Колит дифференциальный диагноз с раком

Болезнь Крона следует дифференцировать от следующих заболеваний: 1) неспецифичҵского язвенного колита; 2) рака; 3) туберкулеза; 4) ишемического колита и хронического колита; 5) аппендицита и аппендикулярного инфильтрата; 6) дивертикулита; 7) актиномикоза и ряда других заболеваний.

Дифференциальный диагноз болезни Крона ободочной кишки и неспецифического язвенного колита затруднен из-за сходства начала заболевания и многих общих симптомов. Отличительными признаками болезни Крона ободочной кишки является менее выраженная диарея. Стул кашицеобразный 3—4 раза в день в противоположность частому и водянистому, который бывает при неспецифическом язвенном колите. При болезни Крона боли в животе тупые, постоянные, реже острые. Схваткообразные боли бывают только при развитии кишечной непроходимости. Кровотечения крайне редки и наблюдаются главным образом при вовлечении в процесс прямой кишки. В противоположность болезни Крона ободочной кишки при неспецифическом язвенном колите боли чаще имеют спастический характер, появляются перед дефекацией и могут стихать после опорожнения кишечника. Кровотечения из прямой кишки возникают с каждым стулом и быстро приводят к анемии. Для болезни Крона характерны хроническое течение заболевания, сегментарность поражения, наличие стриктур, деформации кишки с изменениями слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» за счет образования глубоких поперечных и продольных язв-трещин, кото

рые проникают через серозную оболочку, вызывая сначала образование инфильтрата с последующим формированием внутренних свищей, а затем и наружных свищей. Гистологически обнаруживаются саркоидные гранулемы. Очень характерны перианальные поражения. Для неспецифического язвенного колита характерно более острое начало е тенезмами, частым водянистым стулом с кровью и гноем. Более частая локализация процесса в левой половине ободочной кишки при начале процесса в прямой кишке и диффузным распространением на лежащие выше отделы. Слизистая оболочка рыхлая, зернистая, отечная, легко кровоточит, покрыта язвами различных размеров, псевдополипами. В просвете кишки кровянисто-гнойное отделяемое. Гистологически имеются крипт-абсцессы. Рентгенологически эвакуация ускорена, слизистая оболочка имеет равномерно зернистый вид с псевдополипами, наблюдается трубкообразное сужение и укорочение ободочной кишки. Часто происходят перфорации язв кишки, образование инфильтратов и внутренних свищей не наблюдается.

При дифференциальной диагностике болезни Крона ободочной кишки и рака следует обратить внимание на рентгенологическую и колоноскопическую картину рака и болезни Крона. При раке нисходящей ободочной и сиг-мовидной ободочной кишки, протекающем по типу эндо-фитно растущего образования, кишка циркулярно сужена на ограниченном участке, укорочена, ригидна, рельеф слизистой оболочки резко перестроен, четко определяется дефект наполнения. При раке слепой кишки на рентгенограмме (метод двойного контрастирования) выявляется утолщение стенки кишки на ограниченном участке, а при больших размерах опухоли определяется краевой дефект наполнения с изъеденными бугристыми контурами. У края дефекта наполнения складки слизистой оболочки резко обрываются. Рак восходящей ободочной и поперечной ободочной кишки часто вызывает циркулярное сужение просвета кишки с характерным дефектом наполнения.

Из клинических проявлений ранним признаком рака является появление кровянистых выделений при акте дефекации, что нехарактерно для болезни Крона ободочной кишки.

