История болезни язвенный колит тотальное поражение тяжелая атака
Врач пишет на планшетеВсе никак руки не доходили вновь взглянуть на выписку. Дом, работа, зал – времени совсем мало остается. Как оказалось, надо было мне раньше ее найти… Итак, друзья, история болезни с интересными фактами!
Лечение с 07.05.13 по 30.06.13. Диагноз: язвенный колит тотальное поражение, с фульминантным началом, тяжелая атака, стероидорефрактерность. Хроническая постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Гипопротеинемея. Реконвалесцент по сальмонеллезу.
Исследование крови по Вассерману от 8.05.13: отрицательно.
АТ к ВИЧ методом ИФА от 13.05.13: отрицательно.
АТ к вирусу геппатита С, HBS антиген от 13.05.13: не обнаружены.
Определение группы крови и резус-фактора: A(II) Rh-положительная.
ПЦР РНК ВГ “С” от 13.06.13: не обнаружено.
ИФА-диагностика от 14.06.13: цитомегаловирус IgM – отрицательно; цитомегаловирус IgG – 1:800; вирус Эпштейна-Барр VCA IgM, Эпштейна-Барр EA IgG – отрицательно; вирус Эпштейна-Барр NA IgG – положительно.
Коагулограмма: ПТИ 94%, МНО 1,08, ПЧТВ 65 сек., ТВ 15 сек., фибриноген 8,2 г/л.
Бак. исследование 2-х кратно: возбудители тифо-паратифозной группы в крови не обнаружены.
Бак. посев крови на стерильность: роста микроорганизмов не выявлено.
Исследование экскрементов: яйца гельминтов не обнаружены.
Исследование кала на дисбактериоз: гемолизирующий стафилококк 2,00*10 КОЕ/г, Staphylococcus aureus 2.00*10 КОЕ/г, кокки с гемолит. свойствами 2,00*10 КОЕ/г, дрожжеподобные грибы рода Candida 4.00*10 КОЕ/г.
Видеоколоноскопия 15.05.13:
Колоноскоп проведен с техническими трудностями в область селезеночного изгиба ободочной кишки. Гаустрация отсутствует. Складки сглажены. Слизистая осмотренных отделов выражено отечна, гиперемирована, контактно-кровоточива, отмечаются множественные поверхностные сливные эрозии с налетом фибрина. На стенках большое количество слизи, кровь, содержимое кишки (биопсия).
Заключение: НЯК с поражением нисходящей, сигмовидной, прямой кишки. Фаза выраженной активности.
Гистологическое исследование биопата из толстой кишки от 15.05.13: биопат слизистой толстой кишки из края язвы. Материал соответствует НЯК.
ФГДС от 27.05.13: катаральный гастрит.
ФГДС от 14.06.13: органической патологии не выявлено.
Цитологическое исследование от 15.05.13: элементы хронического воспаления, выраженная пролиферация цилиндрического эпителия.
Видеоколоноскопия от 28.06.13:
Колоноскоп проведен в область печеночного изгиба, далее в просвете кишечное содержимое. Слизистая ободочной кишки гиперемированна, отечна, покрыта слизью. На стенках определяется большое количество псевдополипов размером 0,3-0,5 см в диаметре, эрозии и геморрагии 0,2-0,3 см на всем протяжении.
Заключение: НЯК в фазе выраженной степени активности.
Ректороманоскопия от 28.06.13:
На 16 см слизистая выражено отечна, гиперемирована, множественные эрозии, контактно-кровоточива.
Рентгенография органов брюшной полости от 08.05.13: в петлях толстого кишечника определяется неравномерное скопление газов. Горизонтальных уровней жидкости, чаш Клойбера, свободного газа в брюшной полости не выявлено.
Рентгенография органов брюшной полости от 17.05.13: на обзорной рентгенограмме брюшной полости в правой половине определяются вздутые петли кишки и несколько уровней жидкости, подозрительных на чаши Клойбера.
УЗИ органов брюшной полости: печень увеличена на +1,0 см, край ровный, эхогенность обычная, структура однородная, сосудистый рисунок не изменен, внутрипеченочные желчные потоки не расширены. V.p. 10мм, холедох 5 мм. Желчный пузырь не увеличен, стенки не утолщены, конкрементов не выявлено. Поджелудочная железа не увеличена, контур ровный, эхогенность обычная структура однородная, проток не расширен. Селезенка не увеличена, контур ровный, структура однородная. В брюшной полости местами жидкость (ширина полосок по 5-6 мм). В малом тазу свободная жидкость.
