Комплексное лечение язвенного колита

Отсутствие единого фактора, вызывающего неспецифический язвенный колит, затрудняет лечение этого заболевания. Успех достигается адекватно подобранной комплексной терапией. Обязательным является профилактическое лечение, которое обеспечивает достаточной высокое качество жизни.

О причинах, симптомах, диагностике и профилактике язвенного колита можно прочитать здесь.

Что делать при постановке диагноза: язвенный колит?

Если диагностирован язвенный колит на фоне обострения, то необходимо комплексное обследование. В этом случае рекомендуется госпитализация, так как возможны серьезные нарушения обмена веществ и крови. Кроме того, необходимо установить распространенность и характер поражения кишечника.

Диета

При заболевании необходимо строгое соблюдение режима питания:

• исключаются свежие фрукты, овощи, консервы,
• пища должна быть механически и химически щадящей,
• температура еды — 30-35 градусов,
• питание дробное 4-5 раз в день,
• рекомендуется лечебная диета № 4.

Дисбаланс витаминов, нарушение всасывания микроэлементов восполняется приемом комплексных препаратов (дуодевит, олиговит, юникап и др.)

Больным с тяжелыми формами в период выраженного обострения при потере массы тела на короткое время может быть назначено парентеральное питание.

Следует ли принимать успокоительные препараты?

Для нормализации психологического статуса рекомендуются различные методы психотерапии.

Медикаментозные препараты следует применять с особой осторожностью при тяжелых формах заболевания. Пациентам с выраженной тревогой рекомендуются транквилизаторы (элениум, седуксен, рудотель), при депрессии — небольшие дозы  транквилизаторов и малых нейролептиков (френолон).

Медикаментозное лечение

При неосложненной форме язвенного колита проводится консервативное лечение.

Так как язвенный колит является воспалительным заболеванием и часто связан с бактериальными нарушениями, применяются препараты, обладающие противовоспалительными и антибактериальными свойствами.

Такими средствами являются салазопиридазин, сульфасалазин, салазодиметоксин, салофальк.

Сульфасалазин представляет собой производное сульфапиридина и 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК). Механизм его действия изучен недостаточно. Действующим началом этого препарата является 5-АСК. Это послужило основанием для создания новых лекарственных средств, которые лишены побочных эффектов сульфасалазина. Это такие препараты, как салофальк, месакол, салосан, тидокол.

В России зарегистрирован месалазин с тремя видами покрытия:

• салофальк: высвобождение месалазина происходит постепенно на всем протяжении кишечника с оптимумом рН>6,0, 20-30 % в терминальном отделе подвздошной кишки и 70-75 % – в толстой кишке;
• пентаза: максимальное высвобождение месалазина отмечается при рН=1,0, 20 % активного вещества выделяется в желудке, 25-30 % – в терминальном отделе тонкой кишки, 25-30 % – в толстой кишке; препарат может оставаться в микросферах и выделяться с калом;
• месакол: высвобождение происходит при Рн>6,0, в течение 15 минут высвобождается 90 % вещества.

Экспериментальные исследования показывают различную концентрацию 5-АСК в различных клетках толстой кишки. Выявлено, что 5-АСК избирательно вызывает апоптоз опухолевых клеток и рассматривается как эффективное средство профилактики рака.

Препарат назначают в дозе 2-6 г/сут на весь период активного воспаления. При стихании обострения дозу доводят до терапевтической. Она отличается у разных пациентов и должна быть выверена врачом.

Для профилактики рецидивов препараты 5-АСК назначают в малых дозах, при необходимости в течение нескольких лет. Таблетки следует применять после еды и запивать большим количеством воды.

При поражении прямой кишки эффективно введение 5-АСК в свечах. Терапевтический эффект от местной терапии свечами с 5-АСК у пациентов с впервые выявленным и неосложненным язвенным колитом проявляется через 3-21 дня, поэтому лечение следует продолжать не менее 3-6 недель.

В качестве профилактики свечи применяют по 0,5 г 3 раза в день.

Суспензию применяют в клизмах, вводить ее следует 1 раз в сутки перед сном после очистительной клизмы.

Антибактериальные препараты

При лечении НЯК и БК применяют препараты, которые обладают свойствами угнетать анаэробную флору кишечника и модулировать иммунный ответ организма.

Лекарством, обладающим данным свойством, является метронидазол. Однако необходимость длительного приема увеличивает вероятность проявления побочных эффектов.

Более безопасным является прием этого антибиотика ректально в виде суспензии в дозе 40 мг 1-4 раза в сутки в течение 2-3 дней.

В последнее время более популярным является препарат альфа-нормикс, который обладает избирательным действием в отношении как грамположительной, так и грамотрицательной флоры.

Препараты от диареи

Легкие формы диареи рекомендуется сначала лечить настоями следующих трав:

• настойки и экстракты красавки;
• отвар гранатовых корок;
• настой из плодов черемухи;
• настой из ягод черники;
• настой из корневищ змеевика;
• настой из шишек серой ольхи.

При сильной диарее, когда не помогают базисные средства, у лиц с легким и среднетяжелым течением заболевания рекомендуется сандостатин.