Наиболее достоверные данные о характере заболевания дает гистологическое исследование биопсийного материала [Левитан-М. X. и др., 1980]. Очень труден дифференциальный диагноз между болезнью Крона ободочной кишки и туберкулезом той же локализации, поскольку клинические и рентгенологические признаки у них весьма сходны. Оба эти заболевания часто локализуются в илеоцекальной области и поражают как слепую кишку, так и терминальный отдел подвздошной кишки. Начальный период обоих заболеваний почти одинаков. На рентгенограмме отмечается неравномерное сужение слепой кишки, деформация. На рельефе слизистой оболочки видны мелкие просветления — полипо-видные образования, очень похожие на просветления при туберкулезе. Некоторые различия появляются при дальнейшем развитии болезней. При болезни Крона имеется четкое отграничение пораженного участка от здорового. Стенка кишки становится ригидной, слепая кишка суживается. Если в процесс вовлечена подвздошная кишка, то она превращается в узкую трубку — симптом «шнура» (Геселевич Е. С., 1968]. Язвенная и продуктивная формы туберкулеза тоже протекают с фиброзом и образованием стриктур, поэтому по мнению R. Marshak и Lindner (1972), рентгенологически провести дифференциальный диагноз не всегда удается. Туберкулез илеоцекальной области наблюдается в 90% всех случаев сочетанного заболевания легких и кишечника [Левитан М. X. и др., 1980].

Колоноскопическая картина может внести некоторую ясность, так как при туберкулезе язвы имеют неправильную форму и большие размеры, а при болезни Крона язвы имеют щелевидную форму. Если же к болезни Крона присоединяется банальная инфекция, то язвы могут изменить форму. Более точный диагноз может быть поставлен при биопсии.

При дифференциальной диагностике болезни Крона и ишемического колита следует учитывать, что при болезни Крона чаще поражаются правые отделы толстой кишки, а при ишемическом колите — левые отделы [Левитан М. X. и др., 1981 ].

Кроме того, по данным авторов, ишемический колит чаще встречается в пожилом возрасте (80% больных старше 50 лет) у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В молодом возрасте ишемические колиты обычно наблюдаются у женщин, принимающих контрацептивные средства. Заболевание начинается остро и иногда сопровождается единичными кровотечениями из прямой кишки. Рентгенологически ишемическая стриктура проявляется концентрическим

сужением просвета со сглаженными контурами. Наблюдаются мешковидные выпячивания в ободочной кишке — «пальцевые вдавления» на рентгенограммах.

В противоположность этому при болезни Крона не наблюдается «пальцевых вдавлений», а выявляется прерывистость поражения, слизистая оболочка имеет вид «булыжной мостовой».

При колоноскопии в области ишемии видны язвы различной формы, иногда циркулярные, полиповидные образования, слизистая оболочка отечная, бледная.

Наиболее четкие отличия можно получить при гистологическом исследовании. При ишемическом колите при гистологическом исследовании обнаруживаются макрофаги, содержащие гемосидерин, а при болезни Крона — саркоид-ные гранулемы.

Достаточно трудна дифференциальная диагностика болезни Крона правой половины ободочной кишки и ап-пендикулярного инфильтрата, особенно если инфильтрат возникает подостро и клинические проявления аппендицита до образования инфильтрата очень скудны и стерты. В этом случае рентгенологически наблюдается краевой дефект наполнения, купол слепой кишки располагается высоко. В процесс обычно вовлечен и терминальный отдел подвздошной кишки с вдавлением и деформацией эксцентрического характера в том месте, где она соприкасается с инфильтратом. При развитии периаппендику-лярного абсцесса рентгенологически выявляется горизонтальный уровень жидкости. Возможен стаз и атония слепой кишки.

Проводя дифференциальный диагноз между болезнью Крона иабдоминальным актиномикозом, необходимо учитывать, что актиномикоз чаще всего развивается в слепой кишке, так как в ней происходит задержка каловых масс. На месте внедрения актиномицета через слизистую оболочку остается незаметный рубчик. Основной процесс развивается в стенке кишки, инфильтрат быстро распространяется на переднюю брюшную стенку или в забрю-шинную клетчатку. Заболевание начинается остро, с высокой температуры и болей в животе, которые иррадиируют в зависимости от области распространения инфильтрата. По мере абсцедирования инфильтрата формируются свищи, открывающиеся на поверхности кожи. Из свищей выделяется жидкий гной и крошковидные массы (скопления друз). Язвы не образуются, регионарные лимфатические узлы, как правило, не поражаются. Дифференциальный диагноз болезни Крона идивертикулеза не представляет больших трудностей, так как метод двойного контрастирования позволяет выявить отдельные или группы дивертикулов в виде стойкого депо контрастного вещества за контуром кишки. Истинный дивертикул обычно имеет правильную округлую форму, четкие и ровные края. Кроме того, в зависимости от объема воздуха наблюдается изменчивость интенсивности и величины дивертикулярного «кольца», так как под действием воздуха растягивается мешок дивертикула [Грачева К. П. и др., 1981].

