Дифференциальная диагностика хронический колит

Диагноз язвенного колита должен базироваться па совокупности клинических, эндоскопических, морфологических данных, а также на исключении других известных вариантов колитов (табл. 19).

Инфекционный колит, как правило, является острым, имеет короткий анамнез, а также гистологические признаки острого колита.

В случаях первичной диагностики ЯК для исключения инфекционного колита всем пациентам рекомендуется проводить микробиологическое исследование стула, а также определение в стуле токсина Cl. difficile. При ранее установленном диагнозе ЯК поиск инфекционного агента целесообразен у пациентов с тяжелым или рефрактерным к лечению обострением.

Таблица 19

Основные дифференциально-диагностические признаки колитов

Вариант колита	Диагностические критерии
Язвенный колит	Воспаление слизистой оболочки идиоматическое, хроническое, диффузное, непрерывное, начинается с прямой кишки; отсутствие илеита при нетотальном колите
Болезнь Крона	Воспаление идиопатическое, хроническое, очаговое, прерывистое; могут поражаться любые отделы ЖКТ; трансмуральный характер поражения; характерны эпителиоидно- клеточные гранулемы без некроза; при нетотальном колите — илент
Инфекционный колит	Короткий анамнез; гистологические признаки острого колита (нейтрофилы в собственной пластинке слизистой оболочки, поверхностном эпителии и эпителии крипт); обнаружение кишечных патогенов
Ишемический колит	Факторы, предрасполагающие к ишемии (пожилой возраст, атеросклероз и др.), локализация и селезеночном углу, сигмовидной кишке; прерывистое поражение с четкой демаркационной линией; гистологически исчезновение поверхностного эпителия и эпителия крипт при сохранении собственной пластинки и очертаний крипт; отек и пропитывание фибрином собственной пластинки слизистой оболочки, внутрислизистые геморрагии, отложения гемосиде- рина; степень повреждения превышает степень реактивных вое пал ител ь и ы х и з м е ней и й

Болезнь Крона является второй по частоте причиной хронического воспалительного поражения кишечника. В табл. 20 представлены признаки дифференциальной диагностики между язвенным колитом и болезнью Крона.

Болезнь Крона в большинстве случаев поражает тонкую кишку — либо изолированно, либо в сочетании с толстой кишкой, однако у ряда пациентов может иметь место изолированное поражение толстой кишки, что иногда создает сложности в дифференциальной диагностике с ЯК. Хотя болезнь Крона имеет специфический

Дифференциально-диагностические критерии язвенного колита и болезни Крона

Признак	Язвенный колит		Болезнь Крона
Локализация	Толстая кишка		Любой отдел ЖКТ
Изолированное поражение прямой кишки	Часто		Редко
Отсутствие поражения прямой кишки	Очень редко		Часто
Поражение терминального отдела подвздошной кишки	Редко и только при тотальном колите		Часто и независимо от наличия и распро- стра пени ости кол i та
Характер распространения воспаления	Диффузный	Ненрерыними	Очаговый	11 рерыв истый
Эндоскопически	В пораженных сегментах на воспаленной слизистой оболочке — эрозии, язвы, ранимость (контактная или спонтанная к ровоточ и в ость) сл и з и — стой между дефектами	Поражение начинается с прямой кишки и последовательно вовлекает все анато- мнческие сегменты	Афты, язвы на неизменен и о й с л и з и сто й оболочке, отсутствие к ровоточ и востн сл и — зистой между дефектам и	Пораженные участки чередуются с неизменен и »дм и
Морфологически	Воспаление во всех био- птатах из одного анатомия ес ко го сегме нта	Воспаление вбиопта- тах из последовательных сегментов, начиная с прямой кишки	Воспаление не во всех биоптатах из одного анатомического сегмента	Воспаление не во всех последовательных сег- м ента х, ч е редовани е пораженных и непораженных сегментов

гистологический признак в виде эиителиоидноклеточиых гранулем, частота их обнаружения в биопсийном материале составляет лишь около 20 %, что не позволяет ориентироваться на данный признак у всех пациентов. Таким образом, наличие в материале эпителио- идпоклоточпых гранулем подтверждает диагноз болезни Крона, однако их отсутствие не исключает его. Эндоскопические находки в виде афт, глубоких линейных язв, картины «булыжной мостовой», а также обнаружение стриктур кишки и свищей свидетельствуют о болезни Крона. Однако в качестве основных критериев для дифференциальной диагностики используют локализацию воспаления и характер его распространения по кишке. Именно поэтому принципиальное значение имеют осмотр всей толстой, а также дистального отдела подвздошной кишки, забор материала для гистологического исследования из всех отделов, а также четкая маркировка полученного материала по отделам.

