Дифференциальный диагноз язвенного колита

Лабораторные
данные:

1. Общий анализ крови:
   признаки анемии, лейкоцитоз со сдвигом
   влево, увеличение СОЭ.

2. Общий анализ мочи:
   протеинурия умеренная.

3. БАК: гипопротеинемия,
   снижение содержания альбуминов,
   увеличение Y-глобулинов, трансаминаз,
   серомукоида, сиаловых кислот, фибрина.
   4. Анализ кала: эритроциты, лейкоциты,
   слизь в большом количестве.

Инструментальные
исследования:

• Ректороманоскопия
  и колоноскопия: в прямой кишке и других
  отделах толстой кишки обнаруживается
  отечность, гиперемия, зернистость
  слизистой оболочки, ее кровоточивость,
  эрозии и язвы, нередко покрытые гнойными
  налетами.

• Ирригоскопия
  (производится при хронической форме
  заболевания в фазе затихания обострения):
  сужение просвета кишки на пораженном
  участке. Отсутствие или неравномерность
  гаустр, при наличии глубоких язв — депо
  бария.

Программа
обследования:

1. Общий анализ крови,
   мочи, кала, бактериологическое
   исследование кала, в том числе на
   дизентерию.

2. БАК: белок и белковые
   фракции, трансаминазы, билирубин,
   сиаловые кислоты, фибрин, серомукоид.

3. Ректороманоскопия.

4. Колоноскопия.

5. Ирригоскопия.

Дифференциальный
диагноз 
Прежде
всего, необходимо провести дифференциальный
диагноз с острой
дизентерией. В
связи с необходимостью соблюдения
противоэпидемического режима нередко
больной до установления правильного
диагноза обследуется в инфекционном
отделении. Дизентерию исключают на
основании отрицательных посевов кала
и исследований крови на антигены
дизентерийных бактерий. Эндоскопическая
картина, свойственная язвенному колиту
(см. выше), не характерна для дизентерии,
при которой, как правило, имеются лишь
гиперемия, эрозии и геморрагии. Важно
также, что антибактериальная терапия,
дающая быстрый эффект при дизентерии,
при неспецифическим язвенным колитом
или неэффективна или ведет к прогрессированию
болезни.

Дифференциально-диагностические
трудности возникают при болезни
Крона с
локализацией в прямой и ободочной кишке.
При язвенном колите в отличие от
гранулематозного отсутствуют поражения
перианальной зоны (свищи, трещины),
воспалительный процесс в кишке начинается
со слизистой оболочки и с самого начала
сопровождается кровотечениями,
отсутствует рельеф типа «булыжной
мостовой», щелевидные язвы. При
гистологическом исследовании биопсийного
или операционного материала в подслиэистом
слое отсутствуют характерные для болезни
Крона типичные эпителиоидные гранулемы
с клетками Пирогова—Лангханса.

Исключительно
важное значение имеет дифференциальный
диагноз с эндофитно растущими опухолями
толстой кишки (рак,
лимфома), диффузным
семейным полипозом, в
распознавании которых решающее значение
имеют колонофиброскопия с множественной
повторной биопсией пораженных участков
кишки. 
Для
ишемического поражения толстой кишки
характерны боль в левой половине живота,
запоры и выделения крови с калом.
Дифференциально-диагностическими
критериями могут служить сосудистый
шум над брюшным отделом аорты, отсутствие
симптомов интоксикации и диареи.

Консервативное
лечение НЯК основывается на следующих
принципах:

• диетотерапия;

• базисная терапия
  препаратами 5-аминосалициловой кислоты
  и/или глюкокортикоидами (системного и
  местного действия);

• антибактериальные
  средства;

• цитостатики
  (иммунодепрессанты);

• иммуномодуляторы;

• симптоматическая
  («сопровождающая») терапия.

Лечение
НЯК должно быть комплексным, обязательно
с тщательным соблюдением режима дня и
питания. Необходимы спокойные прогулки
на свежем воздухе. При значительном
нарушении общего состояния, лихорадке,
истощении, метаболических сдвигах и т.
д. режим должен быть постельным.

