Дивертикул при язвенном колите

№ 1.

К хирургу поликлиники обратился больной, 60 лет с жалобами на понос до 4 раз в сутки. выделение крови, слизи из прямой кишки, боль в левой половине живота, повышение температуры к вечеру до 37° С. выраженную слабость. Болеет в течение 2 месяцев. В анамнезе дивертикулез толстой кишки. Кожные покровы бледные. А/Д-110/70 мм рт.ст., пульс — 80 уд. в мин. Пальпаторно толстый кишечник спазмирован, болезненный во всех отделах. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера снижен. На перчатке кровь с гноем. RRS — до 25 см., осмотр болезненный. Видимая слизистая атрофична, большое количество слизи.

1. Какой диагноз Вы поставите? Тактика хирурга поликлиники?

2. План обследования?

3. Дифференциальная диагностика? Осложнения?

4. Лечение?

5. Профилактика?

Эталон ответа.

1. Дивертикулит. Направление больного в хирургический стационар.

2. Ирригоскопия, колоноскопия.

3. Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона. Перфорация, кровотечение,

внутренний свищ.

4. Консервативная терапия:сульфосалазин, антибиотики, нестероидные

противовоспалительные препараты, гормоны.

5. Нормализация стула. Диета. Санаторно-курортное лечение.

№2

К хирургу поликлиники обратился больной. 20 лет, обратился с жалобами на понос до 3 раз в сутки, выделение крови с гноем из прямой кишки, боль в левой половине живота. Болеет в течение 8 месяцев. Ухудшение состояния после стрессовой ситуации. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные. А/Д — 130/70 мм рт.ст.. пульс — 70 уд. в мин. Пальпаторно толстый кишечник спазмирован, болезненный в левых отделах. При пальцевом исследовании прямой кишки тонус сфинктера сохранен. На перчатке кровь со слизью, RRS — до 25 см осмотр резко болезненный. Видимая слизистая покрыта гнойным налетом с примесью крови, по снятию налета единичные язвы, при контакте легко кровоточат.

1. Какой диагноз Вы поставите? Тактика хирурга поликлиники?

2. Признаки заболевания?

3. План обследования?

4. Лечение?

5. Профилактика?

Эталон ответа.

1. Язвенный проктосигмоидит. Направить больного в хирургический стационар.

2. Единичные язвы, описанная картина при RRS.

3. Ирригоскопия, колоноскопия с биопсией.

4. Консервативная терапия: диета 4, эубиотики. спазмолитики, местная терапия.

5. Профилактика стресса, диета, санаторно-курортное лечение.

№3

К хирургу поликлиники обратился больной. 60 лет, в течение 12 лет страдающий запорами. 3 года назад выявлены дивертикулы сигмовидной кишки. Жалобы на боли по всему животу, резкое вздутие живота, тошнота, однократная рвота застойным содержимым. Резкое ухудшение в течение суток. Повышение температуры до 38 С. При осмотре: состояние больного тяжелое. Кожные покровы бледные, холодный липкий пот. АД=100/60 мм рт.ст.. пульс -106 уд. в мин.. Язык сухой. Живот резко вздут. Пальпируются болезненные петли кишечника. Перистальтика не выслушивается.

1. Какой диагноз Вы поставите? Тактика хирурга поликлиники.

2. Методы дополнительного обследования.

3. Тактика хирурга.

4. Дифференциальная диагностика?

5. Профилактика?

Эталон ответа.

1. Дивертикулез толстой кишки. Толстокишечная непроходимость. Госпитализация больного в хирургический стационар.

2. Общеклинические и биохимические анализы, обзорная pентгенография брюшной полости, RRS, ирригоскопия.

3. Оперативное лечение: лапаротомия с решением вопроса об объеме операции на операционном столе. При явлениях перитонита, толстокишечный анастомоз противопоказан.

4. Перитонит.

5. Нормализация стула, диета.

№ 4

Больной 45 лет. заболел остро, жалуется на боли в животе, частый жидкий стул до 10 раз в сутки с примесью крови, гноя, слизи в стуле, высокую температуру до 38,0 С и выше. Объективно: общее состояние больного тяжелое, бледность кожных покровов. Напряжение брюшной стенки в проекции ободочной кишки при пальпации, перистальтика ослаблена, слабоположительный симптом Щеткина-Блюмберга. Температура 38.20 С. Нв — 85 г/л, лейкоциты крови 13 тыс.

1. Диагноз.

2. Какие дополнительные методы исследования помогут поставить

правильный диагноз?

