Кандидозы в поджелудочной железе
Кандидозный менингит
Лечение направлено на быстрое устранение признаков инфекции и восстановление нормального неврологического статуса. Проводится вплоть до нормализации всех показателей спинномозговой жидкости и рентгенологических данных при стабилизации неврологических функций.
Препараты выбора ? амфотерицин или флуконазол внутривенно. К амфотерицину может быть добавлен флуцитозин. Благодаря способности проникать через гематоэнцефалический барьер, его часто присоединяют к амфотерицину.
Может использоваться как обычный, так и липосомальный амфотерицин.
Для начальной терапии применяется комбинация обычного амфотерицина (0,7-1,0 мг/кг/сут) и флуцитозина (25 мг/кг/сут). Доза флуцитозина подбирается отдельно и должна обеспечить достижение сывороточных концентраций 40-60 мкг/мл.
Что касается использования флуконазола при менингите, имеются данные только о его использовании после амфотерицина и флуцитозина или в целях длительной супрессивной терапии.
В связи с тенденцией к рецидивам терапия проводится не менее 4 недель после исчезновения признаков инфекционного процесса.
Терапия кандидозного менингита, связанного с нейрохирургическими процедурами, включает удаление всех инородных материалов и устройств.
Кандидозный эндофтальмит
Лечение преследует ликвидацию опасных для органа зрения повреждений.
Препарат первого выбора – амфотерицин для внутривенных иньекций. Имеются данные об эффективности флуконазола при пероральном и внутривенном использовании.
Флуцитозин обычно используется в комбинации с амфотерицином. Использование липидного комплекса амфотерицина в дозе 4,5 мг/кг/сут на протяжении 6 недель в сочетании с витрэктомией может способствовать сохранению зрения.
Целесообразность введения антимикотиков в стекловидное тело до конца не установлена. На сей счет имеются отдельные публикации в отношении обычного амфотерицина и его комбинации с флуцитозином и флуконазолом.
Всем пациентам с кандидемией рекомендуется по крайней мере одно офтальмологическое обследование.
Наибольший опыт накоплен в использовании амфотерицина, как изолированно, так и в комбинации с флуцитозином.
Флуконазол рекомендуется для последующей терапии.
С целью достижения оптимальных концентраций амфотерицина в глазном яблоке его рекомендуют вводить в максимальных дозах.
Лечение проводится до полного исчезновения признаков заболевания или стабилизации состояния пациента. Егопродолжительность составляет 6-12 недель.
При эндофтальмите неизвестной этиологии проводится диагностическая пункция стекловидного тела.
При обнаружении грибковых элементов назначаются инсталляции амфотерицина.
Польза витрэктомии в больших клинических испытаниях не изучалась, но может использоваться у пациентов со значительной потерей зрения.
Кандидозные эндо-, пери- и миокардиты, гнойный флебит
При эндо-, пери-, миокардите и гнойном флебите хирургическое вмешательство сочетают с противогрибковой терапией.
Препаратами выбора считаются амфотерицин для внутривенного введения, флуконазол внутрь или внутривенно. К амфотерицину может также добавляться флуцитозин.
При гнойном флебите с вовлечением в процесс центральных вен проводится терапия амфотерицином для внутривенного введения.
При гнойном тромбофлебите периферических вен они подвергаются хирурической резекции, а противогрибковая терапия проводится амфотерицином или флуконазолом.
Целесообразность назначения антикоагулянтов не доказана.
Кандидозный миокардит обычно является одним из проявлений диссеминированного кандидоза, клинически не выражен и лечится как его составная часть.
Кандидозные эндо-, пери-, миокардит и гнойный флебит связаны с высоким риском заболеваемости и смертности и требуют своевременных активных хирургических и терапевтических вмешательств.
При поражении клапанов сердца они удаляются. Амфотерицин назначается в максимально переносимых дозах в комбинации или без флуцитозина с общей продолжительностью лечения не менее 6 недель после хирургического вмешательства.
