История болезни мкб камень почки

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru

Êàôåäðà ãîñïèòàëüíîé õèðóðãèè, óðîëîãèè

Ðàñøèðåííûé ýïèêðèç

Áîëüíîé:

Âîçðàñò: 49 ëåò

Ïðîôåññèÿ: îïåðàòîð ñòèðàëüíûõ ìàøèí

Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 29.01.14.

Îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü. Êàìåíü ëåâîé ïî÷êè

Îñëîæíåíèå îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ-

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ:-

Æàëîáû

ìî÷åêàìåííàÿ ïî÷êà ëå÷åíèå

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè: ñëàáûå áîëè â ëåâîé ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè.

Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé îêîëî 4 ëåò, êîãäà íà ÓÇÈ áûëè îáíàðóæåíû êàìíè â ïî÷êàõ. Çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü, ñàìîñòîÿòåëüíî íå ëå÷èëàñü. Â íîÿáðå 2013 âïåðâûå ïîÿâèëèñü îñòðûå ñèëüíûå ïðèñòóïîîáðàçíûå áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëåâóþ ÷àñòü æèâîòà. Äëÿ êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà ïðèíèìàëà íî-øïó, àíàëüãèí, ñ íåçíà÷èòåëüíûì óëó÷øåíèåì, çà ìåäèöèíñêîé ïîìîùüþ íå îáðàùàëàñü. Íà ñëåäóþùèé äåíü ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè ïî÷óâñòâîâàëà âûõîæäåíèå 2 êàìíåé.

21 ÿíâàðÿ 2014 ãîäà ïðè ñáîðå îáùåãî àíàëèçà ìî÷è, îáíàðóæèëà áîëüøîå êîëè÷åñòâî ïåñêà. Îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ÃÁÓÇ «Îáëàñòíîé Êëèíè÷åñêèé Ïñèõîíåâðîëîãè÷åñêèé Ãîñïèòàëü Âåòåðàíîâ Âîéí», è áûëà íàïðàâëåíà íà ãîñïèòàëèçàöèþ â îòäåëåíèå óðîëîãèè

Àíàìíåç æèçíè

Ðîäèëñÿ 27.07.1964ã. â ñ. Àëåêñàíäðîâêà Èìååò ñðåäíå -ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå. Òóáåðêóëåç, âèðóñíûé ãåïàòèò, ÂÈ×-èíôåêöèþ îòðèöàåò. Àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà õëîðèñòûé êàëüöèé, àòðîïèí, íèêîòèíîâóþ êèñëîòó. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü. Íàñëåäñòâåííîñòü îòÿãîùåíà íàëè÷èåì ñàõàðíîãî äèàáåòà ó 2 áðàòüåâ è ñåñòðû. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íåò.

Îáúåêòèâíûå äàííûå.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå ãèïåðñòåíè÷åñêîãî òèïà. Ðîñò: 162 ñì. Âåñ: 87 êã. ÈÌÒ=33,2 êã/ì2 Ïèòàíèå ïîâûøåííîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Êîæíûå ïîêðîâû è âèäèìûå ñëèçèñòûå ÷èñòûå, áëåäíîé îêðàñêè. Òóðãîð è ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíû. Íîãòè îáû÷íîé ôîðìû. Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà íåðàâíîìåðíî, ïðåèìóùåñòâåííî â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, â îáëàñòè æèâîòà, áåäåð. Îòåêè íà íîãàõ (íèæíÿÿ1/3 ãîëåíè). Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû, äîñòóïíûå ïàëüïàöèè, íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííûå, ïîäâèæíûå, ìÿãêîé êîíñèñòåíöèè, íå ñïàÿíû ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ.

