Камни в подковообразной почке
Подковообразная почка – это врожденная аномалия, при которой обе почки сращиваются между собой в области нижнего или верхнего полюса с образованием перешейка. Патология часто осложняется пиелонефритом, мочекаменной болезнью, гидронефрозом и другими заболеваниями мочевыделительной системы. В используется УЗИ, урография, пиелография, компьютерная томография почек. Хирургическое лечение показано при развитии в измененной почке урологического заболевания, требующего оперативной тактики.
Общие сведения
Подковообразная почка встречается в современной урологии с частотой 10-15% от всех почечных аномалий, в соотношении 1 случай на 500 новорожденных, причем у мальчиков в 2,5 раза чаще, чем у девочек. Порок характеризуется сращением почек в области нижних, реже — верхних полюсов, в результате чего соединенные почки приобретают «U»-образный вид, напоминающий подкову. При этом каждая из почек имеет свой мочеточник, впадающий в мочевой пузырь, и питающие сосуды. В 88,6% подковообразные почки имеют аномальное кровообращение и необычное строение чашечек.
В некоторых случаях почки срастаются между собой медиальными поверхностями (т. н. галетообразная почка), противоположными (верхний с нижним) полюсами (S или L-образная почка), обоими полюсами и срединной поверхностью (дискообразная почка). Патология может сочетаться с другими врожденными пороками – поликистозом почек, гидроцефалией, расщеплением позвоночника, пороками аноректальной системы, аномалиями скелета (расщелиной губы и нёба, полидактилией, косолапостью).
Подковообразная почка
Причины
Формирование подковообразной почки является следствием дисэмбриогенеза. У плода развитие почки проходит три последовательных стадии: предпочка (пронефрос), первичная почка (мезонефрос) и вторичная почка. Параллельно с развитием вторичной почки происходит миграция парного органа в область будущего ложа в поясничной области. Окончательное формирование и фиксация почки заканчивается уже после рождения. Аномалия образуется в результате нарушений процессов миграции и ротации почки, обусловленных болезнями матери, инфекциями, воздействием на плод вредных химических или лекарственных веществ.
Патанатомия
Подковообразная почка, сросшаяся нижними полюсами, располагается ниже физиологической границы (XI—XII грудных — II поясничного позвонков). Перешеек подковообразной почки может соответствовать уровню IV-V поясничных позвонков и обычно располагается кпереди от аорты, нервных стволов и нижней полой вены. При резких движениях перешеек может давить на нервы и сосуды, вызывая боль. При травмах живота возрастает риск повреждения подковообразной почки; кроме того, данная аномалия предрасполагает в возникновению в почке различного рода урологических заболеваний. Подковообразная почка практически всегда сочетается с дистопией.
Симптомы подковообразной почки
В связи со спецификой топографии, иннервации и кровоснабжения аномалия может сопровождаться характерным болевым симптомокомплексом: болью в области пупка, возникающей при перегибе или разгибании туловища, в пояснице, внизу живота, в эпигастрии после физической нагрузки. Сдавление перешейком почки нервных сплетений корня брыжейки может вызывать запоры, спастические боли в кишечнике, нарушение кишечной перистальтики.
На фоне постоянного боевого синдрома может развиваться эмоциональная неустойчивость, неврастения, истерия. Венозная внутрипочечная гипертензия, обусловленная сдавлением сосудов, иногда сопровождается гематурией. При сдавливании нижней полой вены развивается венозный застой в нижней половине тела: отеки нижних конечностей, варикоз вен нижних конечностей и малого таза, асцит. У женщин возможно нарушение менструального цикла и преждевременные роды. В ряде наблюдений подковообразная почка не сопровождается никакой симптоматикой и выявляется случайно.
Осложнения
Сжатие перешейком начального отдела мочеточника создает препятствие для оттока мочи из лоханок, что приводит к развитию:
- пиелонефрита (19,4%)
- образованию камней почки (23,6%)
- гидронефрозу (41,7%)
- артериальной гипертензии (15,2%)
Существуют сведения, что в перешейке подковообразной почки чаще развивается опухолевая трансформация клеток и рак почки.
Диагностика
План диагностического обследования включает УЗИ, УЗДГ, экскреторную урографию либо ретроградную пиелографию, почечную артериографию, сцинтиграфию, компьютерную томографию. Урограммы позволяют рассмотреть низкое расположение органа, ограниченную подвижность, наслоение теней нижних полюсов почки на контур позвоночного столба, тень перешейка. При ретроградной пиелографии в первые минуты визуализируется четкий силуэт подковообразной почки и ее перешейка, низкое положение почечных лоханок, аномальное расположение чашечек.
