Колит дифференциальный диагноз с раком

Болезнь Крона следует дифференцировать от следу­ющих заболеваний: 1) неспецифичҵского язвенного коли­та; 2) рака; 3) туберкулеза; 4) ишемического колита и хронического колита; 5) аппендицита и аппендикулярного инфильтрата; 6) дивертикулита; 7) актиномикоза и ряда других заболеваний.

Дифференциальный диагноз болезни Крона ободочной кишки и неспецифического язвенного колита затруднен из-за сходства начала заболевания и многих общих симп­томов. Отличительными признаками болезни Крона обо­дочной кишки является менее выраженная диарея. Стул кашицеобразный 3—4 раза в день в противоположность частому и водянистому, который бывает при неспецифиче­ском язвенном колите. При болезни Крона боли в животе тупые, постоянные, реже острые. Схваткообразные боли бывают только при развитии кишечной непроходимости. Кровотечения крайне редки и наблюдаются главным обра­зом при вовлечении в процесс прямой кишки. В противо­положность болезни Крона ободочной кишки при неспеци­фическом язвенном колите боли чаще имеют спастический характер, появляются перед дефекацией и могут стихать после опорожнения кишечника. Кровотечения из прямой кишки возникают с каждым стулом и быстро приводят к анемии. Для болезни Крона характерны хроническое тече­ние заболевания, сегментарность поражения, наличие стриктур, деформации кишки с изменениями слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» за счет образова­ния глубоких поперечных и продольных язв-трещин, кото­

рые проникают через серозную оболочку, вызывая сначала образование инфильтрата с последующим формированием внутренних свищей, а затем и наружных свищей. Гисто­логически обнаруживаются саркоидные гранулемы. Очень характерны перианальные поражения. Для неспецифиче­ского язвенного колита характерно более острое начало е тенезмами, частым водянистым стулом с кровью и гноем. Более частая локализация процесса в левой половине обо­дочной кишки при начале процесса в прямой кишке и диффузным распространением на лежащие выше отделы. Слизистая оболочка рыхлая, зернистая, отечная, легко кровоточит, покрыта язвами различных размеров, псевдо­полипами. В просвете кишки кровянисто-гнойное отде­ляемое. Гистологически имеются крипт-абсцессы. Рентге­нологически эвакуация ускорена, слизистая оболочка имеет равномерно зернистый вид с псевдополипами, наблюдается трубкообразное сужение и укорочение обо­дочной кишки. Часто происходят перфорации язв кишки, образование инфильтратов и внутренних свищей не на­блюдается.

При дифференциальной диагностике болезни Крона ободочной кишки и рака следует обратить внимание на рентгенологическую и колоноскопическую картину рака и болезни Крона. При раке нисходящей ободочной и сиг-мовидной ободочной кишки, протекающем по типу эндо-фитно растущего образования, кишка циркулярно сужена на ограниченном участке, укорочена, ригидна, рельеф слизистой оболочки резко перестроен, четко определяется дефект наполнения. При раке слепой кишки на рентгено­грамме (метод двойного контрастирования) выявляется утолщение стенки кишки на ограниченном участке, а при больших размерах опухоли определяется краевой дефект наполнения с изъеденными бугристыми контурами. У края дефекта наполнения складки слизистой оболочки резко обрываются. Рак восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки часто вызывает циркулярное сужение просвета кишки с характерным дефектом наполне­ния.

Из клинических проявлений ранним признаком рака является появление кровянистых выделений при акте де­фекации, что нехарактерно для болезни Крона ободочной кишки.

