Индекс мейо язвенный колит
1. 2013 Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», Общероссийская общественная организация «Российская гастроэнтерологическая ассоциация»
Надлежащая классификация ЯК по протяженности поражения, характеру течения, тяжести атаки и наличию осложнений определяет вид и форму введения лекарственных препаратов (УД1b, СР В), а также периодичность скрининга на колоректальный рак (УД2, СР В).
Для описания протяженности поражения применяется Монреальская классификация (Таблица 2.2.1), оценивающая протяженность макроскопических изменений при эндоскопическом исследовании толстой кишки (УД5, СР D).
Таблица 2.2.1. Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения.
| Проктит | Поражение ограничено прямой кишкой |
| Левосторонний колит | Поражение распространяется до левого изгиба толстой кишки (включая проктосигмоидит) |
| Тотальный колит | (Включая субтотальный колит, а также тотальный ЯК с ретроградным илеитом) |
По характеру течения выделяют:
- Острое течение (менее 6 месяцев от дебюта заболевания):
а. С фульминантным началом.
б. С постепенным началом. - Хроническое непрерывное течение (отсутствие более чем 6-месячных периодов ремиссии на фоне адекватной терапии).
- Хроническое рецидивирующее течение (наличие более чем 6-месячных периодов ремиссии):
а. Редко рецидивирующее (1 раз в год или реже).
б. Часто рецидивирующее (2 и более раз в год).
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) (УД 1b, СР В), для чего используются простые критерии Truelove-Witts, как правило, применяемые в повседневной клинической практике, и индекс активности ЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки ЯК (Таблицы 2.2.2 и 2.2.3).
Таблица 2.2.2. Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts.
| Легкая | Среднетяжелая | Тяжелая | |
| Частота дефекаций с кровью | ≥4, если: | ≥6, если: | |
| Пульс | Нормальные значения | ≤90 уд/мин | >90 уд/мин или |
| Температура | ≤37,5°С | >37,5°С или | |
| Гемоглобин | ≥105 г/л | ||
| СОЭ | ≤30 мм/ч | >30 мм/ч | |
| Контактная ранимость слизистой оболочки толстой кишки | Нет | Есть | Есть |
Таблица 2.2.3. Тяжесть атаки согласно Индексу активности ЯК (индексу Мейо).
| Значение индекса | 1 | 2 | 3 | |
| Частота стула | Обычная | на 1–2/день больше обычной | На 3–4/день больше обычной | на 5/день больше обычной |
| Примесь крови в стуле | Нет | Прожилки | Видимая кровь | Преимущественно кровь |
| Состояние слизистой оболочки | Норма | Легкая ранимость (1 балл по шкале Schroeder) | Умеренная ранимость (2 балла по шкале Schroeder) | Выраженная ранимость (3 балла по шкале Schroeder) |
| Общая оценка состояние врачом | Норма | Удовлетворительное состояние | Состояние средней тяжести | Тяжелое состояние |
| Среднетяжелая и тяжелая атака констатируются при значении индекса (сумма оценок по 4 параметрам) от 6 и выше. | ||||
Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 2.2.4. и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК.
Таблица 2.2.4. Классификация ЯК в зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder).
| 1 (минимальная активность) | 2 (умеренная активность) | 3 (выраженная активность) | |
| Норма или неактивное заболевание | Гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Контактная ранимость отсутствует. | Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, контактная ранимость, эрозии). | Спонтанная ранимость, изъязвления. |
Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативного лечения является достижение стойкой ремиссии с прекращением терапии ГКС. Для этих целей выделяются:
- Гормональная резистентность:
а. В случае тяжелой атаки – сохранение активности заболевания, несмотря на в/в введение ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг сутки преднизолона, в течение более чем 7 дней; или
б. В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг/сутки преднизолона, в течение 4 недель. - Гормональная зависимость:
а. Увеличение активности болезни при уменьшении дозы ГКС ниже дозы, эквивалентной 10-15 мг преднизолона в сутки в течение 3 месяцев от начала лечения; или
б. Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС.
Формулировка диагноза
При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных осложнений ЯК (см. раздел «Диагностика»). Ниже приведены примеры формулировок диагноза:
- «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака».
- «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)».
