Язвенный колит степени активности

Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита

Классификационные критерии неспецифического язвенного колита по тяжести заболевания представлены в таблице 1.

Таблица 1. Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита.

Легкая форма неспецифического язвенного колита:

  • удовлетворительное общее состояние
  • стул кашицеобразный более 5 раз в сутки
  • незначительная примесь крови и слизи в стуле
  • отсутствие лихорадки, тахикардии, анемии

Неспецифический язвенный колит средней тяжести:

  • удовлетворительное общее состояние
  • жидкий стул 5 — 8 раз в сутки
  • примесь крови и слизи в кале
  • умеренная лихорадка, тахикардия, анемия

Тяжелая форма неспецифического язвенного колита:

  • общее состояние тяжелое или очень тяжелое
  • тяжелая диарея (более 8 раз в сутки)
  • значительная примесь крови, слизи и гноя в каловых массах
  • лихорадка более 38оС
  • тахикардия
  • анемия (гемоглобин < 90 г/л)

За рубежом наиболее часто характеристика неспецифического язвенного колита по степени тяжести производится по классификационным критериям Truelove и Witts – таблица 2.

Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита по Truelove и Witts

Таблица 2. Классификационные критерии тяжести неспецифического язвенного колита по Truelove и Witts.

Легкое обострение неспецифического язвенного колита:

  • диарея более 4 раз в день с незначительной примесью крови
  • лихорадка отсутствует
  • тахикардия отсутствует
  • умеренная анемия
  • СОЭ < 30 мм/час

Обострение неспецифического язвенного колита средней тяжести:

  • Промежуточное положение между легким и тяжелым обострением

Тяжелое обострение неспецифического язвенного колита:

  • диарея более 4 раз в сутки, с кровью
  • лихорадка: средняя вечерняя температура выше 37,5 оС; температура выше 37,8 оС каждый 2 — 4-й день
  • тахикардия: > 90 в минуту
  • анемия: НЬ < 75 г/ л
  • СОЭ > 30 мм/ч

Ряд авторов выделяет отдельно дистальный язвенный колит. Дистальный неспецифический язвенный колит (проктосигмоидит) составляет в сумме от 60 до 79% всех случаев неспецифического язвенного колита. Нередко, начавшись как дистальный колит, патологический процесс с течением времени может прогрессировать. Так, при длительности наблюдения свыше 12 лет проктит трансформируется в левосторонний колит в 12% случаев и в панколит — в 34%, а левостороннее поражение прогрессирует в тотальное у 70% больных.

Риск прогрессирования неспецифического язвенного колита выше у больных с частыми рецидивами, некурящих и нуждающихся в терапии системными стероидами.

Балльная система оценки степени тяжести неспецифического язвенного колита

В последние годы широкое распространение получила балльная система оценки степени тяжести неспецифического язвенного колита, предложенная Rachmilewitz – таблица 3. Она базируется на определении индекса клинической и эндоскопической активности неспецифического язвенного колита. Выбор данной системы оценки тяжести неспецифического язвенного колита связан с частичным несоответствием клинической и эндоскопической тяжести патологического процесса в толстой кишке.

Таблица 3. Индекс клинической (CAL) и эндоскопической активности (El) по Rachmilewitz

ПоказателиБаллы шкалы
Клинические данные
Частота стула в неделю:< 18
18 — 351
36 — 602
> 603
Примесь крови в стуле (в среднем в течение недели):отсутствует
небольшая2
значительная4
Общее самочувствие:хорошее
нарушено1
плохое2
очень плохое3
Боли в животе:отсутствуют
слабые1
умеренные2
сильные3
Температура тела (лихорадка, обусловленная колитом):< 37oC
37 — 38oC2
> 38oC4
Внекишечные проявления: наличие любого внекишечного проявления оценивается в 3 балла:ирит3
узловатая эритема3
артрит3
Лабораторные данные:
СОЭнорма
СОЭ ≤ 30 мм/ч1
СОЭ > 30 мм/ч2
Гемоглобин:норма
Hb > 110 г/л1
Hb 100 — 1102
Hb < 100 г/л4
Эндоскопические данные
Эндоскопический признак CAI: грануляция поверхности слизистой оболочки рассеивает отраженный свет:нет
да2
Сосудистый рисунок:нормальный
размытый (нарушенный)1
вообще не прослеживается2
Ранимость слизистой оболочки:отсутствует
слегка повышена (контактные кровотечения)2
значительно повышена (спонтанные кровотечения)4
Налеты на поверхности слизистой оболочки (слизь, фибрин, гной, эрозии, язвы):отсутствуют
незначительные2
выраженные4

