Что такое диверсионный колит

Полный текст статьи:

Диверсионный[Оэ1] колит

М.С. Аникина, врач-эндоскопист ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», Новосибирск, 2018 год

Аннотация. В отключенных сегментах толстой кишки после хирургических вмешательств с наложением различного типа стом развивается неспецифическое воспаление, которое носит название диверсионного колита, или колита отключенной кишки. Проведение колоноскопии этой группе пациентов — неотъемлемая часть рутинной практики врача-эндоскописта. В обзоре рассмотрены вопросы эпидемиологии, патогенеза, эндоскопической семиотики диверсионного колита, а также подготовка к колоноскопии пациентов, перенесших операции на толстой и прямой кишке.

Введение. На сегодняшний день в хирургической практике широко используются многоэтапные вмешательства, которые улучшают непосредственные результаты лечения и приводят к снижению числа осложнений и послеоперационной летальности. Показаниями к таким вмешательствам могут служить злокачественные новообразования, дивертикулярная болезнь, аномалии развития толстой кишки и другое. Однако в результате наложения колостомы или илеостомы в отключенных сегментах толстой кишки развивается неспецифическое воспаление, называемое диверсионным колитом, или колитом отключенной кишки [1]. Впервые это патологическое состояние было описано V. Morson в 1974 году, но термин «диверсионный колит» был введен D. Glotzer в 1981-м [1, 3, 8, 9].

Эпидемиология. Распространенность диверсионного колита у стомированных пациентов чрезвычайно высока и составляет 74–91% [1, 3, 9]. Считается, что у пациентов с предшествующим хроническим воспалительным заболеванием кишечника (ХВЗК) частота развития диверсионного колита выше, но, согласно результатам исследования Son и соавторов о диверсионном колите у пациентов, оперированных по поводу рака прямой кишки, частота развития составила 100% [7, 8]. Связи между диверсионным колитом, возрастом, полом, типом стомы или способом выполненного оперативного вмешательства нет [3, 9].

Патогенез. Основные механизмы, лежащие в основе диверсионного колита, по-прежнему до конца не ясны. Главное звено в патогенезе этого заболевания — бактериальный дисбаланс, развивающийся вследствие нарушения нормального пассажа кала, который приводит к нарушению защитной функции слизистой оболочки и снижению количества короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК). КЦЖК участвуют в метаболизме колоноцитов, покрывая около 70% их энергетических потребностей, и недостаток этих кислот приводит к нарушению энергетического обмена в эпителии толстой кишки [1]. С другой стороны, КЦЖК расслабляют гладкие мышцы сосудов — и их дефицит может вызывать повышение тонуса сосудов, что приводит к относительной ишемии слизистой и стенки толстой кишки (ишемическая теория) [9]. Основные теории патогенеза диверсионного колита представлены на рис. 1.

Рис. 1. Основные теории патогенеза диверсионного колита [9].

Клиническая картина.Клинические проявления возникают примерно у 30% больных без ХВЗК, но у пациентов с болезнью Крона встречаются в 33% случаев, а при язвенном колите — 87%.[Оэ2] Симптомы диверсионного колита возникают в течение 1–36 месяцев после наложения колостомы [3, 9]. Пациенты с диверсионным колитом жалуются на выделение слизи и/или крови, тенезмы, боли в животе, чувство тяжести или боль в прямой кишке [1, 7]. Патологические выделения из прямой кишки — наиболее распространенный симптом (40%), на втором месте по встречаемости — боли в животе и тенезмы (15%) [9]. Наиболее информативный в этом случае диагностический метод — ректороманоскопия и колоноскопия с гистологическим исследованием биоптата слизистой и удаленных операционных препаратов из отключенных отделов ободочной и прямой кишки [1].

Эндоскопическая картина. Макроскопические изменения в отключенной толстой кишке могут носить как непрерывный, так и сегментарный характер [9]. Диверсионный колит представлен отеком, зернистостью, петехиальными кровоизлияниями, контактной кровоточивостью слизистой, смазанностью сосудистого рисунка и напоминает эндоскопическую картину язвенного колита с умеренной степенью активности [1].

Пристеночно отмечаются налеты слизи. Son с соавторами в своей работе оценивали по эндоскопической картине в отдельности выраженность отека (0–3 балла), внутрислизистых кровоизлияний (0–3 балла) и контактную кровоточивость (0–1 балл). Впоследствии баллы суммировались (0–7 баллов). По общему баллу диверсионный колит был разделен на слабый (0–2 балла), умеренный (3–5 баллов) и тяжелый (6–7 баллов) (рис. 2) [8].