Наиболее достоверные данные о характере заболевания дает гистологическое исследование биопсийного материала [Левитан-М. X. и др., 1980]. Очень труден дифференциальный диагноз между бо­лезнью Крона ободочной кишки и туберкулезом той же локализации, поскольку клинические и рентгенологические признаки у них весьма сходны. Оба эти заболевания часто локализуются в илеоцекальной области и поражают как слепую кишку, так и терминальный отдел подвздош­ной кишки. Начальный период обоих заболеваний почти одинаков. На рентгенограмме отмечается неравномерное сужение слепой кишки, деформация. На рельефе слизи­стой оболочки видны мелкие просветления — полипо-видные образования, очень похожие на просветления при туберкулезе. Некоторые различия появляются при даль­нейшем развитии болезней. При болезни Крона имеется четкое отграничение пораженного участка от здорового. Стенка кишки становится ригидной, слепая кишка сужи­вается. Если в процесс вовлечена подвздошная кишка, то она превращается в узкую трубку — симптом «шнура» (Геселевич Е. С., 1968]. Язвенная и продуктивная формы туберкулеза тоже протекают с фиброзом и образованием стриктур, поэтому по мнению R. Marshak и Lindner (1972), рентгенологиче­ски провести дифференциальный диагноз не всегда уда­ется. Туберкулез илеоцекальной области наблюдается в 90% всех случаев сочетанного заболевания легких и кишечника [Левитан М. X. и др., 1980].

Колоноскопическая картина может внести некоторую ясность, так как при туберкулезе язвы имеют неправиль­ную форму и большие размеры, а при болезни Крона язвы имеют щелевидную форму. Если же к болезни Крона присоединяется банальная инфекция, то язвы могут изменить форму. Более точный диагноз может быть поставлен при биопсии.

При дифференциальной диагностике болезни Крона и ишемического колита следует учитывать, что при бо­лезни Крона чаще поражаются правые отделы толстой кишки, а при ишемическом колите — левые отделы [Левитан М. X. и др., 1981 ].

Кроме того, по данным авторов, ишемический колит чаще встречается в пожилом возрасте (80% больных старше 50 лет) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В молодом возрасте ишемические колиты обычно наблюдаются у женщин, принимающих контрацептивные средства. Заболевание начинается остро и иногда сопровождается единичными кровотечениями из прямой кишки. Рентгенологически ишемическая стриктура проявляется концентрическим

сужением просвета со сглаженными контурами. Наблю­даются мешковидные выпячивания в ободочной кишке — «пальцевые вдавления» на рентгенограммах.

В противоположность этому при болезни Крона не наблюдается «пальцевых вдавлений», а выявляется преры­вистость поражения, слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой».

При колоноскопии в области ишемии видны язвы раз­личной формы, иногда циркулярные, полиповидные об­разования, слизистая оболочка отечная, бледная.

Наиболее четкие отличия можно получить при гистоло­гическом исследовании. При ишемическом колите при гис­тологическом исследовании обнаруживаются макрофаги, содержащие гемосидерин, а при болезни Крона — саркоид-ные гранулемы.

Достаточно трудна дифференциальная диагностика болезни Крона правой половины ободочной кишки и ап-пендикулярного инфильтрата, особенно если инфильтрат возникает подостро и клинические проявления аппенди­цита до образования инфильтрата очень скудны и стерты. В этом случае рентгенологически наблюдается краевой дефект наполнения, купол слепой кишки располагается высоко. В процесс обычно вовлечен и терминальный отдел подвздошной кишки с вдавлением и деформацией эксцентрического характера в том месте, где она сопри­касается с инфильтратом. При развитии периаппендику-лярного абсцесса рентгенологически выявляется горизон­тальный уровень жидкости. Возможен стаз и атония сле­пой кишки.

