Гематома в почке от камня
1.Общие сведения
Гематомой в медицине называют кровоподтек (образовавшийся вследствие травматического повреждения мелких сосудов), подкожное объемное кровоизлияние или, говоря совсем просто, обыкновенный синяк. Однако очень многое зависит от того, в каком именно участке образовалось такое скопление и какова его дальнейшая динамика.
Тенденция к кровоизлияниям в смежные ткани – одна из отличительных особенностей травмы органов мочевыделительной системы. К специфическим особенностям нефротравмы относятся также выраженный болевой синдром (который при ушибе почки отмечается практически всегда), те или иные затруднения с мочеиспусканием, ухудшение общего состояния пострадавшего. Организм словно бьет в набат: повреждены органы, которые должны оставаться неприкосновенными при любых обстоятельствах.
Травмы почки, вместе с тем, среди всех документированных травм занимают третье место по частоте встречаемости. Механические повреждения этого естественного и незаменимого фильтра крови в значительном проценте случаев результируют летально. И гематома почки, таким образом, – совсем не то же самое, что «обычный» синяк.
2.Причины
Причиной кровоизлияния является хрупкость, сложность и уязвимость функциональной ткани почки и околопочечных структур. При резком ударе о ребра или позвоночник (а именно такова механика нефротравмы) создается локальное давление такой силы, что мелкие кровоснабжающие сосуды буквально разрываются. В наиболее тяжелых случаях окружающие ткани пропитываются не только кровью, но и мочой (урогематома), что в итоге может привести к самым неблагоприятным последствиям (например, при развитии острого и агрессивно протекающего инфекционно-воспалительного процесса).
Наиболее типичные ситуации, при которых современный человек получает непроникающую травму почки с последующим образованием гематомы – это дорожно-транспортные происшествия, падения на спину (с высоты, на скользком тротуаре и т.п.), драки, занятия спортом, нарушения техники безопасности и прочие производственные инциденты. К образованию гематомы почки может привести также развитие злокачественной опухоли, смещение конкрементов (камней), собственно сосудистая патология и т.д.
3.Симптоматика, диагностика
Наиболее характерный симптом ушиба почки – интенсивная специфическая боль, зачастую иррадиирующая в смежные зоны (паховые органы, кишечник, грудная клетка) и обусловленная растяжением почечной капсулы, острым локальным дефицитом кровоснабжения (ишемия), механическим давлением скопившего объема крови, блокированием просвета мочеточника свернувшимися кровяными сгустками. Наблюдаемая при внешнем осмотре багрово-синюшная окраска кожи в области поясницы, отечность, припухлость – встречаются не всегда, и отсутствие таких видимых признаков не исключает наличия внутреннего околопочечного кровоизлияния. Более характерный симптом, – он же один из главных критериев тяжести травмы, – гематурия, т.е. присутствие в моче примеси крови (особенно в виде червеобразных сгустков).
В клинико-диагностическом плане очень важна динамика общего состояния: в первые 1-2 суток симптоматика может как постепенно редуцироваться, так и утяжелиться в жизнеугрожающий статус с признаками сепсиса и/или тяжелой почечной недостаточности, нестерпимым болевым синдромом, прогрессирующей гематурией, шоком.
Помимо сбора анамнестических сведений и жалоб, осмотра и пальпации (существует ряд диагностически значимых реакций), при подозрении на гематому почки применяются различные методы «осмотра изнутри»: цистоскопия, пиелография, ангиография и другие эндоскопические, рентгенографические, ультразвуковые и томографические исследования, выбор которых определяется конкретной клинической ситуацией.
4.Лечение
Как показано выше, варианты клинического развития и исхода почечной гематомы настолько многообразны, что обрисовать хотя бы контуры универсального терапевтического подхода не представляется возможным. Результатами диагностики и динамическими факторами (сокращение/нарастание гематурии, улучшение/отягощение общего состояния, наличие/отсутствие признаков вторичного инфицирования, повышение/понижение АД и мн.др.) определяется выбор протокола в каждом конкретном случае со всеми его анамнестическими и клиническими нюансами. В относительно легких случаях ситуация может разрешиться благополучно на фоне щадящего или постельного режима (в течение 7-10 дней) с исключением физических нагрузок и постоянным мониторингом состояния, контролем мочеиспускания, давления, температуры тела и других показателей. Для профилактики инфекционно-воспалительных процессов назначаются антибиотики; могут быть показаны кровоостанавливающие средства, локальная гипотермия (холод на травмированную зону). При менее благоприятном развитии событий действуют по тому или иному протоколу хирургического вмешательства (иногда в неотложном или экстренном порядке), вариантов и методических модификаций которого также насчитывается множество – от различных органосохраняющих операций до удаления почки.