Рисунок 2. Эндоскопические проявления диверсионного колита [8].

Пример основных эндоскопических результатов при диверсионном колите в зависимости от относительной тяжести.

A, B, C. Петехиальные кровоизлияния (A — 1 балл; B — 2 балла; C — 3 балла).

D, E, F. Отек (D — 1 балл; E — 2 балла; F — 3 балла).

Подготовка к колоноскопии пациентов, перенесших операцию на толстой кишке. Мною найдено небольшое количество ресурсов, посвященных проблеме подготовки данной группы пациентов. В отечественной литературе эта проблема освещена крайне скудно.

Пациентам с разгрузочными илеостомами прием пероральных препаратов для очистки кишечника не показан. Таким больным проводят промывание толстой кишки через илеостому, которое может быть дополнено очистительными клизмами, это обычно требует госпитализации в хирургическое отделение [12]. На сайте gnck.ru уточняется, что специальная подготовка пациентам с разгрузочной илеостомой не показана [13]. Однако в нашей практике мы довольно часто наблюдаем неадекватную подготовку толстой кишки к исследованию даже после проведения очистительных клизм. Для пациентов с петлевой колостомой рекомендуется проведение стандартной подготовки пероральными препаратами для очистки кишечника в комбинации с промыванием отключенных отделов через колостому. Пациенты с концевыми колостомами (после операций типа Гартмана) должны проходить стандартную подготовку пероральными препаратами для очистки кишечника в комбинации с очистительными клизмами. Пациентам после субтотальной резекции рекомендована одноэтапная быстрая подготовка с последующей очистительной клизмой — как для сигмоскопии. Нестомированным пациентам после различных вариантов резекции толстой и прямой кишки и брюшно-анальной резекции показана стандартная пероральная подготовка [12].

На сегодняшний день стандартной считается двухэтапная подготовка или одноэтапная в день исследования полным объемом полиэтиленгликоля. Исследование Liu и соавторов показало, что уменьшение стандартного объема ПЭГ с 4 л до 2 л в сплит-режиме у пациентов с оперированной толстой кишкой приводит к снижению качества подготовки (89,4% против 66,7%, P < 0,001) [6].

Действенная альтернатива полнообъемным препаратам ПЭГ — применение малообъемного препарата ПЭГ с аскорбатным комплексом («МОВИПРЕП®»). Применение препарата «МОВИПРЕП®» предпочтительнее для амбулаторных пациентов, сопряжено с меньшим количеством таких нежелательных явлений, как тошнота и рвота, а также с большей приверженностью пациентов [2, 4, 5, 10, 11]. В проведенном многоцентровом рандомизированном клиническим исследовании в России по оценке подготовки пациентов по утренней и двухэтапной схеме применения препарата МОВИПРЕП®, показано, что обоих схемах наблюдается почти в 100% случаях эффективная подготовка кишечника, включая правые отделы [14].

Гистологическая картина. Гистологические изменения в отключенной кишке присутствуют у всех стомированных пациентов [1, 8, 9]. В биоптатах слизистой при диверсионном колите выявляются признаки острого или хронического воспаления, эозинофильная инфильтрация, нарушение архитектоники крипт, фолликулярная лимфоидная гиперплазия и крипта-абсцессы [1, 8, 9]. Son и соавторы [8] также использовали шкалу оценки тяжести диверсионного колита, оценивая эти признаки по отдельности: острое воспаление (0–1 балл); хроническое воспаление (0–2 балла); эозинофильная инфильтрация (0–2 балла); нарушение архитектоники крипт (0–1 балл); фолликулярная гиперплазия (0–1 балл); крипта-абсцессы (0–1 балл) — с возможной суммой общего балла от 0 до 8. По общему баллу диверсионный колит был разделен на слабый (1–3 балла), умеренный (4–6 баллов) и тяжелый (7–8 баллов) (см. рис. 3).

Рисунок 3. Гистологическая картина диверсионного колита [8].

Пример основных гистологических результатов при диверсионном колите в зависимости от относительной тяжести.

А, B. Эозинофильная инфильтрация (A — 1 балл; B — 2 балла; окраска гематоксилином и эозином, увеличение 400x).

