Карта эпидемиологического расследования случая заболевания краснухой

Приложение N 1
к СП 3.1.2952-11

Карта
эпидемиологического расследования случая заболевания
краснухой или подозрительного на эту инфекцию

Заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник подозревает краснуху
/- /- /-
Первичный диагноз: Краснуха | | Корь | | Другой (указать) | | —
-/ -/ -/
——————————————————————————-
A. Идентификация Эпидномер случая краснухи

Фамилия, Имя, Отчество
/- /-
Пол: Мужской | | Женский | |
-/ -/
Дата рождения, возраст__________________________________________
(Число, месяц, год, количество полных лет и/или месяцев)

Адрес:_________________________________________________________________________
регистрация по месту выявления
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)______________________________
(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения__________

ЛПО, подавшее экстренное извещение_____________________________________________

Дата заболевания______________ Дата обращения _____________

Место работы, профессия_____________________________
/- /-
Место учебы____________________ДОУ N _______ Неорганиз.| | Неизвестно | |
-/ -/
Дата последнего посещения места работы, учебы __________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
/- /- /-
Болел ранее краснухой: да| | нет| | неизвестно| |, дата заболевания____________
-/ -/ -/
/- /- /-
Болел ранее корью: да| | нет| | неизвестно| |, дата заболевания__________________
-/ -/ -/
/- /-
Госпитализирован: да| | нет| | Дата госпитализации_________________________
-/ -/
Место госпитализации___________________________________________________________

———————————————————————————

C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для
подтверждения диагноза. Исследование сыворотки крови выполняется в лаборатории
Регионального центра (РЦ).
Образцы: Кровь 1. Дата взятия_________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ»__________

Дата поступления в лабораторию регионального центра

Сыворотка 1.____________ Результат Дата результата____________
/-
Позитивный | |
-/
/-
Негативный | |
-/
Кровь 2. Дата взятия ____________

Дата поступления в лабораторию ФБУЗ «ЦГиЭ»_____________

Дата поступления в лабораторию регионального центра

Сыворотка 2.____________ Результат Дата результата____________
/-
Позитивный | |
-/
/-
Негативный | |
-/

D. Возможный источник инфекции

форма тяжести: легкая средне-тяжелая тяжелая

Осложнение_________________________________________________________________________
/- /- /-
Подтвержден: Лабораторно| | Эпидемиологически| | Клинический диагноз| |
-/ -/ -/
/- /- /-
Импортирован: да| | нет| | неизвестно| | откуда_______________
-/ -/ -/
Дата окончательного диагноза_______________________________________

Дата расследования__________________ Подпись врача ЛПО_______________________

Подпись врача-эпидемиолога__________________________

Источник

Приложение N 2
к СП 3.1.2952-11

Карта эпидемиологического расследования случая
заболевания корью или подозрительного на эту инфекцию

A. Идентификация Эпидномер случая кори ___________________

Фамилия, Имя, Отчество_________________________________________________________
/- /-
Пол: Мужской | | Женский | |
-/ -/
Дата рождения, возраст_________________________________________________
(Число, месяц, год, кол-во полных лет и месяцев)

Адрес:_________________________________________________________________________
(регистрация по месту выявления)
местный, приезжий (указать откуда и когда прибыл)______________________________
(нужное подчеркнуть)

Дата подачи экстренного извещения__________

ЛПО, подавшее экстренное извещение_____________________________________________

Дата заболевания______________ Дата обращения _____________

Место работы, профессия_____________________________
/- /-
Место учебы____________________ДОУ N _______ Неорганизованный| | Неизвестно | |
-/ -/
Дата последнего посещения __________

Вакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________

Ревакцинация (название МИБП, дата, доза, серия, срок годности)__________
/- /- /-
Болел ранее корью: да| | нет| | неизвестно| |, дата заболевания__________________
-/ -/ -/
/- /-
Госпитализирован: да| | нет| | Дата госпитализации_________________________
-/ -/
Место госпитализации___________________________________________________________

———————————————————————————

B. Информация о клинических признаках заболевания (заполняется врачом ЛПО)

На 4-5 день сыпи у больного возьмите образец сыворотки для подтверждения диагноза.

