Язвенный колит неотложная помощь
Язвенный колит является хроническим воспалительно-язвенным заболеванием толстой и прямой кишки, которое клинически наиболее часто характеризуется кровавой диареей. Этиология, как и в случае болезни Крона, остается неясной, несмотря на активные и целенаправленные исследования. Эпидемиология заболевания аналогична таковой при болезни Крона: заболевание преобладает в США и Северной Европе; пик заболеваемости отмечается во втором и третьем десятилетиях жизни. Частота язвенного колита составляет 5—8 случаев на 100 000 населения и существенно не изменилась за последние несколько лет, хотя число новых случаев заболевания в этот период увеличилось.
Патоморфология
При язвенном колите поражаются преимущественно слизистая и подслизистая оболочки. Микроскопически заболевание характеризуется воспалением слизистой оболочки с образованием абсцессов в криптах, а также эпителиальными некрозами и изъязвлением слизистой оболочки. Мышечная и серозная оболочки не поражаются.
Поражение особенно выражено в более дистальных отделах (в обычных случаях); ректо-сигмоидный отдел вовлекается в 95 % случаев. На ранних стадиях заболевания слизистая оболочка гранулируется и повреждается. В более тяжелых случаях слизистая оболочка выглядит как красная губчатая поверхность с точечными язвами, сочащимися кровью и гнойным экссудатом. При далеко зашедшем заболевании наблюдаются большие сочащиеся язвы и псевдополипы (участки гиперплазии, окруженные воспаленной слизистой оболочкой).
Клинические признаки и течение
Клинические признаки и течение язвенного колита вариабельны, но в определенной степени зависят от анатомического распределения поражения в кишке. Поражение классифицируется как небольшое, умеренное и тяжелое в зависимости от клинических проявлений. Больные с язвенным колитом средней тяжести жалуются на дефекацию до 4 раз в день; у них отсутствуют системные проявления и слабо выражены внекишечные. Эта группа больных составляет около 60 %; в 80 % случаев поражение ограничивается прямой кишкой. В ряде случаев больные жалуются на запор и кровотечение из прямой кишки. В 10—15 % случаев наблюдается прогрессирование до панколита.
Тяжелое течение язвенного колита наблюдается в 15 % случаев. Оно характеризуется частой дефекацией (более 6 раз в сутки), анемией, потерей массы тела, тахикардией и более частыми внекишечными проявлениями. Тяжелое течение ассоциируется с 90 % смертей вследствие язвенного колита. Практически у всех больных с тяжелым заболеванием имеется панколит.
Умеренное поражение наблюдается у 25 % больных. Клинические симптомы менее выражены; заболевание хорошо поддается лечению. Обычно имеет место левосторонний колит (до селезеночного угла), но может наблюдаться и панколит.
Для клинического течения язвенного колита наиболее характерно чередование обострений с периодами полной ремиссии. Такое течение наблюдается у 75 % больных. У 15 % больных заболевание характеризуется хронически активным течением, а у 10 % после первого острого приступа наступает длительная (10—15 лет) ремиссия. Факторы, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом и повышенной смертностью, включают тяжесть и распространенность поражения, короткий период заболевания перед первым обострением и начало заболевания после 60 лет.
Осложнения
Хотя наиболее частым осложнением ЯК является кровотечение, не следует забывать о токсическом мегаколоне.
Токсическое расширение ободочной кишки развивается при далеко зашедшем колите, когда патологический процесс начинает распространяться на все слои кишки. Это приводит к атонии кишки и локализованному перитониту. По мере снижения мышечного тонуса происходит расширение кишки. На снимке органов брюшной полости виден наполненный воздухом длинный сегмент кишки диаметром более 6 см. В отсутствие лечения развивается токсический мегаколон. Может произойти перфорация растянутой части кишки, что приводит к перитониту и септицемии. Смертность при этом осложнении достигает 30 %.
Состояние таких больных весьма тяжелое; живот вздутый, напряженный и тимпанический. В типичных случаях наблюдаются лихорадка, тахикардия и гиповолемия. При лабораторных исследованиях определяются лейкоцитоз, анемия, электролитные нарушения и гипоальбумия.