C, D. Хроническое воспаление с мононуклеарными макрофагами, лимфоцитами и плазматическими клетками (C — 1 балл; D — 2 балла; окраска гематоксилином и эозином, увеличение 200x).

Лечение. Цель лечения — уменьшение или устранение симптомов [3, 9]. Ликвидация коло- либо илеостомы приводит к излечению, однако Son с соавторами указывают, что у пациентов с тяжелым диверсионным колитом после ликвидации стомы может возникнуть диарея [8]. Фармакологические методы лечения необходимы для симптомных пациентов с постоянными стомами и пациентов, у которых ликвидация стомы не может быть проведена по причинам технических трудностей, плохой функции анального сфинктера или стойкого перианального сепсиса. На сегодняшний день не существует единых подходов к терапии диверсионного колита у таких пациентов. Используются препараты КЦЖК, 5-аминосалициловой кислоты, клизмы с кортикостероидами или волокнами [1, 3, 9]. Существуют единичные сообщения о применении фекотрансплантации [9] и спрея декстрозы [7, 9].

Выводы

Диверсионный колит – неспецифическое воспаление, возникающее в отключенной кишке после наложения стомы. Данное состояние развивается у всех стомированных пациентов, но при этом симптомы (выделение слизи и/или крови, тенезмы, боли в животе, чувство тяжести или боль в прямой кишке) возникают только у 30% человек. Диагностика диверсионного колита основана на данных колоноскопии с гистологическим исследованием биоптата. Эндоскопические признаки диверсионного колита: отек, зернистость, петехиальные кровоизлияния, контактная кровоточивость слизистой, смазанность сосудистого рисунка. Гистологическая картина представлена признаками острого или хронического воспаления, эозинофильной инфильтрацией, нарушением архитектоники крипт, фолликулярной лимфоидной гиперплазией и крипта-абсцессами. Основной метод лечения диверсионного колита – ликвидация стомы. Единых подходов к медикаментозному лечению на сегодняшний день нет.

Список литературы

1. Воробьев Г.И., Жученко А.П., Филон А.Ф., Китчиева Г.М. Колит отключенной толстой кишки (обзор литературы) // РЖГГК. — 2008. — Т. 18. — №5. — С. 65–70.

2. Hassan C., Bretthauer M., Kaminski M.F., Polkowski M., Rembacken B., Saunders B., Benamouzig R., Holme O., Green S., Kuiper T., Marmo R., Omar M., Petruzziello L., Spada C., Zullo A., Dumonceau J.M.; European Society of Gastrointestinal Endoscopy. Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 2013. 45 (2): 142–150. Epub 2013 Jan 18. PMID: 23335011. DOI: 10.1055/s-0032-1326186.

3. Kabir S.I., Kabir S.A., Richards R., Ahmed J., MacFie J. Pathophysiology, clinical presentation and management of diversion colitis: a review of current literature. Int J Surg. 2014. Oct; 12 (10): 1088–1092. Epub 2014 Aug 20. PMID: 25150021. DOI: 10.1016/j.ijsu.2014.08.350.

4. Kim E.S., Kim K.O., Jang B.I., Kim E.Y., Lee Y.J., Lee H.S., Jeon S.W., Kim H.J., Kim S.K.; Crohn’s and Colitis Association in Daegu-Gyeongbuk (CCAiD). Comparison of 4-L Polyethylene Glycol and 2-L Polyethylene Glycol Plus Ascorbic Acid in Patients with Inactive Ulcerative Colitis. Dig Dis Sci. 2017. Sep; 62 (9): 2489–2497. Epub 2017 Jun 21. PMID: 28639128. DOI: 10.1007 / s10620-017-4634-7.

5. Kojecky V., Dastych M., Zadorova Z., Varga M., Hajer J., Kment M., Kroupa R., Kunovska M., Matous J., Misurec M., Hep A., Kianicka B., Latta J. [Effective bowel preparation before coloscopy — low-volume PEG in the divided dose regimen]. Vnitr Lek. 2016. Apr; 62 (4): 249–254. PMID: 27250601.

6. Liu Z., Li Y.Y., Luo X.T., Guo C.G., Zhang M.M., Li Z., Li L.X., Zhang Y., Li Y.Q. Split-dose 4-L polyethylene glycol regimen for patients with previous colorectal surgery in bowel preparation before colonoscopy: A randomized, controlled, single-blind study. J Dig Dis. 2018. Jun; 19 (6): 359–368. DOI: 10.1111/1751-2980.12608.