Лечение
   В
последние годы выработаны новые стандарты
лечения НЯК благодаря введению строгих
критериев медицины, основанной на
доказательствах. В целом эти стандарты
базируются на результатах контролируемых
исследований, данных метаанализов,
однако в отношении некоторых препаратов
существуют еще рекомендации, которые
основаны лишь на нескольких контролируемых
или даже неконтролируемых исследованиях.
Эффективность лечения оценивается либо
по проценту ремиссии, либо как «Odds
ratio» (с 95% доверительным интервалом)
исследований или метаанализов, т.е.
соотношением вероятности терапевтической
эффективности.
   В настоящее
время принята последовательная тактика
лечения НЯК. Лечение в период обострения
определяется степенью тяжести рецидива,
а терапия в период ремиссии определяется
выбором терапии во время обострения
заболевания.
   Терапевтические
подходы в период обострения заболевания
определяются тяжестью клинических
проявлений. Для оценки активности НЯК
чаще используется так называемый индекс
Truelove, который включает оценку частоты
стула, наличие видимой крови в кале,
повышение температуры тела, анемию,
тахикардию и СОЭ (рис. 1).
   Так,
при легком и среднетяжелом обострении
назначаются аминосалицилаты, пероральные
кортикостероиды, в более тяжелых случаях
кортикостероиды назначаются внутривенно.
При неэффективности кортикостероидной
терапии возможно использование
циклоспорина. И последним этапом лечения
остается тотальная колэктомия.
   Наиболее
широко для лечения обострения НЯК
продолжают использоваться аминосалицилаты
и кортикостероиды. Их эффективность
была доказана в многочисленных
плацебо-контролируемых исследованиях.
В 1930 г. д-р Swartz (Швеция), пытаясь создать
новый препарат для лечения ревматоидного
артрита и комбинируя салицилаты
(5-аминосалициловую кислоту) и сульфаниламид
(сульфапиридин), открыла салазосульфапиридин
(сульфасалазин). Первые результаты
лечения ревматоидного артрита были не
слишком впечатляющими, но затем она
применила этот препарат у больных
язвенным колитом в сочетании с поражением
суставов и получила грандиозные
результаты. Внедрение сульфасалазина
в лечение НЯК открыло новые возможности
терапии данного заболевания: была
найдена альтернатива глюкокортикоидам
и появилась возможность проведения
поддерживающей терапии.
   В
одном из метаанализов было показано,
что при лечении дистальной формы НЯК
доказанно эффективны в сравнении с
плацебо назначаемые местно 5-аминосалицилаты.
Однако дозозависимый эффект доказан
не был, т.е. аминосалицилаты в дозе от
0,5 до 1,5 г в виде суппозиториев или от 1
до 4 г в виде клизм одинаково эффективны.
Другой метаанализ подтвердил, что
кортикостероиды эффективнее плацебо,
однако при сравнении местных
кортикостероидов с местным использованием
5-аминосалицилатов последние были
эффективнее. При тотальном поражении
толстой кишки аминосалицилаты в дозе
выше 3 г/сут также превзошли эффект
плацебо (рис. 2). Отмечена достоверно
более высокая эффективность сульфасалазина
по сравнению с месалазином в исследованиях
длительностью не более полугода, при
увеличении сроков исследования
достоверное различие утрачивалось,
однако тенденция сохранялась (рис. 3).
Хотя общепринято, что терапевтическим
эффектом обладает 5-аминосалициловая
кислота, результаты многочисленных
исследований показали, что собственно
сульфасалазин оказывает противовоспалительное
действие, отличающееся от 5-аминосалициловой
кислоты. Так, было установлено, что
сульфасалазин подавляет фосфолипазу
А, ключевой фермент каскада арахидоновой
кислоты, и блокирует рецепторы к фактору
некроза опухоли. Эти данные подтверждаются
клиническими наблюдениями значительно
более высокой эффективности сульфасалазина
по сравнению с 5-аминосалициловой
кислотой при лечении ревматоидного
артрита, в связи с этим при сочетании
хронических воспалительных заболеваний
кишечника с поражением суставов
рекомендуется использование сульфасалазина.
Значительную часть побочных эффектов
сульфасалазина, как токсических
(дозозависимых), так и аллергических
(дозонезависимых), приписывают
сульфокомпоненту. Только свободная,
несвязанная, метаболизированная
(глюкоронированная) форма сульфапиридина
способна вызывать побочные эффекты,
что в свою очередь связано со способностью
больного как ацетилятора. В группе
быстрых ацетиляторов дозозависимые
(токсические) побочные эффекты наблюдались
значительно чаще. Очень частые
нежелательные побочные эффекты, такие
как тошнота, рвота и головная боль, в
большинстве случаев исчезают после
уменьшения дозы. Однако развивающиеся
реже аллергогиперергические реакции
(например, агранулоцитоз, гемолитическая
анемия) требуют немедленной отмены
препарата.
   Согласно последним
исследованиям начало терапии с малой
дозы 0,5 г/сут с постепенным подъемом
дозы в 3 раза в течение 4–6 дней значительно
снижает частоту вышеперечисленных
токсических побочных эффектов. Для
предотвращения аллергических реакций
предлагаются различные варианты
направленной десенсибилизирующей
терапии.
   При тяжелых формах
НЯК целесообразно использование
кортикостероидов в дозе 40–60 мг
преднизолонового эквивалента в сутки
с постепенным снижением дозы 10–5 мг в
неделю после достижения клинического
эффекта. При отсутствии эффекта на
введение больших доз преднизолона в
течение 7–14 дней возможно применение
циклоспорина в дозе 4 мг на 1 кг массы
тела внутривенно с переходом через 3–7
дней на пероральный прием из расчета 5
мг/кг в сутки в течение 4–6 мес. Основанием
для продолжения лечения циклоспорином
в течение столь длительного срока после
достижения ремиссии служит ожидание
первого эффекта азатиоприна, применяемого
в качестве средства поддержания ремиссии.
Антибактериальное лечение и парентеральное
питание хотя и назначаются в тяжелых
случаях, эффективность этих мероприятий
не доказана.
   Ремиссионная
терапия определяется выбором препаратов
для лечения острого процесса. Так, для
поддержания ремиссии после использования
местных и системных форм аминосалицилатов
переходят на поддерживающую дозу в той
же форме введения. Риск развития рецидива
доказанно снижается при постоянном
приеме поддерживающей дозы аминосалицилатов,
причем при дистальном колите более
эффективно местное введение. При
тотальном колите приблизительно
одинаково эффективны 5-аминосалицилаты
и сульфасалазин. После кортикостероидной
терапии возможно использование
аминосалицилатов в поддерживающей дозе
(0,75–2 г/сут), а также переход на цитостатики:
азатиоприн из расчета 2 мг на 1 кг массы
тела или 6-меркаптопурин. После циклоспорина
применяются только цитостатики. По
данным одного из исследований,
поддерживающая доза цитостатиков
позволяет избежать колэктомии в 66%
случаев, в то время как при сочетании с
5-АСК этот процент значительно ниже:
всего 40 (рис. 4). В большинстве случаев
резистентность к лечению обусловлена
слишком низкой дозировкой препаратов.
Необходимо применение только доз
препаратов, зарекомендовавших себя
эффективными в рамках исследований.