При УЗИ почек определяется отсутствие смещаемости почечных контуров, нетипичное расположение почечных лоханок и измененная форма чашечек; при УЗДГ выявляется аномальное кровоснабжение подковообразной почки. Выполнение нефросцинтиграфии фиксирует характерное накопление радионуклидного препарата в виде подковы, огибающей позвоночный столб. Почечная ангиография выполняется для исследования сосудистой архитектоники, определения количества, локализации и наличия дополнительных сосудов, толщины и васкуляризации перешейка, что имеет важное значения при планировании операции.
Лечение подковообразной почки
При отсутствии клинических проявлений лечения подковообразной почки не требуется. Такие пациенты подлежат наблюдению врача-уролога для предотвращения развития вторичных осложнений. При пиелонефрите, осложняющем течение подковообразной почки, назначается соответствующее курсовое патогенетическое лечение. В случае развития болевой симптоматики, гидронефротической трансформации, камнеобразования, опухолей почки показана дифференцированная хирургическая тактика.
При болях и нарушениях уродинамики, обусловленных давлением перешейка, производится его рассечение и разведение концов почки с фиксацией в новом положении. При поражениях одной из половин подковообразной почки и потере ее функций выполняется геминефрэктомия. При выявлении камней в подковообразной почке используют различные методы их удаления, включающие дистанционную литотрипсию, перкутанную нефролитотрипсию, пиелолитотомию, нефролитотомию.
Источник
Дата обновления: 14.05.2019
Подковообразная почка — это не слишком распространенная, но встречающаяся в практике урологов врожденная патология, часто являющаяся причиной развития различных заболеваний мочевыделительной системы. Суть патологии заключается в том, что в силу ряда причин происходит сращивание одного из полюсов почек и образование между ними перешейка. Данное патологическое состояние нередко относят к «медицинским находкам», так как часто данная патология не причиняет пациенту дискомфорта, протекает бессимптомно или с неярко выраженной симптоматикой. По этой причине подковообразную почку случайно обнаруживают при проведении ультразвукового исследования по поводу других заболеваний, порой никак не связанных с мочевыводящей системой.
Подковообразная почка: этиология и патогенез
Достоверно известно, что причина подковообразной почки кроется в неправильном формировании органа на эмбриональном уровне, то есть такая аномалия формируется у плода в период внутриутробного развития.
Что становится причиной такого патологического развития данного органа, остается вопросом оживленных дискуссий. Принято считать, что врожденные патологии такого типа развиваются как следствие:
- патологического течения беременности;
- инфекционных заболеваний беременной женщины различного генеза особенно в первом триместре;
- разных заболеваний и медикаментозного лечения беременной;
- воздействия на плод различных токсических веществ и т.д.
Точную этиологию установить практически невозможно. Достоверно известно лишь то, что при воздействии различных внешних или внутренних факторов нарушается естественный процесс формирования и ротации почки. В норме формирование данного органа происходит в три этапа:
- формирование предпочки или пронефрос;
- образование первичной почки или мезонефрос;
- формирование вторичного органа.
В тот момент, когда у плода формируется вторичная почка, происходит одновременное ее перемещение в область позвоночника (миграция почки). Различные негативные факторы могут влиять на течение этих процессов и приводить к нарушению миграции почки, вследствие чего и развиваются различные патологии анатомического строения органа, в том числе и подковообразная почка.
Подковообразная почка встречается у одного из 500 новорождённых, причем замечено, что у младенцев мужского пола данная патология встречается почти в три раза чаще.
Такой порок развития характеризуется сращением почки. Наиболее распространенная форма аномалии — сращение нижних полюсов обеих почек. Реже сращиваются противоположные полюсы данного органа. Так или иначе, такая почка имеет аномальное строение и кровообращение, и это не может не сказаться на функциональных особенностях органа. Кроме того, наличие подковообразной почки часто сочетается с ее дистопией, то есть нетипичным для данного органа расположением. На фоне подобной аномалии развития, у пациента со временем развиваются застойные явления и различные урологические заболевания. Наиболее распространенные патологии, являющиеся следствием подковообразной почки, это:
- пиелонефрит;
- гидронефроз;
- нефролитиаз;
- повышенное артериальное давление;
- острая или хроническая почечная недостаточность.