Äûõàíèå ñâîáîäíîå ÷åðåç íîñ. Ãðóäíàÿ êëåòêà öèëèíäðè÷åñêîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íàÿ, áåç âèäèìûõ äåôîðìàöèé. Îáå ñòîðîíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Ïðåèìóùåñòâåííî ãðóäíîé òèï äûõàíèÿ. ×ÄÄ 18 â ìèíóòó. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííàÿ, óïðóãàÿ. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî, ñèììåòðè÷íîå ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè ó÷àñòêàìè ïî âñåé ïîâåðõíîñòè ë¸ãêèõ îïðåäåëÿåòñÿ ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïî âñåé ëåãî÷íîé ïîâåðõíîñòè âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå. Ïî âñåì ïîëÿì ëåãêèõ âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå õðèïû.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà.

Ãðóäíàÿ êëåòêà â îáëàñòè ñåðäöà íå äåôîðìèðîâàíà, âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñìåùåíèå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà âëåâî ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè â V ìåæðåáåðüå. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ 62 óä/ìèí àðèòìè÷íûé, òâåðäûé, ìåäëåííûé, ñëàáûé, ðåäêèé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïðÿæåíèÿ è íàïîëíåíèÿ. ÀÄ -130/90 ìì. ðò. ñò. íà îáåèõ ðóêàõ. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, àðèòìè÷íûå.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ.

Àïïåòèò õîðîøèé. Ñî ñòîðîíû ïîëîñòè ðòà, ïèùåâîäà æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ãëîòàíèå ñâîáîäíîå. Æèâîò âèçóàëüíî íå âçäóò, îáû÷íîé ôîðìû, ñèììåòðè÷íûé. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèÿ ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Êðàé ïå÷åíè ïàëüïèðóåòñÿ ïî íèæíåìó êðàþ ïðàâîé ð¸áåðíîé äóãè,ñ ãëàäêîé ïîâåðõíîñòüþ, áåçáîëåçíåííûé. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë (ñî ñëîâ áîëüíîãî) íå íàðóøåí, îôîðìëåí. Ïàëüïàòîðíî è ïåðêóòîðíî ïðèçíàêîâ íàëè÷èÿ ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íå îáíàðóæåíî.

Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà.

Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî ïîëîæèòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ìî÷åèñïóñêàíèå ÷àñòîå, áîëåçíåííîå.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà.

Âíåøíèé âèä áîëüíîãî ñîîòâåòñòâóåò ïîëó è âîçðàñòó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå âèçóàëèçèðóåòñÿ, ïðè ïàëüïàöèè äîëåê è ïåðåøåéêà óâåëè÷åíèÿ íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà.

Ñîçíàíèå ÿñíîå, íàðóøåíèÿ ïàìÿòè íå îòìå÷àåò, â êîíòàêò âñòóïàåò îõîòíî. Îòìå÷àåòñÿ îíåìåíèå ïàëüöåâ íîã è ðóê. Ëèöî ñèììåòðè÷íîå, ìèìèêà íå íàðóøåíà, ãëàçíûå ùåëè îäèíàêîâûå, çðà÷êè îäèíàêîâûå, ðåàêöèÿ íà ñâåò æèâàÿ, ñèììåòðè÷íàÿ.

Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ, èíñòðóìåíòàëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ

1)ÎÀÌ îò 30.01.14:

Öâåò: ñâåòëî-æåëòûé,

Ïðîçðà÷íîñòü — ë/ìóòíîñòü

Óäåëüíûé âåñ- 1015

Ðåàêöèÿ — 5,0

Áåëîê — îòð.,

Ìûø.âîëîêíà — 1-0-2 â ï/ç

Êðàõìàë — 1-3 â ï/ç

Äðîæ.ãðèáêè- á/êîë-âî

Ñîëè — ìî÷åâîé êèñëîòû á/êîë-âî

Çàêëþ÷åíèå : ãèïîñòåíóðèÿ, íàëè÷èå äðîæ.ãðèáîâ, ñíèæåíèå ðÍ ìî÷è(îêèñëåíèå)

2) Îáùèé àíàëèç êðîâè 30.01.14

Ýðèòðîöèòû — 4,42* 1012 /ë.

Ãåìîãëîáèí — 133 ã/ë

Ãåìàòîêðèò — 38,9

Ëåéêîöèòû — 9,8 * 109 /ë.