При болезни Крона могут наблюдаться дивертикуло-подобные выпячивания. Рентгенологически они отличаются от истинных дивертикулов неправильной формой, шейка или не видна совсем, или значительно тоньше дивертикулярного мешка. Колоноскопическая картина дивертикулеза следующая: в сигмовидной ободочной кишке и других отделах ободочной кишки на фоне неизмененной слизистой оболочки можно видеть щелевидные или овальные отверстия в дивертикулярные мешки, из которых иногда выделяется кишечное содержимое. Значительно большие трудности в дифференциальной диагностике возникают придивертикулите. Развитие воспалительного процесса в дивертикулах распространяется на окружающие ткани. Слизистая оболочка становится отечной, устье дивертикула деформируется и часто полностью закрывается. Вокруг устья отмечается венчик гиперемии. В связи с тем что патологический процесс чаще локализуется слева, больные жалуются на боли в левой половине живота, запор, перемежающийся с поносом, кал со слизью и с примесью крови. Температура тела повышена. Пальпаторно может определяться инфильтрат. Наиболее частым рентгенологическим признаком диверти-кулита является наличие поперечных густорасположенных широких складок, напоминающих частокол или палисадник. Поражение имеет местный и эксцентрический характер, поэтому складки могут располагаться радиально по укороченной стороне стенки кишки, чаще у края прикрепления брыжейки. Гаустры в этом участке становятся узкими и приобретают своеобразную типичную форму «зубьев пилы» [Геселевич Е. С.,1968].

Для дифференциальной диагностики болезни Крона и дивертикулита рассчитывать на колоноскопию не приходится, так как этот метод исследования при остром дивертикулите противопоказан.

Источник

Программа обследования:

1) ОАК, ОАМ

2) Копрологический анализ, включая исследование на простейшие и гельминты

3) Исследование кала на дисбактериоз

4) УЗИ органов брюшной полости

5) Ирригоскопия

6) Ректороманоскопия (при проктосигмоидите)

7) Колоноскопия

8) Биопсия слизистой оболочки толстой кишки и гистологическое исследование биоптатов

9) Пальцевое исследование прямой кишки

Колитический копрологический синдром

— Диарея 10-15 раз в сутки

— В 50% — запоры

— Кал неоформленный, кашицеобразный

— Примесь слизи, крови и гноя в кале

— Эритроциты, лейкоциты, пищевые волокна при микроскопии кала

IV.СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздражённого толстого кишечника – комплекс функциональных (не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающееся свыше 3 месяцев в год.

Встречается у 20-30% взрослого населения

Критерии диагностики

Непрерывное сохранение или рецидивирование следующих симптомов на протяжение, по крайней мере, 3 месяцев:

— боль или дискомфорт в животе, который уменьшается после дефекации или сопровождается изменением частоты стула, или консистенции стула в сочетании, по крайней мере, с двумя из следующих признаков:

— изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю)

— изменение формы стула

— нарушение пассажа стула (напряжение, императивные позывы, ощущение неполного опорожнения кишечника)

— выделение слизи

— вздутие живота

Признаки

= отсутствие болей и диареи в ночное время

= отсутствие так называемых «симптомов тревоги» (примесь крови в кале, лихорадка, необъяснимое похудание, анемия, повышение СОЭ)

= длительный анамнез заболевания, изменчивый характер жалоб, несоответствие между обилием и «красочночтью» жалоб и хорошим общим состоянием больного

= связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами и стрессовыми ситуациями

= отсутствие патологических изменений сос стороны лабораторно-инструментальных методов диагностики