- «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон».
Источник
Неспецифический язвенный колит является (НЯК) хроническим заболеванием, которое проявляется воспалением слизистой оболочки толстой кишки, причина которого точно неизвестна.
Классическим симптомом НЯК является кровавый понос, однако симптомы варьируются в зависимости от степени и тяжести воспаления. Ремиссия заболевания может длиться несколько месяцев или даже лет. Примерно 90% всех случаев заболевания относятся к легкой или умеренной степени тяжести.
Для формулирования диагноза и определения тактики терапии многие зарубежные руководства рекомендуют применять индекс активности НЯК (индекс Мейо; DAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях. Исходя из данного индекса, выделяют легкую, среднюю и тяжелую формы НЯК.
Индекс Мейо определяется как сумма баллов по определенным показателям, таким как частота стула, наличие ректальных кровотечений, данные эндоскопического исследования, общее заключение врача. Так, оценивая частоту стула, 0 баллов соответствует нормальной для данного пациента частоте стула, 1 балл – частота стула превышает обычную на 1-2 в сутки, 2 балла – частота стула превышает обычную на 3-4 в сутки, 3 балла – частота стула превышает обычную на 5 и более в сутки. По ректальному кровотечению 0 баллов начисляется, если в кале нет видимой крови, 1 балл – следы крови в менее чем половине дефекаций, 2 балла – видимая кровь в стуле в большинстве дефекаций, 3 балла – преимущественное выделение крови. При оценке эндоскопической картины 0 баллов выставляется при нормальной слизистой оболочке кишечника (ремиссия), 1 балл – легкая степень (гиперемия, смазанный сосудистый рисунок, зернистость слизистой оболочки), 2 балла – средняя степень (выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии слизистой оболочки), 3 балла – тяжелая степень (изъязвления, спонтанная кровоточивость). Общая клиническая характеристика базируется на заключении врача по трем критериям: ежедневные сообщения пациента об ощущениях в области живота, общее самочувствие пациента и характеристика объективного статуса больного. Так 0 баллов начисляется, если идет ремиссия заболевания и пациент не предъявляет жалоб, 1 балл при легкой, 2 – средней, 3 – тяжелой форме заболевания (по мнению врача).
Если в сумме индекс Мейо равен 0-2 балла, что это расценивается как ремиссия или минимальная активность заболевания, если 3-5 баллов – легкая форма НЯК, 6-10 баллов средняя, а 11-12 баллов – тяжелая форма заболевания.
Терапия рецидивов НЯК обычно включает применение НПВС или кортикостероидов перорально или ректально; при тяжелой форме заболевания можно использовать кортикостероиды внутривенно.
Людям, которые нуждаются в 2 или более курсах терапии кортикостероидами в год, некоторые руководства советуют начинать прием иммунодепрессантов, таких как азатиоприн или меркаптопурин. Однако меркптопурин пока не лицензирован для терапии НЯК, а азатиоприн лицензирован только для терапии средней и тяжелой формы НЯК у людей, которые не переносят кортикостероиды или у которых не получен ответ на терапию кортикостероидами.
Для лечения средней и тяжелой форм язвенного колита у взрослых, которые не отреагировали на предыдущие этапы терапии, включающие терапию кортикостероидами, меркаптопурином или азатиоприном (или если данные средства противопоказаны пациентам), в апреле 2012 года был лицензирован лекарственный препарат адалимумаб.
Адалимумаб представляет собой рекомбинантное моноклональное антитело, пептидная последовательность которого идентична IgG1 человека. Адалимумаб селективно связывается с ФНОα и нейтрализует его биологические функции за счет блокады взаимодействия с поверхностными клеточными р55 и р75 рецепторами к ФНОα. ФНОα — это естественный цитокин, который принимает участие в регуляции нормального воспалительного и иммунного ответа.
Проведено несколько крупных двойных слепых, рандомизированных, контролируемых исследований (ULTRA 1 и ULTRA 2) применения адалимумаба у людей со средней и тяжелой формой НЯК. В обоих исследованиях адалимумаб сравнивался с плацебо.