Проводя дифференциальный диагноз между болезнью Крона иабдоминальным актиномикозом, необходимо учи­тывать, что актиномикоз чаще всего развивается в слепой кишке, так как в ней происходит задержка каловых масс. На месте внедрения актиномицета через слизистую обо­лочку остается незаметный рубчик. Основной процесс развивается в стенке кишки, инфильтрат быстро распро­страняется на переднюю брюшную стенку или в забрю-шинную клетчатку. Заболевание начинается остро, с высо­кой температуры и болей в животе, которые иррадиируют в зависимости от области распространения инфильтрата. По мере абсцедирования инфильтрата формируются сви­щи, открывающиеся на поверхности кожи. Из свищей выделяется жидкий гной и крошковидные массы (скоп­ления друз). Язвы не образуются, регионарные лимфати­ческие узлы, как правило, не поражаются. Дифференциальный диагноз болезни Крона идивертикулеза не представляет больших трудностей, так как метод двойного контрастирования позволяет выявить отдельные или группы дивертикулов в виде стойкого депо контраст­ного вещества за контуром кишки. Истинный дивертикул обычно имеет правильную округлую форму, четкие и ровные края. Кроме того, в зависимости от объема воз­духа наблюдается изменчивость интенсивности и величины дивертикулярного «кольца», так как под действием возду­ха растягивается мешок дивертикула [Грачева К. П. и др., 1981].

Читайте также:  Голова и тело колит как иголками что это

При болезни Крона могут наблюдаться дивертикуло-подобные выпячивания. Рентгенологически они отлича­ются от истинных дивертикулов неправильной формой, шейка или не видна совсем, или значительно тоньше дивертикулярного мешка. Колоноскопическая картина дивертикулеза следующая: в сигмовидной ободочной киш­ке и других отделах ободочной кишки на фоне неизме­ненной слизистой оболочки можно видеть щелевидные или овальные отверстия в дивертикулярные мешки, из которых иногда выделяется кишечное содержимое. Значительно большие трудности в дифференциальной диагностике возникают придивертикулите. Развитие вос­палительного процесса в дивертикулах распространяется на окружающие ткани. Слизистая оболочка становится отечной, устье дивертикула деформируется и часто полно­стью закрывается. Вокруг устья отмечается венчик гипе­ремии. В связи с тем что патологический процесс чаще локализуется слева, больные жалуются на боли в левой половине живота, запор, перемежающийся с поносом, кал со слизью и с примесью крови. Температура тела повы­шена. Пальпаторно может определяться инфильтрат. Наиболее частым рентгенологическим признаком диверти-кулита является наличие поперечных густорасположенных широких складок, напоминающих частокол или палисад­ник. Поражение имеет местный и эксцентрический харак­тер, поэтому складки могут располагаться радиально по укороченной стороне стенки кишки, чаще у края прикреп­ления брыжейки. Гаустры в этом участке становятся узкими и приобретают своеобразную типичную форму «зубьев пилы» [Геселевич Е. С.,1968].

Для дифференциальной диагностики болезни Крона и дивертикулита рассчитывать на колоноскопию не приходится, так как этот метод исследования при остром дивертикулите противопоказан.

Источник

Программа обследования:

1) ОАК, ОАМ

2) Копрологический анализ, включая исследование на простейшие и гельминты

3) Исследование кала на дисбактериоз

4) УЗИ органов брюшной полости

5) Ирригоскопия

6) Ректороманоскопия (при проктосигмоидите)

7) Колоноскопия

8) Биопсия слизистой оболочки толстой кишки и гистологическое исследование биоптатов

9) Пальцевое исследование прямой кишки

Колитический копрологический синдром

— Диарея 10-15 раз в сутки

— В 50% — запоры

— Кал неоформленный, кашицеобразный

— Примесь слизи, крови и гноя в кале

— Эритроциты, лейкоциты, пищевые волокна при микроскопии кала

IV.СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздражённого толстого кишечника – комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающееся свыше 3 месяцев в год.