Образцы Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
___________ ___________________

Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ФБУЗ ЦГиЭ
___________ _____________________

Дата поступления в лабораторию РЦ

D. Возможный источник инфекции

Е.Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПО)___________________________________
/- /- /- /-
Корь| | Краснуха | | Аллергическая реакция | | Вакцинальная реакция | |
-/ -/ -/ -/
/-
Другое| | Указать диагноз_______________________
-/
Особенности_____________
/- /- /-
Подтвержден: Лабораторно| | Эпидемиологически| | Клинический диагноз| |
-/ -/ -/
/- /- /-
Импортирован: да| | нет| | неизвестно| | откуда_______________
-/ -/ -/
Дата окончательного диагноза _________(для кори указать — форма, тяжесть течения и
осложнения)
————————————————————————————
Дата расследования_______________ Подпись врача ЛПО_________________

Подпись врача-эпидемиолога__________________________

Источник

1.Ãëàâíûì âðà÷àì ËÏÓ îêðóãà íå çàâèñèìî îò ôîðì ñîáñòâåííîñòè:

1.1.Îáåñïå÷èòü òùàòåëüíûé ñáîð ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî è ïðèâèâî÷íîãî àíàìíåçîâ.

1.2.Â òå÷åíèè 2 ÷àñîâ ñîîáùèòü îá ýòîì ïî òåëåôîíó è â òå÷åíèè 12 ÷àñîâ íàïðàâèòü ýêñòðåííîå èçâåùåíèå â òåððèòîðèàëüíûé îòäåë Óïðàâëåíèÿ Ðîñïîòðåáíàäçîðà ïî ßÍÀÎ. (ïóíêò 3.2. ÑÏ 3.1.2952-11 «Ïðîôèëàêòèêà êîðè, êðàñíóõè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà»)

1.3.Îáåñïå÷èòü îòáîð êðîâè ó áîëüíîãî íà 4-5 äåíü ñ ìîìåíòà ïîÿâëåíèÿ ñûïè. Îòîáðàííóþ êðîâü öåíòðèôóãèðîâàòü è ñûâîðîòêó (ïðè íåâîçìîæíîñòè öåíòðèôóãèðîâàíèÿ — êðîâü) ñ ñîïðîâîäèòåëüíûì äîêóìåíòîì — «Íàïðàâëåíèå íà ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå» â 2-õ ýêçåìïëÿðàõ (çàïîëíèâ ÷àñòü À, ïðèëîæåíèå ¹ 1 ê ðåêîìåíäàöèÿì ïî âûÿâëåíèþ, äèàãíîñòèêå, ëàáîðàòîðíîìó îáñëåäîâàíèþ è ðåãèñòðàöèè áîëüíûõ êîðüþ è ïîäîçðèòåëüíûõ íà ýòî çàáîëåâàíèå Ïðèêàçà Ìèíçäðàâà Ð.Ô. ¹ 117 îò 21.03.2003ã.) äîñòàâèòü â òå÷åíèè 24 ÷àñîâ ñ ìîìåíòà îòáîðà â ÔÁÓÇ «Öåíòð ãèãèåíû è ýïèäåìèîëîãèè â ßÍÀÎ» èëè åãî ôèëèàëû ïî òåððèòîðèàëüíîé ïðèíàäëåæíîñòè.

1.4.Îáåñïå÷èòü çàïîëíåíèå, â ñâîåé ÷àñòè, êàðòû ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî ðàññëåäîâàíèÿ ñëó÷àÿ çàáîëåâàíèÿ êîðüþ èëè ïîäîçðèòåëüíîãî íà ýòó èíôåêöèþ (ïðèëîæåíèå ¹ 2 ê ÑÏ 3.1.2952-11 «Ïðîôèëàêòèêà êîðè, êðàñíóõè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà»).

1.5.Îðãàíèçèçîâàòü è ïðîâåñòè, íå ïîçäíåå 72 ÷àñîâ îò ìîìåíòà âûÿâëåíèÿ ïåðâîãî áîëüíîãî, èììóíèçàöèþ ïðîòèâ êîðè ïîäëåæàùèõ ëèö â î÷àãå êîðåâîé èíôåêöèè (ïóíêòû 5.9., 5.10., 5.12., 5.13. ÑÏ 3.1.2952-11 «Ïðîôèëàêòèêà êîðè, êðàñíóõè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà»).

1.6.Îáåñïå÷èòü ãîñïèòàëèçàöèþ ïàöèåíòîâ òîëüêî â áîêñèðîâàííûå ïàëàòû èíôåêöèîííûõ îòäåëåíèé.

2.Íà÷àëüíèêàì òåððèòîðèàëüíûõ îòäåëîâ Óïðàâëåíèÿ Ðîñïîòðåáíàäçîðà ïî ßÍÀÎ:

2.1.Ïðè ïîëó÷åíèå èíôîðìàöèè (ñîîáùåíèå ïî òåëåôîíó, ýêñòðåííîå èçâåùåíèå) â òå÷åíèè 24 ÷àñîâ ïðîâåñòè ýïèäåìèîëîãè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå î÷àãà ñ îïðåäåëåíèåì ãðàíèö î÷àãà (ïóíêò 5.3. ÑÏ 3.1.2952-11 «Ïðîôèëàêòèêà êîðè, êðàñíóõè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà», ïðèëîæåíèå ¹ 3 ê Ïðèêàçó Ìèíçäðàâà Ð.Ô. ¹ 117 îò 21.03.2003ã.).

