Диагностика кори и скарлатины

Скарлатина — острое ин­фекционное заболевание, вызываемое стрептококком группы А, передающееся воздушно-капельным путем, характеризую­щееся лихорадкой, синдромом интоксика­ции, острым тонзиллитом с регионарным лимфаденитом, мелкоточечной сыпью, склонностью к осложнениям септического и аллергического характера.

Этиология: стрептококк группы А (СГА), спо­собный продуцировать эритрогенный эк­зотоксин. Скарлатина воз­никает только в случае, когда инфициро­вание происходит высокотоксигенными штаммами СГА при отсутствии у ребенка антитоксического и антимикробного им­мунитета.

Эпидемиология: источник – больные скарлатиной и дру­гими формами стрептококковой инфек­ции, носители СГА (больной становится опасным с начала заболевания, длительность заразного пе­риода варьирует от нескольких дней до недель-месяцев в зависимос­ти от качества проводимой АБТ, состояния носоглот­ки, возможности повторного инфициро­вания новыми штаммами СГА; раннее применение пенициллина способствует быстрому освобождению макроорганизма от стрептококка в течение 7-10 дней от начала заболевания), пути передачи основной — воздушно-ка­пельный, реже – контактно-бытовой (через предметы и вещи, бывшие в употреблении больного), алиментарный (через молоко, молочные продукты, кремы). Индекс контагиозности 40%.

Характерны подъемы заболеваемости в детских учреждениях в период эпидемий ОРВИ (в осенне-зимний период года), антитоксический иммунитет стойкий.

Патогенез: проникновение возбудителя через слизистые небных миндалин, реже поврежденную кожу (раневую или ожоговую поверхности) —> лимфогенное, гематогенное и по соприкосновению на близлежащие ткани распространение МБ —> основные патогенетические синдромы:

А) септический (инфекци­онный) синдром — воспалительные или некроти­ческие изменения в месте внедрения стрептококка; воспаление вначале катаральное с тенденией к быстрому переходу в гнойное или гнойно-некротическое

Б) токсический синдром – обусловлен экзотоксином, проявляется лихорадкой, нарушение состояния и самочувствия, мелкоточеч­ной сыпью, изменениями зева и языка, реак­цией регионарных л. у. (в первые 2-3 дня болезни), изменениями сердечно-сосудистой системы, в тяжелых случаях – инфекционно-токсическим шоком (ИТШ).

В) аллергический синдром – наиболее выражен на 2-3-й нед., не сопровождается видимыми клиническими проявлениями, но приводит к повышению проницае­мости стенок сосудов, сни­жению фагоцитарной активности лейко­цитов и др.

В начале болезни характерна повышение тонуса СНС (симпатикус-фаза), которая в дальнейшем сменяется преобладанием тонуса ПНС(вагус-фаза).

Классификация скарлатины:

По клинической форме: а) типичная и б) атипичная (экстратонзиллярная): ожоговая, раневая, послеродовая, послеоперационная

По тяжести: легкая формая, среднетяжелая форма, тяжелая форма (токсическая, септическая, токсико-септическая)

Клиническая картина:

1) инкубационный период в среднем 2-4 дня (от нескольких часов до 7 дней)

2) начальный период – от первых симптомов до появления сыпи (несколько ч – 1-2 сут):

— острое начало с фебрильной лихорадки, интоксикации (нарушение общего состояния, головная боль, нередко тошнота и рвота)

— острый тонзиллит (боли в горле, особенно при глотании, отграниченная гиперемия слизистой зева и небных миндалин, иногда мелкоточечная энантема на мягком небе) с регионарным лимфаденитом передневерхнешейных л. у. (увеличены, уплотнены, чувствительны при пальпации); тонзиллит чаще катаральный, реже лакунарный или фолликулярный, некротическая ангина редка

3) период высыпания – с момента появления сыпи (1-2-ой день болезни)

— появление на гиперемированном фоне кожи обильной мелкоточечной сыпи из мелких розеол 1-2 мм, близко расположенных друг к другу, на сгибательных повер­хностях конечностей, передней и боковых поверхностях шеи, боковых частях груди, на животе, поясничной области, внутренних и задних поверхностях бедер и голе­ней, в местах естественных сгибов — под­мышечных, локтевых, паховых, подко­ленных; окраска сыпи в первый день яркая, к 3-4-му дню бледнеет до слабо-розовой и исчезает

— в результате механической травмы сосудов кожи возможны мелкие петехии, распо­лагающиеся изолированно или образую­щие геморрагические полоски (Линии Пастиа), которые остаются некоторое время после исчезновения сыпи

— кожа сухая, шероховатая (вслед­ствие гипертрофии волосяных фолли­кулов)

