Корь клиника диагностика дифференциальная диагностика лечение
Несмотря на широкий охват населения вакцинопрофилактикой, проблема распространения кори не теряет своей актуальности. В крупных мегаполисах ухудшению эпидемиологической обстановки способствует миграция граждан из различных регионов, развитое железнодорожное и авиасообщение, рост отказов от вакцинации с увеличением количества серонегативных лиц. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время отмечается повышение числа заболевших корью [1]. С января по август 2017 г. показатель заболеваемости составил 0,16 на 100 тыс. населения, в то время как за аналогичный период 2016 г. — 0,05. Зарегистрировано 240 случаев заболевания, что в 3,1 раза больше, чем в прошлом году (78 случаев). Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Республике Дагестан, Чеченской Республике, Московской области [1].
В настоящее время отмечается увеличение числа заболевших корью за счет взрослого населения с затяжным течением, повышением количества тяжелых форм и неблагоприятных исходов. В связи с этим становится актуальной проблема диагностики кори на амбулаторном этапе с выделением ее форм: типичной, митигированной (ослабленной) и абортивной формы [2]. Практикующему врачу необходимо поставить предварительный диагноз непосредственно после первого осмотра пациента, ориентируясь на клинические симптомы. Отсутствие возможности срочного подтверждения или опровержения экспресс-методами в условиях «у постели больного» провоцирует непрофильные госпитализации с высокой вероятностью распространения инфекции среди пациентов с различной другой патологией. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены нетипичным течением кори у взрослых и ранее вакцинированных, сходством с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами в сочетании с интоксикационным синдромом: краснухой, псевдотуберкулезом, иерсиниозом, скарлатиной, парвовирусной и некоторыми другими инфекциями, а также с аллергической (лекарственной) сыпью [3].
Этиология
Возбудитель вируса кори — РНК-содержащий морбилливирус из семейства парамиксовирусов, сферической формы, размером до 120 нм, состоит из нуклеокапсида, гемагглютинина, гемолизина и мембранного белка [2]. Несмотря на низкую устойчивость, обладает высококонтагиозными свойствами. Вероятность развития заболевания у невакцинированного человека после контакта с больным корью близка к 100% [2]. Путь передачи — воздушно-капельный, источник — больной человек с последних 2 дней инкубационного периода до 4-го дня после появления сыпи. Высокая восприимчивость в отсутствие специфической профилактики или перенесенной кори в анамнезе отмечается в любом возрасте [4, 5]. Иммунитет у переболевших формируется стойкий. Однако поствакцинальная защита имеет тенденцию к снижению спустя 10 лет, что служит фактором возникновения абортивной и митигированной кори. Эти формы отличаются отсутствием этапности и стертой картиной [4, 5].
Патогенез
Возбудитель кори тропен к слизистой оболочке верхних дыхательных путей и эпителию, что обуславливает ворота инфекции и дальнейшее поражение возбудителем конъюктивы, кожных покровов, слизистых оболочек ротовой полости. Не исключен занос инфекции в центральную нервную систему с развитием коревого энцефалита.
Клиническая картина
Инкубационный период вируса кори зависит от формы заболевания и варьирует от 7–14 дней при типичной форме до 21 дня (митигированная корь). Тем не менее периоду непосредственно высыпаний предшествует интоксикационный синдром. Он характеризуется гипертермией, слабостью, общим недомоганием. У большинства пациентов отмечается сухой надсадный кашель, ринорея, конъюнктивит или блефарит с обильным отделяемым. При этом на слизистой оболочке мягкого неба образуется специфическая коревая энантема, представленная мелкими красными включениями. Одновременно с этим на слизистой в полости рта образуются патогномоничные для кори пятна Бельского–Филатова–Коплика: белесоватые включения, возвышающиеся над уровнем слизистой, отграниченные красной каймой. Завершению начального периода предшествует снижение температуры, которая вновь повышается с появлением сыпи на 3–4 день. Ключевой характеристикой сыпи при кори является ее выраженная этапность: первому дню соответствуют элементы сыпи на лице, шее; на второй день сыпь поражает туловище, руки и бедра; на третий день захватывает голени и стопы. Первичным морфологическим элементом кори являются папулы (около 2 мм), окруженные пятном неправильной формы. Элементы сыпи склонны к слиянию. К концу третьего дня сыпь на лице начинает бледнеть и также поэтапно сходит, оставляя после себя очаги пигментации и шелушения. Аускультативно типичны рассеянные сухие хрипы, возможно присоединение вторичной инфекции [4–7].