Сандостатин — это синтетический аналог соматостатина. Он обладает следующим действием:

• уменьшение секреции и улучшения всасывания в кишечнике;
• снижение моторики и угнетение висцерального кровотока;
• замедление транзита содержимого по кишечнику;
• увеличение время контакта химуса со слизистой оболочкой,
• подавление синтеза цитокинов.

По современным представлениям цитокины запускают процесс воспаления в толстой кишке.

При применении сандостатина уменьшается диарея, снижается выделение крови с калом. Препарат следует применять в течение 7 дней в дозе 0,1 мг 2 раза, вводится подкожно.

В фазе стихающего обострения рекомендуется прием бактериальных препаратов для коррекции дисбактериоза.

Глюкокортикостероиды

При тяжелой форме язвенного колита применяют глюкокортикостероиды (преднизолон).

Их эффективность обусловлена клеточными эффектами, они:

• изменяют подвижность лейкоцитов и лимфоцитов;
• подавляют фагоцитоз;
• подавляют высвобождение воспалительных медиаторов;
• подавляют продукцию антител;
• подавляют клеточно-опосредованную цитотоксичность.

На пике обострения, для достижения быстрого эффекта,в течение первых суток препарат вводят внутривенно, потом 5 суток внутримышечно. При положительном эффекте (уменьшении интоксикации, снижении температуры тела) переходят на пероральный прием (через рот). Длительное назначение гормонов в период ремиссии нецелесообразно.

При лечении дистального язвенного колита любой тяжести (проктит, проктосигмоидит) эффективны короткие курсы введения глюкокортикостероидных препаратов в клизмах (преднизолон 20-40 мг/сут., гидрокортизон 100-250 мг/сут.), свечах, в виде пены. Следует отметить, что ректально вводимые препараты вызывают меньше побочных эффектов в сравнении с пероральным приемом.

Однако традиционные глюкокортикостероиды и при местном применении обладают существенным недостатком — у 55-70 % пациентов наблюдаются побочные действия. В 80-е годы были получены новые кортикостероиды для местного применения при дистальных формах язвенного колита.

Установлено, что клизмы с местно действующими глюкокортикостероидами в растворах низкой вязкости распространяются от прямой кишки до левого изгиба ободочной кишки. Эти препараты обладают высокой активностью, быстро всасываются  и быстро инактивируются. Они имеют такую же противовоспалительную активность, как и традиционно применяемые кортикостероиды.

Однако несистемные глюкокортикостероиды лишены побочных действий.

К несистемным кортикостероидам относятся такие препараты, как:

• преднизолон метасульфобензоат;
• тиксокортола пивалат;
• будесонид (буденофальк).

Иммунодепрессанты и антиметаболиты

Препараты 5-АСК и глюкокортикостероиды наиболее эффективны при язвенном колите и болезни Крона. Но у 10-15 % пациентов могут быть осложнения или препараты не дают должного эффекта. В этих случаях применяют иммунодепрессанты и антиметаболиты.

Циклоспорин (сандиммун) является эффективным препаратом в терапии острого язвенного колита. Главное его преимущество – получение быстрого положительного результата в случаях, когда традиционное лечение не помогает. Но возможны побочные эффекты (поражение почек и др.).

Однако данные большинства контролируемых исследований показывают, что внутривенное введение этого препарата в высокой дозе вызывает ремиссию у 60-80 % пациентов с тяжелым язвенным колитом. Большинство побочных эффектов при такой терапии выражены слабо.

Анатиоприн — чаще используется совместно с кортикостероидами с целью предупреждения рецидивов.

В последнее время появились новые препараты этого типа.

Инфликсимаб, адалимумбаб, цертолизумаб — препараты, ингибирующие активность фактора, некротизирующего опухоли. Хороший эффект получен у 67 % пациентов из них у 46 % получена ремиссия заболевания при однократном введении препарата.

Использование этих лекарств при тяжелых формах язвенного колита позволило уменьшить количество операционных вмешательств на 85-95 %.

При применении группы иммунодепрессантов следует придерживаться следующих правил:

• провести скрининг на туберкулез;
• строго соблюдать дозу и график введения препарата;
• проводить контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).

Местное лечение

Для лечения дистальных форм язвенного колита широко используется введение лекарств с помощью клизм, свечей, пены. Преимущество данного вида лечения заключается в том, что

• препараты достигают непосредственно пораженных тканей,
  при этом наблюдается большая концентрация действующего вещества в стенке кишки (что повышает эффективность лечения),
• низкая концентрация в кровотоке (что уменьшает риск побочного действия препарата).

Свечи оказывают терапевтический эффект в прямой кишке.

Пена распределяется равномерно в ректосигмоидальном отделе.

Содержимое клизмы объемом 100 мл способно достичь в кишечнике селезеночного угла .

При нарушенном анальном держании используют сначала свечи, гель или пену и лишь затем в возрастающем объеме жидкие клизмы.

Высокой эффективностью обладают лекарственные препараты, введенные в кишечник капельно в течение 20-30 минут.

