Клинические рекомендации по вагинальному кандидозу

К грибам рода Candida, вызывающим развитие урогенитального кандидоза (УГК), относятся Candida albicans — доминирующий возбудитель заболевания (выявляется у 90-95% больных УГК), а также представители Candida non-albicans видов (чаще — C. glabrata, C. tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis, реже — C. lipolytica, C. rugosa, C. norvegensis, C. famata, C. zeylanoides), выявляемые, как правило, при рецидивирующем УГК, протекающем на фоне сахарного диабета, ВИЧ-инфекции, постменопаузы. Candida spp. — условно-патогенные
микроорганизмы, являющиеся факультативными анаэробами и обладающие тропизмом к тканям, богатым гликогеном (например, слизистой оболочке влагалища).

УГК является широко распространенным заболеванием, чаще наблюдается у женщин репродуктивного возраста. Частота регистрации кандидозного вульвовагинита составляет 30-45% в структуре инфекционных поражений вульвы и влагалища. По данным исследователей, 70-75% женщин имеют в течение жизни хотя бы один эпизод кандидозного вульвовагинита, при этом у 5-10% из них заболевание приобретает рецидивирующий характер. К 25 годам около 50% женщин, а к началу периода менопаузы — около 75% женщин имеют хотя бы один диагностированный
врачом эпизод заболевания. Кандидозный вульвовагинит редко наблюдается у женщин в постменапаузе, за исключением женщин, получающих заместительную гормональную терапию.

УГК не относится к инфекциям, передаваемым половым путем, однако это не исключает возможности возникновения кандидозного баланопостита у мужчин — половых партнеров женщин с УГК.

К эндогенным факторам риска развития УГК относят эндокринные заболевания (сахарный диабет, ожирение, патологию щитовидной железы и др.), фоновые гинекологические заболевания, нарушения состояния местного иммунитета; к экзогенным факторам риска — прием антибактериальных, глюкокортикостероидных, цитостатических препаратов, иммунодепрессантов, лучевую терапию; ношение тесной одежды, белья из синтетических тканей, регулярное применение гигиенических прокладок, длительное использование внутриматочных
средств, влагалищных диафрагм, спринцевания, использование спермицидов.

Вопрос о причинах формирования рецидивирующего УГК не решен окончательно, так как рецидивирующие формы заболевания встречаются и у женщин, не имеющих вышеперечисленных факторов риска. Ведущее значение в развитии рецидивирующих форм УГК придают локальным иммунным нарушениям, обусловленным врожденными качествами эпителиоцитов влагалища.

  • В37.3 Кандидоз вульвы и вагины
  • В37.4 Кандидоз других урогенитальных локализаций.Кандидозный:
    • баланит (N51.2)
    • уретрит (N37.0)

Клиническая классификация УГК включает в себя острую и хроническую форму заболевания в соответствии с характером его течения. Рядом экспертов предлагается иная клиническая классификация:

  • неосложнённый (спорадический) УГК: как правило, вызывается C.albicans; является впервые выявленным или развивающимся спорадически (менее 4 раз в год); сопровождается умеренными проявлениями вульвовагинита; наблюдается у женщин, не имеющих факторов риска развития заболевания, сопровождающихся подавлением реактивности организма (сахарный диабет, прием цитостатических, глюкокортикостероидных препаратов и др.);
  • осложнённый УГК: как правило, вызывается Candida non-albicans; является рецидивирующим (развивается 4 и более раза в год); сопровождается выраженными объективными симптомами вульвовагинита (яркая островоспалительная эритема, отек, изъязвления, трещины слизистых оболочек и кожи перианальной области); наблюдается у женщин, имеющих факторы риска развития заболевания, сопровождающиеся подавлением реактивности организма.

Женщины

Субъективные симптомы:

  • белые или желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные выделения из половых путей, как правило, усиливающиеся перед менструацией;
  • зуд, жжение на коже и слизистых оболочках аногенитальной области;
  • дискомфорт в области наружных половых органов;
  • болезненность во время половых контактов (диспареуния);
  • зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия).

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность в области вульвы, влагалища;
  • белые, желтовато-белые творожистые, густые или сливкообразные вагинальные выделения, адгезированные на слизистой оболочке вульвы, в заднем и боковых сводах влагалища;
  • трещины кожных покровов и слизистых оболочек в области вульвы, задней спайки и перианальной области;
  • при рецидивирующем кандидозном вульвовагините может наблюдаться сухость, атрофичность, лихенификации в области поражения, скудные беловатые вагинальные выделения.

