Что такое язвенный колит и артрит

При неспецифическом язвенном колите и болезни Крона артрит развивается у 10-20% больных, одинаково часто у мужчин и женщин. Он характеризуется поражением небольшого количества крупных суставов. Чаще поражаются коленные и голеностопные суставы, затем в порядке убывания следует поражение локтевых, проксимальных межфаланговых суставов пальцев рук, лучезапястных, плечевых и плюснефаланговых суставов. Обычно изменения в суставах полностью обратимы. Однако характерны рецидивы, связанные с обострением основного патологического процесса. Известны редкие случаи хронического течения артрита.

Суставной синдром развивается через различный срок после появления кишечных проявлений, чаще у больных с тяжелым и распространенным поражением кишечника. При болезни Крона артрит нередко сочетается с другими системными проявлениями заболевания (узловатая эритема, иридоциклит и др.). Ревматоидный и антинуклеарный факторы в сыворотке крови не обнаруживаются. При гистологическом исследовании синовиальной оболочки определяется признаки неспецифического синовита. Рентгенологически изменения суставов обычно минимальны и неспецифичны.

У 4-5% больных неспецифическим язвенным колитом и болезнью Крона развивается картина классического анкилозирующего спондилоартрита, клиническое течение которого, как правило, не зависит от состояния патологического процесса в кишечнике.

У 12-15% больных при рентгенологическом исследовании определяются признаки сакроилеита, протекающего обычно бессимптомно. В ряде случаев сакроилеит служит начальным симптомом анкилозирующего спондилоартрита, а в других еще одним признаком основного заболевания, поскольку в течение длительного времени остается единственным симптомом поражения суставов. По сравнению с болезнью Бехтерева и анкилозирующим спондилоартритом при других заболеваниях у пациентов с воспалительными болезнями кишечника этот синдром почти не преобладает у мужчин и при нем реже определяется сочетание с HLA-B27.

Среди других ревматологических признаков болезни Крона и неспецифического язвенного колита следует отметить остеомаляцию и остеопороз, связанные с нарушениями всасывания витамина D и Са2+ и с длительным применением глюкокортикоидов. В наиболее выраженных случаях развиваются компрессионные переломы тел позвонков, ребер, бедренных и предплюсневых костей.

Лечение

Заключается в активной терапии основного заболевания. Хороший терапевтический эффект дает применение глюкокортикоидов, оказывающих действие на воспалительный процесс в кишечнике и суставах. Устранение периферических артритов часто достигается независимо от воздействия на заболевание кишечника при назначении НПВП (индометацин, бутадион, вольтарен).

Давно используемые в терапии болезни Крона и неспецифического язвенного колита сульфасалазин и салазопиридазин при длительном назначении в суточной дозе 2 г обладают самостоятельным значением в ревматологии. Эти препараты особенно показаны тем больным, у которых периферические артриты имеют тенденцию к хроническому течению.

Лечение при анкилозирующем спондилоартрите проводится так же, как и при классической болезни Бехтерева.

Для лечения остеопороза применяют препараты кальция и витамина D.

«Ревматология»

Т.Н. Бортная

Источник

В статье рассмотрены современные подходы в диагностике и терапии артрита и спондилита при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК). Представлены основные группы лекарственных средств, используемых для лечения патологии суставов и позвоночника при ВЗК. Проанализированы ошибки в лечении таких пациентов и необоснованные назначения им лекарственных средств.

Таблица. Лечение артрита и спондилита при болезни Крона и НЯК

Воспалительный процесс в суставах может развиваться вследствие воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК), таких как неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона.

Неспецифический язвенный колит – хроническое воспалительное заболевание толстой кишки невыясненной этиологии, характеризующееся развитием местных и системных осложнений.

Болезнь Крона (регионарный энтерит, терминальный илеит) – хроническое неспецифическое трансмуральное гранулематозное воспаление чаще терминального отдела толстой кишки, распространяющееся на брыжейку и регионарные лимфатические узлы [1, 2].

Основное значение в патогенезе отводится нарушениям как регионарной иммунной системы кишечника, так и иммунореактивности организма. В кровяном русле выявляется циркуляция аутоантител и иммунных комплексов, в кишечной стенке – дисбаланс Т-хелперов и Т-супрессоров. Активность Т-хелперов повышается, Т-супрессоры угнетаются, снижается выработка интерлейкина 2.

В органах и тканях накапливаются Т-клеточные клоны, несущие маркеры СD4. Такие клоны со свойствами Т-хелперов 1-го типа способны длительно поддерживать активность окружающих их макрофагальных и эпителиоидных клеток, формируя длительно существующий очаг аутоиммунного воспаления в виде гранулемы (при болезни Крона), или проявлять цитотоксические свойства и вызывать повреждение сосудистых и тканевых структур кишечника (при НЯК) [3, 4].