Встречается у 20-30% взрослого населения

Критерии диагностики

Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжение, по крайней мере, 3 месяцев:

— боль или дискомфорт в животе, который уменьшается после дефекации или сопровождается изменением частоты стула, или консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:

— изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю)

— изменение формы стула

— нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)

— выделение слизи

— вздутие живота

Признаки

= отсутствие болей и диареи в ночное время

= отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, повышение СОЭ)

= длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между обилием и «красочночтью» жалоб и хорошим общим состоянием больного

= связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями

= отсутствие патологических изменений сос стороны лабораторно-инструментальных методов диагностики

Дифференциальная диагностика синдрома раздражённой кишки и хронического колита

Дифференциальная диагностика хронического колита и рака толстой кишки

Для рака правой половины толстой кишки характерно:

— кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) и гипохромная анемия

— боли в правой половине живота постоянного характера

— пальпируемая бугристая плотная опухоль в области слепой кишки или восходящего отдела поперечно-ободочной кишки

— отсутствие симптомов кишечной непроходимости

Для рака левой половины толстой кишки характерно:

— схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров

— ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз перистальтика кишечника

— картина кишечной непроходимости

— пальпируемая бугристая опухоль в левой половине толстой кишки

— рак прямой кишки легко определяется при пальцевом исследовании

— выделение крови с калом, слизи, гноя

— боль в области заднего прохода и затруднение дефекации

— постоянно положительная реакция на скрытую кровь в кале

Дифференциальная диагностика хронического колита и туберкулёза кишечника

Для туберкулёза характерно:

— Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс

— Постоянные боли в животе, чаще в правой подвздошной и околопупочной области

— Плотные, болезненные, утолщённые стенки слепой кишки, определяемые при пальпации

— области

— Положительные туберкулиновые пробы

— Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале

— Тенезмы и ложные позывы к дефекации

V. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий, гноя.

Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита

ЛИТЕРАТУРА

1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

4. Непочелович А.П. Диагностика и лечение внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007г.

Источник

Колоректальный рак (КРР) — рак ободочной кишки

Колоректальный рак (КРР) — это наиболее распространенная опухоль в колорек-тальной хирургии, третий по частоте встречаемости рак и вторая причина в структуре онкологической смертности. В связи с этим, диагноз рака ободочной кишки должен быть исключен практически при любом его симптоме.

Прямые факторы риска: сидячий образ жизни, курение, лучевой колит, состояние после формирования уретеросигмоидных анастомозов; пища с высоким содержанием жира/калорий/протеинов и алкоголь, низкое содержание клетчатки (вновь обсуждаемый вопрос); недостаток витамина D, инсоляции, кальция, фолатов. Популяционные факторы риска:

• Низкий и обычный риск (65-75%): бессимптомный — отсутствие факторов риска, отсутствие КРР у кого-либо из родственников первой степени родства.

• Умеренный риск (20-30%): КРР у одного родственника первой степени родства в возрасте до 55 лет или у двух и более родственников первой степени родства в любом возрасте, наличие крупного полипа (> 1 см) или множественных полипов любого размера, либо наличие в анамнезе резекции по поводу рака ободочной кишки.

• Высокий риск (6-8%): САТК, ННПРТК, ВЗК.

Эволюция от неизмененной кишки до диагностированного рака: 10 лет (в обычной популяции), 3-5 лет (ННПРТК). Теоретически, колоректальный рак (КРР) является полностью предотвратимой опухолью, так как канцерогенез — это медленный процесс, который проходит этап видимых (полипы) предшественников, а ободочная кишка доступна для полной эндоскопии. Руководства по скринингу разработаны, но их осуществление нельзя назвать выполненным, даже приблизительно.

Выбор оптимального лечения зависит от стадии и локализации опухоли, ее осложнений, ситуации (экстренная или плановая операция), наличия сопутствующих заболеваний и других патологических изменений ободочной кишки. Важность разграничения рака ободочной кишки (например сигмовидной ) и рака прямой кишки обусловлена планом лечения, поскольку в последнем случае определенную роль играет (нео-)адъювантная лучевая терапия.