При суммарном индексе активности, равном 0, констатируется полная клинико-эндоскопическая ремиссия заболевания. Незначительная степень активности язвенного колита диагностируется при индексе более от 0 до 15. Средняя степень активности диагностируется при индексе от 15 до 25. Высокая активность заболевания определяется при индексе более 20 баллов.

Эндоскопические признаки активности неспецифического язвенного колита

В классификации неспецифического язвенного колита целесообразно указывать активность воспаления, основываясь на эндоскопических критериях выраженности воспалительно-деструктивных изменений в слизистой оболочке толстой кишки. В практической работе принято различать три степени активности воспалительного процесса при неспецифическом язвенном колите – таблица 4.

Таблица 4. Эндоскопические признаки активности неспецифического язвенного колита

Минимальная степень активности неспецифического язвенного колита (I степень):

  • Гиперемия — диффузная
  • Зернистость — нет
  • Отек — есть
  • Сосудистый рисунок — размыт
  • Кровоточивость — петехиальные геморрагии
  • Эрозии — единичные
  • Язвы — отсутствуют
  • Фибрин — нет
  • Гной (в просвете и на стенках) — нет
Читайте также:  Колит у детей симптомы лечение диета

Умеренная степень активности неспецифического язвенного колита (II степень)

  • Гиперемия — диффузная
  • Зернистость — есть
  • Сосудистый рисунок — отсутствует
  • Кровоточивость — контактная, умеренно выражена
  • Эрозии — множественные
  • Язвы — единичные
  • Фибрин — есть
  • Гной (в просвете и на стенках) — нет или незначительное количество

Высокая степень активности неспецифического язвенного колита (III степень)

  • Гиперемия — диффузная
  • Зернистость — выражена
  • Сосудистый рисунок — отсутствует
  • Кровоточивость — спонтанная, выраженная
  • Эрозии — множественные с изъязвлениями
  • Язвы — множественные
  • Фибрин — обильный
  • Гной (в просвете и на стенках) — много

До настоящего времени используется классификация неспецифического язвенного колита, предложенная Ю.В. Балтайтисом и соавт, в 1986 г — таблица 5.

Таблица 5. Классификация неспецифического язвенного колита Балтайтиса Ю.В.и соавт.

  1. Клиническая характеристика

1.1. Клиническая форма:

  • а) острая

  • б) хроническая

1.2. Течение:

  • а) быстро прогрессирующее

  • б) непрерывно рецидивирующее

  • в) рецидивирующее

  • г) латентное

1.3. Степень активности неспецифического язвенного колита:

  • а) обострение

  • б) затухающее обострение

  • в) ремиссия

1.4. Степень тяжести неспецифического язвенного колита:

  • а) легкая

  • б) средней тяжести

  • в) тяжелая

  1. Анатомическая характеристика неспецифического язвенного колита

2.1. Макроскопическая характеристика:

  • а) проктит
  • б) проктосигмоидит
  • в) субтотальное поражение
  • г) тотальное поражение

2.2. Микроскопическая характеристика:

  • а) преобладание деструктивно-воспалительных процессов
  • б) уменьшение воспалительных процессов с элементами репарации
  • в) последствия воспалительного процесса
  1. Осложнения неспецифического язвенного колита:

3.1. Местные:

  • а) кишечное кровотечение
  • б) перфорация толстой кишки
  • в) сужение толстой кишки
  • г) псевдополипоз
  • д) вторичная кишечная инфекция
  • е) исчезновение слизистой оболочки;
  • ж) токсическая дилатация толстой кишки
  • з) малигнизация

3.2.Общие:

  • а) функциональный гипокортицизм
  • б) сепсис
  • в) системные проявления — артриты, сакроилеит, поражения кожи, ирит, амилоидоз, флебиты, склерозирующий холангит, дистрофия печени.

Источник

Выступление профессора Шифрина О.С. в рамках II Международного Интернет Конгресса специалистов по внутренним болезням.