Дифференциальный диагноз
Диагностика кори не представляет трудностей в период разгара болезни. Иная картина представлена в случае митигированной кори — она протекает относительно легко, температура тела не превышает субфебрильных цифр, катаральные явления сглажены, пятен Бельского–Филатова–Коплика нет, экзантема в виде единичных элементов без характерной для кори этапности (табл. 1) [2, 6].
Как видно из табл. 1, большинство выявляемых при кори симптомов характерны и для других нозологий. При осмотре пациента далеко не всегда удается выявить патогномоничный признак — пятна Бельского–Филатова–Коплика на слизистой оболочке полости рта. Выступающие и плотно фиксированные белые пятна, окруженные красной каймой, можно обнаружить напротив малых коренных зубов, иногда на губах и деснах, на 3–5 день от начала заболевания, непосредственно перед появлением экзантемы. Затем в течение 1–2 суток они исчезают. С неспецифичностью и невозможностью однозначной интерпретации клинических симптомов кори связано значительное число расхождений предварительного и заключительного диагнозов.
С целью улучшения качества диагностики в амбулаторных условиях нами был разработан способ оценки вероятности кори по данным анамнеза и клиническим симптомам.
Материалы и методы исследования
Была проанализирована клиническая картина и доступные анамнестические сведения на момент первого осмотра врачом у 20 пациентов с подтвержденной впоследствии лабораторными методами корью. Группу сравнения составили 20 больных, которым этот диагноз был поставлен ошибочно. Оценка проведена среди осмотренных и госпитализированных бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы в 2016–2017 гг. Пациенты были в возрасте от 6 месяцев до 75 лет. Подтверждение диагноза проводилось по клинической картине в динамике в сочетании с серологическим методом — по наличию вирусспецифичных антител (иммуноглобулинов класса М).
Результаты и обсуждение
Основные анамнестические сведения и клинические симптомы, позволившие поставить правильный диагноз, представлены в табл. 2. При этом было обращено внимание на то, что только сочетание 8 и более из перечисленных характерных признаков достоверно указывало на заболевание. Нельзя не учитывать и вероятность развития клинической картины у пациентов с наличием от 5 до 8 симптомов. В таких ситуациях возможно либо наблюдение в домашних условиях при нетяжелом состоянии, либо госпитализация в отдельный бокс с соблюдением всех мер профилактики инфицирования окружающих. При наличии менее 5 признаков диагноз впоследствии не подтверждался. Разработанный способ учитывает все имеющиеся на сегодняшний рекомендации по клинической диагностике кори [2, 4, 6, 7]. Вместе с этим он позволяет стандартизировать оценку клинической картины и данных анамнеза, что необходимо в работе врачей амбулаторно-поликлинического звена и службы скорой и неотложной помощи.
Выводы
Дифференциальная диагностика кори в амбулаторных условиях (на догоспитальном этапе) представляет собой непростую задачу, особенно если речь идет об абортивных и митигированных формах. Разработанный способ оценки вероятности кори позволяет стандартизировать диагностику по клиническим и анамнестическим данным в условиях, когда иные способы подтверждения невозможны по объективным причинам.
Литература
- Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-март 2017 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: https://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=9055.
- Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 816 с.
- Зверева Н. Н. Иммунопрофилактика инфекционных болезней: показания, вакцины, схемы введения // РМЖ. 2014. № 3. С. 247.
- Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. 1032 с.
- Поздеев О. К. Медицинская микробиология // Под. ред. В. И. Покровского. 2-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. 768 с.: ил. (Серия «ХХI век».)
- Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах. Под ред. Н. Д. Ющука. М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. 448 с.
- Инфекционные болезни: Национальное руководство. Под. ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.
Т. А. Руженцова*, 1, доктор медицинских наук
Д. А. Хавкина**
П. В. Чухляев**
* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
** Московский медицинский университет «РЕАВИЗ», Москва
1 Контактная информая: ruzhencova@gmail.com
Критерии дифференциальной диагностики кори на догоспитальном этапе/Т. А. Руженцова, Д. А. Хавкина, П. В. Чухляев.
Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 40-42
Теги: инфекция, вирус кори, сыпь, кашель
Купить номер с этой статьей в pdf
Источник
Корь
— острое инфекционное заболевание с
повышением температуры тела, интоксикацией,
катаром верхних дыхательных путей и
слизистых оболочек глаз, а также
пятнисто-папулезной сыпью.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Корь
в допрививочный период была самой
распространённой инфекцией в мире и
встречалась повсеместно. Подъёмы
заболеваемости через каждые 2 года
объясняют накоплением достаточного
числа людей, восприимчивых к кори.