Сравнение основных категорий риска колоректального рака

Категория риска Спорадический колоректальный рак САТК ННПРТК ВЗК
Варианты АСАТК, синдромы Гарднера, Турко Линч I/II Язвенный колит

Болезнь Крона
Тип наследования +, Аутосомно-доминантный +, Аутосомно-доминантный ?
Ген Делеция хромосом, k-ras, DCC, р53, АРС АРС MSH2, MLH1или PMS1/2, MSN6 ?
Возраст начала 70-75 лет Полипы появляются в возрасте 10-20 лет, рак — почти в 100% случаев в возрасте 40 лет, при АСАТК — более позднее начало < 50 лет Любой, часто у молодых больных
Число полипов Вариабельно, < 10 > 100 < 10 Воспалительные псевдополипы
Риск 5-6% в популяции 100% > 80% Зависит от возраста начала, длительности заболевания, распространенности и активности процесса
Локализация Левые отделы > правые отделы Любая Правые отделы > левые отделы Активный процесс
Химиопрофилактика НПВП?

Витамины?

Кальций?
НПВП ? Супрессоры ВЗК?
Скрининг > 50 лет; > 45 лет среди афроамериканцев > 10-15 лет

Генетическая консультация
>25 лет или 10-15 лет до выявления рака у наиболее молодого члена семьи

Генетическая консультация
7 лет после установления диагноза, ежегодно
Сопутствующий риск ? Ампулярный рак, десмоидные опухоли, рак щитовидной железы и др. Рак эндометрия и другие карциномы Внекишечные заболевания

АСАТК — аттенуированный САТК; САТК — семейный аденоматоз толстой кишки;

ННПРТК — наследственный неполипозный рак толстой кишки, ВЗК — воспалительные заболевания кишечника.

Сравнение основных категорий риска колоректального рака

а) Эпидемиология колоректального рака:

• Ежегодная заболеваемость в США: 145000 новых случаев колоректального рака (КРР), 55000 смертей, обусловленных колоректальным раком (КРР) (9-10% от онкологической смертности по другим причинам).

• Средний риск заболевания в течение жизни: 1:18 американцев (5-6%). Пик заболеваемости — седьмое десятилетие жизни; тем не менее, 5% больных моложе 40 лет, 10% — моложе 50 лет. У 90% пациентов опухоли спорадические, у 10% имеется положительный семейный анамнез, у 1% — САТК. Колоректальный рак (КРР) излечим в 90% случаев при диагностике на ранних стадиях.

• Стадия на момент установления диагноза: I стадия — 25%, II стадия — 30%, III стадия — 35%, IV стадия -25%.

Наследственность колоректального рака (КРР)

б) Симптомы колоректального рака:

• Наиболее часто бессимптомное течение => обычно симптомы появляются на поздних стадиях заболевания!

• Случайное выявление при колоноскопии.

• Симптомы: примесь крови, необъяснимая анемия, изменение частоты и формы стула, запоры, полная непроходимость, боль в животе, перфорация, инфильтрат в брюшной полости, потеря веса.

• Осложнения: массивное кровотечение, толстокишечная непроходимость, перфорация, печеночная недостаточность.

в) Дифференциальный диагноз колоректального рака:

• Симптомы обструкции и кровотечения могут быть следствием любых причин: ВЗК, в частности болезни Крона, других форм колита (ишемического, инфекционного, включая псевдомембранозный С. difficle-ассоциированный или лучевой колит), дивертикулита, СРК.

• Метастазирование в ободочную кишку опухолей желудка, поджелудочной железы, женских половых органов, почек, долькового инвазивного рака молочной железы; лейкемическая инфильтрация.

• Редкие опухоли: карциноид, лимфома, ГИСТ, меланома.

• Предраковые полипы: в частности ворсинчатые полипы, могут занимать большую площадь и всю окружность кишки.

• Доброкачественные заболевания: эндометриоз, пролапс/инвагинация, доброкачественные опухоли (липома), псевдообструкция (синдром Огилви).

Клиника рака толстой кишки

г) Патоморфология

Макроскопическое исследование:

• Полиповидное легкоранимое образование или изъязвленное кратерообразное образование с приподнятыми краями, различного размера и распространенности по окружности кишки. При ВЗК опухоль часто плоская с диффузным внутристеночным ростом.