Дифференциальная диагностика синдрома раздражённой кишки и хронического колита

Дифференциальная диагностика хронического колита и рака толстой кишки

Для рака правой половины толстой кишки характерно:

— кишечные кровотечения (клинически выраженные или скрытые) и гипохромная анемия

— боли в правой половине живота постоянного характера

— пальпируемая бугристая плотная опухоль в области слепой кишки или восходящего отдела поперечно-ободочной кишки

— отсутствие симптомов кишечной непроходимости

Для рака левой половины толстой кишки характерно:

— схваткообразные боли в животе, чередование поносов и запоров

— ограниченное вздутие левой половины живота, видимая на глаз перистальтика кишечника

— картина кишечной непроходимости

— пальпируемая бугристая опухоль в левой половине толстой кишки

— рак прямой кишки легко определяется при пальцевом исследовании

— выделение крови с калом, слизи, гноя

— боль в области заднего прохода и затруднение дефекации

— постоянно положительная реакция на скрытую кровь в кале

Дифференциальная диагностика хронического колита и туберкулёза кишечника

Для туберкулёза характерно:

— Наличие в анамнезе указаний на туберкулёзный процесс

— Постоянные боли в животе, чаще в правой подвздошной и околопупочной области

— Плотные, болезненные, утолщённые стенки слепой кишки, определяемые при пальпации

— области

— Положительные туберкулиновые пробы

— Положительная реакция на скрытую кровь в кале и определение микобактерий туберкулёза в кале

— Тенезмы и ложные позывы к дефекации

V. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит – заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагий, гноя.

Дифференциальная диагностика болезни Крона и язвенного колита

ЛИТЕРАТУРА

1. Радужный Н.Л. Внутренние болезни Мн: ВШ, 2007, 365с

2. Пирогов К.Т Внутренние болезни, М: ЭКСМО, 2005

3. Сиротко В.Л, Все о внутренних болезнях: учебной пособие для аспирантов, Мн: ВШ, 2008 г.

4. Непочелович А.П. Диагностика и лечение внутренних болезней, Мн: БГМУ, 2007г.

Источник

Колоректальный рак (КРР) — рак ободочной кишки

Колоректальный рак (КРР) — это наиболее распространенная опухоль в колорек-тальной хирургии, третий по частоте встречаемости рак и вторая причина в структуре онкологической смертности. В связи с этим, диагноз рака ободочной кишки должен быть исключен практически при любом его симптоме.

Прямые факторы риска: сидячий образ жизни, курение, лучевой колит, состояние после формирования уретеросигмоидных анастомозов; пища с высоким содержанием жира/калорий/протеинов и алкоголь, низкое содержание клетчатки (вновь обсуждаемый вопрос); недостаток витамина D, инсоляции, кальция, фолатов. Популяционные факторы риска:

• Низкий и обычный риск (65-75%): бессимптомный — отсутствие факторов риска, отсутствие КРР у кого-либо из родственников первой степени родства.

• Умеренный риск (20-30%): КРР у одного родственника первой степени родства в возрасте до 55 лет или у двух и более родственников первой степени родства в любом возрасте, наличие крупного полипа (> 1 см) или множественных полипов любого размера, либо наличие в анамнезе резекции по поводу рака ободочной кишки.

• Высокий риск (6-8%): САТК, ННПРТК, ВЗК.

Эволюция от неизмененной кишки до диагностированного рака: 10 лет (в обычной популяции), 3-5 лет (ННПРТК). Теоретически, колоректальный рак (КРР) является полностью предотвратимой опухолью, так как канцерогенез — это медленный процесс, который проходит этап видимых (полипы) предшественников, а ободочная кишка доступна для полной эндоскопии. Руководства по скринингу разработаны, но их осуществление нельзя назвать выполненным, даже приблизительно.

Выбор оптимального лечения зависит от стадии и локализации опухоли, ее осложнений, ситуации (экстренная или плановая операция), наличия сопутствующих заболеваний и других патологических изменений ободочной кишки. Важность разграничения рака ободочной кишки (например сигмовидной ) и рака прямой кишки обусловлена планом лечения, поскольку в последнем случае определенную роль играет (нео-)адъювантная лучевая терапия.

