические проявления, исхудание, астенический синдром, абдоминальные боли, нарушения аппетита, недомогание по типу лихорадки. Жидкий стул и/или примесь крови в кале более присущи НЯК; запоры, отрыжка, изжога и внекишечные проявления (например, артриты, остеопороз, различные воспаления глаз, мочекаменная болезнь и мн.др.), несколько чаще обнаруживаются в клинике БК, что является одним из главных аргументов в пользу аутоиммунной гипотезы.

Следует, однако понимать, что и перечисленные, и множество других симптомов встречаются как при язвенном колите, так и при болезни Крона, причем в самых разных сочетаниях. Кроме того, каждая болезнь значительно повышает онкологический риск и приводит к тяжелым осложнениям (напр., кишечные свищи и перфорации, перитонит, непроходимость, парапроктит и пр.).

Дифференциальная диагностика

Главные отличия между НЯК и БК заключаются в следующем. По определению, язвенному колиту присуще изъязвление слизистой кишечника (напомним, язва представляет собой длительно не заживающий воспаленно-раневой участок, проникающий в подлежащие слои, – в отличие от поверхностной эрозии, – и обусловливающий необратимую утрату того или иного объема «разъеденных» язвой тканей. В отличие, опять же, от эрозии, язва не может зарубцеваться без следа, она всегда оставляет фиброзный дефект). Болезнь Крона патоморфологически проявляется гранулемами – сконцентрированными очагами воспаленной соединительной ткани.

Важным дифференциально-диагностическим моментом является то, что при язвенном колите гранулематоз не встречается никогда, в то время как при болезни Крона зачастую обнаруживаются и язвы, и гранулемы. Иными словами, присутствие трансмуральных (на всю глубину кишечной стенки) гранулем является доказательным признаком в пользу БК, а наличие язв и т.н. крипт-абсцессов дифференциально-диагностическим признаком в пользу НЯК может служить лишь отчасти.

Далее, важнейшим критерием является локализация. Если воспаление кишечника ограничено толстым его отделом – это может быть и НЯК, и БК, причем язвенный колит с гораздо большей вероятностью. Если же воспаление распространяется и/или преимущественно локализуется в других отделах – это однозначно болезнь Крона, которая может поражать абсолютно любой участок ЖКТ, начиная от полости рта и внутренних поверхностей щек и заканчивая анусом.

Прямокишечные кровотечения вдвое чаще встречаются при НЯК, чем при БК. Похудание больше присуще болезни Крона в ее тонкокишечной локализации. Малигнизация (озлокачествление), напротив, чаще встречается при язвенном колите, и в этом случае запуск опухолевого процесса происходит, как правило, при менее длительном течении, чем в случае болезни Крона.

Фиброзные процессы, утолщение стенок кишечника за счет разрастания рубцовой ткани при болезни Крона обнаруживаются всегда, а при неспецифическом язвенном колите – изредка.

Окончательный диагноз устанавливается путем тщательного клинического, анамнестического, медико-генетического, лабораторного и инструментального обследования. Наиболее информативны в данном случае эндоскопические методы (колоноскопия, ФГДС, диагностическая лапароскопия), рентгенография с контрастным усилением, биопсия (гистологический анализ). Иногда дополнительно назначается УЗИ с ректальным доступом, МРТ или иные исследования.

Лечение

Терапия обоих воспалительных процессов обязательно включает специальную диету и отказ от вредных привычек, в первую очередь от курения. В обоих случаях применяют кортикостероидные гормональные препараты. У ряда больных (чаще при болезни Крона) положительный эффект вызывается назначением иммуносупрессоров, – что было бы важным аргументом в пользу аутоиммунной этиологии, если бы не многочисленные прочие случаи, когда иммунотерапия результатов не приносит. Дополнительно применяют, как и в терапии других колитов, антибиотики, пробиотики, ферментативные препараты, сорбенты для дезинтоксикации и т.д.