К осложнениям урогенитального кандидоза у женщин относятся воспалительные заболевания органов малого таза; возможно вовлечение в патологический процесс мочевыделительной системы (уретроцистит). На фоне урогенитального кандидоза возрастает частота развития осложнений течения беременности, а также увеличивается риск анте- или интранатального инфицирования плода. Кандидоз плода может привести к его внутриутробной гибели или преждевременным родам. В послеродовом периоде у женщин возможно развитие кандидозного
эндометрита.

У новорожденных кандидоз может протекать в виде локализованной инфекции (конъюнктивит, омфалит, поражение ротовой полости, гортани, легких, кожи) и диссеминированного поражения, развившегося в результате кандидемии.

Мужчины

Субъективные симптомы:

  • покраснение и отечность в области головки полового члена;
  • зуд, жжение в области головки полового члена;
  • высыпания в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом;
  • дискомфорт в области наружных половых органов;
  • диспареуния (болезненность во время половых контактов);
  • дизурия (зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании).

Объективные симптомы:

  • гиперемия и отечность в области головки полового члена;
  • высыпания в виде пятен, папул или эрозий в области головки полового члена, нередко покрытые белым налетом;
  • трещины в области головки полового члена.
Читайте также:  Кандидоз во рту у девушек

Верификация диагноза урогенитального кандидоза базируется на результатах лабораторных исследований:

  1. микроскопического исследования нативных препаратов, препаратов с добавлением 10% раствора КОН и препаратов, окрашенных метиленовым синим по Граму (при УГК наблюдается преобладание вегетирующих форм грибов Candida — псевдомицелия и почкующихся дрожжевых клеток). Чувствительность микроскопического исследования составляет 65-85%, специфичность (при наличии клинических проявлений) — 100%;
  2. культурального исследования с видовой идентификацией возбудителя (С. albicans, C. non-albicans, грибов не Candida родов), которое показано при клинических проявлениях УГК, при отрицательном результате микроскопического исследования на фоне клинических проявлений заболевания, при рецидивирующем течении УГК с целью определения тактики лечения. Необходимость видовой идентификации возбудителя культуральным методом в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых
    видов грибов рода Саndidа к антимикотическим препаратам. В случаях неудачи проведенной терапии культуральное исследование может использоваться с целью определения чувствительности выделенных грибов Candida spp. к антимикотическим препаратам;
  3. для детекции грибов рода Candida могут быть использованы молекулярно-биологические методы, направленные на обнаружение специфических фрагментов ДНК возбудителя, с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации. Необходимость видовой идентификации возбудителя в практическом отношении обусловлена устойчивостью некоторых видов Саndidа к антимикотическим препаратам.
  4. Консультации других специалистов (гинекологов, гинекологов — эндокринологов, эндокринологов, гастроэнтерологов) рекомендованы в случае частого рецидивирования УГК после проведенного лечения с целью исключения сопутствующих заболеваний (состояний), которые могут способствовать нарушению нормальной влагалищной микробиоты.

Дифференциальную диагностику урогенитального кандидоза следует проводить с другими урогенитальными заболеваниями, обусловленными патогенными (N. gonorrhoeae, T. vaginalis, C. trachomatis, M. genitalium) и условно-патогенными микроорганизмами (генитальными микоплазмами, факультативно-анаэробными, аэробными и анаэробными микроорганизмами, в том числе ассоциированными с бактериальным вагинозом), вирусом простого герпеса.

Показания к проведению лечения

  • Показанием к проведению лечения является установленный на основании клинической картины и лабораторных исследований диагноз урогенитального кандидоза.
  • Выявление элементов Candida spp. при микроскопическом исследовании или культуральной идентификация Candida spp. при отсутствии воспалительных симптомов заболевания не является показанием для лечения, поскольку 10-20% женщин являются бессимптомными носителями Candida spp.
  • Научными исследованиями, проведенными на основании принципов доказательной медицины, установлено, что частота рецидивов урогенитального кандидоза у женщин не зависит от проведенного профилактического лечения половых партнеров . При развитии у половых партнеров явлений кандидозного баланопостита и уретрита целесообразно проведение их обследования и при необходимости — лечения.

Цели лечения

  • клиническое выздоровление;
  • нормализация лабораторных показателей (отсутствие элементов грибов и повышенного количества лейкоцитов при микроскопическом исследовании; отсутствие роста или значительное снижение концентрации грибов при культуральном исследовании отделяемого мочеполового тракта);
  • предотвращение развития осложнений, связанных с беременностью, послеродовым периодом и выполнением инвазивных гинекологических процедур, неонатального кандидоза.