В двух исследованиях участвовали амбулаторные пациенты, у которых индекс Мейо составлял 6-12 баллов (т.е. со средней и тяжелой формой заболевания), причем по эндоскопической картине у всех пациентов исследований было 2-3 балла. Все пациенты получали лечение кортикостероидами, азатиоприном или меркаптопурином. В данных исследованиях применение адалимумаба впервые было широко изучено у людей, поступивших в больницу с тяжелой формой язвенного колита, которые не реагировали на внутривенное введение кортикостероидов.
Исследование ULTRA 1 (Reinischetal. 2011) проводилось в 94 центрах. В исследовании приняли участие 260 человек, 130 человек принимало адалимумаб и 130 человек принимало плацебо. У всех пациентов была зарегистрирована средняя или тяжелая форма НЯК, несмотря на проводимую терапию кортикостероидами, азатиоприном или меркаптопурином (кроме тех пациентов, у которых была непереносимость данных препаратов). Все пациенты продолжили принимать поддерживающую терапию (кроме тех, у кого была непереносимость) без изменения дозировок во время исследования. Критерием исключения из исследования являлся факт, применения ингибиторов ФНО ранее. Исследование длилось 8 недель. Пациенты получили по 160 мг адалимумаба или плацебо в 0 неделю исследования, во 2 неделю пациенты получили по 80 мг препарата, а в 4 и 6 неделю – по 40 мг препарата. Некоторые пациенты получали по 80 мг в 0 неделю и по 40 мг препаратов в 2, 4 и 6 недели исследования. Ремиссии к 8 неделе удалось достичь 18,5% пациентов из группы адалимумаба и только 9,2% группы плацебо. Значимый клинический ответ на терапию не был статистически различным в группе адалимумаба (54,6%) и группе плацебо (44,6%). Также не было статистически значимого различия в общем количестве любых побочных эффектов (50,2% в группе адалимумаба и 48,4% в группе плацебо) и побочных эффектов, из-за которых пациентам пришлось выйти из исследования (по 5,4% в обеих группах).
Исследование ULTRA 2 (Sandbornetal. 2012) проводилось в 103 центрах. В исследовании приняли участие 494 человек, 248 человек принимало адалимумаб и 246 человек принимало плацебо. У всех пациентов была зарегистрирована средняя или тяжелая форма НЯК, несмотря на проводимую терапию кортикостероидами, азатиоприном или меркаптопурином (кроме тех пациентов, у которых была непереносимость данных препаратов).
Факт, применения ингибиторов ФНО ранее не являлся критерием исключения в данном исследовании, но только в том случае, если пациенты закончили принимать данные препараты более чем за 8 недель до начала исследования из-за непереносимости или недостаточного ответа на лечение (около 40% участников исследования). Однако, если люди ранее принимали адалимумаб или инфликсимаб, они исключались из исследования.
Исследование длилось 52 недели. Пациентам не меняли дозы сопутствующей терапии в ходе исследования, за исключением кортикостероидов, которые уменьшили в дозировке или отменили на 8-й неделе у участников, у которых был получен хороший ответ на проводимую терапию.
Пациенты получили по 160 мг адалимумаба или плацебо в 0 неделю исследования, во 2 неделю пациенты получили по 80 мг препарата, а начиная с 4 недели – по 40 мг препарата каждые 2 недели. Некоторые пациенты, состояние которых не улучшалось, переходили в открытое исследование адалимумаба по 40 мг каждые 2 недели, начиная с 12 недели, причем у части данных пациентов приходилось увеличивать дозировку до 40 мг еженедельно. Данные участники продолжали принимать участие в исследовании, однако учитывались, как пациенты, не отвечающие на лечение (на начальные схемы).
Ремиссии к 8 неделе удалось достичь 16,5% пациентов из группы адалимумаба и только 9,3% группы плацебо. К 52 же неделе ремиссии удалось достичь у 17,3% пациентов из группы адалимумаба и 8,5% группы плацебо. Стойкой ремиссии как на 8-й неделе, так и на 52 неделе, удалось достичь у 8,5% пациентов из группы адалимумаба и 4,1% группы плацебо. Значимый клинический ответ на терапию на 8 неделе в группе адалимумаба составил 50,4%, а в группе плацебо только 34,6%; на 52 неделе – 30,2% и 18,3% соответственно. Устойчивый ответ как на 8-й, так и на 52 неделе, удалось достичь у 23,8% пациентов из группы адалимумаба и 12,2% группы плацебо. Не было статистически значимого различия в общем количестве любых побочных эффектов (82,9% в группе адалимумаба и 83,8% в группе плацебо) и побочных эффектов, из-за которых пациентам пришлось выйти из исследования (по 8,9% в группе адалимумаба и 13,1% в группе плацебо). Какие-либо гематологические побочные эффекты были зарегистрированы только в группе адалимумаба – 1,9%.