В начале лечения предпочтительным является именно консервативный подход, однако прогрессирование воспалительного процесса со временем может привести к развитию жизнеугрожающих осложнений и состояний, поэтому рано или поздно ставится вопрос о хирургическом вмешательстве (чаще при БК, которая и рецидивирует чаще).

В заключение следует отметить, что и субъективные жалобы, и объективные морфологические признаки, и критерии дифференциальной диагностики НЯК и БК – в действительности значительно сложнее и обширнее, чем это можно отразить в короткой научно-популярной статье. Однако составить себе общее представление об этих тяжелых, во многом пока непонятных, но все более распространенных заболеваниях, безусловно, сто́ит.

Хотя бы для того, чтобы исключить те факторы риска, которые мы сами можем устранить без особого труда.

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – загадочное и тяжелое заболевание, при котором организм почему-то начинает воспринимать как чужеродный элемент клетки внутренней выстилки кишечника и начинает атаковать их. В результате возникает сильное воспаление, появляются язвы, которые кровоточат. Многие люди с таким заболеванием – пожизненные страдальцы и инвалиды. Лечение НЯК в Израиле – актуальная проблема отечественной гастроэнтерологии и колопроктологии, так как принадлежность к еврейской национальности – один из факторов риска этого заболевания, поэтому в медицине Израиля накоплен большой опыт терапии и хирургии этого заболевания.

Можно ли вылечить язвенный колит навсегда?

Один из самых частых вопросов наших пациентов, планирующих лечения НЯК в Израиле – лечится ли язвенный колит? С полной ответственностью уверяем – лечится, но радикально только хирургическим путем. На сегодняшний день медикаментозного, физиотерапевтического или любого другого консервативного метода, излечивающего язвенный колит навсегда нет.

В основе неспецифического язвенного колита лежит патология на генетическом уровне, которая ответственна за производство собственным организмом антител к слизистой толстой кишки. То есть механизм возникновения этого заболевания – скорее всего аутоиммунный, а аутоиммунные заболевания с большим трудом поддаются лечению. Единственный путь на сегодня избавиться от некроза толстой кишки – полностью ее удалить. Нет толстой кишки – нет язвенного колита. Все другие методы являются симптоматическими, они могут замедлять развитие болезни, облегчать ее течение, способствовать достижению ремиссии, но полностью вылечить не могут. В какой-то момент и они перестают действовать, и тогда прибегают к операции.

задать вопрос врачу

Программа диагностики пациента в Израиле

Для обследования больного с воспалительными заболеваниями кишечника используются лабораторные и визуализационные методы, а также биопсия, которая позволяет дифференцировать злокачественный характер поражения кишки.

• Анализ крови (общий, биохимический, на гормоны, на онкомаркеры, иммунологический, серологический) выявляет повышенное СОЭ, анемию, лейкоцитоз, гипонатриемию, гипоальбунемию и дефицит других микроэоементов.
• Анализ кала позволят исключить инфекционные колиты и другие заболевания со сходной клинической картиной.
• После получения результатов анализов пациента принимает проктолог.
• Основной метод диагностики — колоноскопия – эндоскопическое исследование кишечника, которое в зависимости от стадии заболевания выявляет следующие признаки НЯК:
  • В легкой стадии – покраснение, зернистость слизистой, искаженный сосудистый рисунок.
  • При средней тяжести – выраженная краснота, эрозии.
  • В тяжелой стадии – большое количество эрозий, их объединение, кровоточивость.
  • При тяжелом течении заболевания колоноскопия не всегда возможна из-за риска кровотечения и разрыва кишечника.
• Биопсия с микроскопическим и гистологическим анализом тканей или ревизия предыдущей биопсии.
• УЗИ внутренних органов.
• Доплерография сосудов брюшной полости.
• Трехконтрастная энтероколонография.

диагностика стоит в среднем 3000 долларов. Ее пациент проходит в течение 3 дней.