Почечные гематомы, в целом, опасны не только выраженной полиморфной клиникой и малопредсказуемой динамикой, но и отдаленными осложнениями: образованием камней, хронической нефрогенной артериальной гипертензией, пиелонефритами и т.п. Поэтому даже при незначительном, казалось бы, ушибе почки, – особенно если он сопровождается заметной припухлостью, отеком, непреходящей резкой болью, помутнением или покраснением мочи, высокой температурой, общим недомоганием – следует как можно быстрее показаться нефрологу, урологу или терапевту. Фактор времени в прогностическом плане может оказаться критически важным.
Источник
проходило успешно. Благоприятными условиями для спонтанного отхождения фрагментов камня после дистанционной литотрипсии является умеренно сниженный или низкий тонус стенки мочеточника независимо от ее сократительной активности. Кроме того, обструкция мочеточника фрагментами камня после дистанционной литотрипсии чаще наблюдалась у пациентов с более выраженной дилатацией верхних мочевыводящих путей.
Однако связывать эффективность дистанционной литотрипсии только с исходным состоянием уродинамики верхних мочевыводящих путей, очевидно, нельзя. Наряду с этим необходимо также учитывать и другие факторы, влияющие на успешность фрагментации камня и отхождение его фрагментов: химический состав камня, размеры фрагментов, длительность течения заболевания, методологические особенности проведения литотрипсии, функциональное состояние почки.
Рис. 3. Многоканальная импедансная уретеромиограмма, на которой
регистрируется ретроградное (антиперистальтическое) сокращение в верхней трети мочеточника в ходе ДЛТ
Выявленные в процессе дистанционной литотрипсии наложения друг на
друга антеградных и ретроградных перистальтических волн (вплоть до лоханки рис.3.) объясняют факт миграции фрагментов камня в почку при его дроблении
в средней или верхней трети мочеточника и позволяют объяснить один из механизмов развития острого пиелонефрита при дроблении камней этой локализации.
Изгнание мелких фрагментов камня из чашечно-лоханочной системы
«Клинически незначащие резидуальные фрагменты» (оставшиеся после дистанционной литотрипсии в чашечно-лоханочной системе фрагменты размерами 4 мм и менее) из нижних чашечек отходят плохо и создают риск ложного рецидива заболевания. Поэтому после дистанционной литотрипсии необходимо стремиться к максимальному очищению почки от фрагментов раздробленного камня.
С целью изучения возможности полного удаления «клинически незначащих резидуальных фрагментов» из чашечек почки нами проведено исследование у 60 больных, разделенных на две группы (по 30 пациентов). Пациентам основной группы для удаления мелких фрагментов из нижних чашечек применяли комплекс физиотерапевтических методов в сочетании с йодобромными ваннами и назначали питье минеральной воды. При этом предусматривалось лежачее положение больного на здоровом боку во время физиобальнеопроцедур, занятия лечебной физкультурой, включающей элементы постуральной терапии на фоне обильного питья, фитотерапии и фармакотерапии. В контрольной группе проводилась только лекарственная терапия и по возможности лечебная физкультура.
При контрольном обследовании в основной группе полное отхождение фрагментов камня из нижних чашечек отмечалось у 26 пациентов (86,7%), частичное – у 1 (3,3%), у 3 (10%)- отхождения фрагментов камня не отмечено; в контрольной группе – у 10 (33,3%), 3 (10%) и 17 (56,7%) больных соответственно.
В дальнейшем у 12 (60%) из 20 больных контрольной группы, у которых в чашечно-лоханочной системе оставались резидуальные фрагменты камня, была применена схема лечения, проводимая больным основной группы, но с тем
различием, что этим больным по состоянию здоровья не смогли применить в полном объеме лечебную физкультуру и постуральную терапию. При контрольном обследовании после окончании курса лечения полное отхождение фрагментов выявлено еще у 5 (41,7%) больных, частичное – у 2 (16,6%), а 5 (41,7%) – подверглись динамическому наблюдению, так же как и остальные 8 больных контрольной и 4 больных основной группы.
Учитывая высокую эффективность методики комплексного применения физиобальнеопроцедур, лечебной физкультуры, включающей элементы постуральной терапии, фитотерапии и фармакотерапии в изгнании фрагментов камня, разрушенного дистанционной литотрипсией, она может применяться для профилактики ее обструктивных осложнений.