7. Nyabanga C.T., Shen B. Endoscopic Treatment of Bleeding Diversion Pouchitis with High-Concentration Dextrose Spray. ACG Case Rep J. 2017. Mar 29; 4: e51. eCollection 2017. PMID: 28377939. PMCID: PMC5371723. DOI: 10.14309/crj.2017.51.

8. Son D.N., Choi D.J., Woo S.U., Kim J., Keom B.R., Kim C.H., Baek S.J., Kim S.H. Relationship between diversion colitis and quality of life in rectal cancer. World J Gastroenterol. 2013. Jan 28; 19 (4): 542–549. PMID: 23382634. PMCID: PMC3558579. DOI: 10.3748/wjg.v19.i4.542.

9. Tominaga K., Kamimura K., Takahashi K., Yokoyama J., Yamagiwa S., Terai S. Diversion colitis and pouchitis: A mini-review. World J Gastroenterol. 2018. Apr 28; 24 (16): 1734–1747. PMID: 29713128. PMCID: PMC5922993. DOI: 10.3748/wjg.v24.i16.1734.

10. Xie Q., Chen L., Zhao F., Zhou X., Huang P., et al. A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials of Low-Volume Polyethylene Glycol plus Ascorbic Acid versus Standard-Volume Polyethylene Glycol Solution as Bowel Preparations for Colonoscopy. PLoS One. 2014. Jun 5; 9 (6): e99092. DOI:10.1371/journal.pone.0099092.

11. Zorzi M., Valiante F., Germana B., Baldassarre G., Coria B., Rinaldi M., Heras Salvat H., Carta A., Bortoluzzi F., Cervellin E., Polo M.L., Bulighin G., Azzurro M., Di Piramo D., Turrin A., Monica F.; TriVeP Working Group. Comparison between different colon cleansing products for screening colonoscopy. A noninferiority trial in population-based screening programs in Italy. Endoscopy. 2016. Mar; 48 (3): 223–231. Epub 2016 Jan 13. DOI: 10.1055/s-0035-1569574.

12. Bowel Prep Protocol | Colonoscopy | Gastroenterology // 16.11.2018.

13. gnck.ru›rehabilitation.shtml // 16.11.2018.

14. Веселов В.В., Сидоров А.В., Василюк В.Б., Гордиенко А.В., Меньшикова И.Л., Симаненков В.И., Щербаков П.Л. Малообъемный раствор препарата ПЭГ с аскорбиновой кислотой для подготовки к колоноскопии по одноэтапной утренней или стандартной двухэтапной (сплит) схемам: многоцентровое простое слепое рандомизированное контролируемое исследование в параллельных группах. Колопроктология. №2 (60). 2017. — C. 5-18

Диверсионный колит — это состояние, которое иногда возникает после операции колостомы или илеостомы. Колит — это медицинский термин, который используется для обозначения воспаления в толстой кишке (толстой кишке). Это может произойти у любого, у кого операция по удалению стомы, которая избавляет от части толстой кишки, но это случается чаще у людей, которые также имеют воспалительное заболевание кишечника (IBD). Это состояние также можно назвать диверсионным проктитом, если поражена прямая кишка.

Колит диверсии распространен, но во многих случаях нет никаких симптомов.

Типы стомной хирургии

Операция стомы может быть выполнена, чтобы лечить язвенный колит, болезнь Крона, рак или множество других условий. Часть или весь толстый кишечник может быть удален и помещен в стому. Тип используемой стомы может быть петлеобразной или конечной илеостомией или колостомой, хотя диверсионный колит чаще ассоциируется с колостомой.

Операцию по удалению стомы также можно назвать «диверсией», поскольку процедура используется для отвода стула от участка пищеварительного тракта, такого как толстая кишка или прямая кишка. В некоторых случаях, когда вся или часть толстой кишки удалена, часть тонкой кишки выводится наружу брюшной полости, чтобы создать стому.

Стома может быть создана от конца тонкой кишки, и в этом случае это называют конечной илеостомией. В случае петлеобразной илеостомы создается стома, напоминающая отрезанный шланг, где только часть шланга разрезается и складывается пополам. Стул покидает тело через стому, а отходы собираются в приспособление для стомы, надетое на живот над стомой.

Колостома аналогична илеостомии, но при колостоме через толстую кишку вводится кусок толстой кишки для образования стомы. Тип создаваемой стомы может быть конечной колостомой или петлевой колостомой.