Кандидозный эндокардит часто рецидивирует и требует тщательного наблюдения за пациентом не менее 1 года после операции.
Если удаление клапана невозможно, проводится длительная, часто пожизненная супрессивная терапия флуконазолом.
Имеется положительный опыт использования в качестве препаратов первого ряда флуконазола и липосомального амфотерицина.
Кандидозный перикардит требует хирургической санации полости перикарда и/или резекции в зависимости от распространенности процесса с последующей длительной терапией амфотерицином или флукопазолом.
При гнойном кандидозном тромбофлебите периферических вен осуществляется хирургическая резекция пораженных участков с последующим назначением антимикотиков на протяжении 2 недель. Подход не отличается от описанного для острого гематогенного диссеминированного кандидоза.
Кандидоз нижних дыхательных путей
Известны две формы кандидозной пневмонии: первичная (после аспирации орофарингеального содержимого у пациентов с тяжелым иммунодефицитом) и вторичная (при гематогенной диссеминации).
Диагноз кандидозной пневмонии удается поставить только путем гистологического исследования.
Кандидозная пневмония встречается крайне редко, главным образом среди пациентов с онкологическими заболеваниями, и ассоциируется с высоким уровнем летальности.
В большинстве случаев в лечении кандидозной пневмонии используется амфотерицин для внутривенного введения, но при менее тяжелых формах может использоваться и флуконазол.
Нерациональное использование антимикотиков у пациентов с трахеобронхиальной колонизацией или орофарингеальной контаминацией респираторного секрета может привести к селекции резистентных штаммов.
Считается, что у большинства пациентов с первичной кандидозной пневмонией и кандидозом гортани для лечения должен использоваться амфотерицин в дозе 0,7-1,0 мг/кг/сут.
При вторичной пневмонии, возникающей при гематогенном диссеминировании, лечение проводится как при гематогенно диссеминированном кандидозе.
Кандидоз желчного пузыря, поджелудочной железы и брюшины
Целью лечения является не только эрадикация инфекции, но и предотвращение рецидивов.
Используется амфотерицин для внутривенного введения, а также флуконазол внутрь или внутривенно. При кандидозе вследствие использования катетеров для перитонеального диализа они подлежат удалению.
Кандидозный перитонит своей причиной может иметь хирургическое или травматическое повреждение стенки кишечника.
К группе риска относят также пациентов после проведенного курса химиотерапии по поводу опухолей либо иммуносупрессивной терапии после трансплантации и при системных заболеваниях соединительной ткани.
Обращается внимание на нецелесообразность рутинной противогрибковой терапии после полного заживления повреждения/перфорации внутренних органов у относительно здоровых пациентов без признаков септического состояния.
Во всех случаях поражения желчных путей требуется восстановление пассажа желчи в сочетании с терапией амфотерицином или флуконазолом, которые накапливаются в желчи. Локальные инсталляции препаратов не требуются.
При катетер-ассоциированном перитоните катетер следует удалить и провести системную противогрибковую терапию амфотерицином или флуконазолом. Новый катетер разрешается устанавливать спустя 2 недели.
НЕ рекомендуется интраперитонеальное введение амфотерицина, которое сопровождается выраженным болевым синдромом с химическим перитонитом.
Кандидозный перитонит из-за попадания каловых масс в брюшную полость требует хирургического вмешательства, дренажа и назначения амфотерицина или флуконазола.
При перитоните продолжительность лечения основывается на скорости ответа пациента на него и требует от 2 до 3 недель.
Пациенты с рецидивирующей перфорацией кишечника находятся в группе высокого риска развития кандидозного перитонита, который можно избежать профилактическим назначением антимикотиков.
Кандидоз мочевыводящих путей
Наиболее часто развивается при инструментальных вмешательствах на мочевыводящих путях, предшествовавшем приеме антибактериальных препаратов и у лиц пожилого возраста.