Общие замечания по терапии

  • В связи с ростом устойчивости грибов рода Candida к системным антимикотическим препаратам, при лечении острого урогенитального кандидоза предпочтительнее назначать местнодействующие лекарственные средства и только при невозможности их использования — препараты системного действия. Эффективность однократного применения флуконазола 150 мг и местного (интравагинального) лечения сопоставимы.
  • Кремы и суппозитории, используемые для лечения урогенитального кандидоза, изготовлены на масляной основе и могут повредить структуру латексных презервативов и диафрагм.
  • Целесообразность применения влагалищных спринцеваний для лечения или снижения выраженности клинической симптоматики, а также вагинальных свечей с лактобактериями для нормализации состояния вагинального микроценоза не является доказанной, так как систематические обзоры, рандомизированные, контролируемые исследования, подтверждающие целесообразность их применения, отсутствуют.

Показания к госпитализации Отсутствуют.

Лечение кандидоза вульвы и вагины

  • натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 6 дней или
  • клотримазол, вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 3 дней или 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней или
  • клотримазол, крем 1% 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном в течение 7-14 дней или
  • итраконазол, вагинальная таблетка 200 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 10 дней или
  • миконазол, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней или
  • бутоконазол, 2% крем 5 г интравагинально 1 раз в сутки перед сном однократно или
  • флуконазол 150 мг перорально однократно или
  • итраконазол 200 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дней.

При наличии выраженных объективных симптомов кандидозного вульвовагинита рекомендовано увеличение длительности интравагинальной терапии препаратами группы азолов до 10-14 дней или увеличение дозы флуконазола: 150 мг перорально дважды с промежутком в 72 часа.

Лечение кандидозного баланопостита

  • натамицин, 2% крем 1-2 раза в сутки на область поражения в течение 7 дней или
  • клотримазол, 1% крем 2 раза в сутки на область поражения в течение 7 дней или
  • флуконазол 150 мг перорально однократно или
  • итраконазол 200 мг перорально 1 раз в день в течение 3 дней.
Читайте также:  Гомеопатия при вагинальном кандидозе

Лечение хронического рецидивирующего урогенитального кандидоза

Лечение хронического рецидивирующего УГК проводится в два этапа. Целью первого этапа является купирование рецидива заболевания. Для этого используются схемы лечения, указанные выше.

При хроническом рецидивирующем урогенитальном кандидозе, вызванном чувствительными к азолам Candida, рекомендовано применение местнодействующих азольных препаратов курсом до 14 дней или флуконазола: 150 мг перорально трижды с интервалами в 72 часа .

При выявлении С. non-albicans целесообразно лечение натамицином: 100 мг интравагинально 1 раз в сутки в течение 6-12 дней.

После достижения клинического и микробиологического эффекта рекомендуется второй этап терапии — поддерживающей, в течение 6 месяцев одним из препаратов:

  • натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в неделю или
  • клотримазол, вагинальная таблетка 500 мг один раз в неделю или
  • флуконазол 150 мг перорально 1 раз в неделю.

При развитии рецидивов заболевания после отмены поддерживающей терапии менее 4 раз в течение года лечение проводится по схемам терапии отдельного эпизода, если рецидивы развивались более 4 раз в год, следует возобновить курс поддерживающей терапии.

Лечение беременных

Применяют местнодействующие антимикотические средства.

  • натамицин, вагинальные суппозитории 100 мг 1 раз в сутки в течение 3-6 дней (разрешен к применению с 1-го триместра беременности) или
  • клотримазол, вагинальная таблетка 100 мг 1 раз в сутки перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности) или
  • клотримазол, 1% крем 5 г 1 раз в сутки интравагинально перед сном в течение 7 дней (разрешен к применению со 2-го триместра беременности) .

Лечение детей

  • флуконазол 2 мг на 1 кг массы тела — суточная доза внутрь однократно.

Требования к результатам лечения

  • клиническое выздоровление;
  • нормализация микроскопической картины и показателей культурального исследования (отсутствие роста культуры грибов на питательной среде или снижение концентрации по сравнению с исходно высокой).

Установление излеченности рекомендуется проводить через 14 дней после окончания лечения.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

  • Назначение иных препаратов или методик лечения.
  • В случае УГК, резистентного к стандартной терапии, а также рецидивирующей формы УГК рекомендована видовая идентификация Candida, определение чувствительности к антимикотическим препаратам, а также проведение патогенетического лечения, направленного на исключение факторов, предрасполагающих к поддержанию хронического течения заболевания.