3. Какие осложнения возможны при данном заболевании?

4. Тактика и лечение в данном случае.

5. Трудоспособность.
Эталон ответа:

1. НЯК.

2. RRS. ирригоскопия, колоноскопия. Клинические и биохимические анализы крови, мочи.

3. Перфорация, кровотечения.

4. Инфузионная противоспалительная с антибиотиками, гемостатиками терапия. В случае не эффективности консервативной терапии, операция (гемиколэктомия, колэктомия или илеостомия).

5. Временно нетрудоспособен. Диспансерное наблюдение — Д-П.

№5

К хирургу в поликлинику обратился больной В., 32 лет с жалобами на схваткообразную боль в левой половине живота, многократный водянистый стул с примесью крови, гноя и слизи в сочетании с тенезмами и ложными позывами на дефекацию, похудание, слабость. В анализах лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анемия, гипоальбуминимия. При ирригоскопии – уменьшение выраженности гаустрации толстой кишки. При эндоскопическом исследовании тонкой кишки обнаружена продольная ориентация складок слизистой оболочки с изменением структуры их по типу мелкой и крупной сетчатости, зазубренность и нечёткость контуров кишечной трубки, обусловленные наличием язв и псевдополипов.

1. Диагноз? Тактика хирурга поликлиники?

2. Дифференциальная диагностика?

3. Лечение?

4. Перечислите возможные осложнения данной патологии?

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Неспецифический язвенный колит.

2. Болезнь Крона, ишемический колит, рак кишечника, диффузный семейный полипоз, геморрой, синдром раздраженной толстой кишки, лучевой проктит.

3. Консервативное лечение: диетотерапия (стол 4), салазопирин и сульфасалазин, витаминотерапия, оксибаротерапия, гормоны, цитостатики, имуномодуляторы. При неэффективности – оперативное лечение (Паллиативные операции: – наложение двуствольной илео- или колостомы; радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колопроктэктомия).

4. Острая токсическая дилатация кишечника, массивные кровотечения, перфорация кишечника, стриктуры кишечника, рак толстой кишки.

5. Профилактика осложнений неспецифического язвенного колита.

№6

Больной Т., 42 лет находиться на лечении в стационаре по поводу неспецифического язвенного колита, проводиться консервативная терапия. Внезапно у больного отмечено резкое ухудшение состояния: появилась резкая боль в животе, перестали отходить газы, появилась рвота. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, АД=100/60 мм рт.ст., PS-116. Язык сухой. Живот вздут, при пальпации мягкий, болезненный по ходу толстого кишечника, перистальтика кишечника отсутствует. На обзорной рентгенографии брюшной полости расширение сигмовидной кишки.

1. Какой диагноз Вы поставите?

2. Тактика?

3. Объем оказания помощи в данном случае?

4.Осложнения неспецифического язвенного колита?

5. Прогноз при неспецифическом язвенном колите?

Эталон ответа.

1. Токсический мегаколон.

2. Консервативная терапия: немедленная отмена закрепляющих и антихолинергических препаратов; интенсивная
инфузионная терапия (0,9% р-р NaCl, калия хлорид, альбумин), кортикотропин 120ЕД/сут или гидрокортизон 300 мг/сут в/в капельно, антибиотики (например, ампициллин 2 г или цефазолин 1 г в/в каждые 4-6 ч). при отсутствии эффекта – оперативное лечение.

3. Операция выбора – колэктомия с ушиванием культи прямой кишки по Гартману и формированием илеостомы по Бруку.

4. Острая токсическая дилатация кишечника, массивные кровотечения, перфорация кишечника, стриктуры кишечника, рак толстой кишки

5. Первично, около 25% пациентов имеют поражение по типу язвенного проктита, только у 15% больных имеется клиника правостороннего или тотального колита. При продолжительности заболевания более 10 лет более 30% пациентов имеют клинику тотального колита.
У 25% больных не удается достигнуть стойкой ремиссии, развиваются тяжелые осложнения и они нуждаются в хирургическом лечении через 5-10 лет от начала заболевания. Около 5% больных погибают в течение 1 года заболевания.

№7

Больной Р., 38 лет, оперирован по поводу перитонита. При ревизии брюшной полости выявлен дивертикул толстой кишки — до 5 см длиной, инфильтрирован, с налетом фибрина, на верхушке перфоративное отверстие 0,2*0,1 см, в тазу до 100 мл серозного выпота.

1. Ваш диагноз?

2. Дифференциальная диагностика? Объем операции?

