Язвенный колит внутренние болезни

Язвенный колит (ЯК, colitis ulcerosa) является диффузным неспецифическим воспалением слизистой оболочки прямой или прямой и ободочной кишки, которое в тяжелых случаях приводит к формированию язв. Принадлежит к группе неспецифических воспалений кишечника неизвестной этиологии. 

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Симптомы: первые и наиболее частые: диарея и примесь крови в кале (до 20 опорожнений в сутки). У больных с изменениями, ограниченными прямой кишкой, ритм опорожнений может быть правильным, а даже встречается запор; в таком случае единственным симптомом заболевания является кровотечение. Часто ослабление и потеря массы тела. При наиболее тяжелых обострениях: симптомы обезвоживания, тахикардия, отеки, диффузная или локальная пальпаторная болезненность живота, лихорадка. Симптомы кишечных и внекишечных осложнений →см. ниже.

2. Клинические формы: изменения в кишечнике могут быть ограничены прямой кишкой или непрерывно распространяться проксимально, охватывая часть или всю ободочную кишку, а иногда даже дистальный отдел подвздошной кишки. Практическое значение, учитывающее лечение (местное vs системное) имеет разделение на:

1) проктит;

2) дистальную форму (левостороннюю) — изменения ограничены дистальным отделом толстой кишки; не распространяются за селезеночный изгиб толстой кишки (возможно местное лечение);

3) распространенную форму — изменения выходят за пределы селезеночного изгиба ободочной кишки, иногда поражена целая толстая кишка (тотальный колит, или панколит) (необходимо системное лечение). 

3. Естественное течение: хроническое, чаще всего с обострениями и ремиссиями. Факторы, вызывающие обострения: психический стресс, изменения схемы питания, обезболивающие препараты (особенно НПВП), инфекции кишечника и других органов леченые антибиотиками. 

4. Клиническая классификация тяжести обострений болезни (по Truelove и Witts):

1) легкие — <4 опорожнений с примесью крови, в сутки, температура тела <37,5 °C, частота сердечных сокращений <90/мин, концентрация гемоглобина >11,5 г/дл, СОЭ<20 мм за 1 ч, СРБ в норме;

2) умеренные — ≥4 опорожнений в сутки с кровью в сутки, если температура тела ≤37,8 °С, частота сердечных сокращений ≤90/мин, концентрация гемоглобина ≥10,5 г/дл, СОЭ ≤30 мм за 1 ч, СРБ ≤ 30 мг/л (промежуточные признаки между легкими и тяжелыми приступами);

2) тяжелые — ≥6 опорожнений с примесью крови в сутки и ≥1 из нижеследующих: лихорадка >37,8 °С, частота сердечных сокращений >90/мин, концентрация гемоглобина <10,5 г/дл и СОЭ >30 мм за 1 ч, СРБ >30 мг/л (наблюдается у больных с поражением большего отдела толстой кишки, как правило, всей левой половины или всей ободочной кишки).

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы исследования

1. Лабораторные исследования: нет специфических изменений, характерных для ЯК. В активной фазе заболевания можно обнаружить:

1) признаки воспалительного процесса — увеличенная концентрация СРБ и повышение СОЭ, тромбоцитоз, лейкоцитоз;

2) анемию, гипоальбуминемию и электролитные расстройства — при более тяжелых обострениях;

3) аутоантитела к перинуклеарным антигенам гранулоцитов (pANCA) — присутствующие у ≈60 % больных; могут иметь значение при дифференциации с болезнью Крона →табл. 4.19-1;

4) увеличенную концентрацию калпротектина в кале.