УЗИ-контроль от 18.06.13: в малом тазу свободной жидкости не выявлено.
ЭКГ: синусовая тахикардия. ЧСС 115/мин. Вертикальное направление ЭОС. Неполная блокада ПНПГ.
Выписан с незначительной положительной динамикой на амбулаторное лечение.
Рекомендовано:
- Направление на МСЭ с целью определения степени нетрудоспособности ввиду необходимости оказания высокотехнологичной помощи: терапии фактором некроза опухоли-альфа (инфликсимаб).
- В связи с тяжелым течением заболевания, гормонорезистентной формой, степенью активности ВЩЗК показано лечение Ремикейдом (инфликсимабом) в дозе 5 мг/кг (350 мг), 4 флакона на инъекцию, по схеме 0-2-6-8 неделя и далее через каждые 8 недель; в течение года 8 инфузий, 32 флакона в год.
- Витаминизированное питание, обогащенное белком.
- Метипред 4 мг; 10 таб. (40 мг) в первую половину дня 2 недели, затем, после лабораторного осмотра гастроэнтеролога, снижение дозы Метипреда.
- Сандиммун неорал: 100 мг * 2 раза/сутки до 4-х недель.
- Азатиоприн 50 мг*3 раза/сутки длительно.
- Флуконазол 150 мг: 1 таб. 1 раз/неделю.
- Лечение у гастроэнтеролога, консультация колопроктолога.
- Контроль ОАК, мочевины, креатинина, АСТ, АЛТ, билирубина, протеинограммы еженедельно.
- Повторный осмотр гастроэнтеролога через 2-3 недели.
- Контрольная ректороманоскопия через 1,5 месяца.
- Наблюдение участкового врача.
Получал лечение: Кансалазин, Преднизолон в/венно и перорально, Сандиммун неорал, Азатиоприн, Нутриен, Ципрофлоксацин, Омепразол, Тримедат, инфузии глюкозы, раствора Рингера, Метрогила, альбумина, эритроцитарной массы, Спазмалин.
ОАК и биохимию крови не стал описывать, т.к. не вижу смысла; ясно, что там все очень плохо. Что сказать… Даже не знаю. Спасибо за прочтение.
Источник
Паспортная часть
1. ФИО:
2. Возраст — 48 лет
3. Пол — мужской
4. Постоянное место жительства — г. Сосновка Вятско-полянского района Кировской области
5. Профессия, должность: Судовой столяр
6. Кем направлен — Сосновская ЦРБ
7. Дата и время поступления в клинику — 30.09.10
8. Диагноз направившего учреждения: Неспецифический язвенный колит, тотальное поражение, обострение.
9. Диагноз при поступлении: Неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки, тяжелой степени, рецидивирующее течение, стадия обострения. Железодефицитная анемия?
10. Диагноз клинический: Неспецифический язвенный колит с тотальным поражением толстой кишки, тяжелой степени, рецидивирующее течение, стадия обострения. Псевдополипоз ободочной кишки.
Жалобы:
Основные: на боли ноющего характера в околопупочной и левой подвздошной области, возникающие перед актом дефекации, выделение темной крови из прямой кишки во время акта дефекации. Частый жидкий стул ежедневно в течении последнего года 8-10 раз в сутки. Периодическое вздутие живота, не связанное с приемом пищи.
Дополнительные: постоянную общую слабость.
Аппетит хороший. За последний год прибавил в весе 10 кг.