Воспалительный процесс в кишечнике обусловливает нарушение кишечной проницаемости и проникновение аутоантител и циркулирующих иммунных комплексов из просвета кишечника в кровяное русло. Это вызывает системный иммуновоспалительный процесс с поражением сосудов, синовиальной оболочки суставов и связочного аппарата позвоночника.

Артрит периферических суставов у пациентов с НЯК и болезнью Крона развивается чаще при распространенном поражении толстой кишки. Как правило, его манифестация приходится на первый год от начала заболевания кишечника.

В 60–70% случаев артрит развивается при обострении кишечной патологии, однако иногда его симптомы могут предшествовать симптомам основного заболевания, особенно у детей с болезнью Крона.

При НЯК поражение суставов наблюдается у 20% больных, при болезни Крона – у 5–10%.

В 75% случаев поражение суставов протекает в форме периферического артрита, в 25% – спондилита и сакроилеита.

При указанных патологиях кишечника наиболее характерно поражение суставов нижних конечностей. Как правило, отмечается острое начало суставного синдрома в виде моноартрита с поражением коленного или голеностопного сустава с одной стороны. По прошествии нескольких дней в процесс вовлекаются симметрично коленные, голеностопные, плечевые, локтевые суставы. Поражение мелких суставов менее характерно. При болезни Крона суставной синдром может проявляться мигрирующими артралгиями, а также эрозивным артритом и деформацией суставов. Сакроилеит диагностируется у 25% пациентов с НЯК и у 15% – с болезнью Крона, как правило симметричный.

Частота встречаемости HLA-антигена B27 при сакроилеите у лиц с болезнью Крона составляет 55%, с НЯК – 70% [5].

Клинические особенности поражения позвоночника аналогичны таковым при анкилозирующем спондилоартрите [6]. Поражение позвоночника чаще встречается у мужчин, чем у женщин (3:1). Пациенты жалуются на боль в спине и длительную утреннюю скованность, особенно в ночное время и после пробуждения. При объективном обследовании выявляются признаки сакроилеита и нарушение подвижности в грудном и поясничном отделах позвоночника [7–11]. Типичные рентгенологические признаки сакроилеита и спондилита у больных с воспалительными заболеваниями кишечника аналогичны таковым при анкилозирующем спондилите.

Нередко при болезни Крона диагностируются тендинит ахиллова сухожилия (подошвенный фасциит), изменения фаланг пальцев (в виде барабанных палочек), гипертрофическая остеоартропатия, абсцесс в области поясничной мышцы и инфекционный артрит тазобедренного сустава в результате образования фистулы.

Поражение глаз (иридоциклит) в сочетании со спондилитом характерно для пациентов с НЯК. У лиц с болезнью Крона при наличии полиартрита в 50% случаев выявляются конъюнктивит и эписклерит. Развитие патологий со стороны органов зрения связано с обострением течения основного заболевания.

У пациентов с НЯК и болезнью Крона отмечаются также симптомы дерматологических заболеваний – гангренозная пиодермия и узловатая эритема. Первая – у 12% пациентов с НЯК, вторая – у 9 и 15% пациентов с НЯК и болезнью Крона соответственно.

При НЯК и болезни Крона c высокой клинико-лабораторной активностью заболеваний возможно поражение сердечно-сосудистой системы с развитием миокардита, эндокардита и выпотного перикардита.

Редким осложнением болезни Крона считается диффузный гломерулонефрит, проявляющийся протеинурией, гематурией, нефротическим синдромом.

Осложнения со стороны мочевых путей наиболее часто наблюдаются у пациентов, страдающих болезнью Крона. При болезни Крона в почках могут образовываться оксалатные камни. Лечение в данном случае заключается в увеличении количества употребляемой жидкости и пероральном приеме цитрата кальция, который связывает оксалаты в желудочно-кишечном тракте и предотвращает их экскрецию в мочевые пути.

Воспаление в тонкой кишке может вызывать воспалительную реакцию в мочеточниках, что способно привести к их обструкции и развитию гидронефроза. Возможно также образование свищей между кишкой и мочевым пузырем или мочеточниками.

Склерозирующий холангит чаще развивается при язвенном колите. Его проявлениями могут быть слабость, желтуха и изменение показателей печеночных ферментов. Назначение урсодезоксихолевой кислоты способствует улучшению значений печеночных ферментов, однако не улучшает выживаемость пациентов. Наиболее тяжелым осложнением склерозирующего холангита признана холангиокарцинома [1].