3. Показания для проведения назоинтенстинальной интубации?

4. Дифференциальная диагностика дивертикулярной болезни?

5. Вторичная профилактика дивертикулеза?

Эталон ответа.

1.Острый дивертикулит с перфорацией.

2. Полип толстой кишки, опухоль толстой кишки. Резекция кишки с дивертикулом, лечение перитонита: санация, дренирование брюшной полости.

3. Перитонит, кишечная непроходимость, резекция кишки с наложением первичного анастомоза.

4. Проводится с ишемическим колитом, раком толстого кишечника, синдромом раздраженной толстой кишки, болезнью Крона.

5. Профилактика запоров.

№8

Больная С., 44 лет, находится на лечении в стационаре по поводу неспецифического язвенного колита средней степени тяжести с поражением нисходящего отдела ободочной кишки; получает консервативную терапию Внезапно у больной ухудшение состояния. При осмотре: состояние больной средней степени тяжести, пульс 120 уд. в мин.. АД 100/70 мм рт. ст.. Живот не вздут, при пальпации мягкий, умеренно болезненный по ходу толстой кишки, симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника выслушивается, при ректальном осмотре – на перчатке кровь.

1.Какое осложнение развилось у больной?

2.Тактика?

3.Группы операций при неспецифическом язвенном колите?

4.Показания к хирургическому лечению неспецифического язвенного колита.

5.Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Кишечное кровотечение.

2. Колоноскопия, остановка кровотечения. При отсутствии эффекта – оперативное лечение

3. Паллиативные операции – илеостомия; радикальные операции- субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock), колпроктэктомия с илеостомией по Бруку (Brooke) или удерживающей илеостомой по Коку (Kock), востановительно-реконструктивные операции.

4. Отсутствие положительного эффекта от проводимой консервативной терапии, развитие жизнеугрожающих осложнений.

5. Адекватная консервативная терапия.

№9

Больная П., 59 лет оперирована по поводу толстокишечного свища на фоне неспецифического язвенного колита, выполнена радикальная операция. На 5 сутки после операции по дренажу из брюшной полости появилось тонкокишечное отделяемое. При осмотре: состояние больного средней степени тяжести, кожные покровы бледно-розового цвета, обычной влажности. Пульс 100 уд. в мин.. АД 110/80 мм рт. ст.. При пальпации живот мягкий, незначительно болезненным в области послеоперационной раны, симптомов раздражения брюшины нет. Печеночная тупость сохранена. Перистальтика кишечника вялая. ОАК: лейкоциты 13*109, СОЭ – 27 мм/ч. ОАМ – без патологии.

1. Какое осложнение возникло у больного?

2. Причины развития данного осложнения?

3. Лечение?

4. Общие принципы лечения больных с наружными кишечными свищами?

5. Третичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Рецедив толстокишечного свища.

2. Технические ошибки при выполнении операции. Нагноение швов, наложенных на стенку кишки. Неадекватное ушивание стенки кишки.

3. Больному показано проточно-промывное дренирование по Каншину. После уменьшения дебита по дренажу – введение в рану склерозантов. При отсутствии эффекта от проточно-промывного дренирования – оперативное лечение.

4. Местное лечение складывается из: лечения гнойной раны, предохранения тканей, окружающих свищ, от воздействия кишечного отделяемого, уменьшения и прекращения потерь кишечного отделяемого; профилактика и лечение изменений кожи. Оперативные методы лечения кишечного свища определяются стадией развития и локализацией свища, количеством и характером кишечного отделяемого, эффективностью консервативной терапии, сопутствующими осложнениями и т.д.

5. Адекватная установка проточно-промывной системы, динамическое наблюдение за дебитом кишечного отделяемого. Адекватная консервативная терапия.

№10

К хирургу поликлиники обратился больной Л., 68 лет в течение 10 лет страдает запором. В анамнезе дивертикулез толстой кишки. Последние 3 дня отмечает ухудшение состояния. Предъявляет жалобы на резкие боли в левой половине живота, отсутствие стула в течение 6 часов. Тошнота. Рвоты не было. Т=38,6С. При осмотре: состояние больного тяжелое, кожные покровы бледные, холодный липкий пот. АД=100/60 мм рт.ст., PS-116 уд. в мин. Язык сухой. Живот вздут. При пальпальпации живот мягкий, болезненный во всех отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. В анализах – лейкоцитоз 18*109.

1. Какой диагноз Вы поставите?

2. Тактика хирурга поликлиники?

3. Как будете лечить больного?

4. Виды санации брюшной полости?