Anamnesis morbi:
Считает себя больным с 1999 года, когда впервые появился частый неоформленный стул с примесью крови в течении недели, увеличение температуры до 39, был госпитализирован в Сосновскую ЦРБ, где впервые поставлен диагноз неспецифический язвенный колит. Получал лечение сульфасалазин, преднизолон. Выписан с улучшением. Летом 2001 года вновь госпитализирован в ЦРБ с обострением, принимал сульфасалазин, преднизолон. Амбулаторно принимал сульфасалазин 1 месяц. С 2001 по 2009 принимал отвар девесила, который сам выращивал.( 6 курсов в год по 2 недели). Ухудшений состояния за эти годы не было. С 7 августа 2009 резкое ухудшения состояния: стул 20 раз в сутки, ноющие боли в животе перед дефекацией, увеличение температуры до 39. Самостоятельно принимал сульфасалазин без эффекта. Был госпитализирован 15 августа в Сосновскую ЦРБ, после проведенной лечения состояние не улучшилось и был направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение КОКБ с диагнозом: Неспецифический язвенный колит, тотальное поражение толстой кишки, тяжелой степени, рецидивирующее течение, обострение. Псевдополипоз ободочной кишки. Поражение кожи по типу язвенного дерматита. Нарушение белкового обмена, гипопротеинемия. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. ГЭРБ эрозивный эзофагит. Лечение: диета ЩД, аминоплазмал 5%-500,0, сульфасалазин 3,0,сутки+микроклизму 1,0, преднизолон 90мг в/в, дексамез 2,0 мг в микроклизме., креон 1000, ципролет, метронидазол в/в, омепразол, кестин, фосфалюгель, пазма свежезамороженная 200,0 №7.Выписан с улучшением. Последнее ухудшение в конце августа 2010 года. Лечился 6.09.10-27.09.10 в ЦРБ с диагнозом Неспецифический язвенный колит, тотальное поражение толстой кишки, тяжелой степени, рецидивирующее течение, обострение. Железодефицитная анемия средней степени тяжести. Получал лечение: преднизолон, сульфасалазин, панзинорм, альмагель, сорбифер, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, феррум-лек. Отмечает неэффективность лечения, сохранялись боли в околопупочной области перед актом дефекации, жидкий стул 10 раз в сутки с примесью крови. 27.09 был направлен на госпитализацию в гастроэнтерологическое отделение КОКБ для уточнения степени тяжести, подбора базисной терапии, дообследования для прохождения МСЭК.
Anamnesis vitae
Рос и развивался соответственно возрасту. Образование-основное. Жилищно-бытовые условия нормальные. Проживает в частном доме. Питание сбалансирование, регулярное.
Семейное положение: женат.
Перенесенные заболевания: грипп, ангина.
Травмы, венеречиские заболевания, туб контакт , гепатит отрицает.
Аллергологический анамнез спокоен.
Гемотрансфузии 2001,2009.
Вредные привычки: алкоголь редко употребляет, не курит.
Наследственность отягощена: отец умер в 45 лет от данного заболевания.
Сын здоров.
Источник
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Источник
Саратовский государственный медицинский университет
Кафедра детских болезней лечебного факультета
Зав. кафедрой: д.м.н. профессор И.А. Утц
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Куратор: Чолахян А.В.
3 гр., 6 курс
Преподаватель: асс. Городкова Е.Н.
Дата курации: 10.01.07 — 23.01.07.
Саратов
2007 г.
Паспортные данные
Дата и время поступления в клинику: 28.12.2006 г.
Направительный диагноз: язвенный проктосигмоидит.
Каким учреждением направлен: районная больница г. Грозный, ЧР.
Диагноз клинический: Неспецифический язвенный колит
Анамнез заболевания
При поступлении, со слов матери, ребенка часто беспокоили периодические схваткообразные боли в животе, чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения температуры, отмечала снижение аппетита.
На момент курации ребенок жалоб не предъявляет.
Сведения о развитии настоящего заболевания
Анамнез жизни
Второй ребенок от второй беременности, 2-х срочных родов. Беременность и роды протекали без осложнений, вес при рождении — 3650 гр., рост — 54 см. Родился в срок с оценкой по шкале Апгар 9 баллов, закричал сразу. К концу первого года жизни вес ребенка составлял 10,5 кг, рост 77 см. Приложили к груди через 12 часов после рождения, сразу попытался сосать. Период новорожденности протекал спокойно. Ребенок в течение первого года жизни находился на естественном вскармливании. Первый прикорм был введен в 5 месяцев, в 12 месяцев был отлучен от груди. После года питание ребенка было калорийное, разнообразное. Стал узнавать мать в 2,5 месяца. Сидеть начал в 6 месяцев, стоять в 9 месяцев, самостоятельно ходить в 1 год. В 5 месяцев появился первый зуб, к году зубов стало 8. В 3 месяца начал произносить отдельные гласные буквы, а в 8 месяцев сказал первое слово “мама”. Умственно и физически после первого года жизни рос и развивался нормально, не отставая от своих сверстников. Признаки рахита и экссудативного диатеза не наблюдались.