— язык в 1-й день болезни обложен беловатым налетом, со 2-го по 4-5-й день постепенно очищается и при­обретает вид яркого, с выступающими грибовидными сосочками на очистившей­ся поверхности («малиновый язык»)

— на фоне яркого румянца щек и вишневой или малиновой окраски губ выделяется блед­ный носогубный треугольник (Симптом Филатова)

— могут наблю­даться нарушения сердечно-сосудистой системы: приглушение тонов сердца, та­хикардия, небольшое повышение АД

— симптомы максимально выражены в 1-й-2-ой день болезни, затем постепенно угасают

4) период реконвалесценции (2-4-ая недели болезни):

— характерно наличие крупно-пластинчатого шелушения кожи, особенно на пальцах рук и ног, мелкого отрубевидного шелушения на коже шеи, туловища, ушных мочек

— со­храняется повышенная чувствительность к стрептококковой суперинфекции и свя­занная с ней опасность развития инфекционно-аллергических и септических осложнений

Атипичные формы — экстратонзиллярные (ожоговая, раневая, послеродовая, послеоперационная) — нет боли в горле, воспалительных изменений в зеве и реакции тонзиллярных л. у.; сыпь имеет харак­терную для скарлатины морфологию и ло­кализацию, но также сгущается вокруг входных ворот (раны, ожоговой поверх­ности); интоксикация выражена умерен­но или значительно, другие клинические проявления как при типичной форме.

Осложнения скарлатины:

А) токсические – инфекционно-токсический шок

Б) инфекционные — ангина — в ранние сроки только некротическая, в поздние — любого характера; лимфаде­нит — в ранние сроки гнойный, в позд­ние — любого характера; отит, аденоидит, паратонзиллярный абсцесс, синуит, мастоидит, ларингит, бронхит, пневмония, в тяжелых случаях — септи­цемия, септикопиемия, менингит.

В) аллергические – инфекционно-аллергический миокардит, гломерулонефрит, ревматизм, синовит

Осложнения по срокам возникновения:

А) ранние (на 1-ой неделе заболевания) – могут быть токсическими и инфекционными (причины: отсутствие АБТ или неправильно проводимое этиотропное лечение).

Б) поздние (на 2-ой неделе заболевания и позже) – чаще всего инфекционно-аллергические (причина: специфическая сен­сибилизация стрептококком), реже – септические.

Особенности скарлатины у детей раннего возраста: встречается редко (есть антитоксический имму­нитет от матери), интоксикация и др. начальные проявления болезни слабовыражены (тонзил­лит катарального характера, необильная сыпь на коже, редки «ма­линовый язык», крупно-пластинчатое шелушение); более часто наслаиваются ОРВИ и развиваются септические ослож­нения (гнойные отиты, лимфадениты, септикопиемия).

Опорно-диагностические признаки скарлатины:

— контакт с больным скарлатиной или другой формой стрептококковой ин­фекции

— острое начало болезни

— лихорадка, соответствующая тяже­сти болезни

— синдром интоксикации

— синдром острого тонзиллита с ре­гионарным лимфаденитом

— яркая отграниченная гиперемия в зеве («пылающий зев»)

— бледный носогубный треугольник на фоне гиперемии щек {симптом Фила­това)

— раннее появление мелкоточечной сыпи

— динамика изменений языка («ма­линовый язык»)

— крупнопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног

Лабораторная диагностика:

Бактериологический метод (обнаружение СГА в материале из любого очага поражения), в том числе и Экспресс-методики (реакция коаглютинации для выявления АГ СГА в исследуе­мом материале: слизь из зева и носа, отделяемое раны и др.)

ОАК: лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг влево, увеличение СОЭ

Дифференциальная диагностика – проводится с заболеваниями, сопровождающимися сыпью:

Лечение скарлатины.

1. Госпитализация по клиническим (среднетяжелые и тяжелые формы), возрастным (дети до 3 лет) и эпидемиологическим (больные из закрытых коллективов, про­живающие в общежитиях, коммунальных квартирах и др.) показаниям.

2. Режим — постельный в течение всего острого периода болезни, диета соответственно возрасту.

3. АБТ: бензилпенициллина натриевая соль в/м, в/в 100-150 тыс. ЕД/кг/сутки (при легкой и среднетяжелой формах) — 500-800 тыс. ЕД/кг/сутки и более (при тяжелых формах) 4-6 раз/сут 7-10-14 дней. При легких формах возможно применение АБ (феноксиметилпенициллин, оспен, орациллин) внутрь. При аллергии к пенициллинам — макролиды (эритромицин, рокситромицин, джозамицин, азитромицин и др.), цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефадроксил, цефазолин, цефалотин и др.).