Колостома не используется для лечения язвенного колита, потому что язвенный колит вернется в оставшуюся часть толстой кишки. Но это может быть использовано в некоторых избранных случаях болезни Крона, или, более

причины

В случае стомы, когда часть толстой кишки остается на месте, возможен диверсионный колит. Точно не известно, почему это происходит, но считается, что часть толстой кишки больше не используется для обработки стула, но эта часть толстой кишки все еще находится в теле.

Существуют соединения, которые создаются организмом и которые больше не проходят через ту часть кишечника, которая в настоящее время не используется для переваривания пищи из-за утечки. Недостаток этих веществ, проходящих через отведенную часть толстой кишки, может быть одной из причин возникновения там колита.

Факторы риска

Неясно, сколько людей с диверсионными операциями заболевают диверсионным колитом. Некоторые исследования показывают, что это состояние может возникать у 70-100% пациентов на основании изменений, обнаруженных в толстой кишке. Это также чаще встречается у пациентов с формой ВЗК, чем у пациентов с колоректальным раком или дивертикулярным заболеванием.

симптомы

В некоторых случаях диверсионный колит протекает бессимптомно, что означает отсутствие признаков или симптомов. Но в других случаях появляются симптомы.

Колит (воспаление) может быть измерен с помощью теста на количество лейкоцитов или обнаружен с помощью процедуры эндоскопии. Но воспаление — это не обязательно то, что пациент может почувствовать. Колит может вызывать симптомы, в том числе:

• Боль в животе
• Ректальные выделения
• Ректальное кровотечение
• Тенезм (срочно нужно очистить кишечник)

лечение

Диверсионный колит обычно улучшается, когда диверсия меняется на противоположную. Это иногда также называют взятием вниз. Когда и как происходит изменение, индивидуально для каждого пациента.

Когда основная причина отклонения лечится эффективно, как правило, стома удаляется и кишечник снова соединяется (анастамоз). Это может означать, что болезнь Крона, язвенный колит, рак или другое заболевание или заболевание пищеварения, для которых была создана утечка, была эффективно излечена. Повторное подключение может также иметь место, когда часть ободочной кишки, которая была обойдена через диверсию, полностью излечилась от операции.

Один метод лечения, который был изучен для диверсионного колита, состоит в использовании клизм два раза в день, содержащих жирные кислоты с короткой цепью. Некоторые исследования показали, что это лечение было эффективным, а другие обнаружили, что оно было эффективным только в определенных ситуациях или неэффективно вообще.

Когда клизма оказалась эффективной, улучшение происходило в течение четырех-шести недель. В некоторых случаях, когда симптомы исчезли после использования клизм, пациенты могли отдохнуть от рутины в течение недели или двух без повторения симптомов.

Другой тип лечения, который был изучен (в основном только на крысах), — это использование клизм бутирата или глютамина. Подобно жирным кислотам с короткой цепью, клизмы ставят два раза в день, и у изученных крыс отмечается улучшение их признаков и симптомов диверсионного колита.

Долгосрочный прогноз

По крайней мере, одно исследование показало, что, хотя симптомы и воспаление исчезли у пациентов с диверсионным колитом после повторного соединения, были изменения в кишечнике, которые не всегда разрешались. Пациенты в этом исследовании наблюдались в течение шести лет, показывая, что эти изменения могут быть долговременными. Неясно, что это может означать для будущего пациентов с такими различиями в толстой кишке, и это область постоянных исследований.

Для пациентов, у которых есть диверсия из-за рака прямой кишки, существуют исследования, которые показывают, что диарея является частым явлением после реверсии. Люди с этим заболеванием сообщают, что оно снижает качество жизни, и исследователи рекомендуют оказывать постоянную медицинскую помощь и поддержку, чтобы помочь пациентам справиться с ситуацией, особенно в первые несколько месяцев после повторного соединения.

Слово от Отлично

Диверсионный колит является распространенным явлением, но он обычно не вызывает каких-либо симптомов и обычно восстанавливается после повторного соединения кишечника. Однако во многих случаях лечение может не потребоваться, поскольку качество жизни пациента не меняется.

Диверсионный колит — это не то же самое, что язвенный колит, поскольку он не является иммуноопосредованным заболеванием и не является прогрессирующим заболеванием. Большинство людей обнаружат, что это условие решается, и нет никаких долгосрочных проблем, которые влияют на качество жизни после.