Дифференциальная диагностика при кори

Еще буквально несколько десятилетий назад самой массовой детской инфекцией считалась корь, дифференциальная диагностика которой была обычным делом для любого врача. Наши бабушки и дедушки знали о ней не понаслышке. Не встретиться с корью, и не переболеть ею было просто невозможно.

Вакцина была придумана в 1966 году, а с 1982 года вакцинация от кори была включена во все государственные календари прививок. С той поры корь стала чрезвычайно редкой болезнью. Хотя и не исчезла в развивающихся странах, где прививочные кампании в целом находились в сложном положении из-за нехватки средств. В Африке эпидемиологическая ситуация по всем инфекционным болезням остается особенно тяжелой до сих пор.

В 2017 году корь с новой силой заставила говорить о себе. Вспышки заболевания были вновь зафиксированы в 14 европейских государствах, в том числе в Италии, Австрии и других. Было заявлено о более чем 4 тысячах пострадавших. Страны бывшего Советского Союза так же предупреждают о надвигающейся эпидемии. Эти факты имеют свои объективные и субъективные причины. На сегодняшний день по официальной статистике от кори умирает до 200 тысяч человек в год, преимущественно — дети до пяти лет.

Но даже при всеобщей вакцинации и в самой развитой стране гибель от осложнений кори неумолимо настигает одного ребенка из тысячи.

Лицо инфекции

Вирусом кори можно заразиться только воздушно-капельным — аэрогенным — путем от больного человека. При этом контактер заболевает обязательно. Мнение о том, что корь — это легкая детская инфекция ошибочно. Опасна не столько сама болезнь, сколько оставленные ею разрушительные для организма последствия. Самое частое осложнение после кори — пневмония. В наиболее тяжелых случаях, сопряженных с ослаблением общего иммунитета, необратимо страдают центральная нервная система и мозг.

Специфического лечения коревой инфекции не существует. Врачам остается только наблюдать за ее течением, корректируя симптоматические проявления и стараясь уменьшить осложнения.

Этапы развития болезни

• Начальные признаки кори имеют вид респираторной патологии. Сначала появляется продромальный, или катаральный период. Пациент три — четыре дня чувствует общую слабость, недомогание, расстройство сна. Значительно повышается температура, аппетит отсутствует. На второй — третий день жар спадает, температура опускается до субфебрильной. Могут быть такие катаральные проявления, как боль в горле, наряду с кашлем, насморком, осиплостью голоса. Эти неспецифические симптомы, характерные как для простуды, так и для других вирусных инфекций, не позволяют доктору поставить диагноз кори.
• Специфические настораживающие симптомы появляются в конце катарального периода. Прежде всего, это конъюнктивит, сопровождающийся гнойными выделениями, отеком век, слезотечением. У ребенка может начаться блефароспазм — боязнь света. Иногда на лице и туловище заметна мелкая — продромальная — сыпь. Но характерна она только для 30% детей.
• За день — два до поверхностных кожных высыпаний (экзантемы) появляется еще один очень характерный симптом — мелкая сыпь (энантема) на слизистой зева, внутренних поверхностях щек, реже — на губах и деснах. А через трое суток после повышения температуры — белесоватые элементы, похожие на манную крупу. Так проявляется некроз эпителия, названный «пятнами Филатова-Бельского-Коплика». Симптом заметен 2 — 3 дня и не оставляет сомнений в диагнозе.
• Приблизительно через неделю от начала продромального периода заболевание обостряется — повторно повышается температура, высыпания принимают обширный характер. Усиливаются интоксикация, неспецифическая симптоматика, ребенку становится хуже.
• Сыпь локализуется за ушами, заметна в волосистой области головы. Представляет собой розовые пятна, слегка возвышающиеся над кожей и окруженные яркой зоной красноты. Внутри появляется папула порядка 2 — 3 мм, вокруг нее — красное пятно до 10 мм. Постепенно она начинает распространяться по телу. На второй день проявляется на коже туловища, спины, живота, рук. Мелкие пятна разрастаются, сливаются одно в сплошное пятно. На третий день элементы сыпи уже заметны на разгибательных поверхностях ног.
• Заключительным этапом заболевания считается период временной пигментации. Сыпь «расцветает» разным цветом, наблюдается ее постепенное исчезновение в той же последовательности, в которой она появлялась. Сначала приобретает синеватый оттенок, бледнеет. Затем становится светло-коричневой и сохраняется еще в течение двух недель. При этом начинается шелушение лица и туловища.
• Для периода характерна стабилизация состояния: приходят в норму температура, показатели крови. Еще некоторый период времени ребенок испытывает синдром астении: чувствует сонливость, раздражительность, усталость.

Диагностика

В случае кори диагноз ставится на основании эпидемиологических сведений, клинической картины и лабораторных анализов. Для постановки диагноза выясняется, как давно произошел контакт. В клинической картине отмечаются насморк, кашель, чихание, покраснение конъюнктивы глаз. Отечные веки и одутловатое лицо — очень характерные для больных корью признаки. Исследуются слизистые оболочки щек и зева на наличие характерного только для кори некроза Филатова-Бельского-Коплика.

Существующая лабораторная диагностика кори так же позволяет поставить своевременный диагноз. Вирус кори определяют в отделяемом из носоглотки, в кожных соскобах с участков высыпаний, в крови, иногда в моче. В летальных случаях возможен забор мозговой ткани для исследования.