У большинства пациентов выделение грибов рода Candida свидетельствует только о колонизации.
Целью лечения кандидоза мочевыводящих путей является эрадикация грибов с исчезновением клинических признаков заболевания.
У части пациентов лечение позволяет снизить риск восходящей инфекции или ее диссеминацию.
При кандидемии удаление мочевого катетера приводит к ликвидации кандидурии не более чем у 40% пациентов.
В лечении препаратами выбора являются флуконазол внутрь или внутривенно, амфотерицин внутривенно или флуцитозин внутрь.
При ирригациях с амфотерицином лечение не эффективно, если поражение локализуется выше уровня мочевого пузыря.
Имеются данные, что при кандидурии флуконазол в дозе 200 мг в сутки в течение 14 дней ускоряет время эрадикации возбудителя из мочи.
У некоторых групп пациентов, например, с обструктивной уропатией, кандидурия может быть источником диссеминированного процесса, особенно в случаях с нейтропенией, текущими или планирующимися инструментальными вмешательствами на мочевыводящих путях, а также у новорожденных с низкой массой тела при рождении.
Асимптоматическая кандидурия редко требует лечения, но может быть единственным свидетельством диссеминированного кандидоза.
Лечение показано только пациентам с признаками инфекции, нейтропенией, новорожденным с низкой массой тела при рождении, после пересадки почки и при планировании инструментального вмешательства на мочевыводящих путях.
Короткие курсы противогрибкового лечения не рекомендуются, оно должно составлять от 7 до 14 дней.
Удаление стентов и катетеров Фолея позволяет быстрее достичь положительного эффекта лечения.
Возможно использование флуконазола в дозе 200 мг/сут в течение 7-14 суток и амфотерицина в дозе 0,3-1,0 мг/кг/сутки в течение 1-7 дней.
Вне почечной недостаточности флуцитозин в дозе 25 мг/кг/сут может быть альтернативой для эрадикации не-albicans штаммов грибов рода Candida. Однако при его использовании в режиме монотерапии существует высокая вероятность быстрого развития резистентности возбудителя.
Ирригации мочевого пузыря амфотерицином в дозе 50-200 мг/мл могут приостановить кандидурию, но показаны редко, если не считать использования в составе диагностических процедур.
Частота рецидивов велика при продолжающемся использовании мочевого катетера.
Персистирующая кандидурия у иммунокомпрометированных пациентов требует проведения ультразвукового исследования или компьютерной томографии почек.
Кандидозный остеомиелит, артрит и медиастинит
Тяжелые исходы кандидозного остеомиелита и артрита с деформацией суставов и утратой трудоспособности вне лечения дают основания для агрессивной хирургической тактики и противогрибковой терапии.
Клинически кандидозный медиастинит может протекать со скудной симптоматикой и возникает достаточно поздно. Хирургическая санация, биопсия и дренирование позволяют поставить более точный диагноз до начала продолжительной терапии, которая требуется в этом случае.
При остеомиелите следует сочетать хирургическую санацию пораженных тканей с противогрибковой терапией. Препаратом выбора может быть амфотерицин в дозе 0,5-1,0 мг/кг/сут на протяжении 6-10 недель или флуконазол.
Введение обычного амфотерицина в костный матрикс безопасно и аффективно при осложненных формах остемиелита, поэтому наиболее рациональной является хирургическая санация с назначением антимикотика. Амфотерицин назначается на курс длительностью 2-3 недели с последующим переходом на флуконазол и общей продолжительностью лечения от 6 до 12 месяцев.
При кандидозном артрите требуется адекватный дренаж с внутривенным использованием амфотерицина и флуконазола. Имеются данные об эффективности изолированного применения флуконазола.
Так как парентеральное назначение амфотерицина и флуконазола создает достаточные концентрации их в синовиальной жидкости, необходимость внутрисуставного введения вызывает сомнения. Лечение должно быть длительным как при остеомиелите.
