Карта эпидемиологического расследования кори

Приложение N 3
к приказу МЗ РТ и ФГУ ЦГСЭН в РТ
от 11 августа 2003 г. N 1241/146

Карта
эпидемиологического расследования случая заболевания
корью или подозрительного на эту инфекцию

Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает корь!

Первичный диагноз: Корь [ ] Корь? [ ]

A. Идентификация Эпидномер случая кори _______________________
Фамилия, имя ____________________________________________________________

Пол: Мужской [ ] Женский [ ] Возраст [ ] [ ] Дата рождения ___________
Лет Месяцев
Адрес: ___________________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
регистрация по месту выявления
Дата подачи экстренного извещения _______________________________________
ЛПУ, подавшее экстренное извещение ______________________________________
Дата заболевания _______________ Дата обращения _________________________
Место работы, профессия _________________________________________________
Место учебы ____________ ДДУ N ___ Н/О _________ Неизвестно _____________
Дата последнего посещения _______________________________________________
Вакцинация (дата) __________________ (доза, серия) ______________________
Ревакцинация (дата) ________________ (доза, серия) ______________________
Болел ранее корью: да [ ] нет [ ] неизвестно [ ], дата заболевания ______
краснухой: да [ ] нет [ ] неизвестно [ ], дата заболевания ______
Госпитализирован: да [ ] нет [ ] Дата госпитализации ___________________
Место госпитализации ____________________________________________________

B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления ______________ Длительность сохранения (дни) _______
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами, лицо, шея,
грудь, другое.
Этапность появления сыпи: есть, нет.
Характер сыпи: пятнисто-папулезная, везикулярная, другая.
Температура: есть, нет, неизвестно Дата повышения _____________________
Кашель: есть, нет, неизвестно Ринит: есть, нет, неизвестно
Конъюнктивит: есть, нет, неизвестно Пятна Коплика: есть, нет, неизвест.
Энантема: есть, нет, неизвестно Пигментация: есть, нет, неизвестно
Летальный исход: да, нет __________ Дата смерти: _______________________

C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец
сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови
выполняется в лаборатории Регионального центра (РЦ).

Образцы.
Кровь 1. Дата взятия ___________ Дата поступления в лаб. ЦГСЭН __________
Сыворотка 1. Дата поступления в лабораторию РЦ __________________________
Результат. Позитивный _________________ Негативный ______________________
дата результата дата результата
Кровь 2. Дата взятия ___________ Дата поступления в лаб. ЦГСЭН __________
Сыворотка 2. Дата поступления в лабораторию РЦ __________________________
Результат. Позитивный _________________ Негативный ______________________
дата результата дата результата

D. Возможный источник инфекции.
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период 7-21
дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да, нет, неизвестно.
Если да, указать где (семья, ДДУ и пр.) _________________ нет, неизвестно
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь, до
данного больного (подчеркнуть): да, нет, неизвестно.
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да, нет,
неизвестно
Если да, указать куда ___________________________________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть): да, нет,
неизвестно
Если да, указать откуда: Субъект РФ ______________ Страна _______________

E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)
Корь [ ] Аллергическая реакция [ ] Краснуха [ ] Вакцинальная реакция [ ]
Другое [ ]
указать диагноз _____________________ особенности _______________________
Подтвержден: лабораторно [ ] эпидемиологически [ ] клинический диагноз[ ]
Импортирован: да, нет, неизвестно, откуда________________________________
Дата окончательного диагноза ____________________________________________
Дата расследования _________________ Подпись врача ЛПУ __________________
Подпись врача-эпидемиолога ______________________________________________

Приложение 5
к приказу Департамента
здравоохранения г. Москвы
от 29 апреля 2010 г. N 694

Карта эпидемиологического расследования случая заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию*

Первичный диагноз:
А. Идентификация ______________ Эпидномер случая кори ___________
Фамилия, имя _______________________________________________________
Пол: Мужской _______ Женский ______ Возраст _______ ________________
лет месяцев
Дата рождения** __________________________
Адрес:______________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (нужное подчеркнуть) (указать от куда и когда
прибыл) _________________________________________________________________
Дата подачи экстренного извещения ____________________ ЛПУ, подавшее
экстренное извещение ____________________________________________________
Дата заболевания __________________ Дата обращения _________________
Место работы, профессия ____________________________________________
Место учебы __________________________ ДДУ N _________ Н/О _________
Неизвестно ___________________________
Дата последнего посещения __________________________________________
Вакцинация (дата) ____________________ (доза, серия) _______________
Ревакцинация (дата) ___________________ (доза, серия) ______________
Болел ранее корью: да _______ нет ________ неизвестно ________, дата
заболевания _____________________________
Госпитализирован: да _____ нет ____ Дата госпитализации ____________
Место госпитализации _______________________________________________

В. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления _________________ Длительность сохранения (дни)
______________________
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть): за ушами _______
лицо _______ шея _______ грудь _______ другое _______ Этапность появления
сыпи: есть ______ нет ______
Характер сыпи: Пятнисто-папулезная ____ Везикулярная ____ Другая ___
Температура: Есть ___ Нет ___ Неизвестно ___ Дата повышения ________
Максимальный подъем температуры ______ его продолжительность дн.____
Кашель: Есть ___ Нет ____ Неизвестно ____
Ринит: Есть ____ Нет ____ Неизвестно ____
Конъюнктивит: Есть ____, Нет ____, Неизвестно ____
Пятна Коплика: Есть _____, Нет _____, Неизвестно _____
Энантема: Есть _____, Нет _____, Неизвестно _____
Пигментация: Есть _____, Нет _____, Неизвестно _____
Летальный исход: Да _____, Нет _____, Дата смерти __________________

С. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец
сыворотки для подтверждения диагноза.
Образцы: Кровь 1. Дата взятия ______________________________________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ «ЦГиЭ» _________________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра ________________
Сыворотка 1. _____ Результат Дата результата ______________
Позитивный _____
Негативный _____
Сомнительный _____
Кровь 2. Дата взятия _______________________________________________
Дата поступления в лабораторию ФГУЗ «ЦГиЭ» _________________________
Дата поступления в лабораторию регионального центра ________________
Сыворотка 2. _____ Результат Дата результата _____________
Позитивный _____
Негативный _____
Сомнительный _____

D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь в период
7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть): да ________, нет _________,
неизвестно ___________
Если да ______, указать где (семья, ДДУ и пр.) _____________________
нет ______, неизвестно ________
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный на корь,
до данного больного (подчеркнуть): да ____, нет _____, неизвестно ______.
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи: да ______,
нет ______, неизв. _______ куда? ________________________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем: да ______, нет ________,
неизв. ________
Если да _____, указать откуда: субъект РФ __________________________
страна __________________________________________________________________

Е. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)*** _______________
Корь _____, Краснуха _____, Аллергическая реакция ____, Вакцинальная
реакция _______, Другое ______ (указать диагноз) ________________________
особенности _____________________________________________________________
Подтвержден: Лабораторно ______ Эпидемиологически ______ Клинический
диагноз ________
Импортирован: да ____ нет ____ неизвестно ____ откуда ______________
Дата окончательного диагноза ___________________ (для кори указать —
форма, тяжесть течения и осложнения) ____________________________________
Дата расследования _________________ Подпись врача ЛПУ _____________
Подпись врача-эпидемиолога ______________________

Примечание:

* Карты заполняются на случаи кори и подозрения на эту инфекцию, а также на случаи кори, выявленные при обследовании экзантемных больных.

** Дата — указать число, месяц, год.

*** В разделе «окончательный диагноз» указывается форма кори, тяжесть клинического течения инфекции и осложнения