При подготовке статьи использовалась информация со следующих источников:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ibd.20520/abstract
https://www.medicines.org.uk/EMC/medicine/21201/SPC/Humira+Pre-filled+Pen%2c+Pre-filled+Syringe+and+Vial/
https://gut.bmj.com/content/60/6/780.abstract
https://www.gastrojournal.org/article/S0016-5085%2811%2901506-X/abstract
Источник: https://www.ivrach.com/
Источник
Неспецифический язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание кишечника , характеризующееся поверхностным воспалением слизистой оболочки, ректальным кровотечением, диареей и болью в животе. В отличие от болезни Крона, неспецифический язвенный колит обычно ограничивается толстой кишкой, а само воспаление ограничено слизистой оболочкой. Заболевание затрагивает любые возрастные группы от младенцев до пожилых людей, с максимальным пиком заболеваемости в возрасте от 15 до 30 лет и между 50 и 70 годами.
Механизм возникновения и развития неспецифического язвенного колита
Хотя точный механизм возникновения и развития болезни (этиопатогенез) неспецифического язвенного колита до сих пор точно не установлен, выявлено несколько иммунологических, генетических и экологических факторов, способствующих заболеванию. В последние годы осносвной фокус исследований переместился на взаимодействие между кишечной микробиотой и защитными механизмами кишечного барьера, слизистым слоем и иммунной системой слизистой оболочки. Язвенный колит можно рассматривать как иммуно-опосредованное расстройство, которое развивается у генетически предрасположенных людей из-за дисрегулированных иммунных реакций против внутрипросветных антигенов в кишечнике.
В недавнем метаанализе исследований ассоциации генома для болезни Крона и неспецифического язвенного колита были идентифицированы более 160 ассоциированных с воспалительными заболеваниями кишечника локусов. Многие из них связаны как с язвенным колитом, так и с болезнью Крона. Более низкая наследуемость у монозиготных близнецов в 15% при неспецифическом язвенном колите и 30% при болезни Крона, указывает на то, что генетический вклад при колите значительно слабее, чем при болезни Крона, а факторы окружающей среды оказывают чрезвычайно сильное влияние на болезнь, как на рост заболеваемости язвенным колитом так и его распространение во всем мире.
Интересно, что дети, эмигрировавшие вместе с родителями из районов с низкой распространенностью заболевания язвенным колитом в райны с высокими показателеми, заболевали язвенным колитом чаще чем их родители. Это говорит о том, что факторы окружающей среды во время младенчества и раннего детства влияют на развивающуюся иммунную систему и микробиоту кишечника, и имеют решающее значение в развитии неспецифического язвенного колита. Питание с высоким содержанием насыщенных жиров, обычное явление для современной повседневной пищи, изменяет состав кишечной микрофлоры, что приводит к увеличению числа колитов.
Диагностические критерии неспецифического язвенного колита
Диагностика неспецифического язвенного колита основана на истории болезни и клинической оценке, а затем подтверждается лабораторными, радиологическими, эндоскопическими, гистологическими и серологическими результатами.
Наиболее важные диагностические критерии
1. Клинические симптомы, которые должны
присутствовать на
не менее 4 недель:
— Диарея
— Явные или оккультные (скрытые) ректальное кровотечения. Оккультное кровотечение распознаются только при анализе кала на скрытую кровь
— Боль в животе до, после или во время дефекации
— Необходимо исключить следующие кишечные инфекции: Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter,
E coli 0157: H7, Clostridium difficile.