Кандидозный артрит с вовлечением искусственного сустава требует артропластики. После ликвидации очага инфекции и очищения полости сустава может быть поставлен новый протез.
При кандидозном медиастините проводится хирургическое вмешательство с последующим назначением амфотерицина или флуконазола.
Ирригация средостения амфотерицином не рекомендуется из-за опасности развития химического медиастинита. Также требуются длительные курсы терапии как при остеомиелите.
По следам рекомендаций Американского общества инфекционных болезней по лечению кандидоза 2004 г. с учетом изменений 2008 г.
webhnd.com
Источник
9 декабря 20171540,7 тыс.
Содержание
- Кандидоз кишечника
- Причины кандидоза кишечника
- Симптомы кандидоза кишечника
- Диагностика кандидоза кишечника
- Лечение кандидоза кишечника
- Прогноз и профилактика кандидоза кишечника
Кандидоз кишечника – инфекционное поражение пищеварительного тракта, вызванное собственной грибковой флорой пациента (Candida spp.) на фоне значительного ослабления иммунитета. Клинические проявления кандидоза кишечника варьируют в зависимости от формы заболевания: разжижение стула, повышенный метеоризм, неопределенные боли в животе, язвенный колит и грибковый сепсис. Диагноз ставится на основании эндоскопического исследования, гистологического и культурального анализа биоптатов, кала. Лечение включает три основных направления: назначение антимикотиков, нормализацию микрофлоры кишечника и коррекцию иммунного статуса пациента.
Кандидоз кишечника
Кандидоз кишечника – грибковое поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта. Является актуальной проблемой современности, так как диагностика и определение критериев данного заболевания представляют сложность для многих клиницистов. Связано это с повсеместной распространенностью грибов рода Candida, в том числе и в организме здоровых людей (носительство грибов рода Candida в кишечнике присуще 80% населения). Инвазивный кандидоз кишечника практически никогда не встречается у людей с нормально функционирующим иммунитетом, почти всегда это оппортунистическая инфекция, связанная с иммунным дисбалансом организма.
Кроме того, для многих специалистов бывает достаточно сложно дифференцировать транзиторное кандидоносительство и неинвазивный кандидоз кишечника (именно он составляет подавляющее большинство всех клинических случаев кандидоза пищеварительной системы). Разграничить два этих состояния возможно только при наличии современного диагностического оборудования. Для установления правильного диагноза необходимо наличие трех диагностических критериев: выявление одного или нескольких факторов риска, эндоскопические признаки кандидоза кишечника, положительный результат культурального исследования. Таким образом, тактика назначения антимикотиков при первом обнаружении в посевах грибов рода Candida, без дальнейшего обследования, является ошибочной.
Причины кандидоза кишечника
Специалисты в области гастроэнтерологии выделяют две патогенетические формы кандидоза кишечника – инвазивную и неинвазивную. В клинической практике чаще встречается неинвазивный кандидоз кишечника: на фоне дисбактериоза и смешанной кишечной инфекции (грибково-бактериальной, грибково-протозойной и др.) грибы рода Candida начинают неконтролируемо размножаться в просвете кишки, не проникая в толщу ее слизистой. При этом выделяются специфические грибковые токсины, образуются ядовитые продукты ферментации, оказывающие раздражающее действие на слизистую оболочку кишечника. Перечисленные токсические агенты провоцируют дальнейшее усугубление дисбиоза, формирование микотической аллергии, вторичного иммунодефицита.
Патогенез инвазивного кандидоза кишечника иной. При условии ослабления местного и общего иммунитета грибы рода Candida интимно прикрепляются к эпителию кишечника (они имеют тропность к плоскому многослойному эпителию), затем внедряются в его толщу, трансформируясь в нитчатую форму. При наличии выраженной супрессии клеточного иммунитета Candida проникают в кровоток и распространяются по организму, вызывая висцеральный кандидоз (поражение печени, поджелудочной железы). Висцеральная форма развивается на фоне выраженной нейтропении (практически полное отсутствие нейтрофильных лейкоцитов) и поздних стадий СПИДа.