Источник

Год утверждения 2016

Профессиональные ассоциации:

  • Российское общество дерматовенерологов и косметологов
  • Российское общество акушеров-гинекологов

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика
6. Дополнительная информация

1. Краткая информация

1.1 Определение

Урогенитальный кандидоз (УГК) – обусловленное дрожжеподобными грибами рода Candida заболевание мочеполовой системы.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудители — грибы рода Candida:

  • 80-93% C. аlbicans;
  • 10–17% C. non-albicans (C. glabrata, C. krusei, C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guillermondi, C. kefyr) — часто ассоциированы с рецидивами, СД, ВИЧ.
  • Candida spp. – условно-патогенные факультативные анаэробы с тропизмом к богатым гликогеном тканям.

Этапы развития УГК:

  • адгезия возбудителя к слизистой оболочке с её колонизацией;
  • инвазия в эпителий;
  • преодоление эпителиального барьера слизистой;
  • попадание в соединительную ткань собственной пластинки;
  • преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов;
  • проникновение в сосуды;
  • гематогенная диссеминация с поражением органов и систем.

Эндогенные факторы риска УГК:

  • эндокринные заболевания;
  • фоновые гинекологические заболевания,
  • нарушения местного иммунитета.

Экзогенные факторы риска УГК:

  • приём антибиотиков, глюкокортикоидов, цитостатиков, иммунодепрессантов;
  • лучевая терапия;
  • ношение тесной одежды, синтетического белья;
  • регулярное использование гигиенических прокладок;
  • длительное применение ВМС, влагалищных диафрагм, спринцевания, спермицидов.

Рецидивы возможны при отсутствии факторов риска (ФР), вероятно из-за локальных иммунных нарушений, обусловленных врожденными качествами эпителиоцитов.

Осложнения УГК:

  • воспалительные заболевания органов малого таза;
  • уретроцистит;
  • возрастание частоты осложнений беременности;
  • увеличение риска анте- или интранатального инфицирования плода с последующей внутриутробной гибелью или преждевременными родами;
  • послеродовый кандидозный эндометрит.

УГК не передаётся половым путём, однако не исключается развитие кандидозного баланопостита у половых партнеров больной женщины.

1.3 Эпидемиология

Чаще в репродуктивном возрасте.

Частота кандидозного вульвовагинита 30-45% от всех инфекционных поражений вульвы и влагалища.

70-75% женщин в течение жизни хотя бы раз имели кандидозный вульвовагинит, у 5-15% -рецидивирующий.

Диагностируется хотя бы один эпизод:

  • у 50% до 25-летия;
  • у 75% до менопаузы.

В постменапаузе очень редко, преимущественно при ЗГТ.

1.4 Кодирование по МКБ 10

Кандидоз (В37):

В37.3 – Кандидоз вульвы и вагины

В37.4 – Кандидоз других урогенитальных локализаций

N51.2 – Кандидозный баланит

N37.0 – Кандидозный уретрит

1.5 Классификация

По течению: острый; хронический рецидивирующий.

У женщин: вагинит; вульвовагинит; цервицит.

У мужчин: баланит; баланопостит; уретрит.

Клиническая классификация:

  • неосложнённый (спорадический) УГК с умеренными проявлениями вульвовагинита; у женщин без ФР, часто С. аlbicans;
  • осложнённый УГК с выраженным вульвовагинитом, рецидивирующий более 4 раз в год; у женщин с ФР, часто C. non-albicans.
Читайте также:  Нистатин свечи при кандидозе кишечника

1.6 Клиническая картина

У женщин:

  • гиперемия и отёчность в вульвы, влагалища;
  • творожистые, густые выделения, адгезированные на слизистой вульвы, в заднем и боковых сводах влагалища;
  • трещины кожи и слизистых вульвы, задней спайки и перианальной области;
  • сухость, атрофия, лихенификация в зоне поражения, скудные беловатые выделения при рецидивирующем течении.

У мужчин:

  • гиперемия и отёчность головки полового члена;
  • пятна, папулы, эрозии головки, нередко с белым налетом;
  • трещины головки, гиперемия губок уретры;
  • творожистые выделения из уретры.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Субъективные симптомы у женщин:

  • творожистые, густые или сливкообразные выделения, часто усиливающиеся перед менструацией;
  • аногенитальный зуд, жжение;
  • дискомфорт в наружных половых органах;
  • диспареуния;
  • дизурия.

Субъективные симптомы у мужчин:

  • покраснение и отечность головки полового члена;
  • зуд, жжение головки полового члена;
  • высыпания на головке часто с белым налетом;
  • дискомфорт в наружных половых органах;
  • диспареуния;
  • дизурия.