5. Вторичная профилактика?

Эталон ответа.

1. Дивертикулез толстой кишки. Перфорация толстого кишечника.

Перитонит.

2. Госпитализировать в проктологическое отделение.

3. Оперативное лечение.

4. Промывание брюшной полости, санация аппаратом «Гейзер».

5. Нормализация стула.

Дата добавления: 2015-04-20; просмотров: 794; Опубликованный материал нарушает авторские права? | Защита персональных данных

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Учись учиться, не учась! 10967 — | 8192 — или читать все…

Питание при язвенном колите

При среднетяжелой форме обострения неспецифического язвенного колита при обязательном постельном режиме питание должно примерно соответствовать диете, применяемой при обострении хронического энтерита с поносами, со следующими изменениями:

1) в рационе повышается (до 1,3–1,6 г на 1 кг нормальной массы тела больного) количество белков, главными источниками которых являются блюда из мяса, рыбы, яиц.

&nbsp Также можно принимать, при условии переносимости такие пищевые продукты как: творожные изделия; кальцинированный творог, свежеприготовленный пресный творог, суфле из творога. Другие молочные продукты употреблять не рекомендуется.
&nbsp
Показаны только нежирные мясо и рыба. При кулинарной обработке мясо обезжиривают, полностью удаляют фасции и сухожилия, у птиц и рыб — кожу. Применяют тщательно измельченные (пропущенные через мелкую решетку мясорубки), сваренные на воде или на пару изделия — суфле, кнели, фрикадельки; яйца — всмятку, в виде белковых паровых омлетов;

2) значительно ограничивается потребление жиров — до 50 г, в основном путем добавления в блюда по 5–10 г сливочного масла;

3) количество углеводов не должно превышать 200–250 г при максимальном ограничении источников пищевых волокон (клетчатки).
&nbsp Разрешается употреблять жидкие каши из манной крупы, протертого риса; сахар, мед, кисели и желе из соков плодов, полусладкие теплые отвары сушеной черники, черной смородины, шиповника; при переносимости — разведенные соки без мякоти плодов и в теплом виде.
&nbsp
Можно применять тщательно протертые (гомогенизированные) консервы детского питания из плодов и овощей, при условии нормальной переносимости их пациентом.

При улучшении состояния больного постепенно переводят на физиологически полноценную диету, характеристика которой дана в разделе «Питание при хроническом энтерите». В диете должно быть повышено (до 110–120 г) содержание белка, причем не менее 60 % должно приходиться на белки животного происхождения. Для профилактики нередкой при язвенном колите железодефицитной анемии рацион обогащают улучшающими кроветворение продуктами.
&nbsp
При ее развитии питание дополняют препаратами железа. Важное значение приобретает увеличенное (не менее чем в 2 раза по сравнению с физиологическими нормами питания) за счет соответствующих препаратов потребление витаминов С, А, К, группы В, а также кальция.

Питание при дивертикулярной болезни

К сведению!

В связи с тем, что большое количество пищевых волокон в питании больных дивертикулитом может связывать некоторые лекарственные препараты (сердечные гликозиды, антибиотики тетрациклинового ряда, глюкокортикоиды и др.), последние надо принимать не ранее чем за 2 ч после еды.

Особенности диетотерапии:

1. Увеличение в рационе количества продуктов с высоким содержанием пищевых волокон (32 г и более в сутки), исключив при этом такие овощи и фрукты, как репа, редис, редька, ананас и хурма, содержащие очень грубую клетчатку.
&nbsp
Как источники клетчатки можно использовать пшеничные отруби и пророщенное зерно (добавляя их к различным блюдам, но не в натуральном виде, чтобы не усиливать боли и метеоризм), а также печеные яблоки, вареную свеклу, чернослив, морскую капусту и др.
&nbsp
Полезно употреблять диетические сорта хлеба, обогащенные дробленым зерном или молотыми отрубями. Для увеличения объема стула за счет клетчатки следует пить больше жидкости.
2. Ограничение продуктов, способствующих газообразованию и метеоризму: бобовых, белокочанной и других видов капусты, цельного молока, газированных напитков.
3. В дополнение к лечебному питанию можно кратковременно использовать при запорах лактулозу и форлакс.
4. Переход на диету с высоким содержанием пищевых волокон должен быть постепенным. Дневной рацион, обеспечивающий достаточное содержание пищевых волокон, включает в себя 200 г хлеба из муки грубого помола, 200 г картофеля, 250 г овощей, 250 г фруктов и ягод, 30–40 г овсяной или гречневой крупы. Пшеничные отруби, пророщенное зерно, морские водоросли надо добавлять, увеличивая их количество понемногу, так как повышенное потребление клетчатки при ДБ поначалу может усиливать боли и вздутие кишечника (диету при этом бросать не следует, так как данные явления обычно вскоре прекращаются). При непереносимости богатых клетчаткой продуктов можно использовать препарат мукофальк из оболочек семян подорожника. Если появятся поносы, то потребление пищевых волокон нужно ограничить, а прием мукофалька отменить.
5. При остром дивертикулите или резком обострении хронического дивертикулита диетотерапия, в зависимости от выраженности клинической картины, будет варьироваться от ограничения приема пищи (можно применять легко усвояемые продукты и блюда диеты, применяемой при поносах, характеристика которой дана в разделе «Питание при хроническом энтерите») до создания (на 2–3 дня) полного покоя толстой кишке с помощью внутривенного питания и питья.