Если больной получает кортикостероиды, то такие показатели, как лейкоцитоз, а также признаки перитонита, могут быть смазанными. При назначении подобной терапии диагностика заболевания требует особого внимания. Провоцирующими факторами являются антидиарейные препараты, наркотики, гипокалиемия, клизмы. Медикаментозная терапия с назогастральным отсасыванием, внутривенное введение преднизолона (60 мг/сут) или гидрокортизона (300 мг/сут), парентеральное введение антибиотиков, активных против колибактерий и анаэробов (ампициллин и клиндамицин), и внутривенно жидкости — все это составляет начальное лечение и является частью подготовки больного к возможной операции.
Однако длительное медикаментозное лечение подобных больных приводит к повышению смертности; следовательно, при отсутствии улучшения в течение 24—48 ч терапии необходима хирургическая консультация относительно проведения колиэктомии.
Местные осложнения язвенного колита, такие как небольшие ректовагинальные свищи, наблюдаются нечасто. Периректальные свищи и абсцессы более характерны для болезни Крона.
Внекишечными осложнениями язвенного колита являются периферический артрит, анкилозирующий спондилит, эписклерит, задний увеит и нодозная эритема.
У 1—5 % больных может развиться клинически явное заболевание печени: перихолангит, хронический активный гепатит, жировая дистрофия или цирроз.
Частота развития рака толстой кишки при язвенном колите возрастает в 10—30 раз. В 30 % случаев язвенного колита рак кишки является причиной смерти больных. Основными факторами риска возникновения карциномы являются протяженность и длительность поражения. Суммарный риск рака после 15, 20 и 25 лет болезни составляет 8, 12 и 25 % соответственно.
Дополнительные факторы, повышающие риск возникновения рака у таких больных, включают раннее начало заболевания и наследственность. Карцинома, развивающаяся у больных с язвенным колитом, поражает саму кишку и часто бывает мультицентрической и вирулентной в клинических проявлениях. Доступность волоконно-оптической колоноскопии позволяет осуществлять периодический контроль с биопсией с целью выявления метапластических изменений и ранней диагностики рака. У больных с панколитом карцинома развивается через 7—10 лет после начала заболевания.
Диагностика
Лабораторные показатели при язвенном колите неспецифичны. Могут определяться лейкоцитоз, анемия, тромбоцитоз, уменьшение сывороточного альбумина и нарушение функции печени. Поэтому диагноз ЯК основывается на анамнестических данных о спастических болях и диарее, определении слизи в кале, получении отрицательных результатов анализов на глисты, паразиты и энтеропатогенную флору; диагноз подтверждается при колоноскопии. Результаты последней аномальны у 95 % таких больных. Наблюдаемые изменения зависят от степени тяжести и длительности заболевания. Характерны образование грануляций, изъязвление слизистой оболочки и (в более тяжелых случаях) псевдополипы.
Ректальная биопсия целесообразна при ранней диагностике и при исключении амебиаза и метаплазии. Исследование с бариевой клизмой помогает подтвердить диагноз и определить степень вовлечения прямой кишки. Обычно оно проводится перед колоноскопией, так как его результаты используются для дифференциации с другими заболеваниями.
Колоноскопия является наиболее чувствительным методом диагностики и определения распространенности и тяжести поражения. Кроме того, колоноскопия исключительно полезна для выявления метаплазии или рака толстой кишки. У больных с тяжелым или умеренно выраженным поражением не следует производить исследование с бариевой клизмой и колоноскопию. Однако не следует отказываться от ригидной или волоконно-оптической проктосигмоидоскопии даже у тяжелобольных при условии, что исследование проводится аккуратно и без назначения каких-либо клизм или слабительных.
Дифференциальная диагностика включает инфекционный колит, колит Крона, ишемический колит, реактивный колит и псевдомембранозный колит. При ограниченном поражении прямой кишки особое внимание следует обратить на венерические заболевания, которые все чаще наблюдаются у мужчин-гомосексуалистов («gay bowel disease»). Наиболее часто у этой категории больных встречаются ректальный сифилис, гонококковый простатит, лимфогранулема венерическая и воспалительные заболевания, вызванные вирусом простого герпеса, Entamoeba histolytica, Shigella и Campylobacter.
