Квоты на дробление камней в почках

О призвании хирурга, высоких технологиях, о рисках и везении мы поговорили с заведующим урологическим отделением ФГБУЗ КБ 85 ФМБА России, кандидатом медицинских наук Сергеем Савельевым.

«СП»: — Сергей Николаевич, сегодня урология — это наука, где все уже «придумано до нас» и лечение идет по накатанной? Или это передний край медицины?

— Очень правильный вопрос вы задали. Я сам думал о том, как повезло мне и моему поколению: врачам, которым сейчас от 40 до 50-ти. Все мы учились на классике. Оперировали только открыто, большими разрезами, как нам всю жизнь говорили — «от живота». Сейчас даже страшно представить все эти разрезы на пол тела… И вот за последние 5−7 лет кардинально поменялось буквально все! Принципиально изменились методики. Стало понятно, что больше нет урологии без лапароскопического доступа, без малоинвазивных методов. Сегодня мы имеем просто прорывное количество таких операций. В обучении хирургов предпочтение отдаётся именно лапароскопическому доступу, что правильно. От больших разрезов все уходят. Правда, урологи ушли от них одними из самых последних.

«СП»: — Почему?

— В основном потому что не было необходимых инструментов, оборудования. Есть такое мнение, очень живучее, что урология — чрезвычайно прибыльное направление. И по выкладкам экономическим оно действительно одно из самых эффективных в плане зарабатывания денег. Но она и самая дорогая по затратам. Даже порой дороже кардиохирургии! И хирургическое современное оборудование — именно то, что требует самых больших инвестиций.

Когда в связи с развитием цифровых технологий мы наконец получили инструменты настолько миниатюрные, что можем заходить практически во все отделы мочевой системы через естественные отверстия, то есть вообще без разрезов, а также выполнять операции, выводя зону операционного действия на прекрасный цифровой монитор, да ещё и с хорошим увеличением, и начался настоящий прорыв.

Сегодня в урологию пришли высокие энергии. Для разрушения, дробления камней вовсю применяются лазеры. Энергия лазера в плане лечения аденомы простаты, мочекаменной болезни — вообще прекрасная вещь. Словом, я абсолютно согласен с тем, что урология сейчас — самая бурно развивающаяся специальность в медицине. Да и потом, если ты продолжаешь сидеть на старых методиках, то просто становишься не конкурентоспособен. Ничто не заставит пациента, который может прооперировать свой камень в почке через небольшой доступ, длиной около 1 сантиметра и благополучно уйти домой через пять дней — делать разрез на пол тела и две недели с койки потом не вставать! Вот поэтому мы и внедряем у себя все самое новое и передовое.

«СП»: — Однако даже самые высокие технологии не позволили до сих пор разгадать загадку мочекаменной болезни. Откуда она вообще берется?

— Это болезнь цивилизации. Она существует столько же, сколько и человек. И все это время мы боремся, к сожалению, со следствием, не с причиной. Несмотря на то, что расшифрован геном человека, мы знаем, где находятся те самые дефектные гены, отвечающие за обмен веществ, изменять их пока не получается. Камень все равно образуется. И когда он уже образовался, берутся за дело урологи. Хотя вопросам профилактики камнеобразования в своей работе мы также уделяем много внимания.

По статистике, где-то 60% пациентов урологических стационаров, в том числе и нашего, имеют диагноз «мочекаменная болезнь». Понятно, что камни в почках и в мочеточниках требуют принципиально разного лечебного подхода.

«СП»: — И в чем же разница?

— С камнем в мочеточнике хорошо справляется «хирургия естественных отверстий». Это уретероскопия, тонкие маленькие инструменты, все проходит под видеоконтролем. Мы можем зайти в мочеточник, визуализировать камень, раздробить его при помощи ультразвука, лазера. Выполнив контактную литотрипсию, извлекаем камень, и ставим пациенту катетер — стент, обеспечив внутренний дренаж. Как это выглядит? Стоит внутри трубочка. Снаружи ничего не торчит. Спокойно пациента на этом фоне выписываем через два-три дня. Через две недели в амбулаторном режиме стент удаляем. Все удобно и быстро. Разрезов вообще никаких!

Что касается камней почек, наиболее перспективные методики — это перкутанные операции, т.е. осуществляемые чрезкожным пункционным доступом. При помощи современных эндоскопов, под видеоконтролем мы заходим внутрь почки. И дробим там эти камни — часто огромные. Даже коралловидные камни сегодня уже не такая проблема, хотя раньше их вообще предпочитали не оперировать, потому что это было сопряжено с колоссальным количеством осложнений, основное из которых — кровотечение, а иногда и гибель почки. Осколки, полученные при помощи высоких энергий, извлекаются. И через несколько дней пациент выписывается. На память у него остается один или два рубца длиной максимум один сантиметр.