Профессор Шифрин О.С.: – Добрый день, дорогие коллеги. Я сделаю сегодня доклад на тему воспалительных заболеваний кишечника.

(00:13) Заставка: Препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении неспецифического язвенного колита.

Профессор Шифрин О.С.: – И посвящен он будет лечению язвенного колита: как оптимально использовать препараты 5-аминосалициловой кислоты в лечении этого тяжелого, непростого в диагностическом и в лечебном плане заболевания. Какие же цели преследует клиницист, берясь за сложное дело курации пациента с язвенным колитом? Прежде всего он должен достичь клинической ремиссии, но этого мало. Он должен стараться достичь клинической ремиссии без использования стероидных препаратов. Поддержание клинической ремиссии должно быть длительным. Очень важным залогом успеха длительного поддержания клинической ремиссии является достижение эндоскопической ремиссии, а в перспективе мы будем стремиться к достижению и гистологической ремиссии. Как известно, в лечении воспалительных заболеваний кишечника используется относительно небольшое количество препаратов. Есть тенденция, что ряд препаратов, которые ранее использовались в лечении только болезни Крона, сейчас с успехом применяется и при язвенном колите. Это относится и к азатиоприну, и к антицитокиновым препаратам, и к некоторым антибиотикам, которые также используются при токсических формах язвенного колита.

К лечению пациентов с язвенным колитом и болезнью Крона существует два подхода: или мы назначаем последовательно препараты от наименее сильного эффекта и, соответственно, от наиболее слабых побочных эффектов, к более сильным препаратам, которые дают большее количество побочных эффектов. Такой подход представляется наиболее закономерным. Другой подход – когда уже на ранних этапах, и это особенно касается болезни Крона, назначаются антицитокиновые препараты. Это препараты, которые не меняют естественное течение заболевания, но в то же время грозят возникновением многих тяжелых побочных эффектов. Следует вспомнить, что препараты 5-аминосалициловой кислоты первой линии лечения язвенного колита обладают наибольшей степенью доказательности эффективности своего действия. Уже к 2000 году на основании большого количества контролированных рандомизированных исследований было показано, что эти препараты в эффективности своего действия подкреплены высшим уровнем доказательности – 1А.

Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты, который стал использоваться при язвенном колите, являлся «Сульфасалазин», состоящий из двух частей: из 5-аминосалициловой кислоты соединенной с сульфапиридином, который используется в качестве носителя 5-аминосалициловой кислоты под действием азоредуктаз, вырабатываемых бактериями толстой кишки, молекулы препарата распадаются на свои исходные части и проявляют фармакологическое действие. Я остановлюсь несколько позже на многочисленных побочных эффектах данного препарата. И к назначению «Сульфасалазина» сейчас в XXI веке следует относиться с большой осторожностью.

Читайте также:  Колит сердце корвалол сколько капель

Итак, вспомним рекомендации Европейского общества по изучению колитов и болезни Крона в аспекте использования препаратов 5-аминосалициловой кислоты при язвенном колите. При распространенной форме колита, при тотальном колите, но с умеренной активностью, показано назначение в качестве базисной терапии обострений не менее 2 грамм месалазина в день. Это подкрепляется высоким уровнем доказательности 1А. И что очень важно, при тотальном колите также следует использовать местные топические препараты месалазина – это резко повышает эффективность лечения.

При левостороннем колите с умеренной активностью также показана комбинация перорального месалазина и препаратов местного действия. При этом достоверно повышается эффективность лечения с уровнем доказательности 1В. При проктите со слабой умеренной активностью возможно инициальное назначение суппозиториев с месалазином с высоким уровнем доказательности. Но при отсутствии эффекта данная местная терапия должна подкрепляться назначением и пероральных форм препарата. Поддерживающая терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты рекомендована всем пациентам, у которых нам удалось добиться клинической и эндоскопической ремиссии после применения в качестве терапии обострения препаратов 5-аминосалициловой кислоты.