• Путь метастатической диссеминации: лимфоваскулярный => лимфоузлы, гематогенный => система воротной вены => метастазирование в печень => метастазирование в легкие.

Микроскопическое исследование:

• В подавляющем большинстве случаев (>90%) опухоль представлена аденокарциномой. Редкие подтипы: слизистый или перстневидноклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак.

• Внутрислизистый рак (Тis) — carcinoma in situ = дисплазия высокой степени: рак не прорастает мышечную пластинку слизистой. Инвазивный рак: прорастание в собственную мышечную пластинку слизистой и глубже.

• Такие особенности роста, как лимфоваскулярная инвазия, периневральная инвазия, наличие депозитов опухолевых клеток вне лимфатических узлов — отрицательные прогностические факторы.

• Для адекватного стадирования необходимо исследование минимум 12-15 лимфоузлов в удаленном препарате.

Генетика колоректального рака

д) Обследование при колоректальном раке

Необходимый минимальный стандарт:

• Сбор анамнеза: кровотечение, изменение характера стула, симптомы обструкции, потеря веса?

• Клиническое обследование: пальпируемая опухоль, вздутие живота, местная болезненность или перитонеальные симптомы, увеличение органов, пальцевое исследование прямой кишки => пальпируемая опухоль, кровь в кале или мелена?

• Разграничение между раком прямой кишки и раком сигмовидной кишки: 15 см от анального отверстия по данным ригидной ректороманоскопии.

• Колоноскопия: «золотой» стандарт для постановки диагноза, полный осмотр кишки обязателен перед плановыми операциями для выявления синхронных опухолей или полипов, определения границ резекции, нанесения татуировки в области опухоли или на наиболее дистальный/проксимальный полип, что облегчает интра-операционную локализацию, в частности при лапароскопических операциях.

• Обследование брюшной полости (УЗИ, КТ): оценка вовлечения печени или мочевой системы, признаки канцероматоза?

• Онкомаркер: РЭА.

• Рентгенография органов грудной клетки (или КТ): метастазы, свободный воздух, сопутствующая сердечно-легочные патологические изменения — противопоказания к операции?

Дополнительные исследования (необязательные):

• Рентгенконтрастные исследования (ирригоскопия с барием или гастрографином): неполная колоноскопия, выраженная обструкция, подозреваемая перфорация (=>водорастворимый контраст).

• Виртуальная колоноскопия: роль не определена, риск перфорации.

• МРТ, ПЭТ, ПЭТ-КТ: диагностическое значение не определено.

• Лабораторные исследования: анемия, функция печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ), функция почек.

Колоректальный рак - рак толстой кишки
а — Кольцевидный рак середины поперечно-ободочной кишки. Видно круговое сужение длиной 4 см с выступающими краями и узловатой слизистой оболочкой.

Клизма с барием, двойное контрастирование.

б — Сосуществующие аденокарцинома и тубулярная аденома. В области ректосигмо-идного соединения обнаружен полиповидный рак (показано большими белыми стрелками, контур белого цвета).

В проксимальной части сигмовидной кишки видна ножка (черная стрелка) и верхушка (маленькая белая стрелка) тубулярной аденомы. Клизма с барием, двойное контрастирование

в — Переходная форма между полипом и кольцевидной карциномой — «полукольцевой» или «седловидный» тип поражения.

На одном из снимков видно полиповидное образование в проксимальной части сигмовидной кишки. Противоположная от полиповидного образования стенка кишки (показана белыми стрелками) втянута в область частичной круговой инфильтрации опухоли.

На снимке в прямой проекции заметно новообразование (показано стрелкой), охватывающее толстую кишку по окружности. Клизма с барием, двойное контрастирование.

Онкомаркеры и их нормальные значения

е) Классификация колоректального рака:

• Основанная на локализации в ободочной кишке.