Через несколько дней можно начать осторожно расширять диету. Обогащение рациона пищевыми волокнами возможно только после полного прекращения проявлений острого дивертикулита.
&nbsp
В последующем для предупреждения обострений и обеспечения регулярного стула без выраженного метеоризма следует употреблять овощи и фрукты часто и дробно — малыми порциями. В первые 5–7 дней после прекращения острых явлений дивертикулита овощи и фрукты можно есть только после тепловой кулинарной обработки.

Питание при геморрое

При остром воспалении геморроидальных узлов в течение 3–5 дней рекомендуется соблюдать бесшлаковую диету (белковый омлет, мясной бульон, отварное мясо, провернутое через мясорубку, слизистая овсяная каша на воде с небольшим куском масла, 3–4 белых сухаря и 4–6 стаканов слегка подслащенного чая, а на ночь ― стакан настоя из травы тысячелистника, коры крушины, листьев сенны, плодов солодки и кориандра).

Часто бывает достаточно щадящей диеты, исключающей соленые и острые блюда, пряности и приправы, а также спиртные напитки, и включающей продукты, размягчающие стул, ― отруби, чернослив, курагу, инжир, каши, сырые овощи и плоды (особенно свеклу), мед, морс, сметану, сливки, желтки яиц, свекольник и другие холодные блюда.

При хроническом геморрое питание должно быть направлено на:

профилактику запоров (см. «Питание при запорах»);
предупреждение железодефицитной анемии, обусловленной кровотечением из геморроидальных узлов (достаточное потребление мяса, мясных продуктов и рыбы как лучших источников пищевого железа, дополнение питания препаратами железа и аскорбиновой кислоты);
уменьшение анального зуда и жжения, саднения, мокнутия кожи в области заднего прохода — исключить спиртные напитки, острую, пряную и соленую пищу.
При недостаточности сфинктера заднего прохода, ведущей к недержанию газов, требуется ограничение приема в пищу бобовых — это фасоля, горох. Также ограничить ржаной хлеб и белокочанную капусту, т. е. продуктов усиливающих вздутие и газообразование в кишке.

Питание при синдроме раздраженного кишечника

Течение синдрома раздраженного кишечника и реакции больных на те или иные продукты и блюда имеют выраженный индивидуальный характер: то, что вызывает симптомы данного синдрома у одних больных, хорошо переносится другими.
&nbsp
Поэтому при этом заболевании надо использовать обычное здоровое, полноценное по содержанию основных пищевых веществ и энергии питание с исключением выявленных самим больным продуктов и блюд, которые провоцируют именно у него обострение болезни, вызывая боли, метеоризм, запоры или поносы. Рекомендуется также ограничить, а иногда и исключить прием спиртных напитков, употребление которых может усиливать выраженность симптомов синдрома раздражен- ного кишечника.

Как при обострении синдрома раздраженного кишечника, так и при поносах не следует долго использовать механически и химически щадящие диеты, а после обострения сразу переходить на обычное здоровое питание.

Вместо приготовления механически щадящих блюд рекомендуется медленно и тщательно пережевывать пищу. При сильных поносах в течение 1–2 дней можно использовать питание для больных энтеритом (см. «Питание при хроническом энтерите») с последующим постепенным, но незатянутым переходом на протертый, а затем непротертый вариант диеты.
&nbsp
Можно также ориентироваться на продукты и блюда, которые ослабляют нежелательную при поносах двигательную функцию кишечника, замедляют ее или мало на нее влияют.

&nbsp При запорах — использовать рекомендации из раздела «Питание при запорах ».

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Источник