Пероральная терапия составляет первую линию поддерживающей терапии и должна использоваться при тотальном колите обязательно с применением пероральных форм. При проктите или левостороннем колите возможно применение для поддержания ремиссии (не для индукции ремиссии) использование только местных форм месалазина. Если не удается достичь успешного поддержания ремиссии только местными формами, последние следует комбинировать с таблетками. И не нужно забывать минимальные дозы, которые необходимы для эффективного поддержания ремиссии. Они должны быть не менее 1 грамма. В то же время топические препараты месалазина, в частности суппозитории, должны назначаться не реже трех раз в неделю при дистальном колите. Безусловно, рекомендации – это рекомендации. И врач-клиницист, имеющий опыт лечения подобных больных, безусловно, может самостоятельно решать многие вопросы о назначении препарата. Гайдлайны ЕССО вовсе не требуют скрупулезного их соблюдения. Прежде всего, решает реальная клиническая картина.

Так, согласно опыту нашей клиники, очень важно рассматривать клинические особенности дебюта заболевания. Они тоже в какой-то мере предрасполагают к поддержанию ремиссии в дальнейшем тем или иным препаратом. Так при чисто диарейном варианте дебюта (не диарейно-гематохезийном) язвенного колита препараты 5-аминосалициловой кислоты также оказались наиболее показаны. Препараты 5-аминосалициловой кислоты важны еще в отношении профилактики развития колоректального рака, к сожалению, нередкого осложнения язвенного колита – это решающая линия профилактики колоректального рака. Скрининг, генетические исследования пока еще окончательно не разработаны. Поэтому придается особое значение длительному назначению препаратов 5-аминосалициловой кислоты, для того чтобы предупредить развитие колоректального рака у наших пациентов.

Первым препаратом 5-аминосалициловой кислоты был «Сульфасалазин». Он показал эффект, но он показал и высокую частоту различных побочных эффектов при его применении. Согласно нашим данным у 40% больных язвенным колитом, которые принимали «Сульфасалазин», возникали те или иные побочные эффекты. После «Сульфасалазина» были разработаны так называемые диазосоединения 5-аминосалициловой кислоты: «Олсалазин», в котором две молекулы 5-аминосалициловой кислоты соединены диазосвязью и «Балсалазид», в котором 5-аминосалициловой кислота соединена с остатком 4-амино-бензоил-аланина. Но, к сожалению, данные препараты показали примерно такую же частоту побочных эффектов, как и «Сульфасалазин».

Позже появились высвобождающие системы, в начале – преимущественно рН-зависимые. То есть высвобождение месалазина, заключенного в таблетке, зависело, прежде всего, от рН кишечного содержимого. Недостатком данной группы препаратов является то, что, поскольку вследствие воспаления стенки кишки меняется нормальные показатели кишечного рН, нередко данные препараты не работают. Положение изменилось после разработки препаратов месалазина, а именно микрогранул месалазина, покрытых этилцеллюлозной оболочкой, высвобождение которых зависит от времени нахождения субстанции в кишечнике.

Высвобождение препарата «Пентаса», который представляет данную форму, начинается уже в двенадцатиперстной кишке. То есть этот препарат хорош для лечения не только язвенного колита, но очень подходит для лечения болезни Крона. Препарат равномерно распределяется в тонкой и толстой кишке. Что очень важно – он не задерживается в желудке, что позволяет избежать резкого повышения концентрации в крови. Благодаря постепенному высвобождению, препарат достигает и дистальных отделов кишечника. И скорость высвобождения препарата остается постоянной в широких пределах рН внутрикишечного содержимого. То есть в этом плане препарат очень выигрышный. Распределение препарата многократно изучалось различными методами, в частности методом сцинтиграфии. И здесь показано, что месалазин высвобождается как в тонкой, так и в толстой кишке. И зона применения данного препарата – и болезнь Крона, и язвенный колит. Причем при этих заболеваниях применяются различные формы. При изучении распределения препарата мы отметили, что распределение «Пентаса» было очень равномерным и относилось как к начальным отделам тонкой кишки, начиная с двенадцатиперстной, так и к дистальным отделам толстой кишки.

Читайте также:  Заболевание колит как его лечить

Позвольте рассказать о случае из нашей клинической практики. В нашу клинику обратилась пациентка 35 лет с жалобами: жидкий стул с примесью слизи, иногда – крови, до 5-7 раз в день, метеоризм, слабость, похудание за год почти на 7 кг. Больна в течение двух лет. Молодой женщине довольно быстро был поставлен диагноз язвенного колита, к сожалению, это не всегда так. Как и при болезни Крона, мы имеем большие проблемы в стране с ранней постановкой данных заболеваний. Недавно в нашу клинику поступил пациент с болезнью Крона, которому диагноз не был поставлен в течение 24 лет его наблюдения при типичной клинической картине. То есть безусловно, мы должны глубже изучать клинику этих заболеваний.