Осложнения дистанционной литотрипсии
Ранние осложнения дистанционной литотрипсии (гематома почки, гематурия, обструкция мочеточника, острый пиелонефрит), возникшие в ближайшем послеоперационном периоде после проведения 4311 сеансов литотрипсии, наблюдались у 346 (8,1%) больных. У 22 (1,8%) больных с камнями почек и у 57 (4,3%) с камнями мочеточника литотрипсия оказалась неэффективной, то есть камни не были раздроблены.
Анализ результатов лечения 15 случаев гематом почки (3 -интрапаренхиматозные, 12 – субкапсулярные) после дистанционной литотрипсии показал, что все они были диагностированы ультразвуковым исследованием.
Причинами образования гематом у наблюдаемых нами больных были следующие факторы:
– нарушение свертывающей системы крови за счет приема больными, страдающими ишемической болезнью сердца, ацетилсалициловой кислоты -3 человека;
– выполнение дистанционной литотрипсии за 1-2 дня и в период mensis – у 2 женщин;
– неадекватная фокусировка камня по техническим причинам – в 6 случаях;
– использование большого количества высокоэнергетичных (более 2-2,5 тысяч) импульсов при литотрипсии камней прилоханочного отдела мочеточника у больных с хроническим пиелонефритом с выраженным снижением функции почки (30-50%) и склеротическими изменениями в ее паренхиме -у 2 пациентов.
Причины гематомы остались невыясненными у 2 больных.
Проведенная консервативная терапия у больных с гематомой почки после дистанционной литотрипсии была эффективна в 14 (93,3%) случаях. Лишь одному больному из-за прогрессивного увеличения гематомы до 400 мл и превращения ее в паранефральную гематому произведены ревизия почки, удаление сгустков крови и нефростомия.
Вторым травматическим осложнением дистанционной литотрипсии является выраженная и продолжительная гематурия, которая отмечена у 5 больных. Ультразвуковой мониторинг исключил у этих больных образование гематомы почки. Проведенная консервативная терапия была эффективной у всех пациентов с гематурией.
Ударная волна в ходе литотрипсии провоцирует возникновение сердечных аритмий (предсердные и/или желудочковые экстрасистолы), что неоднократно регистрировалось нами, особенно при проведении дистанционной литотрипсии на аппарате «Урат П». У 4 больных возникновение частых желудочковых экстрасистол, вплоть до бигемении, не позволило завершить сеанс литотрипсии. В 12 случаях наличие желудочковой экстрасистолии послужило причиной воздержания от проведения дистанционной литотрипсии с целью более тщательной подготовки больных к процедуре.
В таблице 5 представлены обобщенные сведения об основных ранних осложнениях дистанционной литотрипсии в зависимости от исходной локализации камня и характера нефролитиаза.
Осложнения дистанционной литотрипсии в зависимости от локализации камня и характера нефролитиаза
Гематома почки после проведения уретероскопической литотрипсии с применением гольмиевого лазера на алюмоиттриевом гранате (Ho:YAG) является достаточно редким осложнением. Исследование образования подкапсульной гематомы представили хирурги из Больницы Принцессы Маргарет в Гонконге.
Уретероскопические литотрипсии, описанные в данной работе, проводились с 2007 по 2012 год с использованием полужёстких уретероскопов. Участниками стали пациенты с симптомами гематомы почек. Были изучены данные о состоянии пациентов до операции, функции почек, а также характеристики камней и степень гидронефроза.
Гематома почки была диагностирована у четырех из 1114 (0,36%) человек в возрасте от 43 до 63 лет. Как выяснилось, у всех наблюдались обструктивные проксимальные камни мочеточника размером от 0,7 до 2,1 см, а у троих было отмечено истончение коры почек.
Давящие пакеты и двойные J-образные уретеральные стенты не использовались. У всех четырех пациентов отмечались боли в бедре, повышение температуры тела и значительное снижение гемоглобина, требующее переливания крови. Три пациента выписались через два дня после процедуры, один – через 20 суток. В одном случае было проведено консервативное лечение с применением антибиотиков. Срочная ангиография проводилась у одного человека в связи с сильным снижением гемоглобина, но без эмболизации. У одного из пациентов был проведен дренаж гематомы под контролем ультразвука, у другого – вынужденная открытая эвакуация гематомы в связи с выраженной компрессией почки. Как показали результаты последующей компьютерной томографии, все гематомы были успешно вылечены.