2. Визуализирующие методы исследования

1) обзорная РГ брюшной полости — при более тяжелых обострениях может выявить мегаколон (диаметр поперечной ободочной кишки в срединной плоскости ≥5,5 см →рис. 4.19-1);

2) ректальная ирригоскопия — ограниченное применение из-за доступности эндоскопических исследований. На ранних стадиях заболевания показывает зернистость и поверхностные изъязвления слизистой оболочки, позже псевдополипы; при хронической форме исчезновение гаустраций и укорочение кишки (вид трубы), полезная при диагностике стенозов и рака толстой кишки. У 15–20 % больных с вовлечением всей ободочной кишки неправильная картина терминального отдела подвздошной кишки (backwash ileitis) — илеоцекальный клапан открыт, просвет кишечника расширен, слизистая оболочка сглажена. Не выполняйте этого исследования при тяжелом обострении болезни, так как это может вызвать токсический мегаколон.

3) УЗИ, КТ, МРТ — утолщение стенки кишечника, исчезновение гаустраций. При КТ (выполняется, когда введение контраста противопоказано) глубокие изъязвления и псевдополипы, часто сужение просвета прямой кишки с сопутствующим расширением пресакрального пространства (>2 см).

3. Эндоскопия: первое исследование (обычно фибросигмоидоскопия) без какой-либо подготовки (процедуры очищающие кишечник, особенно фосфатные клизмы, могут изменять эндоскопическую картину); для диагноза необходима биопсия. Эндоскопическая оценка активности:

1) низкая активность — слизистая оболочка, покрасневшая и отечная, со слабо видимой, сглаженной сосудистой сеткой;

2) средняя — полное исчезновение сосудистой сетки, слизистая оболочка хрупкая, контактное кровотечение, эрозии;

3) высокая — изъязвления и спонтанные кровотечения из слизистой оболочки, при продолжительной болезни исчезновение гаустраций, воспалительные полипы (псевдополипы), сужение просвета толстой кишки. В период ремиссии картина слизистой оболочки может быть правильной.

Колоноскопия — не является исследованием первой линии, противопоказана у многих больных с активным воспалением или острыми кишечными осложнениями. Необходима для оценки пределов изменений, дифференциации с болезнью Крона, а также для онкологического надзора.

4. Гистологическое исследование: гистологическая картина зависит от фазы заболевания. В активной фазе — неровная поверхность и изъязвления слизистой оболочки, увеличенное количество лимфоцитов и плазмоцитов в собственной пластинке слизистой оболочки, гранулоцитарные инфильтрации и абсцессы крипт, гиперемия и уменьшение количества бокаловидных клеток. В фазе ремиссии — нарушение архитектоники железистых трубочек, истончение мышечной пластинки слизистой оболочки, метаплазия клеток Панета.

Диагностические критерии

Диагноз на основании клинической картины, эндоскопии и результата гистологического исследования биоптата слизистой оболочки толстой кишки. Следует исключить инфекционную причину (включая инфекцию Clostridium difficile). 

Дифференциальная диагностика

В основном бактериальная (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, гонококки) или паразитарная (напр. амебная) диарея, псевдомембранозный колит, болезнь Крона →табл. 4.19-1, рак прямой или сигмовидной кишки, ишемический колит, дивертикулит ободочной кишки, лучевой проктит.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

1. Лекарственные препараты 1) аминосалицилаты (активная молекула — 5-аминосалициловая кислота [5-АСК]): сульфасалазин п/о; месалазин (чистая 5-АСК) таблетки, гранулы, суппозитории, суспензия ректальная (клизмы), пена ректальная дозированная; другие, напр. олсалазин, балсалазид. Во время лечения сульфасалазином рекомендуется прием фолиевой кислоты (2 мг/сут), особенно при беременности. 

2) ГКС: ректально – гидрокортизон в форме суппозиториев или клизм, будесонид в форме пены ректальной; п/о будесонид, преднизон или преднизолон, метилпреднизолон; в/в гидрокортизон, метилпреднизолон;

3) иммунодепрессанты и биологические препараты — азатиоприн, меркаптопурин, циклоспорин, инфликсимаб, такролимус, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб.

2. При дистальном (левостороннем) ЯК можно использовать лекарственные формы для ректального применения: в случае изменений, ограниченных прямой кишкой — суппозитории, пену или клизмы; при проктосигмоидите — пену или клизмы; в случае изменений в нисходящей ободочной кишке — клизмы.