Заболеваемость корью наблюдали круглый
год с подъёмом осенью, зимой и весной.
Источником
инфекции бывает только больной человек.
Наиболее заразителен больной в катаральный
период и в первый день появления сыпи.
С 3-го дня высыпаний контагиозность
резко снижается, а после 4-го дня больного
считают незаразным.
Передача
инфекции происходит воздушно-капельным
путём. При кашле, чихании с капельками
слизи с верхних дыхательных путей вирус
кори выделяется во внешнюю среду и током
воздуха в закрытых помещениях может
распространяться на значительные
расстояния — в соседние комнаты и даже
через коридоры и лестничные клетки в
другие квартиры. Возможен занос вируса
кори с нижнего на верхний этаж по
вентиляционной и отопительной системе.
Передача через третье лицо — большая
редкость, так как вирус кори вне
человеческого организма быстро погибает.
Контагиозный
индекс составляет 95-96%. При заносе кори
в места, где долго не было коревых
эпидемий и не проводили вакцинопрофилактику,
переболевает почти все население, так
как восприимчивость к возбудителю
сохраняется до глубокой старости.
После
кори создаётся стойкий иммунитет,
повторные заболевания наблюдают редко.
В довакцинальный период почти 90% людей
переболевали корью уже в возрасте до
10 лет. Чаще болеют корью дети в возрасте
от 1 до 4-5 лет, до 6 мес корью болеют редко.
Дети в возрасте до 3 мес, как правило,
корью не болеют, что объясняется пассивным
иммунитетом, полученным от матери. После
3 мес пассивный иммунитет резко снижается,
а после 9 мес исчезает у всех детей. Если
мать не болела корью, ребёнок может
заболеть ею с первого дня жизни. Возможно
внутриутробное заражение, если мать
заболела корью во время беременности.
В последние годы в связи с массовой
иммунизацией детей против кори чаще
болеют взрослые, ранее не привитые или
утратившие иммунитет.
ПРОФИЛАКТИКА
Заболевших
изолируют на срок не менее 4 дней от
начала высыпания, при осложнении
пневмонией — не менее 10 дней.
Информацию
о заболевшем и о контактировавших с
больным передают в соответствующие
детские учреждения. Детей, не болевших
корью и имевших контакт с больным корью,
не допускают в детские учреждения (ясли,
детские сады и первые два класса школы)
в течение 17 дней от момента контакта, а
для получивших иммуноглобулин с
профилактической целью срок разобщения
удлиняют до 21 дня. Первые 7 дней от начала
контакта ребёнок может посещать детское
учреждение, поскольку инкубационный
период при кори не бывает короче 7 дней,
их разобщение начинают с 8-го дня после
контакта. Детей, переболевших корью, а
также привитых живой коревой вакциной
и взрослых не разобщают.
Для
специфической профилактики применяют
иммуноглобулин, приготовленный из
донорской крови. Его вводят для экстренной
профилактики только тем детям,
контактировавшим с больным корью,
которым противопоказана прививка
вакциной, или детям, не достигшим
прививочного возраста. Доза иммуноглобулина
3 мл. Иммуноглобулин оказывает наибольший
профилактический эффект при введении
не позже 5-го дня от момента контакта.
Активную
иммунизацию проводят живой коревой
вакциной, изготовленной под руководством
А.А. Смородинцева из вакцинного штамма
Л-16, а также зарубежными препаратами
приорикс* и M-M-RII*. Введение вакцины
восприимчивым детям вызывает
иммунологическую реакцию с появлением
специфических коревых антител у 95-98%
привитых. Накопление антител начинается
через 7-15 дней после введения вакцины.
Наиболее высокий уровень антител
устанавливается через 1-2 мес. Через 4-6
мес титр антител начинает снижаться.
Длительность иммунитета, приобретённого
в результате активной иммунизации, пока
не установлена (срок наблюдения до 20
лет).
В
ответ на введение живой коревой вакцины
в период с 6-го по 18-й день могут возникнуть
клинические проявления вакцинального
процесса в виде повышения температуры
тела, появления конъюнктивита, катаральных
симптомов, а иногда и сыпи. Вакцинальная
реакция продолжается обычно не более
2-3 дней. Дети с вакцинальными реакциями
неконтагиозны для окружающих.