Сравнение основных категорий риска колоректального рака

Категория риска	Спорадический колоректальный рак	САТК	ННПРТК	ВЗК
Варианты	—	АСАТК, синдромы Гарднера, Турко	Линч I/II	Язвенный колит Болезнь Крона
Тип наследования	—	+, Аутосомно-доминантный	+, Аутосомно-доминантный	?
Ген	Делеция хромосом, k-ras, DCC, р53, АРС	АРС	MSH2, MLH1или PMS1/2, MSN6	?
Возраст начала	70-75 лет	Полипы появляются в возрасте 10-20 лет, рак — почти в 100% случаев в возрасте 40 лет, при АСАТК — более позднее начало	< 50 лет	Любой, часто у молодых больных
Число полипов	Вариабельно, < 10	> 100	< 10	Воспалительные псевдополипы
Риск	5-6% в популяции	100%	> 80%	Зависит от возраста начала, длительности заболевания, распространенности и активности процесса
Локализация	Левые отделы > правые отделы	Любая	Правые отделы > левые отделы	Активный процесс
Химиопрофилактика	НПВП? Витамины? Кальций?	НПВП	?	Супрессоры ВЗК?
Скрининг	> 50 лет; > 45 лет среди афроамериканцев	> 10-15 лет Генетическая консультация	>25 лет или 10-15 лет до выявления рака у наиболее молодого члена семьи Генетическая консультация	7 лет после установления диагноза, ежегодно
Сопутствующий риск	?	Ампулярный рак, десмоидные опухоли, рак щитовидной железы и др.	Рак эндометрия и другие карциномы	Внекишечные заболевания

АСАТК — аттенуированный САТК; САТК — семейный аденоматоз толстой кишки;

ННПРТК — наследственный неполипозный рак толстой кишки, ВЗК — воспалительные заболевания кишечника.

Сравнение основных категорий риска колоректального рака

а) Эпидемиология колоректального рака:

• Ежегодная заболеваемость в США: 145000 новых случаев колоректального рака (КРР), 55000 смертей, обусловленных колоректальным раком (КРР) (9-10% от онкологической смертности по другим причинам).

• Средний риск заболевания в течение жизни: 1:18 американцев (5-6%). Пик заболеваемости — седьмое десятилетие жизни; тем не менее, 5% больных моложе 40 лет, 10% — моложе 50 лет. У 90% пациентов опухоли спорадические, у 10% имеется положительный семейный анамнез, у 1% — САТК. Колоректальный рак (КРР) излечим в 90% случаев при диагностике на ранних стадиях.

• Стадия на момент установления диагноза: I стадия — 25%, II стадия — 30%, III стадия — 35%, IV стадия -25%.

Наследственность колоректального рака (КРР)

б) Симптомы колоректального рака:

• Наиболее часто бессимптомное течение => обычно симптомы появляются на поздних стадиях заболевания!

• Случайное выявление при колоноскопии.

• Симптомы: примесь крови, необъяснимая анемия, изменение частоты и формы стула, запоры, полная непроходимость, боль в животе, перфорация, инфильтрат в брюшной полости, потеря веса.

• Осложнения: массивное кровотечение, толстокишечная непроходимость, перфорация, печеночная недостаточность.

в) Дифференциальный диагноз колоректального рака:

• Симптомы обструкции и кровотечения могут быть следствием любых причин: ВЗК, в частности болезни Крона, других форм колита (ишемического, инфекционного, включая псевдомембранозный С. difficle-ассоциированный или лучевой колит), дивертикулита, СРК.

• Метастазирование в ободочную кишку опухолей желудка, поджелудочной железы, женских половых органов, почек, долькового инвазивного рака молочной железы; лейкемическая инфильтрация.

• Редкие опухоли: карциноид, лимфома, ГИСТ, меланома.

• Предраковые полипы: в частности ворсинчатые полипы, могут занимать большую площадь и всю окружность кишки.