Симптомы патологического состояния подковообразной почки
Как правило, подковообразная почка не является единственной аномалией развития и сопровождается гидроцефалией, различными пороками аноректальной системы, скелета (заячья губа, волчья пасть и т.д.), расщеплением позвоночника. Кроме того, при наличии у пациента подковообразной почки нарушается работа многих органов и их систем. Симптоматика различна из-за специфики расположения почки. При подковообразной почке нарушается кровоснабжение и иннервация, что может стать причиной болей различной интенсивности и локализации. Болевой синдром возникает после любой физической нагрузки, а также при сгибании и разгибании туловища. Чаще боль возникает в области пупка, в эпигастрии, подвздошной области или внизу живота.
У пациентов с подковообразной почкой нередко возникают проблемы с кишечником: запоры, нарушение перистальтики кишечника или спастические боли. Болевой синдром сопровождает пациента всю его жизнь, и поэтому у него со временем возникают психоэмоциональные нарушения: неврастения, истерия, нарушение функции сна и т.д.
Подковообразная почка приводит к нарушению кровообращения как в самой почке, так и во всем организме. У пациента может наблюдаться кровь в моче (гематурия), варикозное расширение вен и сильные отеки ног. У женщин подобная аномалия может вызвать самопроизвольный аборт на любом сроке беременности, но чаще — в третьем триместре, когда речь идет о преждевременных родах, а также нарушение менструального цикла.
Аномальное строение почки часто приводит к развитию пиелонефрита, почечнокаменной болезни, гидронефрозу, а также повышает риск развития злокачественных и доброкачественных новообразований.
Таким образом, симптомы зависят от конкретных патологических изменений, происходящих в подковообразной почке.
Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас!
Диагностика подковообразной почки
Если у больного подозревают наличие подковообразной почки, то ему показан ряд диагностических процедур, подтверждающих или опровергающих диагноз. Наиболее информативными методами исследования принято считать:
- ультразвуковую диагностику;
- ультразвуковую допплерографию;
- почечную артериографию;
- урографию:
- ретроградную пиелографию;
- компьютерную томографию;
- рентгенографию и т.д.
В процессе УЗИ почек может быть выявлено нетипичное расположение почечных лоханок, аномальная форма чашечек, при допплерографии обнаруживается аномальное кровоснабжение такой почки. Урография позволяет определить нетипичное расположение органа, тень перешейка и наслоение тканей почки на контур позвоночного столба. Ретроградная пиелография позволяет визуализировать подковообразную форму почки пациента и различные аномалии анатомического строения почки.
Если планируется операция на подковообразной почке, то достаточно важным методом исследования является почечная ангиография, позволяющая досконально исследовать сосудистую архитектонику органа, а также определить количество и расположение дополнительных сосудов. Важное и определяющее диагностическое значение ангиография имеет для исследования васкуляризации перешейка.
Подковообразная почка: лечение и профилактика
Не последнюю роль играет периодическое диагностическое обследование. Ранняя диагностика позволяет своевременно выявить патологию и принять меры к профилактике различных осложнений.
Если подковообразная почка не причиняет пациенту дискомфорта и не вызывает развития каких-либо сопутствующих заболеваний, то никакого особого лечения не проводят, но ставят пациента на диспансерный учет. В этом случае необходимо периодически проходить осмотр врача-уролога или нефролога.
Если у пациента наблюдаются постоянные боли, нарушение мочеиспускания, наличие камней в почках или новообразований различного генеза, то показано хирургическое вмешательство, заключающееся либо в разделении почки, либо в полном удалении пораженной половины органа.
Медицинский прогноз определяют как условно благоприятный.
Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом
или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.
Источник
Меринов Д.С, Епишов В.А., Артемов А.В., Арустамов Л.Д., Гурбанов Ш.Ш., Малова Ю.А.
В настоящее время перкутанная нефролитотомия (ПНЛ) является стандартом лечения мочекаменной болезни с клинической эффективностью в зависимости от объема каменной нагрузки в пределах 56-96% [1-5]. Влияние на результаты лечения оказывает и сложности, обусловленные наличием у пациентов различных аномалий развития мочеполовой системы, костного скелета и других отягощающих факторов. В литературе имеются единичные публикации, в которых описаны особенности техники эндоскопических вмешательств у данной категории больных [6,7]. Так эффективность ПНЛ при аномалиях развития в виде подковообразной почки составляет от 62 до 90 % [8-11].