Лечение острого обострения (индукция ремиссии) Легкая и среднетяжелая атака

1. Легкая атака (изменения, ограниченные дистальными отделами толстой кишки) → амбулаторное лечение, без ограничений образа жизни и диеты.

2. Среднетяжелая атака (вовлечение большого сегмента толстой кишки, обычно всей левой половины толстой кишки) → как правило, необходимо стационарное лечение; обеспечьте адекватное количество калорий и белка, исключите из рациона молоко; иногда необходимо переливание крови и пополнение дефицита электролитов в/в.

3. Выбор лекарственного препарата: 1) проктит — месалазин в виде суппозиториев ректально 1–2 г/сут; альтернативно –пена ректальная или суспензия ректальная (клизмы)1–2 г/сут; возможно добавление месалазина п/о (2,4–4,8 г/сут) или ГКС ректально (будесонид в форме пены ректальной 2 мг/сут, суппозитории с преднизолоном 10 мг × 1–2 раза в сут); в резистентных случаях рассмотрите применение иммунодепрессантов (азатиоприн, 6-меркаптопурин);

2) левосторонний язвенный колит — месалазин внутрь (гранулы, таблетки) 3–4,8 г/сут (или сульфасалазин 4–6 г/сут) в комбинации с месалазином в клизмах 2–4 г/сут. При отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами месалазина целесообразно назначение ректальных форм ГКС: пены ректальной будесонида 2 мг/сут или суспензиигидрокортизона-ацетата с лидокаином 125–250 мг1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения. В случае необходимости добавляют системные ГКС (в дозе, эквивалентной 60 мг преднизолона). Альтернативно можно использовать будесонид MMX п/о 9 мг/сут в течение 8 нед. Возможна комбинация с азатиоприном (2–2,5 мг/кг/сут) или 6-меркаптопурином (1,5 мг/кг/сут).

3) распространенный (тотальный) язвенный колит — лечение такое же, как и при левостороннем колите: комбинированная терапия пероральными и ректальными формами месалазина (гранулы или таблетки 3,0–4,8 г/сут + клизмы 2–4 г/сут). В случае отсутствия быстрого улучшения, а также у больных, у которых рецидив наступил во время адекватной поддерживающей терапии, дополнительно к месалазину назначают системные ГКС. При отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб), начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению. Для повышения эффективности лечения инфликсимаб рекомендуется комбинировать с иммуносупрессорами (азатиоприн 2 мг/кг/сут или 6-меркапотопурин 1,5 мг/кг/сут.

4) резервуарит (pouchitis, воспаление созданного хирургическим методом резервуара в процессе колэктомии/колопроктэктомии) — антибиотики (метронидазол, ципрофлоксацин).

Тяжелая атака

1. Необходима госпитализация. Выполните:

1) исследования на наличие токсинов C. difficile и сигмоидоскопию без подготовки с забором биоптатов для подтверждения диагноза и исключения цитомегаловирусной инфекции;

2) обзорную РГ брюшной полости с целью выявления возможных осложнений — токсического мегаколона или перфорации ободочной кишки (может быть необходимо немедленное оперативное вмешательство).

2. Интенсивное консервативное лечение: 1) в/в пополнение дефицитов воды, электролитов, альбумина; может быть показано переливание крови (при Hb ≤8–10 г/дл); в случае тошноты или рвоты показано парентеральное питание;

2) ГКС в/в — гидрокортизон 400 мг/сут. или метилпреднизолон 60 мг/сут (в случае непереносимости ГКС → циклоспорин в/в); оцените ответ на ГКС (частота испражнений, концентрация СРБ, обзорная РГ брюшной полости, если клинически указана) по истечении 3 дней;

3) в случае отсутствия улучшения и при сверхтяжелом язвенном колите — циклоспорин А в/в 2 мг/кг/сут в течение 7 дней (с мониторированием показателей функции почек и определением концентрации препарата в крови) или инфликсимаб в/в 5 мг/кг одноразово или такролимус;

4) если нет улучшения в течение следующих 4–7 дней (и раньше в случае ухудшения) и возможность оперативного вмешательства (колэктомия);

5) используйте соответствующую тромбопрофилактику →разд. 2.33.3;

6) не применяйте антибиотики, если не выявите бактериальную инфекцию.