Лечение
Большинство больных с умеренно выраженным ЯК могут лечиться амбулаторно. Кортикостероиды в большинстве случаев эффективны в достижении ремиссии и составляют основу терапии при обострении. Длительное лечение кортикостероидами требует наблюдения гастроэнтеролога. Обычно достаточно 40—60 мг преднизолона в сутки; доза меняется в зависимости от тяжести заболевания.
При ограниченном проктите полезны ректальные стероидные клизмы. По достижении клинической ремиссии введение стероидов постепенно уменьшают, а затем отменяют. Данные, свидетельствующие о том, что сохранение прежней дозировки стероидов снижает частоту обострения, отсутствуют. Для лечения в периоды обострения применяется сульфасалазин, но по сравнению со стероидами он менее эффективен, особенно в тяжелых случаях. Его назначение целесообразно прежде всего в качестве вспомогательной терапии и при поддержании ремиссии. Поддерживающая доза 1,5—2 мг/ сут значительно уменьшает частоту обострений.
Поддерживающие меры при лечении умеренно выраженного ЯК включают восполнение запасов железа, диету с исключением лактозы и адекватную физическую и психологическую разгрузку. Для нормализации стула у некоторых больных можно использовать гидрофильные слабительные, такие как псиллиум (метамуцил). Следует избегать назначения антидиарейных препаратов ввиду возможного развития токсического мегаколона, а также ввиду их неэффективности.
Больных с тяжелым ЯК лечат в стационарных условиях. Для индивидуального лечения могут использоваться внутривенные стероиды или АКТГ, плазмозамещаюшая терапия, коррекция электролитных нарушений, антибиотики широкого спектра действия, активные против колиформных бактерий и анаэробов (ампициллин и клиндамицин или метронидазол) и гипералиментация.
В случае подозрения на токсический мегаколон необходимо назогастральное отсасывание; проводится консультация с хирургом, а также постоянное наблюдение за больным с получением рентгенограмм брюшной полости в положении лежа. При установленном диагнозе токсического мегаколона и отсутствии существенного клинического улучшения в течение 24—72 ч необходима экстренная операция. Назначения стероидов этим больным следует избегать.
Помимо токсического мегаколона, операция показана при перфорации, массивном желудочно-кишечном кровотечении, подозрении на рак толстой кишки, а также в случаях рефрактерное к терапии (для лечения необходимы очень высокие дозы стероидов). Операцией выбора является тотальная колэктомия с илеостомией. В отличие от болезни Крона язвенный колит излечивается при хирургическом вмешательстве.
Г. А. Верман, X. С. Мехджиян, Д. А. Ранд
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Неспецифический язвенный колит — это хроническое рецидивирующее диффузное воспаление толстой кишки в пределах ее слизистой оболочки.
Заболевание встречается у детей всех возрастных групп. У 30 — 40 % пациентов болезнь манифестирует в возрасте 10— 14 лет. За последнее время отмечается быстрый рост числа детей, заболевших неспецифическим язвенным колитом, а также тенденция к более раннему дебюту болезни.
Этиология и патогенез. Достоверная причина возникновения заболевания неизвестна. Провоцирующими (триггерными) факторами считают воздействия внешней среды, вирусов, бактерий (энтеропатогенные кишечные палочки, бактероиды), а также пищевую аллергию, нервно-психические перегрузки, алиментарные нарушения и т. п.
Неспецифический язвенный колит развивается у лиц с генетической предрасположенностью иммунной и гипофизарно-надпо-чечниковой систем. Считают, что генетический дефект может локализоваться в 2-й, 6-й, 7-й хромосомах.
Многие механизмы развития заболевания остаются неустановленными. Действие возможных триггерных факторов у лиц с генетической особенностью реагирования иммунной системы (истощение супрессоров, макрофагов, активация Т-эффекторов) вызывает выработку токсичных по отношению к антигенам толстой кишки цитокинов и аутоантител, что обусловливает повреждение тканей и развитие местного воспаления.
У больных неспецифическим язвенным колитом определяются особые перинуклеарные антинейтрофильные антитела против аутоантигена гистона-1. Кроме того, выделены антитела к специфическому белку из группы тропомиозинов, который входит в состав мембран клеток толстой кишки, желчных протоков, кожи, суставов, глаз.
Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита (артриты, первичный склерозирующий холангит, узловатая эритема) связывают с патогенным воздействием системы комплемента.
Клиническая картина
Ведущие симптомы заболевания — хроническая диарея с выделением крови, схваткообразная боль в животе, похудание, отставание в росте и половом развитии. У детей младшего возраста кровопотеря чаще отсутствует или минимальна. Потеря массы тела и задержка роста, астенический синдром характерны для детей старшего возраста.
Минимальная симптоматика часто является причиной поздней диагностики болезни.
Внекишечные проявления неспецифического язвенного колита свидетельствуют об активности процесса. Они встречаются в основном у детей старше 10 лет и взрослых больных.
Течение заболевания всегда хроническое рецидивирующее или непрерывное. В дебюте оно может протекать в острой форме (около 30 % больных) или иметь постепенное начало. В зависимости от протяженности поражения толстой кишки выделяют тотальный колит (преобладает в детском возрасте), субтотальное поражение толстой кишки, левосторонний колит, дистальный колит. Чем младше ребенок, тем чаще выявляется панколит.
Осложнениями неспецифического язвенного колита являются кишечное кровотечение, железодефицитная анемия, дистрофия с дефицитом массы тела, токсическая дилатация толстой кишки, перфорация с развитием перитонита, развитие полипоза, рак толстой кишки.
Диагностика
Основной метод диагностики — фиброколоноскопия с гистологическим исследованием биоптатов слизистой оболочки толстой кишки. При эндоскопическом исследовании выявляются диффузное воспаление слизистой оболочки с обязательным вовлечением прямой кишки, выраженная контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка, эрозии, язвы, отсутствие Рубцовых стриктур.
Гистологические изменения заключаются в воспалительной инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки лимфо-и плазмоцитами, нарушении архитектоники крипт, уменьшении числа бокаловидных клеток. При длительном течении заболевания выявляются признаки гиперрегенерации — псевдополипы, а при высокой активности процесса — крипта-абсцессы.
Рентгенологическое исследование (ирригография) может выявить перестройку рельефа слизистой оболочки толстой кишки, деформацию или отсутствие гаустр, дефекты наполнения.
В анализах крови наблюдаются повышение СОЭ, лейкоцитоз, анемия, диспротеинемия со снижением уровня альбуминов и повышением у-глобулинов, повышение концентрации сиаловых кислот. В копрограмме выявляются признаки колитического синдрома (повышение количества лейкоцитов, эритроцитов, патологические примеси в виде слизи).
Дифференциальная диагностика
Неспецифический язвенный колит дифференцируют с острой дизентерией, болезнью Крона, полипом, опухолью толстой кишки.
Лечение колита
Общие мероприятия включают диету и психотерапию. В период обострения больному следует есть только протертые блюда с полным исключением молочных продуктов, увеличением количества белка в рационе, ограничением углеводов, растительной клетчатки. При тяжелом течении заболевания назначается парентеральное питание.
Этиотропной терапии не существует. Патогенетическая терапия включает лечебные мероприятия, направленные на коррекцию иммунологических нарушений, дисбактериоза, нарушений психологического статуса. Назначаются препараты 5-аминосалицоловой кислоты (сульфосалазин внутрь, салофальк, клаверсал, пентаса — местно в клизмах и свечах). При их неэффективности (в течение 2 недель) используются ГКС (преднизолон). При отсутствии эффекта в течение 4 недель переходят к цитостатикам (азатиоприн, 6-меркаптопурин, циклоспорин А) или решается вопрос о хирургическом лечении. Выбор биопрепаратов зависит от вида дисбиола и возраста ребенка. Широко применяются соответствующие бактериофаги.
Прогноз
В основном прогноз благоприятный. Он зависит от тяжести течения заболевания и наличия осложнений. У 1,5 % больных может развиться рак толстой кишки. При отсутствии достижения клинико-лабораторной ремиссии в течение 2 лет показано хирургическое лечение.
Профилактика колита
Специфических мер первичной профилактики не существует. Необходимо рациональное питание, соответствующее возрасту ребенка, своевременное и полноценное выявление и лечение кишечных инфекций. Вторичная профилактика включает предупреждение обострений.