В настоящей статье приведено клиническое наблюдение выполнения поэтапной двусторонней перкутанной нефролитотомии у больной с аномалией развития верхних мочевых путей, двусторонними камнями подковообразной почки и с врожденным левосторонним киосколиозом грудного отдела позвоночника IV степени на уровне Th X-XII.
Больная Х, 54 лет поступила в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина с жалобами на периодические боли тянущего характера в поясничной области больше справа, изменение цвета мочи и обострение хронического пиелонефрита после физических нагрузок. Считает себя больной около 15 лет, когда впервые по поводу вышеуказанных жалоб при обследовании по месту жительства были выявлены конкременты до 1 см обеих половин подковообразной почки. Периодически проводилась комплексная антибактериальная, спазмолитическая, инфузионная, противовоспалительная терапия по поводу обострения хронического пиелонефрита. Оперативное лечение не выполнялось. В последние 2 года пациентка стала отмечать более частые обострения хронического воспалительного процесса в верхних мочевых путях, усилились боли в поясничной области, что требовало фактически ежедневного применения обезболивающих и противовоспалительных препаратов. При обследовании по месту жительства отмечено увеличение камней в размерах, появились признаки преходящей обструкции верхних мочевых путей, в связи с чем пациентка была направлена в НИИ урологии и интервенционной радиологии им. Н.А. Лопаткина для оказания высокотехнологичной помощи в объеме ПНЛ с двух сторон.
Кроме того из анамнеза жизни пациентки известно, что в возрасте 6 лет была травма позвоночника (падение с высоты), после чего больную стали беспокоить боли в грудном отделе позвоночника и правой руке. За медицинской помощью не обращалась. В возрасте 9 лет при обследовании по поводу ассиметрии тела и боли в позвоночнике после физических нагрузок был установлен диагноз аномалии развития костного скелета, врожденный и посттравматический левосторонний кифосколиоз грудного отдела позвоночника. С течением времени заболевание прогрессировало, несмотря на проведение периодической восстановительной терапии (массаж, ЛФК, ортопедический бандаж). На момент госпитализации в НИИ урологии степень сколиоза составляла более 90 градусов (IV степень) [12].
При осмотре пациентки общее состояние больной было расценено как удовлетворительное, рост 155 см, вес 60 кг. Передвигается самостоятельно. Обращает на себя внимание изменение осанки, выраженное отклонение оси позвоночника влево, а также деформация грудной клетки по типу кифоза. В клинике пациентка всесторонне обследована: выполнены общеклинические анализы крови и мочи, бактериологическое исследование мочи, ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних мочевых путей, обзорная урография (рис. 1), компьютерная томография с внутривенным контрастированием (рис. 2) и 3D-реконструкцией (рис. 3), динамическая нефросцинтиграфия.
Рис.1. Обзорная урограмма пациентки Х., 54 лет. Определяется выраженная кифосколиотическая деформация костного скелета и двусторонние тени округлой формы, подозрительные на конкременты (слева на уровне тела L3 позвонка размером 21мм, справа – на уровне диска L3-L4 позвонков размером 26 мм)
Рис. 2. Компьютерная томограмма пациентки Х., 54 лет с внутривенным контрастированием. а) Конкремент левой половины подковообразной почки размером 25 мм. б) Конкремент правой половины подковообразной почки размером 26 мм. Определяется более выраженная степень контакта верхнего сегмента левой половины подковообразной почки и селезенки
Рис. 3. Компьютерная томография пациентки Х., 54 лет с 3D-реконструкцией. а) Левосторонняя сколиотическая деформация позвоночного столба IV степени на уровне Th XII. Расположение костей таза в горизонтальной проекции. б) Правая боковая проекция. в) Левая боковая проекция. г) Левосторонняя сколиотическая деформация позвоночного столба IV степени на уровне Th XII. Расположение костей таза в сагитальной проекции
По данным динамической нефросцинтиграфии выявлено нарушение паренхиматозной и выделительной функции правой половины почки. Отмечено нарушение выделительной функции левой половины почки по обструктивному типу.
Пациентке был поставлен клинический диагноз: Аномалия развития верхних мочевых путей. Подковообразная почка. Мочекаменная болезнь. Камни обеих половин подковообразной почки. Хронический пиелонефрит, ремиссия. Врожденный и посттравматический левосторонний кифосколиоз позвоночника на уровне Th X-XII IV степени.