Сведения о профилактических прививках
БЦЖ по месту жительства. Остальные профилактические прививки по календарю. Перенесенные заболевания: корь — 2000 г.
Аллергический анамнез спокоен. Санитарно-эпидемическое окружение благополучное.
Жилищно-бытовые условия удовлетворительные
Семейный анамнез: ребенок родился от здоровых родителей
Мать: домохозяйка
Отец: не работает
Объективное исследование
Общее состояние удовлетворительное. Масса — 30 кг., рост — 136 см., окружность головы — 53 см., окружность грудной клетки — 64 см.
Гармоничность развития — гармоничное.
Телосложение правильное. Кожные покровы бледные, чистые, отеков не наблюдается. Слизистые оболочки губ, рта, зева, конъюнктивы глаз розового цвета, гладкие, блестящие. Наличие сыпей, кровоизлияний, молочницы не наблюдается. Подкожно-жировой слой выражен умеренно. Тургор кожи не изменен. Лимфатические узлы околоушные, подчелюстные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые безболезненные, не увеличены, средней плотности, не спаяны с окружающими тканями. Околоушные и подчелюстные железы не увеличены, при пальпации безболезненные. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, безболезненная, узлы не определяются.
Мышечная система развита умеренно, тонус и сила мышц не изменены.
Костная система: грудная клетка астенического типа. Видимых искривлений позвоночника не наблюдается. Конечности правильной длины и формы. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме, при пальпации их болезненность не отмечается.
Сердечно-сосудистая система
При пальпации определяется пульс на лучевой артерии, удовлетворительного наполнения и напряжения, симметричный, ритмичный, с частотой 85 ударов в минуту.
Границы относительной тупости сердца при перкуссии
Граница | |
Верхняя | III ребро |
Правая | На 0,5 см выходит за правый край грудины |
Левая | На 0,5 см кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы |
При аускультации: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов на верхушке сердца и основании сохранено.
Дыхательная система
Грудная клетка астенической формы, равномерно участвует в акте дыхания. Дыхание ритмичное, средней глубины, 19 движений в минуту, преимущественно брюшного типа. Голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук.
При аускультации над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет.
Бронхофония не изменена.
Органы пищеварения и брюшной полости
Слизистые полости рта, зева и губы розового цвета, блестящие, без патологических изменений. Язык влажный, обложен беловатым налетом, сосочки выражены. Миндалины розового цвета, не увеличены, без признаков воспаления.
Живот правильной формы, обычных размеров, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в околопупочной области, без грубых анатомических изменений, передняя брюшная стенка не отечна. При глубокой пальпации определяется в левой подвздошной области сигмовидная кишка: плотная, незначительно болезненная, цилиндрической формы, плотная, не урчит; в правой подвздошной области определяется слепая кишка: безболезненная, мягкая, подвижная, цилиндрической формы, урчит при пальпации. Поперечноободочная кишка и желудок не пальпируется. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, плотной консистенции, безболезненная.
Селезенка не пальпируется.
Стул регулярный, 1-2 раза в сутки без патологических примесей.
Мочеполовая система
Мочеполовая система: при осмотре поясничной области выпячивания, покраснения, отечности не отмечается. Поколачивание по поясничной области безболезненное. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, 6 раз в день. Половые органы развиты соответственно полу и возрасту.
Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система
Сознание ясное, ребенок контактен, в хорошем настроении, спокоен. Активных двигательных расстройств не наблюдается. Состояние зрачков: D=S, правильной формы, реакция на свет, аккомодация, конвергенция сохранены. Движения глазных яблок в полном объеме. Мимическая мускулатура развита хорошо. Сглаженность носогубной складки и отклонение языка не отмечается. Рефлексы сохранены. Координация движений не нарушена. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Брудзинского) отсутствуют. Вегетативные расстройства не наблюдаются.
Предварительный диагноз: Неспецифический язвенный колит.
Диагноз неспецифический язвенный колит поставлен на основании жалоб больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий стул с примесью крови; данных объективного осмотра — болезненность в левой подвздошной области при пальпации.