3. Алгоритм действия при осложнениях →см. ниже.

Поддерживающая терапияЦелью этого лечения является предотвращение рецидивов заболевания — поддержание ремиссии. Рекомендуется всем больным ЯК (у некоторых пациентов с ограниченными формами заболевания можно рассмотреть возможность курсового лечения).

Алгоритм нефармакологических действий

Рекомендуйте избегать стресса, инфекций пищеварительного тракта, приема пероральных антибиотиков и НПВП. У некоторых больных эффективным является устранение молока из рациона.

Фармакологическое лечение

Выбор лекарственного препарата зависит от степени, частоты и тяжести обострений заболевания, неэффективности предыдущей поддерживающей терапии и лекарственного препарата, использованного во время последнего приступа.

1. Больные, отвечающие на лечение п/о или ректальными формами 5-АСК или ГКС:

1) терапия выбора — препараты 5-АСК (предпочтительно месалазин — меньше побочных эффектов); у больных с проктитом ректально 3 г/нед, с левосторонним и распространенным (тотальным колитом) п/о ≥2 г/сут (эффективная доза п/о 2 г/сут).

2) вторая линия терапии — сочетание п/о и ректального лечения (клизмы 2 г × 2 раза в нед — терапия «выходного дня»). Препараты 5-АСК при поддерживающей терапии применяйте продолжительно — дополнительной целью является профилактика колоректального рака. При поддерживающей терапии 5-АСК можно заменить пробиотиком E. coli Nissle 1917 (в РФ не зарегистрирован). 

2. Пациенты с ранними и частыми рецидивами (несмотря на применение производных 5-АСК), больные, не переносящие эти препараты, а также те, у кого ремиссия индуцирована циклоспорином → используйте азатиоприн (2–2,5 мг/кг/сут) или 6-меркаптопурин (1–1,5 мг/кг/сут). 

3. Больные, у которых ремиссия достигнута с помощью инфликсимаба → продолжайте использовать инфликсимаб (5 мг/кг в/в каждые 8 нед после индукционного курса), как правило, в комбинации с азатиоприном или 6-меркаптопурином. 

4. У больных с сочетанием ЯК и первичного склерозирующего холангита можно использовать урсодезоксихолевую кислоту (10–15 мг/кг/сут) с целью профилактики колоректального рака.

Хирургическое лечение

1. Показания: сохранение симптомов ЯК, несмотря на оптимальное консервативное лечение (при тяжелых обострениях, которые в течение 3 дней не поддаются интенсивному лечению ГКС и дальнейшему 4–7-дневному лечению второго выбора, операцию следует выполнить в срочном порядке); рак или предраковые изменения в толстой кишке; задержка роста с опозданием полового созревания у детей; осложнения длительной кортикотерапии; некоторые местные (сужение ободочной кишки, ректовагинальная фистула) или, исключительно, внекишечные осложнения (гангренозный дерматит).  2. Виды операций:

1) полное иссечение прямой и ободочной кишки (колопроктэктомия) с образованием конечной стомы подвздошной кишки (илеостомия) — стойкий клинический эффект;

2) резекция самой ободочной кишки (колэктомия) и анастомоз подвздошной и прямой кишки — когда воспалительные изменения в прямой кишке небольшие;

3) колопроктэктомия с формированием илеоанального резервуарного анастомоза — выполняется чаще всего.

МОНИТОРИНГ наверх

1. Рутинные исследования: общий анализ периферической крови, СОЭ, СРБ, концентрации электролитов и белковых фракций.

2. Обнаружение осложнений со стороны печени и желчных протоков, протекающих с холестазом: периодически определяйте активность щелочной фосфатазы и ГГТП, а также концентрацию билирубина в сыворотке.