-Ýîçèíîôèëû — 2%

-Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 5%

-Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 58%

— Ìîíîöèòû — 11%

— Ëèìôîöèòû -24%

Òðîìáîöèòû -329* 106 /ë.

ÑÎÝ — 15 ìì/÷

Çàêëþ÷åíèå: ëåéêîöèòîç.

3)Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 30.01.14

Îáùèé áåëîê — 64 ã/ë

Ãëþêîçà — 4,0 ã/ë

Ìî÷åâèíà — 7,1 ììîëü/ë.

Êðåàòèíèí — 75 ìêìîëü/ë

Áèëèðóáèí: îáùèé — 16,2ììîëü/ë.

Êàëèé — 40 ã/ë

Íàòðèé — 142,1 ã/ë

ÀëÀÒ- 15 åä/ë

ÀñÀÒ- 217 åä/ë

Çàêëþ÷åíèå: ãèïîïðîòåèíåìèÿ.

4) Êîàãóëîãðàììà îò 30. 01. 14:

ÏÒÈ = 93,2 %

ÌÍÎ — 1,08

À×Ò — 23,4 ñåê

Çàêëþ÷åíèå: íîðìà.

5)ÝÊÃ îò 29. 01. 14:

P — 0,10 ñ

PQ — 0,18ñ

QRS — 0,09 ñ

QT — 0,42 ñ

×ÑÑ=55 óä/ìèí

Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâàÿ áðàäèêàðäèÿ ñ ×ÑÑ — 55 óä/ìèí. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà. Âíóòðèæåëóäî÷êîâàÿ áëîêàäà.

6) ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè.  ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè.  ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.

Îáîñíîâàíèå äèàãíîçà

Íà îñíîâàíèè æàëîá: ïåðèîäè÷åñêèå ñõâàòêîîáðàçíûå áîëè ñëåâà, èððàäèèðóþùèå â ëîáêîâóþ è ïîÿñíè÷íóþ îáëàñòè, â ëåâóþ íîãó ñ ïðèñòóïàìè ïîòåðè ÷óâñòâèòåëüíîñòè.

Íà îñíîâàíèè àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: âûõîæäåíèå 2-õ êàìíåé ïðè ìî÷åèñïóñêàíèè, íàëè÷èå îñàäêà â ìî÷å âèäå ïåñêà, ñèëüíûå ïî÷å÷íûå êîëèêè.

Íà îñíîâàíèè èíñòðóìåíòàëüíûõ èññëåäîâàíèé: íà ÓÇÈ ïî÷åê îò 29.01.14: Ýõîãðàôè÷åñêèå ïðèçíàêè ãèäðîêàëèêîçà, êîíêðåìåíòîâ ïî÷êè.  ïî÷å÷íîì ñèíóñå ëåâîé ïî÷êè âèçóàëèçèðóåòñÿ îáðàçîâàíèå ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè íåïðàâèëüíîé ôîðìû ðàçìåðîì ïðèìåðíî 50 ìì, çàíèìàþùåå ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè.  ðàñøèðåííûõ ÷àøå÷êàõ ïðàâîé ïî÷êè èìååòñÿ íåñêîëüêî îáðàçîâàíèé ïîâûøåííîé ýõîãåííîñòè ñ àêóñòè÷åñêîé òåíüþ äî 8 ìì.

Íà îñíîâàíèè âûøåïåðå÷èñëåííîãî ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç — ìî÷åêàìåííàÿ áîëåçíü.

Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç

Ñ îñòðûì õîëåöèñòèòîì: â îòëè÷èå îò îñòðîãî õîëåöèñòèòà áîëè âîçíèêëè âíåçàïíî, áåç ïîãðåøíîñòåé â äèåòå, ëîêàëèçîâàíû ñëåâà, îòðèöàòåëüíû ñèìïòîìû Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà. Ïðè ÓÇÈ íàáëþäàåòñÿ êàðòèíà ÌÊÁ.