План обследования:
1. ОАК
2. БАК (общий белок, протеинограмма, общий билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, электролиты, глюкоза, СРБ)
3. Коагулограмма
4. Кровь на АТ к лямблиям, токсокарам
5. ОАМ
6. Кал, соскоб на яйца глистов
7. Копрограмма
8. УЗИ органов ЖКТ
9. RRS с м/о и биопсией
10. РПГА с сальмонелезным, дизентерийным, иерсиниозным, псевдотуберкулезным диагностикумом
11. Консультации специалистов: гастроэнтеролога, окулиста, оториноларинголога
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования и их оценка
11.12.2005. Ректороманоскопия — на высоте от 10 до 14 см определяются участки эрозии. На высоте 9-10 см на 14 часах имеется язва с расходящимися в звездчатой форме сосудами застойного характера. Дно язвы с тромбированными сосудами.
31.12.06. Серологическое исследование:
РПГА с кишечно-иерсиниозным диагностикумом О3 — отр., О9 — отр.
РПГА с псевдотуберкулезным диагностикумом — отр.
РПГА с комплексным сальмонелезным диагностикумом — отр.
РПГА с дизентерийным диагностикумом Флекснера — отр., Зоне — отр.
Заключение: патологии не выявлено
29.12.06. УЗИ. Аномалия формы желчного пузыря.
29.12.06. Анализ крови на электролиты
Na — 142,1
K — 4,70
Ca — 1,17
Заключение: патологии не выявлено
29.12.06. Анализ крови.
С-реактивный белок — 6 мг/л
29.12.06. БАК
АЛТ — 19,51
АСТ — 41,38
Билирубин — 7,60 мкмоль/л
Глюкоза — 5,60 ммоль/л
Заключение: незначительное повышение АСТ
29.12.06. Исследование белковых фракций сыворотки крови методом электрофореза
Альбумины — 64 отн. %
Глобулины — 36
Альфа2 — 12
Бетта — 12
гамма — 12
29.12.06. ОАК
Лейкоциты — 6,4*103
Лимфоциты — 2,3*103
Гранулоциты — 3,3
Лимфоциты — 36,6
Эритроциты — 4,05*106
Нв — 127
П-1, сегм. — 52, эоз. — 3, м. — 2, лим. — 42
СОЭ — 5 мм/ч
Заключение: патологии не выявлено
31.12.06. Бак исследование
Патологических бактерий семейства кишечных не обнаружено
3.01.07. Анализ крови
ЦИК в сыворотке крови 83 усл. опт. Ед.
Среднемолекулярные пептиды — 0,390 ЕД
Заключение: повышение ЦИК в сыворотке крови свидетельствует о наличии аутоиммунного процесса.
3.01.07. Коагулограмма
Протромбиновое время — 16,7
Фибриноген — 2,53 г/л
Тромбиновое время — 17,2
Фибринолитическая активность — 3,30
Заключение: патологии не выявлено
6.01.07. Копрограмма
Цвет — коричневый
Консистенция — полуоформленный
Слизь — нет
Кровь — нет
Микроскопия:
Лейкоциты — 0-1-2 в поле зрения
Эритроциты — 0-1 в поле зрения
Слизь — нет
Мышечные волокна — единичные
Клетчатка — умеренное количество
Крахмал — большое количество
Нейтральный жир — нет
Простейшие — обнаружены цисты лямблии
Яйца глистов не обнаружены
Реакция Грегерсена — положительная
Заключение: выявленные изменения в копрограмме характерны для хронического воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника
10.01.07. Морфологическое исследование
Биопсия слизистой прямой кишки — хронический поверхностный проктит 0-I степени активности.