• Основанная на стадии опухоли: локализованная, местнораспространенная (размер, прорастание в другие структуры), метастазы.

• Основанная на системе TNM.

ж) Лечение без операции рака ободочной кишки:

• Пациенты, неоперабельные в связи с наличием сопутствующих заболеваний.

• Пациенты, иноперабельные/инкурабельные в связи с распространенностью опухоли (например, канцероматоз) => симптоматическое лечение, возможно агентирование.

• Метастазы в печени с поражением > 50% паренхимы => паллиативная химиотерапия.

Колоректальный рак - рак толстой кишки
а — Злокачественный полип нижних отделов толстой кишки. Ректороманоскопия гибким эндоскопом.

б — Колоноскопическая картина геморрагического рака восходящей ободочной кишки.

в — Рак правой половины толстой кишки.

г — Колоноскопическая картина рецидива рака в области анастомоза после удаления опухоли прямой кишки.

з) Операция при колоректальном раке

Показания:

• Любой рак ободочной кишки (за исключением абсолютных противопоказаний).

• Даже при наличии генерализации желательно достижение локального контроля над опухолью, т.к. возможно выполнение условно радикальной симультанной или отсроченной метастазэктомии с лечебными целями.

Хирургический подход при раке ободочной кишки

а) Радикальное лечение:

Онкологическая резекция с лимфаденэктомией: безопасные границы резекции >5 см, точный объем резекции зависит от локализации опухоли и путей лимфоваскулярного оттока:

— Слепая/восходящая кишка: правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой правой ветви средней ободочной артерии.

— Печеночный изгиб/поперечно-ободочная кишка: расширенная правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой средней ободочной артерии.

— Селезеночный изгиб:

1) расширенная левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой средней ободочной артерии;

2) расширенная правосторонняя гемиколэктомия/субтотальная резекция ободочной кишки.

— Нисходящая кишка:

1) левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой левой ветви средней ободочной артерии и нижнебрыжеечной/левой ободочной артерии;

2) субтотальная резекция ободочной кишки.

— Сигмовидная кишка: резекция сигмовидной кишки с перевязкой верхней прямокишечной или нижней брыжеечной артерии.

Колоректальный рак - рак толстой кишки
а — Рецидив рака прямой кишки после брюшно-промежностной резекции. Изображение через вертлужную впадину: в расширенной петле тонкой кишки установлено неоднородное образование (М) размером 3 см.

Опухоль инфильтрирует жировую клетчатку (показано стрелками) и правую стенку таза.

Изображение в области седалищно-лонных ветвей — небольшое мягкотканное образование (показано большой стрелкой) и тяжи опухоли (маленькая стрелка), инфильтрирующие тазовую клетчатку. Компьютерная томография

б — Рак толстой кишки.Виртуальная колоноскопия.

Особые ситуации:

— Синхронные опухоли:

1) две раздельные резекции;

2) субтотальная резекция ободочной кишки.

— Опухоли, прорастающие в другие структуры: резекции eb-bloc.

— Метастазы в печени: симультанные резекции оправданы, если они технически выполнимы и переносимы больным (возможно отсроченные резекции).

— Профилактическая овариоэктомия не показана, но рекомендована при наличии видимых изменений в одном или обоих яичниках.

— Канцероматоз: резекция первичной опухоли, интраперитонеальный катетер как рутинная процедура не имеет смысла.

— Лапароскопический доступ эквивалентен открытому в опытных руках.

Больной моложе 50 лет/ННПРТК:

1) субтотальная резекция/колэктомия с илеосигмоидным/ректальным анастомозом;

2) сегментарная резекция.

САТК:

1) проктоколэктомия;

2) колэктомия с илеоректальным анастомозом, если нет рака прямой кишки или число полипов прямой кишки < 20.

Картирование сторожевого лимфоузла: значительный уровень ложноотрицательных результатов, роль не определена.