Методы лечения НЯК в Израиле

Тактика лечения НЯК основывается на выявлении локализации воспалительного процесса и установлении степени его активности.
Лечение неспецифиеского язвенного колита в Израиле первой линии в основном консервативное, за исключением тяжелых осложнений, требующих немедленной операции. Таких пациентов около 15%, и основными осложнениями язвенного колита являются

• Токсический мегаколон (дилатация толстой кишки).
• Обширное кровотечение.
• Тромбозы и тромбоэмболия.
• Разрыв кишечника, сепсис.
• Также осложнением НЯК является рак кишечника, риск возникновения которого у больных язвенным колитов в течение 20 лет течения болезни увеличивается на 50% и выше.

Консервативное лечение язвенного колита

• Для базисной терапии неспецифического язвенного колита во всех странах применяются препараты на основе 5-аминосалициловой кислоты. Самым известным препаратом этой группы является сульфалазин, практика использования которого насчитывает уже более 60 лет, но его применение в Израиле ограничено из-за значительных побочных эффектов.
  • Современные препараты из группы 5-АСК — Rafassal, Asacol, Pentasa, Lialda лишены вещества, ответственного за побочные эффекты. Новые исследования, недавно опубликованные,  показывают, что эти лекарства также снижают риск рака прямой кишки.
• В активной фазе заболевания доказана эффективность гормональной терапии, поэтому для снятия воспаления больному назначают кортикостероиды.  Но со временем может развиться зависимость от гормональной терапии или гормонорезистентность.
• При неэффективности гормональной терапии показано назначение иммуносупрессоров, препаратов, которые влияют на аутоиммунные процессы. Самыми используемыми препаратами этой группы при лечении язвенного колита являются Азатиоприн или Пури-Нетол.
• Новым подходом в лечении НЯК в Израиле является биологическая терапия. Как правило, иммунологические препараты назначают при неэффективности других медикаментов, гормонорезистентности у пациентов в умеренной и тяжелой стадии. Хумира (Adalimomab), и Ремикейд (Инфликсимаб) – основные препараты этой группы, которые показали хорошие результаты при лечении НЯК. Биологическая терапия требует профессионального контроля за ходом лечения, так как биопрепараты имеют достаточно много побочных эффектов.

Записаться на лечение

Хирургическое лечение

На сегодняшний день проведение операции в Израиле предоставляет возможность избежать наложения постоянной колостомы.

Показаниями для хирургического вмешательства являются:

• Тяжелые осложнения (см. выше)
• Неэффективность консервативной терапии – самое частое показание для операции
• Гормонорезистентность и гормонозависимость
• Стриктуры кишечника, а также непроходимость кишечника.
• Выраженные побочные эффекты медикаментозного лечения

Основными видами операции для хирургического лечения НЯК в Израиле являются:

• Резекция пораженного участка кишечника с восстановлением целостности кишки.
• Колонопроктэктомия – удаление толстой кишки с прямой и анусом и с наложением илиостомы.
• Суттотальная колонопроктэктомия – удаление толстой кишки с сохранением прямой и ануса
• Пауч-операция – двухэтапная операция с удалением прямой и ободочной кишки и наложением временной илеостомы. Через пару месяцев выполняется реконструктивная операция по восстановлению целостности кишечника путем создания резервуара из тонкой кишки, который подшивается к анальному отверстию. Такая операция практически не ухудшает качество жизни пациента, хотя и требуются определенные ограничения в питании, употребление специальных препаратов для восполнения жидкости в организме. Женщины могут даже рожать после такой операции, не прибегая к кесареву сечению.

Большинство операций проводится лапароскопическим способом через 4-5 проколов в брюшной стенке, а с недавних пор такие операции возможны и через однопортовый вход, то есть через единственное отверстие.

Стоимость хирургического лечения НЯК в Израиле – около 20000 долларов.

Чтобы оценить перспективы лечения НЯК в Израиле, отправьте свою медицинскую документацию для рассмотрения израильским врачом, мы предоставим вам программу обследования и лечения с расчетом стоимости для каждого индивидуального случая.

Материалы по теме:

Колоноскопия в Израиле: традиционная и современные альтернативы

Современное лечение рака кишечника в Израиле.

Лечение болезни Крона в Израиле