Для формирования кандидоза кишечника необходимо наличие хотя бы одного из предрасполагающих факторов: физиологического снижения иммунитета (период новорожденности или пожилой возраст, сильный стресс, беременность); врожденного иммунодефицита (синдром Di George, Nezelof и др.); онкопатологии, особенно в период полихимиотерапии; аутоиммунных и аллергических заболеваний (усугубляет угнетение иммунитета лечение кортикостероидными гормонами); приема иммунодепрессантов после трансплантации органов; тяжелых эндокринных заболеваний; соматической патологии, требующей интенсивной терапии; длительного лечения антибактериальными препаратами резервного ряда; синдрома первичного иммунодефицита; выраженного дисбаланса питательных веществ в рационе (особенно недостатка белка и витаминов). В клинической практике чаще встречается кандидоз кишечника, обусловленный сочетанием нескольких из перечисленных факторов.
Симптомы кандидоза кишечника
Кандидоз кишечника встречается в трех основных клинических формах: инвазивный диффузный, инвазивный фокальный и неинвазивный. Критериями диагностики инвазивного диффузного кандидоза кишечника являются тяжелое состояние пациента на фоне выраженной интоксикации, повышение температуры тела, сильная боль в животе, диарея, примесь крови в стуле, системные проявления микоза (поражение печени, поджелудочной железы, селезенки, желчного пузыря и др.). Если эта форма кандидоза кишечника является случайной находкой во время обследования по поводу других заболеваний, в первую очередь следует думать о дебюте СПИДа или сахарного диабета. Инвазивный диффузный кандидоз кишечника не характерен для людей с нормально функционирующей системой иммунитета.
Инвазивный фокальный кандидоз кишечника может осложнять течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, неспецифического язвенного колита. Заподозрить данную форму кандидоза можно у пациентов с упорным и затяжным течением фонового заболевания, не поддающегося стандартной терапии. Для этого варианта микоза характерна локальная инвазия нитчатой формы Candida в местах нарушенной эпителизации (на дне язв кишечника). При этом в окружающих тканях, других отделах кишки друзы грибов не выявляются. Клиническая картина соответствует основному заболеванию, а псевдомицелий обнаруживается случайно при гистологическом исследовании биоптатов.
Неинвазивный кандидоз кишечника является наиболее распространенной формой данного заболевания. Эта патология не ассоциируется с проникновением грибов в толщу кишечной стенки, а связана с массивным размножением Candida в просвете кишки. При этом выделяется огромное количество токсичных метаболитов, которые оказывают как местное, так и общее резорбтивное действие. Сегодня установлено, что неинвазивный кандидоз составляет примерно треть всех случаев дисбиоза кишечника. Клинически неинвазивный кандидоз кишечника протекает на фоне удовлетворительного состояния пациента, сопровождается умеренными явлениями интоксикации, дискомфортом в животе, метеоризмом, неустойчивым стулом. Часто у таких больных обостряются различные аллергические заболевания. Эту форму кандидоза зачастую путают с синдромом раздраженного кишечника.