Локализация рака толстой кишки
Объем операции при раке толстой кишки

Экстренное лечение колоректального рака:

Рак правых отделов: хирургическое лечение, как и в плановой ситуации, первичный тонкотолстокишечный анастомоз.

Рак левых отделов:

— Резекция с интраоперационным лаважем толстой кишки и первичным анастомозом.

— Установка стента для декомпрессии при обструкции левых отделов => резекция с формированием анастомоза в плановом порядке.

— Более расширенный объем операции, позволяющий сформировать тонкотолстокишечный анастомоз: субтотальная резекция ободочной кишки с первичным илеосигмоидным или илеоректальным анастомозом.

— Двухэтапное лечение:

а) операция Гартмана (=> реконструкция в плановом порядке);

б) формирование первичного анастомоза и проксимальная стома (=> закрытие стомы в плановом порядке);

в) проксимальная стома (=> резекция и ликвидация стомы в плановом порядке).

— Трехэтапное лечение (в основном не применяется): проксимальная стома (трансверзостома) => резекция и формирование анастомоза в плановом порядке (с сохранением отключающей стомы) => закрытие стомы в плановом порядке.

и) Паллиативное лечение:

• Сегментарная резекция.

• Проксимальная стома.

• Формирование обходного анастомоза.

• Стентирование.

к) Результаты лечения рака ободочной кишки:

• Пятилетняя выживаемость: все стадии — 65%; I стадия — 90-93%, II стадия — 80-85%, III стадия — 60-65%, IV стадия — 5-8%. Факторы прогноза: см. таблицу ниже.

• Летальность при плановых онкологических резекциях: 1-3% случаев.

• Частота формирования постоянной колостомы: минимальная в специализированных колоректальных центрах, высокая в неспециализированных отделениях; 20-40% «временных» стом (например, после операций Гартмана) никогда не закрывают.

• Осложнения: кровотечения, раневая инфекция (5-10% при плановых операциях, 15-40% — каловые перитониты), несостоятельность анастомоза (1-2%), формирование абсцесса, кишечных свищей, повреждение селезенки, поджелудочной железы, мочеточников.

Факторы прогноза рака толстой кишки

л) Наблюдение и дальнейшее лечение:

— Экстренная операция: планирование последующих вмешательств после адекватного восстановления физического состояния и питания.

— Адъювантная химиотерапия: для III стадии и в отобранных случаях — при II стадии.

— Паллиативная химиотерапия: при IV стадии.

— Онкологическое наблюдение: колоноскопия через один год, в дальнейшем — в зависимости от клинических данных. Клиническое обследование и анализы крови (включая РЭА) каждые 3-6 месяцев. КТ органов брюшной полости/малого таза, рентгенография/КТ органов грудной полости — ежегодно.

— Повторные хирургические вмешательства:

• Метастазы: «сандвич» подход (резекция первичной опухоли, химиотерапия, резекция метастазов).

• Рецидив: если локализован, повторная резекция.

• Канцероматоз: обычно только эксплоративная лапаротомия, возможен индивидуальный подход.

TNM классификация колоректального рака (КРР) и его стадии

— Также рекомендуем «Рак прямой кишки — причины, признаки, лечение»

Оглавление темы «Опухоли толстой кишки»:

  1. Полип прямой кишки (толстой кишки) — причины, признаки, лечение
  2. Диффузный полипоз кишечника как наследственный синдром и предраковое заболевание
  3. Семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) — причины, признаки, лечение
  4. Наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННПРТК, синдром Линча I/II, синдром Х)
  5. Колоректальный рак (КРР) — рак ободочной кишки
  6. Рак прямой кишки — причины, признаки, лечение
  7. Местный рецидив рака прямой кишки — причины, признаки, лечение
  8. Метастазы рака толстой кишки в печень — причины, признаки, лечение
  9. Метастазы рака толстой кишки в легкие — причины, признаки, лечение
  10. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST, Gastrointestinal Stromal Tumors)

Источник