Рис.
1. Индекс активности НЯК (индекс Truelove).

Рис.
5. Пирамида терапии при обострении НЯК.

   Прогресс
в понимании патогенеза воспалительных
заболеваний кишечника привел к внедрению
новых препаратов, воздействующих на
иммунную систему и воспалительный
ответ. К таковым можно отнести инфликсимаб,
блокатор фактора некроза опухоли альфа.
Фактор некроза опухоли альфа относится
к ключевым цитокинам, принимающих
участие в развитие воспалительных
заболеваний кишечника. В отношении
эффективности инфликсимаба при лечении
НЯК не проведено ни одного крупного
рандомизированного контролируемого
исследования. Результаты одного
контролируемого и нескольких
неконтролируемых исследований
свидетельствуют, что инфликсимаб может
быть использован при лечении обострения
НЯК. Однако другое небольшое контролируемое
исследование подтвердило его
неэффективность при стероидорефрактерном
язвенном колите. Учитывая разнонаправленность
полученных результатов, планируется
проведение крупного плацебо-контролируемого
исследования.
   К сожалению,
в случаях тяжелого, резистентного к
терапии тотального НЯК, а также при
развитии осложнений может потребоваться
проведение хирургического
вмешательства. Абсолютными
показаниями являются:
   •
перфорация,
   • кишечная
непроходимость,
   • токсический
мегаколон,
   • абсцесс,
   •
кровотечение,
   • высокая
степень дисплазии или рак толстой
кишки.
   Относительными
служат:
   •
неэффективность консервативной терапии
при выраженной активности,
   •
задержка развития у детей и подростков,
   •
фистулы,
   • низкая степень
дисплазии эпителия.
   Необходимость
хирургического лечения в течение жизни
возникает приблизительно у 20% больных,
что значительно ниже, чем при болезни
Крона, при которой вероятность
хирургического вмешательства в течение
20 лет заболевания достигает
90%.
   Поучит
   Стандартом
хирургического лечения при НЯК в
настоящее время служит тотальная
колэктомия с наложением поуч-анастомоза.
Воспаление данного искусственно
сформированного резервуара (поучит) в
течение первых двух лет после операции
развивается примерно у 30% больных.
Воспаление может принимать острый и
хронический характер. Последний
наблюдается приблизительно у 5% больных
поучитом. В качестве препаратов первого
выбора для лечения поучита применяются
антибиотики (метронидазол 400 мг 2–3 раза
в сутки или ципрофлоксацин 250–500 мг 2
раза в сутки) в течение 14 дней. При их
неэффективности может потребоваться
смена антибактериального препарата. В
отношении применения аминосалицилатов,
кортикостероидов и иммуносупрессоров
не существует данных исследований,
поэтому эти препараты могут быть
использованы только как индивидуальное
пробное лечение. Новейшие исследования
подтверждают эффективность при
хроническом поучите определенных
пробиотиков. При резистентных к терапии
формах поучита может потребоваться
экстирпация поуча с наложением стомы.   