Подводя итог, исследователи отметили, что подкапсульная гематома после уретероскопической литотрипсии – редкое, но потенциально опасное осложнение. Если пациента беспокоят сильные боли в районе бедра и повышение температуры после процедуры по удалению обструктивных проксимальных камней мочеточника с истончением коры почек, то его нужно обследовать на предмет образования гематомы почки. Лечение подкапсульных гематом должно проводиться в соответствии с индивидуальными особенностями каждого пациента.
Основу терапии при мочекаменной болезни составляет дробление камней в почках консервативными или инструментальными средствами. Пациентов урологических отделений интересует, каким образом удаляют камни из почек и больно ли это.
Литотрипсия камней почек − метод, помогающий раздробить солевые отложения с минимальными потерями для больного.
Показания к проведению литотрипсии
Показанием к проведению литотрипсии служит присутствие камней в мочевыводящих путях. Подвижные конкременты и песок диаметром меньше, чем устье мочеточника (менее 5 мм) удаляются самостоятельно. Однако нередки случаи, когда размер камня превышает ширину выходного отверстия. Камень полностью перекрывает собой отток мочи.
В результате развивается гидронефроз почки с последующим нарушением функций органа. Эта патология сопровождается сильными болезненными ощущениями, поскольку начинается спазм сосудов – почечная колика.
Чтобы избавить пациента от мочекаменной патологии, облегчить боль и убрать камни их дробят на кусочки, а затем извлекают.
Противопоказания к дроблению почечных камней
Несмотря на популярность метода литотрипсии и минимальные риски осложнений, использовать его нельзя в следующих случаях:
Проведение процедуры дробления камней
Те, кто хотя бы раз в жизни ощутил почечную колику, задумываются о том, как дробят камни в почках с помощью литотрипсии. Что это такое и как ее делают можно узнать на приеме у нефролога. Как самый прогрессивный метод удаления камней она представлена тремя видами, отличающимися техническим исполнением:
- Дистанционный волновой (ЭУВТ).
- Контактный. Включает варианты эндоскопического вмешательства.
- Чрескожный (перкутанный).
По способам воздействия литотрипсия делится на лазерный, электрогидравлический, пьезоэлектрический и электромагнитный.
Зависит вариант лечения от того сколько конгломератов образовалось в органе, от их физических и химических свойств, размеров, месторасположения, сопутствующих заболеваний пациента.
Подготавливают больного к процедуре заблаговременно. За сутки до операции прием пищи запрещен. Обследование перед операцией включает:
- УЗИ,
- ЭКГ,
- КТ,
- исследования крови: общее, биохимическое, на ВИЧ, сифилис, сахар, группу и резус-фактор,
- общий анализ мочи.
Это нужно чтобы исключить возможные противопоказания и избежать осложнений. Если пациент принимает препараты, разжижающие кровь, то их отменяют за 5 дней перед процедурой. Бактериальные инфекции мочеполовой системы лечат заранее.
Лазерная литотрипсия
Процедура выполняется с помощью эндоскопа, вводимого в уретру, далее в мочеточник, а при необходимости даже в лоханку почки пациента. Благодаря этому врач непосредственно видит все, что происходит в области работы. Это уменьшает риск повреждения тканей.
Для дробления камней контактным способом используют лазер на основе элемента гольмия. За счет его свойств луч проникает в конкремент максимум на 0,5 см, что предотвращает повреждение близлежащих тканей. Под воздействием лазера камень выпаривается и разваливается на мелкие песчинки, которые беспрепятственно выходят с мочой.
Операция длится 60 минут. Восстанавливается пациент за 2–3 дня, а затем выписывается домой, продолжая состоять на учете у нефролога. После процедуры в моче могут быть следы крови. Через несколько дней все симптомы проходят.
Отзывы пациентов о лазерном удалении камней в основном благоприятные. Из плюсов отмечается безболезненность, атравматичность, отсутствие осложнений. Контактный лазерный метод — хорошая возможность решить проблему за один сеанс. Минусом является то, что процедура стоит недешево.
Лазерную контактную литотрипсию делают, если дистанционный метод не помог, у больного крупные камни с высокой плотностью или аномальное строение костной системы, затрудняющее направление ультразвуковых волн.
Контактный метод
Метод осуществляют с помощью атравматичного эндоскопического вмешательства. Он подразделяется на три вида:
- Ультразвуковой. При этом камень делится на осколки размером 1 мм, а затем они удаляются при помощи аспиратора. Используют в основном при неплотных образованиях.
- Пневматический. С помощью ударной волны раскалывают отложения и удаляют их петлями и щипцами. Таким образом очищают мочеточник от «каменных дорожек» и другие мочевыделительные пути кроме почки.