Образование желчных камней наиболее характерно для болезни Крона. Желчнокаменная болезнь у этих пациентов обычно протекает бессимптомно, хотя в редких случаях может потребоваться холецистэктомия.

У пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника достаточно часто развиваются внутрикишечные кровотечения, что приводит к железодефицитной анемии.

Приблизительно у одной трети пациентов, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями кишечника, отмечается гиперкоагуляция, которая может приводить к образованию тромбов и, как следствие, инсультам, тромбозу сетчатки и тромбоэмболии легочной артерии.

Воспалительные заболевания кишечника ассоциируются со следующими осложнениями:

стриктуры и полная кишечная непроходимость;
формирование свищей;
токсический мегаколон (при язвенном колите);
развитие инфекционного колита;
малигнизация (рак толстой кишки, рак тонкой кишки).

Описаны случаи сочетанного течения НЯК, саркоидоза и болезни Такаясу, болезни Крона и синдрома Бехчета.

Специфические лабораторные тесты при ВЗК отсутствуют. Для них характерно повышение уровня С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов. Возможны тромбоцитоз (преимущественно при болезни Крона) и гипохромная анемия вследствие хронической кровопотери. При остром течении заболевания обнаруживают лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, признаки метаболического ацидоза. Ревматоидный фактор не выявляется. HLA-антиген B27 обнаруживается у половины больных энтеропатическим спондилитом. Определенное значение в диагностике ВЗК отводится перинуклеарным антителам к цитоплазме нейтрофилов (рANCA) – выявляются в 70% случаев при болезни Крона и в 10% – при НЯК. Большое значение для верификации болезни Крона имеет обнаружение в биоптате синовиальной оболочки гранулем с клетками Пирогова – Лангханса.

Течение хронических ВЗК, как правило, отличается чередованием периодов ремиссии и обострений.

Основными причинами смерти таких пациентов являются злокачественные новообразования и тромбоэмболическая болезнь [1, 2]. Принято считать, что риск развития колоректального рака среди пациентов, страдающих язвенным колитом в течение нескольких лет, незначительно выше, чем таковой в основной популяции. Однако уже через восемь – десять лет после постановки диагноза риск развития данного вида рака у таких больных увеличивается на 0,5–1% в год.

Лечение артрита и спондилита при болезни Крона и НЯК должно проводиться в соответствии с консенсусом Европейской организации по изучению болезни Крона и язвенного колита (European Crohn’s Colitis Organisation – ECCO) 2004 г. (таблица) [1]. Принципы лечения артрита периферических суставов и позвоночника, связанного с ВЗК, аналогичны принципам лечения серонегативных спондилоартритов.

Препаратами первой линии признаны нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Однако следует помнить, что НПВП могут вызвать обострение воспалительного процесса в кишечнике.

С целью уменьшения болевого синдрома при артритах, тендинитах и сакроилеитах применяют локальные инъекции глюкокортикостероидов (ГКС).

При тяжелом течении ВЗК показано системное применение ГКС. Суточная доза преднизолона должна быть не менее 30,0–40,0 мг/сут. Из базисных препаратов наиболее эффективен сульфасалазин в дозе 2,0–3,0 г/сут. При интестинальном воспалительном процессе его доза увеличивается до 6,0–8,0 г/сут. Для профилактики рецидивов препарат назначают по 1,5 г/сут. В случае преобладания артрита периферических суставов возможно применение метотрексата в дозе 7,5–15,0 мг/нед. При системных проявлениях показано назначение пульсовых доз ГКС и цитостатиков (азатиоприн, циклоспорин А). В случае прогрессирующего течения болезни Крона и НЯК используют генно-инженерные биологические препараты – блокаторы фактора некроза опухоли альфа. Доказано, что лекарственные средства этой группы (инфликсимаб, адалимумаб, цетролизумаб пегол и голимумаб) способны обеспечить стойкую ремиссию болезни Крона и НЯК. Установлено, что инфликсимаб не повышает риска бактериемии или тяжелых бактериальных инфекций [12, 13].

Ошибки и необоснованные назначения лекарственных средств. Следует помнить, что НПВП при ВЗК могут быть причиной обострения интестинальных симптомов и ульцерогенного колита, поэтому при их использовании предпочтение следует отдавать селективным ингибиторам циклооксигеназы 2-го типа.

ГКС перорально и инъекционно не следует назначать при свищевой форме болезни Крона из-за риска развития бактериемии.

Внутрисуставное введение ГКС при ВЗК показано только при ограниченном количестве пораженных суставов.

Назначение этанерцепта при ВЗК неэффективно.