В некоторых случаях существуют особенности дифференциально-диагностического поиска у пациента с воспалительным заболеванием кишечника:

? ретроградный илеит при ЯК следует отличать от терминального илеита при болезни Крона. Ретроградный илеит встречается у 20 % пациентов с тотальным ЯК и представляет собой продолжение макроскопического и гистологического воспаления от слепой кишки па наиболее дистальные участки подвздошной кишки. Поражение подвздошной кишки в отсутствие тотального колита свидетельствует о болезни Крона. С целью дифференциальной диагностики при илеите следует проводить исследование других отделов тонкой кишки;
? отсутствие поражения прямой кишки не всегда однозначно противоречит диагнозу ЯК и может наблюдаться при впервые выявленном ЯК у детей, а также у взрослых на фойе лечения;
? поражение аппендикса, а также наличие мелких участков воспаления в слепой кишке также описаны при ЯК. В случаях таких изменений для исключения болезни Крона следует провести исследование тонкой кишки.

Термин «неклассифицированный колит» следует использовать в клинической практике в тех случаях, когда, несмотря на проведенный анализ анамнеза заболевания, результатов радиологического, эндоскопического, гистопатологического исследования множественных биопсий слизистой оболочки, невозможно однозначно установить диагноз ЯК, болезни Крона или других вариантов колита.

Источник

Медицинский эксперт статьи

Fact-checked

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лабораторные и инструментальные данные

Общий анализ крови, мочи и биохимический анализ крови без существенных изменений.
Копрологический анализ. Анализ кала предусматривает микроскопию, химическое исследование (определение содержания в суточном количестве кала аммиака, органических кислот, белка [с помощью реакции Трибуле], жира, клетчатки, крахмала), бактериологическое исследование.

На основании результатов копрологического исследования можно выделить следующие копрологические синдромы:

усиление моторики толстой кишки. Количество кала увеличено, кал кашицеобразный или жидкой консистенции, светло-коричневого или желтого цвета, реакция слабокислая или нейтральная, много внутриклеточного крахмала, переваренной клетчатки, йодофильной флоры;
замедление моторики толстой кишки. Количество кала уменьшено, консистенция твердая («овечий кал»), запах гнилостный, реакция щелочная, остатки непереваренной пищи в нормальном количестве;
усиление моторики толстой и тонкой кишок. Количество кала увеличено, консистенция жидкая, цвет зеленоватый, реакция щелочная, много непереваренных мышечных волокон, нейтрального крахмала, вне- и внутриклеточного крахмала, клетчатки, йодофильной флоры;
синдром бродильной диспепсии. Количество кала увеличено, кал кашицеобразной консистенции, пенистый, желтого цвета, кислого запаха, реакция резко кислая, много крахмала, перевариваемой клетчатки, йодофильной флоры, количество органических кислот увеличено (20-40 ммоль/л), незначительное количество мыл и жирных кислот;
синдром гнилостной диспепсии. Количество кала увеличено, кал жидкой или кашицеобразной консистенции, темно-коричневого цвета, запах гнилостный, реакция резко щелочная, количество белка и аммиака резко увеличено (количество аммиака 10-14 ммоль/л), значительное количество перевариваемой клетчатки;
копрологические признаки обострения колита. Проба Трибуле (на растворимый белок) положительная, в кале увеличено количество лейкоцитов, много клеток слущенного эпителия;
илеоцекальный синдром. Кал не оформлен, запах резко кислый или прогорклого масла, цвет золотисто-желтый, в большом количестве непереваренная клетчатка, в незначительном количестве — измененные мышечные волокна и расщепленный жир, небольшое количество лейкоцитов, слизи;
колидистальный синдром. Кал не оформлен, много слизи, она лежит поверхностно, много лейкоцитов и клеток эпителия.