Дневники
Дата | Содержание | Назначения |
10.01.07 г. T — 36,6 Ps — 84 ЧДД — 20 | Состояние и самочувствие удовлетворительное. Жалоб на незначительную болезненность в левой подвздошной области. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, болезненный при пальпации в левой подвздошной области. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез адекватный выпитой жидкости. | Режим полупостельный. Стол 4 Сульфасалазин 0,25*3 раза в день Свечи с метилурацилом — 1 свеча — 2 раза в день Компливит — 1 таб.*1 раз в день Метронидазол 250 мг*2 раза в день |
11.01.07 г. T — 36,6 Ps — 84 ЧДД — 20 | Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме | Режим полупостельный. Стол 4 Сульфасалазин 0,25*3 раза в день Свечи с метилурацилом — 1 свеча — 2 раза в день Компливит — 1 таб.*1 раз в день Метронидазол 250 мг*2 раза в день |
12.01.07 г. T — 36,6 Ps — 84 ЧДД — 20 | Состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые. В легких дыхание везикулярное, тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул 1 раз в сутки, оформленный. Диурез в норме | Режим полупостельный. Стол 4 Сульфасалазин 0,25*3 раза в день Свечи с метилурацилом — 1 свеча — 2 раза в день Компливит — 1 таб.*1 раз в день Метронидазол 250 мг*2 раза в день |
Дифференциальный диагноз в начале заболевания необходимо проводить с дизентерией, амебиазом, болезнью Крона. Для дизентерии характерны более быстрое развитие патологического процесса в кишечнике, положительные результаты бактериологического исследования, соответствующий эпидемиологический анамнез. Наличие амебиаза подтверждается обнаружением тканевых форм Entamoeba histolitica в фекалиях, положительным результатом реакции иммунофлюоресценции с амебным антигеном и терапевтическим эффектом от метронидазола, эметина и других противоамебных средств. Болезнь Крона отличается от неспецифического язвенного колита очаговостью процесса, в половине случаев отсутствием поражения прямой кишки. Процесс локализуется чаще в правых отделах толстой кишки, имеются воспалительный инфильтрат в брюшной полости, тенденция к формированию стриктур и свищей.
Обоснование окончательного диагноза.
На основании жалоб больного на боли в животе после приема пищи; на основании данных анамнеза, показывающих периодический жидкий стул с примесью крови; данных объективного осмотра — болезненность в левой подвздошной области при пальпации; на основании данных лабораторных методов исследования (ректороманоскопия, копрограмма, биохимический анализ крови), выявивших изменения, характерные для воспалительного процесса в дистальных отделах кишечника, можно предположить, что у ребенка неспецифический язвенный колит.
Лечение и его обоснование
Диета № 4. Пища должна быть свежеприготовленной, механически, химически щадящей, с повышенным количеством белков, ограничением углеводов, и исключением продуктов, богатых клетчаткой, пряностей, острых, соленых, копченых, жареных блюд, цельного молока. Через 3-5 дней диету постепенно расширяют (стол 4Б, затем 4В) и назначают ее на 4-6 недель. В дальнейшем переходя на общий стол, но исключают индивидуально непереносимые продукты.
Этиологическое лечение: проводят короткими курсами антибактериальную терапию (сульфасалазин).
Патогенетическое лечение — с целью борьбы с дисбактериозом назначают биологические препараты: бифидум-бактерин, лактобактерин, бификол и др.
Витаминотерапия — показаны витамины группы В ( В1, В6, В12), фолиевая кислота, аскорбиновая кислота, витамины А, Е, Д; компливит
Ферментотерапия: для улучшения процессов пищеварения назначают панкреатин, фестал, мезим-форте, панзинорм.
Для стимуляции обменных процессов назначают метацил, пентоксил, апилак, при болях и спазмах — но-шпу, папаверин.
При запоре — тифен, сорбит, карловарскую соль; при поносе — танальбин.
В период ремиссии рекомендуется принимать отвары из лекарственных трав (зверобоя, ромашки, шалфея, подорожника и др.). При наклонности к запору — принимать кору крушины. Также рекомендуется принимать минеральные воды в подогретом виде.
Рекомендуются физиотерапевтические процедуры — аппликации парафина на живот, озокерита, электрофорез лекарственных веществ.
Санаторно-курортное лечение
Эпикриз
Больной, 10 лет поступил в ОДБ г. Саратова 28.12.2006 года с жалобами на периодические схваткообразные боли в животе, чаще слева, возникающие через 1,5-2 часа после еды. Без жидкого стула, без повышения температуры, отмечалось снижение аппетита. Из анамнеза было выяснено, что ребенок болен с 2005 года, неоднократно находился на стационарном лечении в ГД г. Грозный ЧР. В ОДБ г. Саратова были проведены лабораторные исследования, основываясь на результатах которых, а также на жалобах, анамнестических данных и данных объективного осмотра был поставлен диагноз: неспецифический язвенный колит. Было проведено следующее лечение (Стол 4; Сульфасалазин 0,25*3 раза в день; Свечи с метилурацилом — 1 свеча — 2 раза в день; Компливит — 1 таб.*1 раз в день; Метронидазол 250 мг*2 раза в день).
За время пребывания в ОДБ г. Саратова состояние ребенка улучшилось: меньше стали беспокоить боли после еды, улучшился аппетит и общее самочувствие.
Источник