«СП»: — Сколько длится такая операция?

— Это зависит от многих вещей: от плотности камня, его локализации, строения чашечно-лоханочной системы, насколько трудно сделать доступ. В среднем — от полутора до двух часов. Редко дольше.

«СП»: — Оно и понятно — все же это большое серьезное вмешательство, хоть и эндоскопическое.

— Хотя, знаете, интересная тенденция наметилась в Москве, особенно в последние два-три года. Народ уже избалован технологиями. И пациенты перестали серьезно воспринимать то, что им сделали. Часто больной приходит в себя после наркоза: разрезов нет, пара-тройка насечек на животе, малюсенькие повязки… Некоторые говорят: может, я сегодня домой пойду?

«СП»: — К сожалению, пока это звучит больше как шутка. А кстати, сколько после успешной операции вы можете держать человека в стационаре?

— От трех до семи дней максимум. С одной стороны, мы зажаты рамками медико-экономических стандартов. С другой, работая по новым технологиям, мы в эти стандарты вполне укладываемся.

«СП»: — Сколько раз один и тот же пациент может возвращаться к вам с новыми камешками?

— Скорость камнеобразования — это, как говорится, вопрос дискутабельный. Все очень индивидуально. Но повторные камни бывают достаточно часто. К сожалению. Хотя, повторюсь, вопросы профилактики камнеобразования, в том числе и после проведённой операции, очень важны и мы уделяем им довольно много внимания.

«СП»: — Все-таки еще мало хронических болезней может до конца вылечить современная медицина…

 — Мы-то как раз в основном все до конца вылечиваем. Возьмем аденому предстательной железы, например. Ее сегодня гораздо реже приходится оперировать. Благодаря новому поколению препаратов и методам лечения, которые сегодня рекомендуют Европейская урологическая ассоциация, Российское общество урологов. Хотя в отечественных ведущих клиниках мы этими методами пользуемся уже лет десять… Да и хирургическое лечение аденомы с развитием современных высокоэнергетических технологий изменилось радикально. Другой вопрос, что мы до сих пор чаще имеем дело с уже запущенными случаями. У нас мужчины почему — то считают, что если их особо ничего не беспокоит, то и к врачу не надо ходить. А это не так, особенно после 45 лет. Хотя бы для того, чтобы не пропустить у себя рак предстательной железы. Ведь у аденомы простаты и рака симптомы очень похожи. Поэтому зайти к доктору в поликлинику на осмотр, сдать анализ на ПСА хотя бы раз в два года, сделать УЗИ — лично я не вижу в этом большой проблемы. А береженого, как известно, Бог бережет.

«СП»: — Много ли женщин среди ваших пациентов?

— Мне кажется, существует определенная путаница. Многие люди почему-то считают, что уролог — это мужской врач, а женщин лечат гинекологи. Но это не так. По определению урология — это наука, изучающая болезни мочевой системы и половой системы у мужчин. А мочевая система, начиная от мочевого пузыря и выше, у нас всех одинаковая. Как и опухоли, и мочекаменная болезнь, и различные врожденные аномалии. Поэтому мы лечим всех.

«СП»: — Какую помощь у вас можно получить по полису Обязательного медицинского страхования?

— Наша клиника — это федеральное лечебное учреждение, то есть государственное. И большую часть помощи люди получают здесь как раз по программе ОМС. Любой житель России, хоть с соседней улицы, хоть из Владивостока, может написать нам письмо, изложить проблему. При госпитализации, если она нужна, от него потребуется паспорт, полис ОМС и российский СНИЛС. Сложные, высокотехнологичные методики лечения также скоро будут доступны по квотам и ОМС, в рамках программы по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.

«СП»: — Сергей Николаевич, много ли медиков в вашей семье?

— Врачом был только мой дядя, брат отца. А я в медицину попал почти случайно, но быстро понял, что это — судьба. После медучилища закончил Первый московский медицинский институт имени И.М. Сеченова, лечебный факультет. Подрабатывал медбратом в реанимации, фельдшером на скорой помощи. Мечтал быть анестезиологом-реаниматологом. Но — слава кафедре урологии Первого меда! Благодаря нашим блестящим преподавателям моим окончательным выбором стала урология.

На этой же кафедре отучился в интернатуре, а затем окончил клиническую ординатуру. Защитил кандидатскую диссертацию и пошел работать в обычную городскую больницу, «в окопы», как у нас говорили.

«СП»: — Но почему все-таки хирургом?

Я ни в коем случае не умаляю вклад других специалистов в здоровье пациента. Просто в хирургии результат твоих усилий виден практически сразу. И мне это нравится.