Обязательные
прививки против кори живой вакциной
проводят неболевшим корью в 12-месячном
возрасте с ревакцинацией в возрасте 6
лет. Вакцину вводят однократно подкожно
в дозе 0,5 мл. Для эпидемиологического
благополучия 95% детей должны быть
иммунными (переболевшими и привитыми).
Повсеместное введение активной
иммунизации против кори способствовало
резкому снижению заболеваемости этой
инфекцией, особенно у детей дошкольного
и школьного возраста. В условиях массовой
активной иммунизации детей среди
заболевших корью увеличивается доля
детей старшего возраста и взрослых.
Живую
коревую вакцину применяют и с целью
экстренной профилактики кори, и для
купирования вспышек в организованных
коллективах (дошкольные детские
учреждения, школы, другие средние учебные
заведения). При этом срочно вакцинируют
всех контактировавших (кроме детей до
12-месячного возраста), у которых нет
сведений о перенесённой кори или
вакцинации. Вакцинация, проведённая в
очаге инфекции в ранние сроки инкубационного
периода (до 5-го дня), купирует распространение
кори в коллективе.
Противопоказаний
к прививке против кори нет.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Различают
типичную и атипичную корь.
• При
типичной кори есть все симптомы этого
заболевания. По тяжести типичную корь
делят на лёгкую, среднетяжёлую и тяжёлую.
• К
атипичной кори относят такие случаи,
при которых основные симптомы заболевания
стёрты, смазаны или некоторые из них
отсутствуют. Может быть изменена
длительность отдельных периодов кори
— укорочение периода высыпания,
отсутствие катарального периода,
нарушение этапности высыпания.
Стёртую,
или очень лёгкую, форму кори называют
митигированиой. Её наблюдают у детей,
получавших в начале инкубационного
периода иммуноглобулин. Митигированная
корь протекает обычно при нормальной
или слегка повышенной температуре тела,
пятна Филатова-Коплика отсутствуют.
Сыпь бледная, мелкая, необильная (иногда
всего несколько элементов), этапность
высыпания нарушена. Катаральные явления
выражены очень слабо или полностью
отсутствуют. Осложнений при митигированной
кори не наблюдают. Стёртую форму кори
нередко отмечают у детей первого
полугодия жизни в связи с тем, что у них
заболевание развивается на фоне
остаточного пассивного иммунитета,
полученного от матери.
-*■
К атипичным относят также случаи кори
с чрезвычайно выраженными симптомами
(гипертоксические, геморрагические,
злокачественные) Их наблюдают очень
редко. Корь у привитых живой коревой
вакциной, в крови которых не образовались
антитела, протекает типично и сохраняет
все свойственные ей клинические
проявления. Если корь развивается при
небольшом содержании антител в сыворотке
крови, её клинические проявления бывают
стёртыми.
ЭТИОЛОГИЯ
Возбудитель
— крупный вирус диаметром 120-250 нм,
относится к семейству Paramyxoviridae, роду
Morbillivirus.
В
отличие от других парамиксовирусов
вирус кори не содержит нейраминидазы.
Вирус обладает гемагглютинирующей,
гемолитической и симпластообразующей
активностью.
ПАТОГЕНЕЗ
Входными
воротами для вируса служат слизистые
оболочки верхних дыхательных путей.
Имеются указания на то, что и конъюнктива
глаз может быть входными воротами
инфекции.
Вирус
проникает в подслизистую оболочку и
лимфатические пути верхних дыхательных
путей, где и происходит его первичная
репродукция, затем поступает в кровь,
где его можно обнаружить с первых дней
инкубационного периода. Максимальную
концентрацию вируса в крови наблюдают
в конце продромального периода и в 1-й
день высыпания. В эти дни вирус присутствует
в большом количестве и в отделяемом
слизистых оболочек верхних дыхательных
путей. С 3-го дня сыпи выделяемость вируса
резко уменьшается и в крови её не
обнаруживают. В крови начинают преобладать
вкруснейтрализующие антитела.
Вирус
кори имеет особый тропизм к ЦНС,
дыхательным путям и ЖКТ. В настоящее
время установлено, что вирус кори может
длительно персистировать в головном
мозге и вызывать хроническую или
подострую форму инфекции. Подострый
склер озиругощий панэнцефалит также
связывают с персистирующей коревой
инфекцией.