4. Патогенетическая и симптоматическая терапия: дезинтоксикационая терапия при тяжелых токсических формах (в/в капельно 10% р-р глюкозы, 10% р-р альбумина, гемодез, реополиглюкин), десенсибилизирующие ЛС при наличии аллергической сыпи, аллергодерматитах

Правила допуска реконвалесцентов в детский коллектив: реконвалесцентов не допускают в дошкольные детские учреждения и первые 2 класса школы в течение 12 дней (при выписке из стационара на 10-ый день) или в течение 22 дней с момента заболевания. На контактных дошкольников и школьников 1—2-го классов накладывают карантин на 7 дней с момента изоляции больного скарлатиной с проведением все­го комплекса противоэпидемических ме­роприятий.

Среди большого количества детских инфекций отдельное место занимает скарлатина, диагностика которой является сложным процессом. Болезнь по внешним симптомам схожа с ангиной и тонзиллитом, поэтому нередко первоначально выставляется неверный диагноз.

Скарлатина – что это за болезнь?

Что такое болезнь скарлатина, каковы ее основные симптомы и чем она опасна – частые вопросы мам, впервые услышавших о данном заболевании. Этим термином инфекционисты обозначают патологию бактериальной природы, возбудителем которой выступает гемолитический стрептококк группы А (распространенный тип бактерий).

Заболеванию подвержены преимущественно дети в возрасте 2–9 лет, взрослые практически не заболевают. После перенесенной инфекции формируется стойкий иммунитет. Широкое распространение болезни обусловлено тем фактом, что около 20% всех людей являются носителями стрептококка, который при определенных условиях способен спровоцировать скарлатину.

Осмотр при скарлатине

Каждый опытный педиатр четко себе представляет, как проявляется скарлатина. В связи с этим даже при подозрительных симптомах пациента сразу изолируют, направляя в инфекционное отделение. Одним из первых и главных симптомов является сыпь, поэтому при подозрении на болезнь врачи проводят тщательный осмотр кожных покровов ребенка. Однако, чтобы выставить диагноз скарлатина, диагностика должна быть проведена полностью.

Излюбленными местами локализации высыпаний при скарлатине являются:

• подмышечные впадины;
• живот;
• руки;
• лицо.

Основные признаки скарлатины

Явным признаком скарлатины является повреждение кожных покровов. При попадании стрептококка в кровь он начинает выделять специфическое вещество – эритротоксин. Это соединение воздействует на мелкие кровеносные сосуды, которые со временем лопаются, в результате чего появляется специфическая ярко-красная сыпь.

Одновременно с этим появляются и следующие симптомы, признаки скарлатины:

• повышение температуры тела до 38-40 градусов;
• резкая слабость;
• головная боль;
• тошнота;
• рвота.

Признаки скарлатины на коже

Рассказывая мамам, как определить скарлатину, врачи рекомендуют изначально оценить характер сыпи и ее локализацию. Высыпания на теле появляются постепенно, первые из них фиксируются уже в конце первых суток после инфицирования. Разгар болезни приходится на 3–5-й день. К этому времени токсины уже разносятся кровью по всему организму. В результате сыпь появляется в различных частях тела. Однако при этом имеется одна особенность.

Высыпания на лице никогда не образуются в области носогубного треугольника. Эта область на фоне красного от сыпи оттенка лица выглядит бледной. Уже на 6-7-е сутки болезни кожные покровы в местах сыпи начинают шелушиться, кожа светлеет. Подобное явление указывает на угасание болезни и скорое выздоровление ребенка.

Признаки скарлатины во рту

У врачей практически никогда не возникает вопроса, как распознать скарлатину. Диагноз удается поставить по внешним проявлениям. После осмотра кожных покровов педиатры осматривают ротовую полость. При скарлатине слизистая оболочка становится ярко-красной, язык – «пылающим». Сосочки на поверхности языка увеличены в размерах, горло и нёбо – красного цвета. При касании шпателем болезненных ощущений не наблюдается.

Лабораторная диагностика скарлатины

Чтобы поставить точный диагноз и начать лечение, врачи назначают лабораторное обследование, которое включает и анализ на скарлатину. Врачами проводится ряд специфических исследований, результаты которых позволяют подтвердить клиническую картину.

В большинстве случаев диагностические мероприятия включают следующие анализы для подтверждения скарлатины:

• общий анализ крови;
• биохимию крови;
• серологические исследования (исследуется антистрептолизин О в кровяном русле (АСЛО), который увеличивается на 7–14-й день и снижается при наступлении выздоровления).

Мазок из горла при скарлатине

Диагностика при скарлатине обязательно включает микробиологическое исследование материала из очага инфекции. Врачи осуществляют посев мазка из зева на пиогенный стрептококк, используя кровяной агар. Спустя несколько дней после посева осуществляется микроскопия полученного материала.