Учитывая наличие конкрементов обеих половин подковообразной почки, более выраженное нарушение оттока из левой половины подковообразной почки и более выраженный болевой синдром в поясничной области слева, пациентке было предложено этапное оперативное лечение: первым этапом выполнение ПНЛ слева, вторым этапом ПНЛ справа.
Запланированные оперативные вмешательства проводились в условиях рентгеноперационной НИИ урологии под эндотрахеальным наркозом.
После предварительной катетеризации левого мочеточника мочеточниковым катетером №6 Шр, пациентка была перевернута в положение «на животе» (рис. 4).
Рис. 4. Больная Х., 54 г. Положение пациентки на операционном столе. а) Положение «на спине». б) Положение «на животе»
После предварительной обработки операционного поля, учитывая топографические особенности взаиморасположения верхней группы чашечек подковообразной почки, расположение реберной дуги, плевральной полости, селезенки и позвоночника, пункция левой половины подковообразной почки была осуществлена через заднюю нижнюю группу чашечек иглой Shiba 18G ( рис. 5).
Рис. 5. Больная Х., 54 г. Пункция нижней задней группы чашечек левой половины подковообразной почки
Бужирование (дилатация) пункционного хода осуществляли при помощи телескопических бужей Алкена с установкой тубуса нефроскопа №24 Шр (рис. 6), что по нашему мнению является более безопасным при создании доступа к чашечно-лоханочной системе.
Рис. 6. Больная Х., 54 г. Этапы ПНЛ слева. а) Проведение струн-проводников в чашечно-лоханочную систему. б) Бужирование пункционного хода телескопическими бужами Алкена до № 24 Шр
Для дезинтеграции конкрементов нами использовался ультразвуковой литотриптер, который позволяет одновременно выполнить лапаксию мелких фрагментов конкремента. После контрольной нефроскопии и выполнения рентгеноскопического контроля резидуальных фрагментов не выявлено и оперативное вмешательство было завершено установкой нефростомического дренажа №18 Шр (рис. 7).
Рис. 7. Больная Х., 54 г. Установка нефростомического дренажа типа катетер Фолей № 18 Шр в левую половину подковообразной почки
Уретральный катетер №16 Шр и мочеточниковый катетер №6 Шр были удалены в течение первых 24 часов после окончания операции. По данным контрольного обследования, выполненного в ближайший послеоперационный период, резидуальных фрагментов не выявлено.
Учитывая неосложненное течение раннего послеоперационного периода, нефростомический дренаж был удален на третьи сутки после оперативного вмешательства и в удовлетворительном состоянии пациентка была выписана из стационара.
Течение раннего и отдаленного послеоперационных периодов протекали без осложнений, в связи с чем спустя 1 месяц пациентка вновь была госпитализирована в клинику для выполнения второго этапа оперативного лечения в объеме ПНЛ справа.
После предварительной катетеризации правого мочеточника и укладки больной в положение «на животе», под сочетанным ультразвуковым и рентгеноскопическим контролембыла произведена пункция верхней задней группы чашечек (рис. 8).
Рис. 8. Больная Х., 54 г. Пункция верхней задней группы чашечек
Учитывая топографическую анатомию забрюшинного пространства при подковообразной почке, создание доступа к чашечно-лоханочной системе через верхнюю группу чашечек было обусловлено более коротким перкутанным трактом, т.к., по нашему мнению, длина перкутанного тракта в значительной степени влияет на результаты оперативного вмешательства. Чем больше данный показатель, тем чаще требуется выполнение дополнительных доступов [13-16].
Безопасность доступа через верхнюю чашечку обусловлена минимизацией риска перфорации кишечника, что является важным фактором с учетом анатомических взаимоотношений подковообразной почки.
Дилатация перкутанного доступа так же осуществлялась при помощи телескопических бужей Ал- кена до № 24 Шр с установкой тубуса нефроскопа № 24 Шр (рис. 9).
Рис. 9. Больная Х., 54 г. Этапы ПНЛ слева. а) Проведение струн-проводников в чашечно-лоханочную систему. б) Бужирование пункционного хода телескопическими бужами Алкена до № 24 Шр
Камень был фрагментирован и удален без каких-либо сложностей. В заключение оперативного вмешательства правая половина почки была дренирована нефростомическим дренажом типа Фолей № 18 Шр. Ранний послеоперационный период также протекал без особенностей, что позволило нам удалить нефростомический дренаж на третьи сутки после операции и выписать пациентку на амбулаторный этап без резидуальных фрагментов.