3. Онкологический надзор: колоноскопия. Первое исследование после 6–8 лет течения заболевания; схема мониторинга в зависимости от индивидуального профиля риска →рис. 4.19-2. Колоноскопия, лучше всего хромоэндоскопия (исследование с использованием красителей, напр. индигокармина или метиленового синего, указывающих аномалии слизистой оболочки), проводится в фазе ремиссии; при обычной колоноскопии по всей длине толстой кишки следует взять по 2–4 биоптата каждые 10 см и дополнительно из подозрительных мест (сужения, выпуклые изменения, кроме воспалительных полипов); при хромоэндоскопии можно ограничиться забором биоптатов из подозрительных мест.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

Кишечные осложнения

1. Воспалительный полипоз: наиболее распространенное (≈13 %) локальное осложнение НЯК, являющееся проявлением тяжелого повреждения слизистой оболочки; может возникнуть уже во время первого обострения заболевания; является фактором риска развития колоректального рака.

2. Токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон, megacolon toxicum): потенциально смертельное осложнение, встречается у ≈3 % больных во время тяжелого (часто первого) обострения ЯК с вовлечением всей или почти всей ободочной кишки. Клинические симптомы: тяжелое общее состояние, боль и вздутие живота, высокая лихорадка, тахикардия, повышенный тонус и болезненность при надавливании брюшной стенки, ослабление или исчезновение перистальтических шумов. Диагноз на основании клинической картины и обзорной РГ брюшной полости →рис. 4.19-1. Лечение: проведите короткую (<48 ч) попытку интенсивного консервативного лечения:

1) используйте полное парентеральное питание;

2) введите зонд в желудок и отсасывайте содержимое;

3) переливайте кристаллоиды в/в с целью коррекции водных и электролитных нарушений;

4) используйте антибиотики в/в с широким спектром действия и ГКС (в дозе, эквивалентной ≥40 мг преднизолона).

На улучшение состояния указывает уменьшение окружности живота и появление перистальтических шумов. Мониторируйте ширину ободочной кишки, повторяя панорамную РГ брюшной полости. Если нет улучшения в течение 24–48 ч или наблюдается ухудшение состояния → срочное оперативное вмешательство (колэктомия) из-за высокого риска перфорации.

3. Рак толстой кишки (колоректальный рак): через 10 лет — у 2 % больных, через 20 лет — у 8 %, через 30 лет — у 18 %. Предрасполагающие факторы: продолжительность ЯК >8 лет (наиболее важный фактор), манифестация ЯК в детском и молодом возрасте, обширное поражение кишечника, наличие псевдополипов, а также наличие активного воспаления (по данным эндоскопического и гистологического исследований), колоректальный рак в семейном анамнезе, первичный склерозирующий холангит. Показан онкологический надзор →Мониторинг. 

4. Другие кишечные осложнения: перфорация ободочной кишки (≈2 %; требует оперативного вмешательства в неотложном порядке), кровотечение из толстой кишки (≈1 %; как правило, также требует операции), сужение кишки (стеноз) (≈9 %), свищи (≈4 %), абсцессы (≈3 %), анальные трещины (≈2 %).

Внекишечные осложнения

У многих больных развиваются воспалительные изменения в других органах и системах. Некоторые наблюдаются в основном во время обострений ЯК, проходят вместе с исчезновением воспаления толстой кишки и не требуют отдельного лечения (напр. периферическая форма артрита, ирит, узловатая эритема); другие осложнения (напр. осевая форма артрита, большинство осложнений со стороны печени и желчных протоков) развиваются независимо от колита.

1. Изменения в костно-суставной системе: артрит (периферическая и осевая форма) →разд. 16.11.4, остеопения и остеопороз.

2. Изменения в печени и желчных протоках: стеатоз печени, первичный склерозирующий холангит, рак желчных протоков.

3. Кожные изменения: узловатая эритема, гангренозный дерматит.

4. Глазные изменения: конъюнктивит, ирит.

5. Сосудистые осложнения: венозная тромбоэмболия; принципы профилактики →разд. 2.33.3.