Появление
сыпи на коже следует рассматривать как
результат фиксации в сосудах кожи
иммунных комплексов, образующихся в
ходе взаимодействия вирусов антигена
с антителами. Клетки эпидермиса при
этом дистрофируются, некротизи-руются,
а затем в поражённых местах наступает
усиленное ороговение эпидермиса с
последующим отторжением (шелушение).
Такой же воспалительный процесс
происходит и на слизистых оболочках
полости рта. Дегенерированный, а затем
ороговевший эпителий мутнеет, возвышается,
образуя мелкие беловатые очаги
поверхностного некроза (пятна
Филатова-Коплика).
КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
Инкубационный
период в среднем 8-10 дней, может удлиняться
до 17 дней.
У
детей, получавших с профилактической
целью иммуноглобулин, инкубационный
период удлиняется до 21 дня. В клинической
картине кори различают три периода:
катаральный (продромальный), высыпания
и пигментации.
Начало
болезни (катаральный период) проявляется
повышением температуры тела до 38,5-39 «С,
появлением катара верхних дыхательных
путей и конъюнктивита. Отмечают
светобоязнь, гиперемию конъюнктивы,
отёчность век, склерит, затем появляется
гнойное отделяемое. Часто в начале
болезни отмечают жидкий стул, боли в
животе. В более тяжёлых случаях с первых
дней заболевания резко выражены симптомы
общей интоксикации, могут быть судороги
и помрачение сознания.
Катаральный
период кори продолжается 3-4 дня, иногда
удлиняется до 5 и даже до 7 дней. Для этого
периода кори патогномоничны своеобразные
изменения на слизистой оболочке щек у
коренных зубов, реже на слизистой
оболочке губ и десен в виде серовато-беловатых
точек величиной с маковое зерно,
окруженных красным венчиком. Слизистая
оболочка при этом становится рыхлой,
шероховатой, гиперемировэнной, тусклой.
Этот симптом известен как пятна
Филатова-Коплика. Они появляются за 1-3
дня до высыпания, что помогает установить
диагноз кори до появления сыпи и
дифференцировать катаральные явления
в про-дроме с катаром верхних дыхательных
путей другой этиологии.
В
катаральном периоде кори появляется
энантема в виде мелких розовато-красных
пятен на мягком и твёрдом нёбе.
Высыпание
пятнисто-папулёзной сыпи начинается
на 4-5-й день болезни. Первые элементы
сыпи появляются за ушами, на спинке носа
в виде мелких розовых пятен, которые
очень быстро увеличиваются, иногда
сливаются, имеют неправильную форму.
Количество элементов сыпи очень быстро
увеличивается:
<■
1 сут (к концу) — сыпь покрывает всё лицо,
шею, и её отдельные элементы появляются
на груди и верхней части спины:
*
2 сут — сыпь полностью покрывает туловище
и верхнюю часть рук;
3
сут — сыпь распространяется на ноги и
руки.
Этапность
высыпания — очень важный диагностический
признак кори. Сыпь при кори равномерно
покрывает как наружные, так и внутренние
поверхности рук и ног и располагается
на неизменённом фоне кожи. Иногда сыпь
геморрагическая. Она может быть очень
обильной, сливной или, наоборот, очень
скудной, в виде отдельных элементов.
Вид
коревого больного в период высыпания
типичен: лицо одутловатое, веки утолщены,
нос и верхняя губа отёчны, глаза красные,
гноящиеся, из носа обильные выделения.
Температура
тела в 1-й день высыпания более высокая,
чем в катаральном периоде. Иногда за
1-2 дня до высыпания она несколько
снижается, и вновь поднимается в 1 сут
сыпи. Температура тела держится повышенной
весь период высыпания. При неосложнённом
течении она нормализуется на 3-4-е сут
от начала появления сыпи.
Период
пигментации. Коревая сыпь очень быстро
начинает темнеть, буреть, затем принимает
коричневую окраску, начинается период
пигментации. Сыпь пигментируется в
первую очередь на лице, при этом на
конечностях и туловище она остаётся
красной, затем пигментируется на туловище
и на конечностях, т.е. пигментация идёт
в той же последовательности, что и
высыпание. Пигментация обычно держится
1-!,5 нед, иногда дольше. В этот период
может быть мелкое отрубевидное шелушение.
В период пигментации температура тела
нормализуется. Общее состояние медленно
восстанавливается. Катаральные явления
постепенно исчезают. В период
реконвалесценции кори долго сохраняются
астения и анергия (снижение иммунитета).
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