В детском возрасте аналогичные симптомы УГК.

2.2 Физикальное обследование

В разделе «клиническая картина».

2.3 Лабораторная диагностика

Методы верификации диагноза:

  • микроскопический – чувствительность 65-85%, специфичность при симптоматике 100%;
  • культуральный с видовой идентификацией при отрицательной микроскопии или рецидиве;
  • молекулярно-биологический по специфическим фрагментам ДНК возбудителя при отрицательном культуральном;
  • тест-системы.

2.4 Инструментальная диагностика

Не применяется.

2.5 Иная диагностика

Консультация акушера-гинеколога:

  • при вовлечении в воспалительный процесс органов малого таза;
  • при ведении беременных с УГК.

Консультация эндокринолога при частых рецидивах для исключения сопутствующих заболеваний, способствующих нарушению нормальной влагалищной микробиоты.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

При женском УГК интравагинально 1 раз в день перед сном один из препаратов:

200 мг клотримазол вагинальная таблетка 3 дня;
100 мг клотримазол вагинальная таблетка 7 дней;
1% клотримазол крем 7-14 дней;
100 мг натамицин суппозитории 6 дней;
2% бутоконазол крем однократно;
200 мг итраконазол вагинальная таблетка 10 дней.

У женщин перорально один из препаратов:

150 мг флуконазол однократно;
200 мг итраконазол 3 дня.

При выраженных объективных симптомах вульвовагинита:

  • увеличение до 10-14 дней длительности интравагинальной терапии препаратами группы азолов;
  • или 150 мг флуконазола дважды с промежутком в 72 часа.

Лечение хронического рецидивирующего УГК проводят в 2 этапа:

  • купирование рецидива по указанным выше схемам;
  • поддерживающая терапия.

При чувствительным к азолам Candida при рецидивах местное лечение проводится до 14 дней или перорально принимается 150 мг флуконазола трижды с интервалами в 72 часа.

При выявлении С. non-albicans рекомендуется 100 мг натамицина интравагинально 1 раз в сутки 6-12 дней.

Поддерживающая терапия 6 месяцев 1 раз в неделю одним из препаратов:

100 мг натамицин суппозитории;
500 мг клотримазол вагинальная таблетка;
150 мг флуконазол перорально.

При рецидиве реже 4 раз в год после завершения поддерживающей терапии лечение отдельного эпизода проводится по стандартным схемам. Если рецидивы чаще 4 раз в год — возобновляется поддерживающая терапия.

Нет доказательств целесообразность применения:

  • влагалищных спринцеваний антисептиками;
  • вагинальных свечей с лактобактериями.

Для лечения беременных интравагинально 1 раз в сутки любой препарат:

100 мг натамицин вагинальные суппозитории 3-6 дней (с 1 триместра);
100 мг клотримазол вагинальная таблетка 7 дней (со 2 триместра);
1% клотримазол крем 7 дней (со 2 триместра).

Лечения урогенитального кандидоза у мужчин перорально один из препаратов:

150 мг флуконазол однократно;
200 мг итраконазол 3 дня.

Мужчинам наружно назначают на выбор 7 дней:

2% натамицин крем 1-2 раза в сутки;
1% клотримазол крем 2 раза в сутки.

У детей применяют внутрь однократно флуконазол 2 мг/кг массы.

При резистентности УГК к стандартной терапии, при рецидивирующей форме УГК показана видовая идентификация Candida с определением чувствительности к антимикотическим препаратам и патогенетическое лечение с исключением факторов, предрасполагающих к поддержанию хронического течения заболевания.

3.2 Хирургическое лечение

Не применяется.

3.3 Иное лечение

Не применяется.

4. Реабилитация

Не применяется.

5. Профилактика

Излечение УГК устанавливают через 14 дней после завершения терапии на основании микроскопического и микробиологического методов.

При отрицательных результатах дальнейшее наблюдение не проводится.

Во время терапии рекомендуется исключить половые контакты или использовать барьерную контрацепцию.

Профилактика:

  • соблюдение правил гигиены;
  • избегать частой смены половых партнеров;
  • избегать случайных половых связей;
  • использовать барьерную контрацепцию;
  • избегать бесконтрольного и частого употребления антибактериальных, гормональных препаратов;
  • своевременное лечение эндокринной патологии, фоновых гинекологических заболеваний, заболеваний ЖКТ;
  • не использовать влагалищные души, частые спринцевания;
  • отказаться от тесного синтетического белья и регулярного использования гигиенических прокладок;
  • предотвратить длительное использование ВМС и влагалищных диафрагм.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Источник