Ñ îñòðûì àïïåíäèöèòîì: îòñóòñòâèå ìèãðàöèè áîëè èç îáëàñòè ýïèãàñòðèÿ â ïðàâóþ ïîäâçäîøíóþ (îòðèöàòåëüíûé ñèìïòîì Êîõåðà — Âîëêîâè÷à), îòñóòñòâèå ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû, âûðàæåííîãî ëåéêîöèòîçà.

Ëå÷åíèå

À. Êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå:

Ðåæèì III.

Ñòîë ¹ 15.

Rp: Sol. Revalgini 5, 0

D. t. d. ¹ 5 in amp.

S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî ïðè áîëÿõ.

4. Rp: Sol. Drataverini 2% — 2, 0

D. t. d. ¹ 5 in amp.

S. Ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 2 ðàçà â äåíü.

5. Rp: Sol. Ketoroli 3% — 1,0

D.t.d.N 10 in amp.

S. Ââîäèòü ïî 1 ìë â/ì ïðè áîëåâûõ ñèíäðîìàõ.

6. Rp: Sol. Glucosae 5% — 800,0

Sol. Gentamicyni 4,2 % — 2.0

M. D. S. Ââîäèòü âíóòðèâåííî-êàïåëüíî 2 ðàçà â äåíü.

Á. Îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå.

Ïîêàçàíèÿ ê îïåðàöèè ÷ðåçêîæíîé íåôðîëèòîýêñòðàêöèè ñëåâà:

äëèòåëüíûé õàðàêòåð áîëåçíè;

áîëüøèå ðàçìåðû êîíêðåìåíòîâ, çàíèìàþùèõ ëîõàíêó, íèæíþþ è ñðåäíþþ ÷àøêè ëåâîé ïî÷êè.

Äèíàìèêà ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî çà âðåìÿ êóðàöèè.

Çà âðåìÿ íàõîæäåíèÿ â óðîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü. Æàëîá íå ïðåäúÿâëÿåò. Ïàöèåíò ãîòîâ ê îïåðàöèè.

Ïðîãíîç

Ïðîãíîç äëÿ æèçíè — áëàãîïðèÿòíûé, äëÿ òðóäîñïîñîáíîñòè — îòíîñèòåëüíî áëàãîïðèÿòíûé. Îïðåäåëåííóþ óãðîçó âñåãäà ïðåäñòàâëÿåò ðåöèäèâ êàìíåîáðàçîâàíèÿ. Óäàëåíèå èëè îòõîæäåíèå êàìíÿ íå îçíà÷àåò ëèêâèäàöèþ çàáîëåâàíèÿ. Òàêèå áîëüíûå íóæäàþòñÿ â äëèòåëüíîì äèñïàíñåðíîì íàáëþäåíèè è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèÿõ.

Ðåêîìåíäàöèè ïðè âûïèñêå

Ïðîäîëæèòü ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå. Æåëàòåëüíî ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.

Äèåòà: èñêëþ÷åíèå ñàëàòà, øïèíàòà, ùàâåëÿ, óìåíüøèòü ïîòðåáëåíèå êàðòîôåëÿ, ìîðêîâè, ìîëîêà.

Ñëàáîìèíåðàëèçîâàííûå âîäû (åññåíòóêè ¹ 20, íàôòóñÿ, ñàèðìå) 5 ð/ä ïî 200 ìë íà ïðèåì ïåðåä åäîé.

Îãðàíè÷åíèå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, èñêëþ÷èòü ïåðåîõëàæäåíèå.

Öèñòåíàë — âíóòðü ïî 3-5 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü, â âîäó èëè íà ñàõàð, çà ïîë÷àñà äî åäû, êóðñ 1 ìåñÿö â ïîëãîäà.

Êàíåôðîí Í 0,1 — ïðèíèìàòü ïî 2 êàïñóëû 3 ðàçà â äåíü, êóðñ 3 íåäåëè.

Ôèòîëèçèí — ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå â ïîëñòàêàíà ïîäñëàù¸ííîé âîäû 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû, êóðñîì 2 íåäåëè ðàç â ïîëãîäà.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru