Лечение кандидоза пищеварительной системы

Кожно-слизистый кандидоз часто сочетается с грибковым поражением органов пищеварения (пищевод, кишечник, реже — желудок); как казуистика описаны кандидозные холециститы, холангиты, панкреатиты.

Процесс обычно начинается с полости рта (орофарингеальный кандидоз) и может протекать в виде глоссита, гингивита, кандида-ангины; иногда с поражением зубов (при этом, грибы можно выявить в кариозных полостях).

Способствующим фактором распространения кандидозного процесса является применение противомикробных антибиотиков (причем не только при оральном, но также и парентеральном пути их введения).

При вовлечении пищевода (эзофагит) кандидозный процесс чаще локализуется в средней и нижней его трети. Описаны сочетанные формы микотического поражения пищевода и зева (диагностируются методом эзофагоскопии). При кандидозном эзофагите выявляются беловатые пятна, налеты (иногда сливающиеся в большие очаги поражения), содержащие в изобилии элементы гриба.

Клинически отмечается прогрессирующая дисфагия, затруднение глотания, боль за грудиной, иногда рвота; в тяжелых случаях — эзофагоскопически обнаруживаются кровоточащие изьязвления слизистой оболочки (чаще в средней трети пищевода). В этих случаях выявлялось проникновение псевдомицелия грибов р. Кандида не только в слизистый и подслизистый слой, но и в толщу мышечной ткани пищевода.

Следует отметить, что кандидоз пищевода нередко трудно диагностируется; постановка диагноза облегчается при сопутствующем кандидозном процессе в полости рта. При пенетрации грибов в мышечный слой пищевода процесс может имитировать стеноз, опухоль, паразитозы. Так, В.Я. Некачаловым (1970) описаны случаи эзофагита, когда ошибочно ставились диагнозы стеноза или опухоли пищевода; на вскрытии же обнаруживалась картина кандидозного поражения (пленчатые налеты, вплоть до закупорки просвета пищевода — с изобилием элементов гриба в виде нитей и почкующихся клеток).

Однако, кандидоз может сочетаться с истинной опухолью пищевода, что создает дополнительные диагностические трудности; при этом отмечено прорастание грибами опухоли.

Кандидоз желудка

При кандидозе желудка процесс протекает по типу хронического гастрита: изменяется кислотность желудочного сока, появляется периодическое жжение, боль в эпигастрии, вздутие живота, тошнота, иногда — рвота (при тяжелом кандидозе у детей — неутротимая); снижается аппетит, изменяется моторика и секреторная функция желудка. В рвотных массах выявляются творожистые пленки, иногда с примесью крови, содержащие элементы гриба.

Следует отметить, что гипацидное состояние и ахилия — факторы риска, способствующие вторичной колонизации желудка Candida; нормальный желудочный сок обладает фунгицидным действием и является неблагоприятной средой для грибов рода Кандида. Большое значение в возникновении кандидоза желудка имеет длительное применение внутрь антибиотиков широкого спектра действия (тетрациклинов и др.). При этом изолированные поражения желудка отмечаются реже, чем сочетание их с кандидозом слизистой оболочки рта и кишок.

Диагноз подтверждается обнаружением элементов гриба; при гастроскопии определяются симптомы гастрита с образованием белых пленок; в тяжелых случаях — эрозии, изъязвления, геморрагии и некрозы слизистой оболочки желудка. Наличие грибов значительно утяжеляет течение и исход язвенной болезни, рака; при этом обнаруживалось прорастание псевдомицелием гриба стенки желудка, а также опухоли; у таких больных была выше постоперационная смертность. Candida были обнаружены в брюшной полости при перфорации язвы желудка у больного, длительно леченного антибиотиками и АКТГ.

Кандидозные поражения кишечника

Кандидозные поражения кишечника чаще проявляются периодическими обострениями энтероколита разной степени тяжести — с симптомами метеоризма, диареи с примесью слизи, крови; характерны пенистые беловатые испражнения. Среди различных факторов, способствующих развитию этой формы микоза, особое место принадлежит дисбактериозу (чаще обусловленному антибиотикотерапией); большое значение имеет также недостаточная витаминная обеспеченность организма.

При нарушении микробного равновесия уменьшается количество естественных антагонистов грибов рода Кандида— кишечных папочек. Это создает благоприятные условия для активации дрожжеподобных грибов в кишечнике. Кандидоз кишок редко бывает первичным, чаще он осложняет колиты другой этиологии, значительно ухудшая их течение. При этом различают очаговую и тотальную форму заболевания.

В процесс может вовлекаться тонкая или толстая кишка, возможно так же совместное их поражение. Полагают, что кандидоз кишечника является наиболее частой формой этого микоза по сравнению с другими органами ЖКТ; кстати, и в более ранних описаниях эта форма кандидоза выделялась как одна из наиболее тяжелых, со склонностью к хроническому, рецидивирующему течению.