Диспансерное наблюдение постоянно осуществляют педиатр и гастроэнтеролог поликлиники. Помимо соблюдения режима питания назначаются длительные курсы поддерживающей терапии (сульфосалазин или преднизолон), биопрепараты, санация хронических очагов инфекции, постоянный медицинский отвод от профилактических прививок и занятий физкультурой в школе.
Источник
Язвенно-некротическое воспаление прямой и толстой кишки неспецифического характера. Одинаково часто заболевают дети всех возрастов. Несколько чаще болеют мальчики.
Этиология и патогенез. До настоящего времени не ясны. Важную роль играют иммунопато-логические реакции, генетические факторы, бактериально-вирусная инфекция (дизентерия), психосоматические расстройства. Ряд исследователей относит это заболевание к группе коллагенозов. В качестве основных патогенетических механизмов признаются аллер-гизация, аутоагрессия, суперинфекция. Деструктивно-язвенный процесс локализуется в слизистой оболочке толстой и прямой кишки и лишь частично в подслизи-стом слое, не распространяясь на мышечную оболочку.
Клиническая картина. Начало болезни постепенное. Разрешающими факторами, способствующими развитию данного заболевания, могут быть психическая травма, та или иная детская инфекция, ОРВИ, протеин коровьего молока. Постоянным симптомом болезни является выделение крови со стулом, в начале болезни обусловленное повышенной кровоточивостью воспаленной слизистой оболочки кишки, а затем кровотечениями из эрозий и язв.
Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы заболевания. При легкой форме отмечаются снижение аппетита, непостоянная диарея и периодические боли в животе. Кал может быть оформленным или кашицеобразным, однако всегда с примесью крови. При среднетяжелой форме у многих больных отмечается диарея, частота стула колеблется от 6 до 10 раз в сутки, стул жидкий или кашицеобразный, с примесью большого количества крови, иногда слизи и гноя. Выражен болевой синдром, боли в животе носят спастический характер, чаще локализуются в левой подвздошной области, но могут быть и разлитыми. Отмечаются общая слабость, анорексия, тенезмы, потеря массы тела, вздутие живота, развивается синдром мальабсорбции; в крови выражены нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, гипохромная анемия, диспротеинемия. Отмечаются проявления дисбактериоза, могут быть нарушения водно-солевого обмена.
Течение заболевания полиморфно и зависит от клинической формы и стадии болезни. Выделяют хроническую, рецидивирующую и непрерывную формы, по локализации — тотальный и сегментарный язвенный колит (сегментарный колит почти всегда бывает левосторонним). Течение болезни может быть молниеносным, острым и хроническим. Наиболее опасным для жизни является острый тотальный колит, который чаще встречается у детей раннего возраста (до 1 года). Как правило, болезнь имеет хроническое течение с рецидивами различной степени и тяжести. Более легкое течение свойственно заболеванию с сегментарным поражением кишки, которое, однако, может осложниться кровотечением или перфорацией. Характерен переход одной формы заболевания в другую. Осложнения могут быть местными и системными. К местным осложнениям относятся профузные кишечные кровотечения, аноректальные осложнения (недержание кала, аналь- , ные трещины, гнойные парапроктиты с исходом в пе-рианальные свищи), перфорация кишки, токсическая дилатация толстой кишки и др. У детей эти осложнения встречаются реже, чем у взрослых. Системные осложнения — артрит, гепатит, узловая эритема, стоматит, глоссит, увеит.
Диагноз. Решающее значение в диагностике имеют данные ректоромано- или колонофиброскопии прямой и сигмовидной кишки, благодаря которым выявляются характерные изменения слизистой оболочки кишки: отек, рыхлость, гиперемия, выраженная контактная кровоточивость, отсутствие сосудистого рисунка. В тяжелых случаях — эрозии, язвы, псевдополипы, фибрин, гной в просвете кишки. Рентгенологическое исследование (ирригоскопия) необходимо для выяснения распространенности и выраженности патологического процесса. Рентгенологическими симптомами заболевания являются отсутствие гаустр, гиперлабильность (быстрое освобождение от бария пораженных участков кишки), выпрямленность контуров кишки (симптом «водосточной трубы»), мраморный рисунок слизистой оболочки. Биопсия с гистологическим исследованием слизистой оболочки толстой кишки должна применяться только для дифференциальной диагностики. Необходимо дифференцировать от заболеваний, имеющих сходную клиническую картину: болезни Крона (см.), дизентерии, туберкулеза кишечника, полипоза сигмовидной кишки.