Диета
при НЯК
   Относительно
эффективности назначения диеты при НЯК
на сегодняшний день пока не опубликовано
ни одного метаанализа, и современное
состояние проблемы можно оценить лишь
на основании рандомизированных
клинических исследований. Из 11
опубликованных исследований в 6
применялись ненасыщенные омега-3-жирные
кислоты или рыбий жир. В остальных
исследованиях оценивали эффективность
элиминационной диеты, дополнительного
питания, богатого балластными веществами.
Величина исследований достаточно
небольшая (11–105 больных), что зачастую
усложняло статистическую обработку
данных. Период наблюдения составлял от
7 мес до 1 года. По полученным данным,
назначение рыбьего жира не изменяет
естественное течение заболевания,
однако статистическая достоверность
ограничена размером исследований.
Однако в двух исследованиях было
достигнуто значимое снижение дозы
кортикостероидов и прибавка массы тела
при обострении заболевания.
   Таким
образом, суммируя сказанное выше, схема
ведения больных НЯК выглядит как показано
на рис. 5.   

Психосоциальные
аспекты
   Традиционно
воспалительные заболевания кишечника
рассматривались как пример
«психосоматических» заболеваний,
что связано с тем, что больные и их
родственники часто связывают начало
заболевания или возникновение обострения
с пережитым стрессом или другими
психологическими факторами. Однако
нужно помнить, что данное предположение
не удалось подтвердить в ходе контролируемых
клинических исследований. По данным
исследований, нет типа личности, который
предрасполагал бы к развитию воспалительного
заболевания кишечника. Вполне понятно,
что у пациентов развиваются вторичные
изменения психики, связанные с зависимостью
от рецидивов, приема лекарственных
препаратов, посещений врача. Значимость
психотерапевтического лечения для
течения заболевания также не подтверждена.
Особое внимание необходимо уделить
социальной и профессиональной адаптации
пациента, что требует доверительных
отношений между врачом и больным.   

Прогноз
   С
момента внедрения в клиническую практику
кортикостероидов и сульфасалазина
статистика смертности от НЯК изменилась
коренным образом. До эры кортикостероидов
смертность при тяжелом обострении
превышала 30%, в настоящее время – менее
2%. В целом ожидаемая продолжительность
жизни при НЯК практически не отличается
от таковой в среднем в популяции (через
15 лет заболевания – 94,2%). Основными
причинами смерти помимо основного
заболевания остаются колоректальный
рак, бронхиальная астма и различные
патологии печени неалкогольной
этиологии.
   Без проведения
поддерживающей терапии в ремиссионный
период примерно у половины больных
обострение возникает в течение двух
лет. Течение заболевания определяется
предшествующей воспалительной
активностью. Если в анамнезе отмечалось
частое рецидивирование, высока вероятность
быстрого возникновения рецидива. Если
ремиссия сохраняется в течение одного
года, риск рецидива составляет лишь
20%. Прогноз относительно активности
заболевания более благоприятен у
курящих. С течением времени частота и
степень тяжести обострения, как правило,
уменьшаются.