• Доброкачественные заболевания: эндометриоз, пролапс/инвагинация, доброкачественные опухоли (липома), псевдообструкция (синдром Огилви).

Клиника рака толстой кишки

г) Патоморфология

Макроскопическое исследование:

• Полиповидное легкоранимое образование или изъязвленное кратерообразное образование с приподнятыми краями, различного размера и распространенности по окружности кишки. При ВЗК опухоль часто плоская с диффузным внутристеночным ростом.

• Путь метастатической диссеминации: лимфоваскулярный => лимфоузлы, гематогенный => система воротной вены => метастазирование в печень => метастазирование в легкие.

Микроскопическое исследование:

• В подавляющем большинстве случаев (>90%) опухоль представлена аденокарциномой. Редкие подтипы: слизистый или перстневидноклеточный рак, железисто-плоскоклеточный рак.

• Внутрислизистый рак (Тis) — carcinoma in situ = дисплазия высокой степени: рак не прорастает мышечную пластинку слизистой. Инвазивный рак: прорастание в собственную мышечную пластинку слизистой и глубже.

• Такие особенности роста, как лимфоваскулярная инвазия, периневральная инвазия, наличие депозитов опухолевых клеток вне лимфатических узлов — отрицательные прогностические факторы.

• Для адекватного стадирования необходимо исследование минимум 12-15 лимфоузлов в удаленном препарате.

Генетика колоректального рака

д) Обследование при колоректальном раке

Необходимый минимальный стандарт:

• Сбор анамнеза: кровотечение, изменение характера стула, симптомы обструкции, потеря веса?

• Клиническое обследование: пальпируемая опухоль, вздутие живота, местная болезненность или перитонеальные симптомы, увеличение органов, пальцевое исследование прямой кишки => пальпируемая опухоль, кровь в кале или мелена?

• Разграничение между раком прямой кишки и раком сигмовидной кишки: 15 см от анального отверстия по данным ригидной ректороманоскопии.

• Колоноскопия: «золотой» стандарт для постановки диагноза, полный осмотр кишки обязателен перед плановыми операциями для выявления синхронных опухолей или полипов, определения границ резекции, нанесения татуировки в области опухоли или на наиболее дистальный/проксимальный полип, что облегчает интра-операционную локализацию, в частности при лапароскопических операциях.

• Обследование брюшной полости (УЗИ, КТ): оценка вовлечения печени или мочевой системы, признаки канцероматоза?

• Онкомаркер: РЭА.

• Рентгенография органов грудной клетки (или КТ): метастазы, свободный воздух, сопутствующая сердечно-легочные патологические изменения — противопоказания к операции?

Дополнительные исследования (необязательные):

• Рентгенконтрастные исследования (ирригоскопия с барием или гастрографином): неполная колоноскопия, выраженная обструкция, подозреваемая перфорация (=>водорастворимый контраст).

• Виртуальная колоноскопия: роль не определена, риск перфорации.

• МРТ, ПЭТ, ПЭТ-КТ: диагностическое значение не определено.

• Лабораторные исследования: анемия, функция печени (альбумин, ПТИ, АЧТВ), функция почек.

Колоректальный рак - рак толстой кишки
а — Кольцевидный рак середины поперечно-ободочной кишки. Видно круговое сужение длиной 4 см с выступающими краями и узловатой слизистой оболочкой.

Клизма с барием, двойное контрастирование.

б — Сосуществующие аденокарцинома и тубулярная аденома. В области ректосигмо-идного соединения обнаружен полиповидный рак (показано большими белыми стрелками, контур белого цвета).

В проксимальной части сигмовидной кишки видна ножка (черная стрелка) и верхушка (маленькая белая стрелка) тубулярной аденомы. Клизма с барием, двойное контрастирование

в — Переходная форма между полипом и кольцевидной карциномой — «полукольцевой» или «седловидный» тип поражения.

На одном из снимков видно полиповидное образование в проксимальной части сигмовидной кишки. Противоположная от полиповидного образования стенка кишки (показана белыми стрелками) втянута в область частичной круговой инфильтрации опухоли.