Прогноз. Зависит от формы заболевания. Неблагоприятный при тотальном поражении кишки, тяжелых местных и системных осложнениях болезни.
Лечение. Должно быть комплексным. В острой стадии болезни назначают щадящую высококалорийную диету, обогащенную легкоусвояемыми белками и витаминами, с исключением молочных продуктов (кроме сливочного масла) и ограничением углеводов. Обязательно введение комплекса витаминов внутрь и парентерально. Необходимо создание хорошего эмоционального состояния — вера в излечение. Основными в лечении являются антибактериальные препараты — азотсоединения сульфаниламидов с салициловой кислотой (салазосульфапиридин, или сульфасалазин, са-лазопиридазин, салазодиметоксин) под контролем показателей периферической крови. Противопоказанием к их назначению является непереносимость сульфаниламидов. Сульфасалазин назначают в дозе 1—3 г в сутки детям в возрасте 3—5 лет, 2—4 г в сутки — 6—10 лет, 2—5 г в сутки — старше 10 лет. Салазопиридазин и салазодиметоксин детям до 5 лет дают в дозе 0,5 г, старше 5 лет — 0,75—1,5 г в сутки. Полную дозу дают до достижения терапевтического эффекта в течение 5— 7 дней, затем каждые 2 нед дозу снижают на V) от ее первоначальной величины (проводят в два этапа). Постепенно определяют минимальную дозу, при которой удерживается устойчивая ремиссия. При легкой форме заболевания курс лечения до 2—4 мес, при более тяжелой — не менее 6 мес. Прием этих препаратов необходимо сочетать с эубиотиками (мексаформ, инте-стопан), энтеросептолом, ферментными препаратами (полизим, панзинорм, мексазе, мезим-форте, панкреатин), которые назначают курсами по 2—3 нед. Для борьбы с дисбактериозом и нормализации микрофлоры кишечника назначают коли-бактерин, бифидумбакте-рин, бификол, лактобактерин в общепринятых возрастных дозировках на 3—6 нед. Применяют разнообразные лечебные препараты для ускорения процессов регенерации: пентоксид, метацин, витамины U, С, группы В, фолиевую кислоту, ретинол. Показаны разнообразные лечебные клизмы: с бальзамом Шостаков-ского, настоем ромашки и др. При среднетяжелой и тяжелой формах заболевания могут быть использованы кортикостероидные препараты (преднизолон), наибольший эффект от применения которых отмечается в острый период. В первые 5—7 дней его можно вводить парентерально, затем в таблетках из расчета 1 мг/кг в сутки. При уменьшении симптомов интоксикации и диареи дозу постепенно снижают на 5 мг в неделю; курс лечения 4—8 нед. Противопоказаниями к применению глюкокортикоидов являются язвенная болезнь, сепсис, свищи. Для подавления иммунных реакций назначают иммунодепрессанты (азатиаприн) в дозе 2 мг/кг в сутки в сочетании с глюкокортикоидами, которые необходимо отменить сразу же по достижении ремиссии, продолжая курс лечения азатиаприном до 2 мес. При выраженной анемии показаны препараты железа, гемотрансфузии. С целью иммунокоррекции показан спленин в дозе 0,5—1—2 мл внутримышечно 1 раз в день в течение 3 нед. В последнее время начато применение теоникола с пангаматом кальция с целью коррекции нарушений микроциркуляции. При тяжелом течении процесса показано проведение инфузи-онной терапии: введение растворов глюкозы, Рингера, электролитов, гидролизатов белка, синтетических аминокислотных смесей, препаратов калия.
Показанием для проведения неотложной операции являются опасные для жизни ребенка осложнения: перфорация, профузное кишечное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки. Показанием к плановому хирургическому вмешательству являются инвали-дизирующие формы болезни, бесперспективные в отношении консервативного лечения.
Источник