2. Лабораторные показатели заболевания
— Железодефицитная анемия
—
Тромбоцитоз
—
Гипоальбуминемия
—
Аутоантитела: перинуклеарные антинейтрофильные цитоплазматические антитела АНЦА, антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB
—
Повышенный фекальный кальпротектин
3. Эндоскопические особенности и гистологические критерии
Пациенты с язвенным колитом классифицируются в зависимости от распространённости и тяжести заболевания, возраста, особенностей проявлений и генетических маркеров. Перед постановкой диагноза следует исключить инфекционные, ишемические и иные причины колита.
Однако общепринятого каталога хорошо определенных критериев или балльной оценки для классификации язвенного колита не существует. В связи с чем у 5-10% пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника нет возможности поставить точный диагноз, неспецифический язвенный колит или болезнь Крона.
Медицинская история и клинические проявления НЯК
Анамнез пациента должен включать вышеперечисленные клинические симптомы,соответствующие воспалительному заболеванию кишечника и возможный семейный анамнез, так как родственники первой степени у пациентов с НЯК имеют в 10-15 раз повышенный риск развития заболевания. Клинически НЯК характеризуется кровавой диареей и хронической абдоминальной болью, неспецифическое воспаление слизистой оболочки в терминальной подвздошной кишке встречается у 10-20% пациентов с язвенным колитом. Вовлечение верхних отделов желудочно-кишечного тракта является спорным вопросом, особенно у детей.
Общая клиническая картина в основном зависит от степени поражения кишечника, активности болезни, а также внеуниверсальных проявлений и осложнений. Воспалительные артропатии и первичный склерозирующий холангит являются наиболее распространенными и важными внеуниверсальными проявлениями при неспецифическом язвенном колите и диагностируются примерно у 2-10% пациентов. Другие встречающиеся вне кишечные проявления включают: кожу (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), глаза (эписклерит, увеит) и кости (остеопороз).
Эндоскопическая диагностика НЯК
При диагностировании пациенты должны пройти эндоскопическую оценку состояния, илеоколоноскопию и гастродуоденоскопию. По степени заболевания, пациенты классифицируются как имеющие проктит, левосторонний колит или панколит. В отличие от взрослых НЯК у детей, чаще затрагивает всю ободочную кишку (панколит) и поэтому чаще ассоциируется с острым колитом.
Лабораторные и серологические маркеры
Лабораторные особенности не являются специфическими для неспецифического язвенного колита маркерами. Они обнаруживают сам факт воспалительного процесса или проблемы с усваиваемостью:дефицит железа, анемия, и могут помочь оценить активность болезни, а также возможные осложнения. Наиболее часто изучаемыми серологическими маркерами при воспалительных заболеваниях кишечника являются антинейтрофильно-цитоплазматические антитела (АНЦА) и антитела к Saccharomyces cerevisiae (ASCA). Перинуклеарные или атипичные АНЦА можно найти у 50-70% пациентов с язвенным колитом и менее чем у 10% пациентов с болезнью Крона. Положительность АНЦА и отрицательный тест на специфичные для болезни Крона антитела к Saccharomyces cerevisiae указывают на то, что НЯК более вероятен, чем болезнь Крона.
У пациентов с неклассифицированным воспалительным заболеванием кишечника определение ANCA и ASCA может помочь в установлении окончательного диагноза. Другим серологическим маркером, специфичным для НЯК, являются антитела к бокаловидным клеткам кишечника GAB, встречающиеся у 15-28% пациентов с язвенным колитом. Если аутоантигенные мишени, используемые для тестирования, правильно подобраны и подготовлены, GAB являются высокоспецифичными для НЯК.
Индексы активности язвенного колита
Для классификации и прогноза лечения НЯК существует несколько индексов активности, хотя для клинической практики достаточно описать активность болезни как мягкую — стул с кровью до четырех раз в день, умеренную — стул от четырех до шести раз в день и тяжелую — стул более шести раз в день температура, тахикардия. При фульминантном колите (быстропрогрессируюшем, остром), как самой тяжелой форме, стул с кровью более 10 раз в день, с анемией и признаками токсического мегаколона.
.Оригинал статьи: Conrad K, et al, Diagnosis and classification of ulcerative colitis, Autoimmun Rev (2014), https://dx.doi.org/10.1016/j.autrev.2014.01.028
Источник