Исследование бактериальной флоры выявляет дисбактериоз уменьшение количества бифидобактерий, лактобактерий, увеличение количества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, патогенного стафилококка, протея, гемолитического стрептококка.

Эндоскопическое исследование толстого кишечника (ректороманоскопия, колоноскопия) выявляет воспалительные изменения слизистой оболочки, эрозии, усиление или обеднение сосудистого рисунка, атрофию — при длительном течении воспалительного процесса.

С помощью колоноскопии верифицируется также диагноз сегментарного колита в соответствующем отделе толстого кишечника.

Диагноз хронического колита подтверждается также и с помощью гистологического исследования биоптатов. Этот метод особенно важен при дифференциальной диагностике хронического колита и рака толстой кишки.

Рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия) — при хроническом колите выявляется асимметричная гаустрация, гипо- или гипермоторная дискинезия, сглаженность рельефа слизистой оболочки, неравномерность заполнения барием толстой кишки.

В зависимости от выраженности клинических и лабораторных данных различают три степени тяжести хронического колита.

Легкая форма хронического колита имеет следующие характерные особенности:

в клинической картине преобладают нерезко выраженные «кишечные» симптомы, (незначительные боли в животе разлитого характера или в нижних отделах, вздутие живота, ощущение неполного опорожнения кишечника, неустойчивый стул, неприятные ощущения в прямой кишке);
выражена психоневротическая симптоматика (она иногда выступает на первый план);
общее состояние больных существенно не страдает;
отмечается пальпаторная болезненность отделов толстого кишечника;
копрологическое исследование не выявляет существенных изменений;
при эндоскопии определяется картина катарального воспаления на фоне отека слизистой оболочки, иногда обнаруживаются геморрагии и легкая ранимость слизистой оболочки.

Хронический колит средней степени тяжести характеризуется более упорным и рецидивирующим течением. Для этой формы хронического колита характерны:

резко выраженные кишечные жалобы (почти постоянные боли по всему животу, тяжесть в нижней половине живота, вздутие, урчание, переливание, ощущение распирания, жидкий стул, нередко чередование запоров и поносов);
значительно выраженный астеноневротический синдром;
снижение массы тела во время обострения заболевания;
вздутие, болезненность при пальпации всех отделов толстой кишки, урчание и плеск в области слепой кишки;
типичные копрологические синдромы (в кале обнаруживаются плохо переваренные мышечные волокна, мыла, жир, жирные кислоты, слизь, лейкоциты, положительная реакция Трибуле на белок);
значительно выраженные воспалительные изменения слизистой оболочки толстого кишечника, выявляемые при эндоскопическом исследовании.

Тяжелая форма хронического колита характеризуется присоединением клинических признаков вовлечения в патологический процесс тонкого кишечника (энтеральный синдром), что фактически и определяет степень тяжести заболевания. Для тяжелой формы хронического колита характерны:

длительные поносы, вздутие, ощущения распирания в животе;
клинические проявления синдрома мальабсорбции (снижение массы тела, трофические нарушения — выпадение волос, сухость кожи, ломкость ногтей и др. симптомы;
выраженное вздутие ипальпаторная болезненность всего живота или преимущественно в околопупочной области;
копрологический анализ выявляет резко выраженные изменения, характерные для поражения толстого и тонкого кишечника (жидкая консистенция кала, желтый или зеленовато-желтый цвет кала, много непереваренных мышечных волокон, нейтрального жира, жирных кислот, внеклеточного крахмала, перевариваемой клетчатки, слущенного эпителия, большое количество лейкоцитов, резко положительная реакция Трибуле);
резко выраженные воспалительные изменения и атрофия слизистой оболочки толстого кишечника, 12-перстной и тощей кишки при эндоскопическом исследовании, нередко выявляются эрозии.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика хронического неязвенного колита и туберкулеза кишечника.