Цитомегаловирус и язвенный колит

В настоящее время доказано, что цитомегаловирусная инфекция часто является причиной развития язвенного колита. Причем данный вид заболевания не поддается лечению стероидами.

В этом случае помогает противовирусная терапия ганцикловиром или фоскарнетом, при которой достигается ремиссия в более чем 70 % случаев.

Пробиотики

Многие исследователи утверждают, что большая роль в патогенезе явзенного колита принадлежит микрофлоре кишечника. Они считают, что прием пробиотиков необходим в терапии заболевания.

Положительный эффект получен от применения препаратов, восстанавливающих содержание лактофлоры и снижающих численность условно-патогенных микроорганизмов.

Детоксикация организма

Больные с течением НЯК средней и тяжелой тяжести нуждаются в устранении метаболических нарушений и детоксикационной терапии.

С этой целью используют гемолиз, изотонический раствор хлорида натрия и раствор глюкозы, смеси аминокислот, препараты калия, кальция, витамины группы В и С.

В случае упорного течения болезни, наличия внекишечных симптомов и выраженных изменений иммунного статуса показана гемосорбция. Она способствует удалению токсичных продуктов, циркулирующих иммунных комплексов, коррекции иммунитета.

После процедуры наблюдаются значительные позитивные сдвиги в клинической картине болезни, уменьшаются признаки интоксикации, смягчаются внекишечные осложнения, устраняются токсические реакции на медицинские препараты, улучшаются белковый состав крови и эндоскопические показатели.

Хирургическое лечение

Выделяют абсолютные и относительные показания к хирургическому вмешательству.

Абсолютные показания:

• подозрение на перфорацию;
• острая не купирующаяся в течение 6-24 часов токсическая дилатация толстой кишки;
• профузные кишечные кровотечения;
• паратолстокишечные инфильтраты;
• кишечная непроходимость;
• рак толстой кишки;
• тяжелые перианальные поражения;
• молниеносное течение язвенного колита длительностью более 7-10 дней при отсутствии эффекта от консервативного лечения.

Относительные показания:

хроническое непрерывно рецидивирующее течение НЯК в течение 10 лет без положительной динамики со стороны морфологии стенки толстой кишки.

Существуют следующие виды хирургических вмешательств:

• паллиативные операции — илеостомия;
• радикальные операции — субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илео- и сигмостомы, колпроктэктомия с илеостомией по Бруку или удерживающей илеостомией по Коку;
• восстановительно-реконструктивные операции.

Паллиативные операции

Эти операции сводятся к временному или постоянному отключению всей (илеостомия) или части (колостомия) толстой кишки.

В последнее время чаще выполняется илеостомия, так как при НЯК воспалительный процесс может распространяться выше стомы.

Наиболее адекватной является илеостомия по Бруку — концевая эверсионная (вывернутая). Она является более безопасной. При данном виде операции вероятность развития осложнений (свищей, абсцессов, грыж и ретракции выведенной кишки) минимальна. Кроме того, за илеостомой легко ухаживать и можно пользоваться разными типами калоприемников.

У тучных больных часто проводят двуствольную илеостомию с одним выступом над кожей по Торнболлу. Однако после ее выполнения возникают значительные затруднения при регуляции выделения жидкого содержимого и газов. В последнее время разработана «удерживающая» илеостомия по Коку, которая сводит к минимуму данный недостаток.

Существует еще один вид наложения илеостомы — анальный. При этой операции подвздошную кишку низводят в промежность и накладывают прямой илеоанальный анастомоз. Многие пациенты настаивают на этом виде операции, чтобы сохранить естественный путь выведения экскрементов. Однако в данном случае могут возникнуть большие сложности при использовании калоприемника.

Радикальные операции

При тяжелых формах язвенного колита и острых состояниях операции сводятся к илеостомии (лучше с созданием клапанного резервуара по Коку).

Плановой радикальной операцией является субтотальная колэктомия с наложением резервуарного тонкокишечного илеоректального анастомоза. Нередко данное оперативное вмешательство выполняется с наложением временной (разгрузочной) илеостомы.

У молодых пациентов с молниеносным течением НЯК следует выбрать операцию тотальной колэктомии с формированием подвздошно-прямокишечного кармана.

Восстановительно-реконструктивные операции

Через некоторое время после проведения колэктомии возможно выполнить операцию по восстановлению непрерывности отделов толстой кишки и удалению колостомы.

В настоящее время разработаны современные технологии проведения таких операций (в частности в Центральном военном клиническом госпитале им. А.А. Вишневского ).

Данные хирургические вмешательства являются важной составной частью в комплексном лечении колостомированных больных. Медицинская практика показывает, что операции целесообразно выполнять не ранее 6 месяцев после первой операции у онкологических больных и, по возможности, стремиться к раннему устранению колостомы в остальных случаях.

Проведение восстановительно-реконструктивных операций позволяет вернуть пациентам полноценный образ жизни.

Ни при каких обстоятельствах не следует заниматься самолечением при диагнозе НЯК. Это заболевание требует назначения серьезных препаратов, которые может грамотно определить только врач. Однако надеемся, что данная статья поможет вам сориентироваться в современных методах лечения.