Диагностика кандидоза кишечника
Диагностика кандидоза кишечника затрудняется отсутствием типичных клинических признаков, а также достаточно специфичных и чувствительных методов выявления грибов рода Candida в образцах тканей и кале. В общем анализе крови при тяжелых формах заболевания определяется уменьшение количества лейкоцитов, лимфоцитов, эритроцитов. Обязательна консультация врача-эндоскописта для выбора оптимального метода исследования кишечника. Во время эндоскопии обычно обнаруживают неспецифические признаки поражения слизистой, поэтому решающее значение в постановке диагноза имеет эндоскопическая биопсия и морфологическое исследование биоптатов. Трудности диагностики заключаются в том, что псевдомицелий грибов можно выявить не во всех пробах материала, поэтому достаточно часто встречаются ложноотрицательные результаты. Визуально при диффузном инвазивном кандидозе кишечника определяются признаки язвенно-некротического поражения слизистой, а при неинвазивном – катаральное воспаление. Диагностическим критерием инвазивного кандидоза кишечника служит наличие кандидозного псевдомицелия в биоптатах и отпечатках слизистой оболочки кишки.
Всем пациентам с грибковым поражением кишечника обязательно проводится анализ кала на дисбактериоз, бактериологическое исследование кала. Чаще всего эти анализы выявляют смешанную флору: не только грибы рода Candida, но и кишечную палочку, клебсиеллы, стафилококки и др. Выявление более 1000 колониеобразующих единиц на грамм патологического материала свидетельствует в пользу кандидоза кишечника и исключает носительство грибковой флоры. Основной задачей культурального исследования является установление вида возбудителя, определение чувствительности выделенной микрофлоры к антимикотикам.
Лечение кандидоза кишечника
Консультация гастроэнтеролога при кандидозе кишечника позволяет выявить факторы риска данного заболевания, определить объем необходимых исследований. Так как кандидоз кишечника не имеет специфических клинических признаков, заподозрить эту патологию бывает достаточно сложно. При наличии лабораторных свидетельств кандидоза кишечника выбор тактики лечения зависит от клинического варианта, наличия сопутствующей патологии, переносимости антимикотических препаратов. Обязательными звеньями лечебного процесса при кандидозе кишечника являются: коррекция фонового заболевания, приведшего к снижению иммунитета и активации грибковой флоры; назначение целевого противогрибкового средства; модуляция иммунитета.
Пациенты с диффузной инвазивной формой кандидоза кишечника госпитализируются в стационар. Препаратами выбора для инвазивных микозов являются азольные антимикотики (кетоконазол, флуконазол, итраконазол и пр.), которые активно всасываются из кишечника и оказывают системное действие. Начинают лечение обычно с введения амфотерицина В, затем переходят на терапию флуконазолом.
Для эрадикации грибковой флоры при неинвазивных формах кандидоза кишечника используют противогрибковые препараты нерезорбтивного действия – они плохо всасываются слизистой оболочкой кишки и оказывают сильное местное действие. Нерезорбтивные полиеновые антимикотики имеют ряд преимуществ – у них практически нет побочных действий, они не угнетают нормальную микрофлору кишечника, не вызывают привыкания. К полиеновым препаратам относят натамицин, нистатин. Так как в патогенезе неинвазивного кандидоза имеют значение состояние дисбиоза и смешанная флора, обязательно назначают противомикробные препараты, эубиотики. В качестве симптоматического лечения применяют пищеварительные ферменты, сорбенты, спазмолитики и анальгетики.
Прогноз и профилактика кандидоза кишечника
При диффузной инвазивной форме кандидоза кишечника прогноз серьезный, так как она может приводить к генерализации процесса. Прогноз при инвазивном кандидозе кишечника значительно отягощается наличием тяжелых фоновых заболеваний. При остальных вариантах заболевания прогноз благоприятный при своевременном начале лечения.
Профилактика кандидоза кишечника заключается в устранении предрасполагающих к этой патологии факторов; лечении заболеваний пищеварительного тракта, приводящих к дисбиозу. Для поддержания нормальной микрофлоры кишечника следует разнообразно питаться, ограничивая содержание простых углеводов, употреблять достаточное количество клетчатки. Пациенты, входящие в группу риска по развитию кандидоза кишечника (ВИЧ, тяжелая эндокринная патология, полихимиотерапия, лечение кортикостероидными гормонами и пр.), требуют пристального внимания и регулярного обследования.
Источник