Колонии вируса кори хорошо видны под электронным микроскопом в материале из кожной сыпи и в пятнах Филатова. Общий анализ крови при инфицировании отличается повышением СОЭ, увеличением содержания лейкоцитов, лимфоцитов и снижением или отсутствием эозинофилов. В моче могут обнаруживаться следы белка, количество лейкоцитов повышено.

ИФА

Иммуноферментный анализ — это экспресс-метод, который выявляет присутствие в крови специфических антител — иммуноглобулинов. В катаральном периоде показательно содержание иммуноглобулина класса M (IgM). Он характерен для ранней стадии и свидетельствует о наличии в организме воспалительного процесса. При кори происходит постепенное нарастание IgM, затем он через 4 недели снижается.

Для более точной оценки состояния иммунитета проводится также определение содержания в крови антител класса G. Иммуноглобулин G проявляется как вторичный ответ на инфекцию и обнаруживается на второй день высыпаний. Является представителем самого многочисленного класса иммуноглобулинов. Он остается на всю жизнь, постоянно присутствует в кровотоке, и служит признаком того, что человек переболел корью.

Дифференциация

Дифференцировать корь приходится со многими инфекционно-вирусными заболеваниями.

1. Наличие и характер сыпи, особенно этапность высыпания — один из определяющих диагностических признаков кори. Ни при одной болезни, сопровождающейся кожными высыпаниями, такой этапности не бывает.

При кори сыпь распространяется по телу, начиная с головы. При скарлатине, например, она появляется не постепенно, а одномоментно на разных частях тела. Представляет собой красноватые мелкие точки, не склонные к слиянию. Носогубный треугольник всегда остается чистым. Коревые же пятна увеличиваются и постепенно сливаются. В период пигментации отшелушиваются мелкими чешуйками. При скарлатине шелушение тоже присутствует, но оно обычно крупнопластинчатое и охватывает только ладони и стопы.

Отличительный признак скарлатины — ярко гиперемированный — «пылающий» зев и язык, окрашенный в малиновый цвет. Горло воспалено, на фоне высокой температуры наблюдается тахикардия и рвота. При кори так же повышается температура, но ангины не возникает.

2. Дифференциация кори обязательно проводится с ветрянкой. При кори температура поднимается резко и до высоких значений. При ветрянке она не больше 38°С. Для кори характерны простудные явления, при ветрянке же основные симптомы носят общий характер в виде чувства утомления, головной боли, сыпи. При течении ветряной оспы пятна уплотняются с образованием везикул — пузырьков, набирающихся жидкостью. При коревой же инфекции пятна сначала немного уплотняются, затем сливаются. Что совсем не характерно для ветрянки.

3. При краснухе нет одутловатости лица, отсутствует конъюнктивит. Зев чистый, симптома Филатова-Коплика тоже нет. Так же, как и при кори, определяются увеличенные в затылочной части лимфоузлы, появляется сыпь. Но высыпания при краснухе более мелкие. После болезни они исчезают, не оставляя пигментации.

4. Наиболее труден дифференциальный диагноз кори с токсико-аллергическими реакциями. При подозрении на токсическую аллергию необходимо обращать внимание на отсутствие конъюнктивита, насморка, кашля. Различные группы лимфоузлов, как правило, увеличены. Пятен на слизистых щек обычно не бывает. Сыпь может располагаться преимущественно на разгибателях вокруг суставов.

Лекарство от кори

На сегодняшний день эффективных противовирусных препаратов против кори не существует. Некоторое время назад в США были проведены исследования, в ходе которых было замечено влияние на вирус кори препарата рибавирин. Но действует он только in vitro — вне организма человека, в пробирке. Его клиническую эффективность доказать не смогли. Кроме того, один из его побочных эффектов в виде гемолитической анемии способен в запущенной форме привести к смерти пациента. Управлением FDA не было одобрено применение рибавирина в лечении больных корью.

В российских рекомендациях от 2015 года можно встретить упоминание по использованию интерферона и некоторых других противовирусных препаратов. Но их эффективность так же не подтверждена в настоящее время клиническими исследованиями.

Профилактика

Прививка — это способ познакомить организм с вирусом. Чтобы впоследствии он мог либо избежать болезни, либо переболеть ею, но в легкой форме. Это единственный на сегодняшний день шанс для детей и взрослых минимизировать риск возможных осложнений после кори.

Если ребенку противопоказана вакцинация, либо ему меньше года, допустимо применение противокоревого иммуноглобулина не позднее 5 дней после имевшего место контакта. Вполне вероятно, это не даст развиться заболеванию. Но даже в случае если ребенок заболеет, корь будет иметь неосложненное течение.

В соответствии с национальным календарем, прививка должна быть сделана ребенку дважды: в год, затем в шесть лет. Используются моно- или трехкомпонентные вакцины, формирующие дополнительно иммунитет к краснухе и эпидемическому паротиту. После вакцинации антитела достигают необходимого уровня через неделю или две. Защитный их уровень полностью устанавливается через месяц — два. Но иммунитет формируется не на всю жизнь.

Считается, что за 15 — 20 лет жизни количество антител может снижаться. Во взрослом возрасте нужно будет провести ревакцинацию. Лица, не получившие вакцину от кори и не переболевшие ею, сохраняют восприимчивость к инфекции в течение всего срока жизни.

Вакцинирование — добровольная профилактическая мера. Родители в силу разных причин могут отказаться от прививок ребенку в детском саду и в школе. Но принимая решение о необоснованном отказе, следует полностью осознавать ответственность за жизнь, здоровье ребенка, которая ложится в этом случае на плечи родителей.