На снимке в прямой проекции заметно новообразование (показано стрелкой), охватывающее толстую кишку по окружности. Клизма с барием, двойное контрастирование.

Онкомаркеры и их нормальные значения

е) Классификация колоректального рака:

• Основанная на локализации в ободочной кишке.

• Основанная на стадии опухоли: локализованная, местнораспространенная (размер, прорастание в другие структуры), метастазы.

• Основанная на системе TNM.

ж) Лечение без операции рака ободочной кишки:

• Пациенты, неоперабельные в связи с наличием сопутствующих заболеваний.

• Пациенты, иноперабельные/инкурабельные в связи с распространенностью опухоли (например, канцероматоз) => симптоматическое лечение, возможно агентирование.

• Метастазы в печени с поражением > 50% паренхимы => паллиативная химиотерапия.

Колоректальный рак - рак толстой кишки
а — Злокачественный полип нижних отделов толстой кишки. Ректороманоскопия гибким эндоскопом.

б — Колоноскопическая картина геморрагического рака восходящей ободочной кишки.

в — Рак правой половины толстой кишки.

г — Колоноскопическая картина рецидива рака в области анастомоза после удаления опухоли прямой кишки.

з) Операция при колоректальном раке

Показания:

• Любой рак ободочной кишки (за исключением абсолютных противопоказаний).

• Даже при наличии генерализации желательно достижение локального контроля над опухолью, т.к. возможно выполнение условно радикальной симультанной или отсроченной метастазэктомии с лечебными целями.

Хирургический подход при раке ободочной кишки

а) Радикальное лечение:

• Онкологическая резекция с лимфаденэктомией: безопасные границы резекции >5 см, точный объем резекции зависит от локализации опухоли и путей лимфоваскулярного оттока:

— Слепая/восходящая кишка: правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой правой ветви средней ободочной артерии.

— Печеночный изгиб/поперечно-ободочная кишка: расширенная правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой средней ободочной артерии.

— Селезеночный изгиб:

1) расширенная левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой средней ободочной артерии;

2) расширенная правосторонняя гемиколэктомия/субтотальная резекция ободочной кишки.

— Нисходящая кишка:

1) левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой левой ветви средней ободочной артерии и нижнебрыжеечной/левой ободочной артерии;

2) субтотальная резекция ободочной кишки.

— Сигмовидная кишка: резекция сигмовидной кишки с перевязкой верхней прямокишечной или нижней брыжеечной артерии.

Колоректальный рак - рак толстой кишки
а — Рецидив рака прямой кишки после брюшно-промежностной резекции. Изображение через вертлужную впадину: в расширенной петле тонкой кишки установлено неоднородное образование (М) размером 3 см.

Опухоль инфильтрирует жировую клетчатку (показано стрелками) и правую стенку таза.

Изображение в области седалищно-лонных ветвей — небольшое мягкотканное образование (показано большой стрелкой) и тяжи опухоли (маленькая стрелка), инфильтрирующие тазовую клетчатку. Компьютерная томография

б — Рак толстой кишки.Виртуальная колоноскопия.

• Особые ситуации:

— Синхронные опухоли:

1) две раздельные резекции;

2) субтотальная резекция ободочной кишки.

— Опухоли, прорастающие в другие структуры: резекции eb-bloc.

— Метастазы в печени: симультанные резекции оправданы, если они технически выполнимы и переносимы больным (возможно отсроченные резекции).

— Профилактическая овариоэктомия не показана, но рекомендована при наличии видимых изменений в одном или обоих яичниках.

— Канцероматоз: резекция первичной опухоли, интраперитонеальный катетер как рутинная процедура не имеет смысла.

— Лапароскопический доступ эквивалентен открытому в опытных руках.

• Больной моложе 50 лет/ННПРТК:

1) субтотальная резекция/колэктомия с илеосигмоидным/ректальным анастомозом;

2) сегментарная резекция.

• САТК:

1) проктоколэктомия;

2) колэктомия с илеоректальным анастомозом, если нет рака прямой кишки или число полипов прямой кишки < 20.