Основными характерными симптомами туберкулеза кишечника являются:

синдром туберкулезной интоксикации (общая слабость, недомогание, похудание, субфебрильная температура тела, выраженная потливость, особенно ночью, снижение аппетита);
постоянные боли в животе, чаще всего в правой подвздошной и околопупочной области; при развитии туберкулезного мезаденита боли локализуются кнугри от слепой кишки, а также влево и книзу от пупка по ходу брыжейки тонкой кишки;
плотные болезненные утолщения стенок слепой кишки, определяемые при пальпации слепой кишки и терминального отрезка подвздошной кишки; иногда в правой подвздошной области определяется плотное опухолевидное образование;
тенезмы и ложные позывы к дефекации при поражении прямой кишки; в области заднего прохода или на слизистой оболочке кишки могут определяться язвы, не склонные к заживлению;
изъязвления слизистой оболочки, рубцовые стенозы, дискинетические явления выявляются при колоноскопии и рентгенологическом исследовании толстой кишки;
характерная картина туберкулезного процесса при гистологическом исследовании биоптатов язвы толстой кишки (эпителиоидные гранулемы с многоядерными гигантскими клетками Пирогова-Лангханса и казеоз);
наличие в кале скрытой крови, растворимого белка (положительная реакция Трибуле);
резко положительные туберкулиновые пробы;
выраженные легочные признаки туберкулеза;
гипохромная анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом, увеличение СОЭ.

Читайте также: Сильно колит в стопе

Дифференциальная диагностика хронического неязвенного колита и рака толстой кишки.

В начальном, раннем периоде рака толстого кишечника характерных симптомов обычно нет, рак чаще всего протекает бессимптомно и обычно обнаруживается случайно при диспансерном обследовании, колоноскопии, ректороманоскопии, пальцевом исследовании прямой кишки. Эти исследования обычно предпринимаются по поводу какого-либо другого заболевания или хронического колита, которым пациент страдал много лет.

В дальнейшем развивается так называемый «общий интоксикационный синдром», проявляющийся нарастающей общей слабостью, снижением аппетита, похуданием, тяжестью после еды, неопределенными болями в животе, урчанием и вздутием живота, неустойчивым стулом. Эти симптомы весьма подозрительны в отношении рака толстой кишки, особенно если при этом имеются анемия, увеличение СОЭ, определяются слизь и кровь в кале, боли при дефекации.

Симптоматика рака толстого кишечника зависит от локализации опухоли.

Рак правой половины толстой кишки имеет следующие характерные проявления:

кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) и гапохромная анемия;
боли в правой половине живота постоянного характера;
пальпируемая бугристая плотная опухоль в области слепой кишки или восходящего отдела поперечной ободочной кишки;
отсутствие симптомов кишечной непроходимости (содержимое правой половины толстого кишечника достаточно жидкое и хорошо проходит через суженный отдел кишки).

Рак левой половины толстой кишки имеет следующую характерную симптоматику:

схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров;
ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз перистальтика кишечника;
картина частичной кишечной непроходимости (в связи с выраженным кольцевидным сужением просвета кишки);
пальпируемая бугристая опухоль в левой половине толстой кишки;
рак прямой кишки легко определяется при пальцевом ее исследовании;
выделение крови с калом (в виде сукровицы или прожилок), слизи и гноя (обычно при распаде опухоли в прямой кишке);
боли в области заднего прохода и затруднение дефекации (при опухоли прямой кишки);
постоянно положительная реакция на скрытую кровь в кале.

Опухоль прямой и сигмовидной кишки хорошо выявляется при ректороманоскопии, а поперечной ободочной кишки и правой половины толстой кишки — с помощью колоноскопии. Во время исследования производят биопсию из всех подозрительных в отношении рака участков (не менее 3-4 кусочков) для гистологического подтверждения диагноза рака.

Важным методом диагностики рака толстой кишки является ирригоскопия (т.е. рентгеновское исследование толстой кишки с наполнением ее с помощью клизмы контрастным веществом — взвесью бария сульфата). Рак толстой кишки проявляется дефектом наполнения, неровностью контуров этого дефекта, нередко — кольцевидным сужением просвета кишки в месте опухоли.

trusted-source [1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Важно знать!

Саркомы толстой кишки встречаются редко, на их долю приходится менее 1 % всех злокачественных опухолей толстой кишки. В отличие от рака саркомы толстой кишки возникают у лиц более молодого возраста.
Читать далее…

Обнаружили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl+Enter.

Источник