Выявление в питательной среде гемолитического стрептококка в высокой концентрации указывает на развитие скарлатины, диагностика которой продолжается путем исследования крови. Результаты дополняют серологией – анализ крови на антитела к скарлатине с обнаружением специфических ферментов.

Анализ крови при скарлатине

Когда у ребенка предположительно выявляется скарлатина, диагностика по крови этого заболевания проводится с помощью серологических исследований. Однако и общий анализ крови отражает изменения, происходящие в организме, указывая на развитие инфекции и воспалительного процесса. Врачи нередко в качестве первого анализа используют клиническое исследование крови как самый простой и доступный из существующих методов.

При диагнозе скарлатина общий анализ крови выглядит следующим образом:

• лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов в крови);
• нейтрофилия (повышение концентрации нейтрофилов);
• повышение СОЭ.

Скарлатина – дифференциальная диагностика

Большинство детских инфекционных заболеваний имеют схожую клиническую картину. В связи с этим большую актуальность в педиатрии получила дифференциальная диагностика кори, краснухи, скарлатины. Все эти заболевания характеризуются появлением высыпаний на теле, однако интенсивность и локализация элементов сыпи могут отличаться. Зная характерные особенности каждой из названных инфекций, педиатры уже при предварительном осмотре ребенка могут поставить диагноз скарлатина, диагностика которой предполагает исключение похожих болезней.

Как отличить скарлатину от ангины?

При обеих этих патологиях у пациента отмечаются повышение температуры тела, болезненные ощущения в горле, покраснения слизистой оболочки рта и горла. На нёбных миндалинах обнаруживаются налеты, лимфатические узлы увеличиваются, наблюдаются симптомы интоксикации (головная боль, слабость).

Рассказывая о том, чем отличается скарлатина от ангины, инфекционисты отмечают ряд следующих признаков:

• наличие сыпи при скарлатине, развитие рвоты;
• яркий, малиновый цвет ротоглотки при скарлатине;
• свободный от высыпаний носогубный треугольник при скарлатине.

Как отличить скарлатину от краснухи?

Нередко болезнь скарлатина путается с другим заболеванием – краснухой. Эта детская инфекция протекает в легкой форме, имеет менее выраженную симптоматику. Однако, как и при скарлатине, наблюдаются высыпания по телу, которые запутывают родителей и молодых педиатров. Тут необходимо обращать внимание на локализацию первых высыпаний.

При краснухе сыпь появляется сначала на лице и шее, а затем распространяется на конечности. При этом сначала она имеет белесый оттенок, напоминает петехии, и только на второй день становится красной, похожей на сыпь при скарлатине. Высыпания длятся 3–5 дней.

Кроме сыпи, врачи рекомендуют обращать внимание на следующие характерные для краснухи симптомы:

• зуд;
• увеличение ушных и шейных лимфоузлов;
• насморк;
• чихание.

Как отличить скарлатину от кори?

Чтобы правильно дифференцировать детские инфекционные заболевания, каждой маме необходимо знать, чем отличается скарлатина от кори. Последнее заболевание имеет менее резкое начало и по симптомам напоминает простуду. Головная боль, слабость, повышение температуры тела могут быть приняты за ОРВИ.

Существует ряд признаков, появление которых указывает на инфицирование организма корью:

1. Мелкие элементы сыпи, склонные к слиянию, появляются на 4-й день болезни на лице и голове, за ушами, а затем распространяются по всему телу.
2. После исчезновения сыпи на коже остаются пятнышки пигментации.
3. Воспаление слизистой оболочки глаз, сопровождающееся слезотечением, светобоязнью, гнойным отделяемым.

Какие анализы сдать после скарлатины?

Из-за высокого риска осложнений анализы после скарлатины всегда должны быть составной частью эффективного лечения. Обнаружив отклонения от показателей нормы, врачи зачастую правильно устанавливают возможную патологию еще до появления первых симптомов и осложнений. Самым частым негативным последствием перенесенной скарлатины является миокардит – воспалительный процесс затрагивающий мышечную оболочку сердца.

Патология развивается на ранних этапах выздоровления и сопровождается невысокой температурой тела, потливостью, учащением пульса, слабостью, снижением артериального давления. Подобная симптоматика характерна и для ряда других заболеваний, поэтому для постановки диагноза требуется проведение биохимического анализа.

Чтобы вовремя выявить возможные осложнения, которые провоцирует скарлатина, диагностика предполагает установление концентрации специфических ферментов:

• креатинфосфокиназа (КФК);
• аспартатаминотрансфераза (АсАт);
• гидроксибутиратдегидрогиназа (ГБД).