Итак, у пациентки появилась гематохезия, диарея, и она стала худеть. Поставлен правильный диагноз – язвенный колит. Врачи пошли механически по пути увеличения дозы «Сульфасалазина». Вначале она принимала 2 грамма, потом стала принимать 3 грамма и, наконец, 4 – эффекта не было. У этой пациентки дело обошлось без побочных эффектов, к счастью. Но клинический эффект назначением «Сульфасалазина» достигнут не был. В нашей клинике поставили диагноз «неспецифический язвенный колит, тотальная форма, активность по Truelove I», и он был подтвержден. Мы широко применяем лучевые методы исследования для подтверждения диагноза, в частности, компьютерную томографию. Метод компьютерной колонографии позволяет уточнить поражение, на каком этапе поражена кишка, выраженность поражения, толщину кишечной стенки, оценить клетчатку, примыкающую к кишечнику, наличие лимфоузлов и так далее.

Мы назначили пациентке «Пентасу» – 3 г/сут. Как известно, данный препарат можно применять один раз в день – это повышает комплаенс пациента. Естественно, принимать лекарства человеку легче однократно, чем три раза в день. И, соответственно, пациенты с большей охотой будут выполнять рекомендации врача. Согласно совершенным рекомендациям ECCO, терапию пероральным препаратом – таблетками «Пентасы», необходимо было дополнить новой формой «Пентасы», которая предложена сейчас, и которая уже есть в нашем распоряжении – суппозиториями, свечами «Пентасы», которые содержат 1 грамм месалазина. Свечи «Пентасы» могут использоваться однократно, а не два раза в день, как ранее предлагалось их использовать. И с применением местной и пероральной терапии нам довольно быстро удалось достичь улучшения клинической картины.

Но я уже говорил, что нашей целью является достижение не только клинической ремиссии, а достижение и эндоскопической ремиссии. Для оценки динамики состояния в этом плане мы используем клинико-эндоскопический индекс Мейо, который объединяет как клинические показатели, так и эндоскопические показатели. После лечения таблетками и суппозиториями «Пентасы» у пациентки нормализовалась частота стула, исчезли ректальные кровотечения, гематохезия и полностью нормализовалась эндоскопическая картина.

Что мы имеем в итоге: активность заболевания 0 баллов, мы достигли клинико-эндоскопической ремиссии. Нам следует прекратить терапию? Нет. И согласно нашему опыту и рекомендациям ЕССО, рекомендациям Американской гастроэнтерологической ассоциации поддерживающую терапию следует продолжать, но дозу препарата можно уменьшить. Таблетки «Пентасы» мы постепенно уменьшили с 3 грамм приема препарата в сутки до 1 грамма. Суппозитории «Пентасы» мы предложили пациентке использовать с кратностью три раза в неделю. Какой можно сделать вывод? Препараты 5-аминосалициловой кислоты остаются первой линией лечения неспецифического язвенного колита. К счастью, в распоряжении врачей появляются новые все более эффективные препараты, содержащие месалазин.

(17:25) Заставка.

Профессор Шифрин О.С.: – Поступило несколько вопросов: «Какой грозный побочный эффект от применения месалазина?»

Надо сказать, что это довольно безопасный препарат. Если сравнивать его с препаратами иных групп – это, пожалуй, самый безопасный препарат. Он может давать цефалгию, может давать абдоминалгию, может давать расстройство стула. Иногда он вызывает такие панкреотоксические реакции, но это бывает нечасто. И я повторяю, этот препарат наиболее безопасен среди всех иных препаратах, применяемых при лечении воспалительных заболеваний кишечника.

Вопрос: «Нужно ли принимать пробиотики при терапии язвенного колита?»

Это спорный вопрос, который обсуждается. Считается, что штамм Escherichia coli 1917 обладает определенным эффектом, и он даже включен в рекомендации. Но тем не менее обсуждается вопрос об использовании других штаммов микроорганизмов. В частности, при болезни Крона – Saccharomyces boulardii и так далее. Этот вопрос требует дальнейшей разработки, но сам по себе очень интересный.

Источник