Таким образом, наше наблюдение позволяет сделать вывод о том, что ПНЛ является высокоэффективным и безопасным оперативным методом лечения крупных камней подковообразной почки даже у пациентов с выраженными аномалиями развития костного скелета.
ЛИТЕРАТУРА
1. Turk C, Knoll T, Petrik A, Sarica K, Straub M, Seitz C. Guidelines of urolithiasis. European Urological Association, 2014. URL: https://uroweb.org/guideline/urolithiasis/#3.
2. Мазуренко Д.А., Живов А.В., Берников Е.В., Кадыров З.А., Ягудаев Д.М., Енгай В.А., Сравнение лазерной (ho:yag) и пневматической литотрипсии при перкутанной нефролитомии крупных и коралловидных камней почек высокой плотности. Лазерная медицина 2015;19(2):27-29.
3. Меринов Д.С., Павлов Д.А., Гурбанов Ш.Ш., Фатихов Р.Р., Епишов В.А., Артемов А.В., Швангирадзе И.А. Наш 5-летний опыт выполнения перкутанной нефролитотомии у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек. Экспериментальная и клиническая урология 2014;(2):54-60.
4. Меринов Д.С., Артемов А.В., Епишов В.А., Арустамов Л.Д., Гурбанов Ш.Ш., Фатихов Р.Р.. Перкутанная нефролитотомия в лечении коралловидных камней почек К3-К4. Экспериментальная и клиническая урология 2016;(3):57-62.
5. De la Rosette J, Assimos D, Desai M, Gutierrez J, Lingeman J, Scarpa R, Tefekli A. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy Global study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients. J Endourol 2011;25(1):11-17. doi: 10.1089/end.2010.0424
6. Blackburne AT, Rivera ME, Gettman MT, Patterson DE, Krambeck AE. Endoscopic management of urolithiasis in the horseshoe kidney. Urology. 201690:45-9. doi: 10.1016/j.urology.2015.12.042
7. Мартов А.Г., Лисенок А.А., Андронов А.С., Дутов С.В. Уникальный опыт перкутанной нефролитотрипсии на спине у больного с незавершенным остеогенезом. Урология 2010(4):68-71.
8. He Z, Zhang C, Zeng G. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy guided by ultrasonography to treat upperurinary tract calculi complicated with severe spinal deformity. Int Braz J Urol 2016;42(5):960-966. doi: 10.1590/S1677-5538.IBJU.2015.0408
9. Yohannes P, Smith AD. The endourological management of complications associated with horseshoe kidney. J Urol 2002;168(1):5-8.
10. Stein RJ, Desai MM. Management of urolithiasis in the congenitally abnormal kidney (horseshoe and ectopic). Curr Opin Urol 2007 ;17(2):125-31.
11. Symons SJ, Ramachandran A, Kurien A, Baiysha R, Desai MR. Urolithiasis in the horseshoe kidney: a single-centre experience.. BJU Int 2008;102(11):1676-80. doi: 10.1111/j.1464-410X.2008.07987.x.
12. Казьмин А.И., Кон И.И., Беленький В.Е. Сколиоз. М., 1981. 272 с.
13. Bagrodia A, Gupta A, Raman JD, Bensalah K, Pearle MS, Lotan Y. Impact of body mass index on cost and clinical outcomes after percutaneous nephrostolithotomy. J Urology 2008;72(4):756-760. doi: 10.1016/ j.urology.2008.06.054.
14. Tomaszewski JJ, Smaldone MC, Schuster T, Jackman SV, Averch TD. Outcomes of percutaneous nephrolithotomy stratified by body mass index. J Endourol 2010;24(4):547-550. doi: 10.1089/end.2009.0431.
15. Чернышев И.В., Меринов Д.С., Павлов Д.А., Фатихов Р.Р., Епишов В.А., Артемов А.В. Влияние индекса массы тела на результаты перкутанной нефролитолапаксии крупных и коралловидных камней почек. Экспериментальная и клиническая урология 2013;(2):74-81.
16. Меринов Д.С., Павлов Д.А., Фатихов Р.Р., Епишов В.А., Гурбанов Ш.Ш., Артемов А.В. Минимально-инвазивная перкутанная нефролитотрипсия: деликатный и эффективный инструмент в лечении крупных камней почек. Экспериментальная и клиническая урология 2013;(3):94-99
Источник