• Картирование сторожевого лимфоузла: значительный уровень ложноотрицательных результатов, роль не определена.

Локализация рака толстой кишки
Объем операции при раке толстой кишки

Экстренное лечение колоректального рака:

• Рак правых отделов: хирургическое лечение, как и в плановой ситуации, первичный тонкотолстокишечный анастомоз.

• Рак левых отделов:

— Резекция с интраоперационным лаважем толстой кишки и первичным анастомозом.

— Установка стента для декомпрессии при обструкции левых отделов => резекция с формированием анастомоза в плановом порядке.

— Более расширенный объем операции, позволяющий сформировать тонкотолстокишечный анастомоз: субтотальная резекция ободочной кишки с первичным илеосигмоидным или илеоректальным анастомозом.

— Двухэтапное лечение:

а) операция Гартмана (=> реконструкция в плановом порядке);

б) формирование первичного анастомоза и проксимальная стома (=> закрытие стомы в плановом порядке);

в) проксимальная стома (=> резекция и ликвидация стомы в плановом порядке).

— Трехэтапное лечение (в основном не применяется): проксимальная стома (трансверзостома) => резекция и формирование анастомоза в плановом порядке (с сохранением отключающей стомы) => закрытие стомы в плановом порядке.

и) Паллиативное лечение:

• Сегментарная резекция.

• Проксимальная стома.

• Формирование обходного анастомоза.

• Стентирование.

к) Результаты лечения рака ободочной кишки:

• Пятилетняя выживаемость: все стадии — 65%; I стадия — 90-93%, II стадия — 80-85%, III стадия — 60-65%, IV стадия — 5-8%. Факторы прогноза: см. таблицу ниже.

• Летальность при плановых онкологических резекциях: 1-3% случаев.

• Частота формирования постоянной колостомы: минимальная в специализированных колоректальных центрах, высокая в неспециализированных отделениях; 20-40% «временных» стом (например, после операций Гартмана) никогда не закрывают.

• Осложнения: кровотечения, раневая инфекция (5-10% при плановых операциях, 15-40% — каловые перитониты), несостоятельность анастомоза (1-2%), формирование абсцесса, кишечных свищей, повреждение селезенки, поджелудочной железы, мочеточников.

Факторы прогноза рака толстой кишки

л) Наблюдение и дальнейшее лечение:

— Экстренная операция: планирование последующих вмешательств после адекватного восстановления физического состояния и питания.

— Адъювантная химиотерапия: для III стадии и в отобранных случаях — при II стадии.

— Паллиативная химиотерапия: при IV стадии.

— Онкологическое наблюдение: колоноскопия через один год, в дальнейшем — в зависимости от клинических данных. Клиническое обследование и анализы крови (включая РЭА) каждые 3-6 месяцев. КТ органов брюшной полости/малого таза, рентгенография/КТ органов грудной полости — ежегодно.

— Повторные хирургические вмешательства:

• Метастазы: «сандвич» подход (резекция первичной опухоли, химиотерапия, резекция метастазов).

• Рецидив: если локализован, повторная резекция.

• Канцероматоз: обычно только эксплоративная лапаротомия, возможен индивидуальный подход.

TNM классификация колоректального рака (КРР) и его стадии

— Также рекомендуем «Рак прямой кишки — причины, признаки, лечение»

Оглавление темы «Опухоли толстой кишки»:

Полип прямой кишки (толстой кишки) — причины, признаки, лечение
Диффузный полипоз кишечника как наследственный синдром и предраковое заболевание
Семейный аденоматоз толстой кишки (САТК) — причины, признаки, лечение
Наследственный неполипозный рак толстой кишки (ННПРТК, синдром Линча I/II, синдром Х)
Колоректальный рак (КРР) — рак ободочной кишки
Рак прямой кишки — причины, признаки, лечение
Местный рецидив рака прямой кишки — причины, признаки, лечение
Метастазы рака толстой кишки в печень — причины, признаки, лечение
Метастазы рака толстой кишки в легкие — причины, признаки, лечение
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST, Gastrointestinal Stromal Tumors)

Источник