2.2.Îáåñïå÷èòü êîíòðîëü çà ïðîâåäåíèåì ïðîòèâîýïèäåìè÷åñêèõ è ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé â î÷àãå.

2.3.Îáåñïå÷èòü çàïîëíåíèå, â ñâîåé ÷àñòè, êàðòû ýïèäåìèîëîãè÷åñêîãî ðàññëåäîâàíèÿ ñëó÷àÿ çàáîëåâàíèÿ êîðüþ èëè ïîäîçðèòåëüíîãî íà ýòó èíôåêöèþ (ïðèëîæåíèå ¹ 2 ê ÑÏ 3.1.2952-11 «Ïðîôèëàêòèêà êîðè, êðàñíóõè, ýïèäåìè÷åñêîãî ïàðîòèòà»).

2.4.Îáåñïå÷èòü ïðåäîñòàâëåíèå îò÷åòà ïî òàáëèöàì ¹ 2, 3, 4 ïðèëîæåíèÿ ïèñüìà Óïðàâëåíèÿ ¹ 519 îò 09.02.2012 ãîäà «Îá îñëîæíåíèè ýïèäñèòóàöèè ïî êîðè».

3.Ãëàâíîìó âðà÷ó ÔÁÓÇ «Öåíòð ãèãèåíû è ýïèäåìèîëîãèè â ßÍÀÎ»:

3.1.Îáåñïå÷èòü äîñòàâêó ñûâîðîòêè êðîâè îò áîëüíûõ êîðüþ è ïîäîçðèòåëüíûõ íà ýòî çàáîëåâàíèå ñ ñîïðîâîäèòåëüíûì äîêóìåíòîì «Íàïðàâëåíèå íà ëàáîðàòîðíîå èññëåäîâàíèå» â 2-õ ýêçåìïëÿðàõ (çàïîëíèâ ÷àñòü Â, ïðèëîæåíèå ¹ 1 ê ðåêîìåíäàöèÿì ïî âûÿâëåíèþ, äèàãíîñòèêå, ëàáîðàòîðíîìó îáñëåäîâàíèþ è ðåãèñòðàöèè áîëüíûõ êîðüþ è ïîäîçðèòåëüíûõ íà ýòî çàáîëåâàíèå Ïðèêàçà Ìèíçäðàâà Ð.Ô. ¹ 117 îò 21.03.2003ã.) â ëàáîðàòîðèþ ðåãèîíàëüíîãî öåíòðà íàäçîðà çà êîðüþ ÔÁÓÇ «Öåíòð ãèãèåíû è ýïèäåìèîëîãèè â Íîâîñèáèðñêîé îáëàñòè, íå ïîçäíåå 72 ÷àñîâ ñ ìîìåíòà âçÿòèÿ ìàòåðèàëà; ñîîáùèòü â ðåãèîíàëüíûé öåíòð íàäçîðà çà êîðüþ î ìàðøðóòå îòïðàâëåííîãî ìàòåðèàëà.

3.2.Îáåñïå÷èòü îêàçàíèå êîíñóëüòàòèâíîé ïîìîùè ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèì îðãàíèçàöèÿì ïî âîïðîñàì çàáîðà, õðàíåíèÿ, è òðàíñïîðòèðîâàíèÿ ìàòåðèàëà îò ïàöèåíòîâ íà ëàáîðàòîðíûå èññëåäîâàíèÿ.

3.3.Îáåñïå÷èòü êîíòðîëü çà êà÷åñòâîì çàïîëíÿåìîé ñîïðîâîäèòåëüíîé äîêóìåíòàöèè, íàïðàâëÿåìîé â ëàáîðàòîðèþ ðåãèîíàëüíîãî öåíòðà íàäçîðà çà êîðüþ, ê ìàòåðèàëó èç ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ îðãàíèçàöèé.

Источник

Сохраните этот документ у себя в удобном формате. Это бесплатно.