- Лазерный. Производится под постоянным визуальным контролем врача. Самый предпочитаемый метод.
Контактная ретроградная литотрипсия не рекомендуется лицам со стенозом верхнего отдела мочеточника, стриктурами уретры и патологическим строением мочевыводящей системы. Кроме того, после перенесенных пластических операций на мочевом канале затруднительно выполнять манипуляции. Во время гнойно-септических и острых воспалительных заболеваний мочеполовой сферы также нельзя прибегать к этому неинвазивному вмешательству.
Дистанционное ультразвуковое дробление
Суть метода экстракорпоральной дистанционной ударно-волновой литотрипсии в расщеплении отложений ударной волной короткого импульса, которая формируется с помощью специального аппарата − литотриптера.
Пациента укладывают на стол, смазывают область вокруг почки специальным гелем, затем подводят водную подушку. Волны фокусируют на объекте и начинают воздействие. Наркоза не требуется, но по желанию пациента может быть сделано местное обезболивание.
Камни под разрушительным влиянием импульсов разваливаются. Все манипуляции проводятся под УЗИ-контролем. Добившись раздробления отложений на мелкие частицы (менее 5 мм), процедуру заканчивают. Длится она около часа. После чего пациент может самостоятельно покинуть больницу и наблюдаться амбулаторно.
После манипуляций могут беспокоить тупые боли в области поясницы. С течением времени их интенсивность снижается. Мелкие части камней, образовавшиеся после дробления, выходят вместе с мочой в течение нескольких недель. В этот период может наблюдаться гематурия (наличие крови в моче) и коликообразные боли, сопровождающие выход камешков.
Хотя дистанционная литотрипсия считается малотравматичным методом, полностью исключить повреждения нельзя. Волны разрушающе действуют не только на камни, но и на ткани органа. Полученная травма соответствует ушибу почки, после которого она восстанавливается 5–7 дней.
Из осложнений, возникающих после операции, самое неприятное так называемая каменная дорожка, формирующаяся из осколков конкрементов. Поэтому для профилактики задержки камней в мочеточнике ставят эндобилиарный стент – особую трубку из пластика.
Кроме того, нередко процедура не помогает с первого раза. Некоторым пациентам требуется повторное вмешательство. Это является значительным недостатком такого варианта лечения, поскольку его стоимость порядка 50 тысяч рублей. Не все могут себе позволить повторный курс. Однако в некоторых клиниках ее проводят по медицинскому полису ОМС.
Бесконтактному способу дробления отдают предпочтение, если камни рыхлые и хрупкие. При плотных солевых образованиях используют другие варианты лечения.
Чрескожное удаление камней
Если камни коралловидные или особенно крупные и плотные – применяют дистанционный метод в совокупности с перкутанным. Во время бесконтактного дробления они разрушаются, а затем остаточные конкременты удаляются с помощью лапароскопической операции.
Перкутанный способ заключается в проникновении к почке с участием специального хирургического оборудования. Делают чрескожную литотрипсию в стационаре, под общим наркозом.
Техника исполнения состоит в том, что через надрез на пояснице в 2–3 сантиметра проводят нефроскоп к почке. На нем есть камера, с помощью которой врач видит все конгломераты. Затем к ним по нефроскопическому каналу продвигают вплотную датчик и начинают дробление камней лазером. Крупные осколки удаляют литоэкстрактором, а мелкие частицы выводятся самостоятельно в течение нескольких дней. Выписывают пациента на 3–4 день.
Предпочтение отдается чрескожной литотрипсии из-за низкого риска развития осложнений, хорошей переносимости, высокой эффективности. Делать эту операцию можно взрослым и детям. В перкутанном методе один неблагоприятный момент – применение общего наркоза.
После литотрипсии иногда возникают осложнения в виде:
- болей,
- почечной колики,
- тахикардии,
- повышения или снижения АД,
- пиелонефрита,
- гематом почек,
- анурии (отсутствия мочи в течение суток),
- «каменной дорожки».
Если в послеоперационный период появились какие-либо из перечисленных состояний, нужно сообщить врачу. Он назначит соответствующее лечение.
Консервативные способы удаления камней
Если удалось установить вид солевых отложений, и они поддаются медикаментозному лечению, врачи назначают уролитики. В зависимости от химического состава камня применяются фармацевтические препараты и фитотерапевтические средства.
Кроме лекарств, нефролог подбирает пациенту с МКБ подходящую диету, содержащую максимальное количество питательных веществ. В таблице перечислены препараты, помогающие вывести каждый тип камней, и особенности диетического питания.
Источник