Таким образом, включение в алгоритм обследования больных с воспалительными поражениями суставов и позвоночника эндоскопических методов исследования кишечника позволяет своевременно поставить нозологический диагноз ВЗК и провести патогенетическую терапию, направленную на снижение активности и улучшение прогноза течения этих заболеваний.

Источник

Диагностика при воспалениях суставов является весьма сложной задачей, однако ограничиваться синдромальным диагнозом не стоит: важно выяснить истинную причину заболевания.

Артрит – это воспаление сустава, которое может иметь травматическое, дистрофическое, инфекционное происхождение. Как правило, артрит вызывает отекание больных суставов.

На первоначальных стадиях артрит вызывает боль, которая возникает при физических нагрузках, обычном движении. Если артрит не лечится, то заболевание переходит в хроническую форму, и боль в суставах становится постоянной.

Причины развития артрита

Артрит возникает при часто повторяющихся легких травмах суставов, их открытых или закрытых повреждениях. Также артрит может развиться при частых переохлаждениях организма, физических перенапряжениях.

При различных инфекциях (мочевых, кишечных) существует большая вероятность заболевания реактивным артритом. У людей старшего возраста встречается ревматоидный артрит, который провоцирует прогрессирующее воспаление нескольких суставов.

Причиной возникновения артрита также могут быть нарушения обмена веществ больного, из-за которого наступает ухудшение питания суставов. Часто артрит развивается при язвенном колите.

Что такое язвенный колит

Колит – острое воспалительное заболевание внутренней оболочки толстого кишечника. Язвенный колит, который может иметь следствием поражение суставов, характеризуется геморрагически-гнойным воспалением толстой кишки с развитием разного рода осложнений. Точная этиология язвенного колита неизвестна, и на сегодняшний день учеными обсуждаются три концепции.

Язвенный колит – аутоиммунное заболевание. Если на то есть генетическая предрасположенность организма, один или несколько пусковых факторов запускают механизмы, направленные против собственных антигенов. Такая же модель свойственна и прочим аутоиммунным заболеваниям.
Язвенный колит вызывается воздействием некоторых, пока неустановленных факторов окружающей среды.
Это заболевание вызывается дисбалансом имунной системы ЖКТ, и на этом фоне влияние всевозможных неблагоприятных факторов ведет к воспалительному процессу, возникающему вследствие наследственных или приобретенных нарушений в механизмах регуляции иммунной системы.

Признаки, указывающие на связь артрита с язвенным колитом:

воспаление суставов появляется на фоне колита, преимущественно в период обострения;
наблюдается одновременное течение артрита и колита;
после успешного хирургического лечения язвенного колита отмечается и ремиссия артрита;
осложнение язвенного колита влечет за собой появление или обострение артрита.

Артрит как проявление колита

Чаще всего при язвенном колите поражаются крупные суставы: тазобедренные, коленные и плечевые. При этом отмечается болезненность и небольшое повышение местной температуры. Цвет кожного покрова над пораженным суставом почти не изменяется.

Периферический артрит при колите различить сложно, только через некоторое время появляются признаки спондилоартрита.

Как они связаны

Лимфоидная ткань кишечника предотвращает попадание бактерий и других чужеродных антигенов в человеческий организм. В норме верхние отделы желудочно-кишечного тракта не должны содержать микроорганизмов, а нижние отделы ЖКТ постоянно контактируют с миллионом бактерий.

Если же начинается воспалительный процесс, целостность и оптимальное функционирование кишечника нарушаются, и кишечная стенка становится более проницаемой.

Нежизнеспособные бактериальные антигены из просвета кишечника попадают в кровь, а затем либо откладываются в синовиальной оболочке суставов, обуславливая местную воспалительную реакцию, либо вызывают системный иммунный ответ, и в итоге иммунные комплексы откладываются в суставах.

Спондилит

Нередко в этих случаях наблюдается и поражение позвоночника – спондилит. Чаще всего артрит суставов позвоночника встречается у мужчин, намного реже – у женщин и детей. Больные начинают жаловаться на боли в спине и скованность в течение продолжительного времени – особенно по ночам и утром после пробуждения.

При обследовании отмечается болезненность крестцово-подвздошных суставов, нарушение подвижности позвоночника, в некоторых случаях – уменьшение дыхательных экскурсий грудной клетки.

Начало спондилита может как совпадать с обострением язвенного колита, так и предшествовать ему. При этом активность спондилита не зависит от того, насколько активен воспалительный процесс в кишечнике.

Лечение артрита периферических суставов и суставов позвоночника, связанного с воспалительными заболеваниями кишечника, проводится так же, как и при иных серонегативных спондилоартропатиях. Поскольку многие препараты могут вызывать обострение воспалительного процесса в кишечнике, лечение назначается только после полного комплексного обследования больного.

Источник