КАРТА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ

КОРЬЮ ИЛИ ПОДОЗРИТЕЛЬНОГО НА ЭТУ ИНФЕКЦИЮ

(утверждена приказом Минздрава России от 21.03.2003 No. 117)

__________________________________________________________________
(заполняется на всех лиц, у которых медицинский работник
подозревает корь!)
—¬ —¬
Первичный диагноз: Корь ¦ ¦ Корь? ¦ ¦
L— L—
__________________________________________________________________
A. Идентификация Эпидномер случая кори _______
Фамилия, имя _____________________________________________________
—¬ —¬ —¬ —¬
Пол: Мужской ¦ ¦ Женский ¦ ¦ Возраст ¦ ¦ ¦ ¦ Дата <*> рождения ___
L— L— L— L—
лет месяцев
Адрес: ____________________ местный, приезжий (нужное подчеркнуть)
(регистрация по месту
выявления)
Дата подачи экстренного извещения _______ ЛПУ, подавшее экстренное
извещение ________________________________________________________
Дата заболевания _________________ Дата обращения ________________
Место работы, профессия __________________________________________
Место учебы _____________ ДДУ No. ______ Н/О ____ Неизвестно _____
Дата последнего посещения ________________________________________
Вакцинация (дата) _________ (доза, серия) ________________________
Ревакцинация (дата) _______ (доза, серия) ________________________
—¬ —¬ —¬
Болел ранее корью: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦,
L— L— L—
дата заболевания _________________________________________________
—¬ —¬ —¬
краснухой: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦, дата заболевания _______
L— L— L—
—¬ —¬
Госпитализирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата госпитализации _____________
L— L—
Место госпитализации _____________________________________________
__________________________________________________________________
B. Информация о клинике (заполняется врачом ЛПУ)
Сыпь: дата появления ________ Длительность сохранения (дни) ______
Место первоначального появления сыпи (подчеркнуть):
—¬ —¬ —¬ —¬ —¬
за ушами ¦ ¦ лицо ¦ ¦ шея ¦ ¦ грудь ¦ ¦ другое ¦ ¦
L— L— L— L— L—
—¬ —¬
Этапность появления сыпи: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
L— L—
—¬ —¬ —¬
Характер сыпи: пятнисто-папулезная ¦ ¦ везикулярная ¦ ¦ другая ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬ —¬
Температура: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Дата повышения _____
L— L— L—
—¬ —¬ —¬ —¬ —¬
Кашель: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ Ринит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦
L— L— L— L— L—
—¬
неизвестно ¦ ¦
L—
—¬ —¬ —¬
Конъюнктивит: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬ —¬
Пятна Коплика: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬ —¬
Энантема: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬ —¬
Пигментация: есть ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬
Летальный исход: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ Дата смерти ________________
L— L—
__________________________________________________________________
C. Лабораторные данные. На 4-5 день сыпи у больного возьмите
образец сыворотки для подтверждения диагноза. Исследование
сыворотки крови выполняется в лаборатории регионального
центра (РЦ).
Образцы:
Кровь 1. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________
Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
—¬
Сыворотка 1. _______________ Позитивный ¦ ¦
L—
—¬
Негативный ¦ ¦ ________________
L—
Кровь 2. Дата взятия Дата поступления в лабораторию ЦГСЭН
__________________ _____________________________________
Дата поступления Результат Дата результата
в лабораторию РЦ
—¬
Сыворотка 2. ________________ Позитивный ¦ ¦
L—
—¬
Негативный ¦ ¦ ________________
L—
_________________________________________________________________
D. Возможный источник инфекции
Был ли контакт с больным корью или подозрительным на корь
в период 7-21 дня перед появлением сыпи (подчеркнуть):
—¬ —¬ —¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬
Если да ¦ ¦, указать где (семья, ДДУ и пр.) ______________________
L—
—¬ —¬
нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L—
Был ли в данном районе хотя бы один случай, подозрительный
на корь, до данного больного (подчеркнуть):
—¬ —¬ —¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
Выезжал ли пациент в течение 7-21 дней до появления сыпи:
—¬ —¬ —¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
Куда? ____________________________________________________________
Связан ли данный случай с завозным случаем (подчеркнуть):
—¬ —¬ —¬
да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦
L— L— L—
—¬
Если да ¦ ¦, указать откуда: субъект РФ _________, страна ________
L—
__________________________________________________________________
E. Окончательный диагноз (заполняется врачом ЛПУ)
—¬ —¬ —¬
Корь ¦ ¦ Краснуха ¦ ¦ Аллергическая реакция ¦ ¦
L— L— L—
—¬ —¬
Вакцинальная реакция ¦ ¦ Другое ¦ ¦
L— L—
Указать диагноз __________________ Особенности ___________________
—¬ —¬
Подтвержден: Лабораторно ¦ ¦ Эпидемиологически ¦ ¦
L— L—
—¬
Клинический диагноз ¦ ¦
L—
—¬ —¬ —¬
Импортирован: да ¦ ¦ нет ¦ ¦ неизвестно ¦ ¦ откуда _______________
L— L— L—
Дата окончательного диагноза _____________________________________
__________________________________________________________________
Дата
расследования ________ Подпись врача ЛПУ _________

Подпись врача-эпидемиолога ___________________

————————————

<*> Дата — указать число, месяц, год.

Сохраните этот документ сейчас. Пригодится.

Источник