Под нашим наблюдением находилось 17 больных кандидозом кишечника в возрасте 3-67 лет. Из них все взрослые болели много лет. У 13 человек поражение кишок сочеталось с глосситом этой же этиологии. Наиболее часто отмечались потеря аппетита, вздутие по ходу тонкого и толстого кишечника, похудение (у некоторых больных на 17-20 кг), умеренная боль в животе, ложные позывы. У всех больных был жидкий частый стул (3-5 раз в сутки) со слизью, у некоторых — с примесью крови.

Наряду с симптомами расстройства пищеварения нередко наблюдался зуд в области заднего прохода (этот симптом часто указывал на необходимость микологического и аллергологического обследования). У некоторых больных проявления кандидозного колита были мало выраженными, на протяжении ряда лет отмечался лишь жидкий нечастый стул. Все описанные симптомы вызывали у больных чувство угнетения, нервозности. У 14 из 17 человек кандидозу кишечника предшествовало длительное применение антибиотиков широкого спектра действия, особенно препаратов тетрациклинового ряда. У некоторых больных симптомы кандидоза кишок исчезали вскоре после отмены антибиотиков.

Однако, большинство больных с упорным рецидивирующим кандидозом кишок применяли антибиотики лишь в прошлом (несколько месяцев и лет назад). У 3 человек указания на антибиотикотерапию отсутствовали. При микологическом исследовании (многократные посевы слизи из rectum) выявлены грибы р. Кандида, при последующей идентификации в 87% случаев — C.albicans, в 13% — C.tropicalis+C.krusei. В посевах от 3 больных обнаружены по 2 гриба — C.aJbicans+C.tropicarts. У14 обследованных больных внутрикожные пробы с кандидаантигеном были положительными, у 13 из них отмечена также резко положительная РСК с антигеном из C.albicans, в высоком титре — до 1:160.

У 6 больных достигнут хороший эффект с наступлением длительной клинической ремиссии от использования противогрибкового лечения (противокандидозные антибиотики, кандидозная вакцина, препараты йода, биопрепараты). У 6 человек после периода клинического улучшения наступали рецидивы колита, сопровождавшиеся выделением грибов. Однако, и у этих больных наблюдалось улучшение (прибавка массы, уменьшение субъективных ощущений, частичная нормализация стула).

Частое обнаружение грибов рода Кандида (особенно кандида альбиканс), положительные аллергические пробы, РСК с кандидозным антигеном, а также благоприятный эффект от специфического противокандидозного лечения служит основанием считать главной причиной некоторых колитов кандидозную инфекцию У детей могут возникать хронические диспепсии после антибиотической терапии, связанные с паразитарной активностью дрожжеподобных грибов.

При этом наблюдается учащение стула со слизью, метеоризм и другие симптомы, нередко сочетающиеся с проявлениями кандидозного стоматита. В некоторых случаях кандидоз пищеварительной системы у детей сопровождается лихорадкой, вплоть до гектической. Ряд авторов отмечали высокую летальность при этой форме кандидоза у маленьких ослабленных детей, особенно при продолжении приема антибиотиков. При тяжелых формах кандидоза у детей и взрослых развиваются язвенные поражения тонкой и толстой кишки. Язвенный колит может осложняться кровотечением, перфорацией с последующим развитием перитонита.

Кандидозы пищеварительной системы у детей

У детей эта форма микоза течет тяжело и может напоминать дизентерию. Описаны холероподобные энтероколиты кандидозной природы, связанные с приемом антибиотиков тетрациклинового ряда. У больных наблюдалась рвота, частый водянистый стул, нередко с примесью крови, общая слабость, обезвоживание организма, нейротоксические симптомы, лихорадочное состояние. Отмечены случаи летального исхода. В целом, поражение ЖКТ Candida — фактор риска т.н. «хирургического» кандидоза — поскольку грибы, оказывая некротизирующее действие на ткани могут привести к язвенным поражениям, кровотечению, перфорации и перитониту. Значение грибов рода Кандида в развитии колитов не всегда учитывается.

Мы изучали патогистологические препараты от больного мужчины молодого возраста, до последнего дня жизни получавшего противомикробные антибиотики по поводу «коллагеноза» и «распространенного васкулита». На аутопсии обращали на себя анимание обширные язвенные поражения кишок. При окраске гистологических срезов на грибы выявлены в большом количестве нитчатые формы Candida, причем псевдомицелий распространялся и пронизывал не только слизистый и подслизистый слой, но и мышечную ткань стенки кишок (В.В.Кулага.1980).

Кандидозные поражения кишок следует дифференцировать с колитами другой этиологии и особенно дизентерийными. Вместе с тем, кандидоз кишок может быть следствием антибиотикотерапии при дизентерии и других кишечных инфекциях.

При этом заболевание ошибочно принимают за хроническую дизентерию или рецидив ее, в результате чего больные продолжают получать антибактериальные антибиотики, что усиливает кишечные расстройства, а в некоторых случаях приводит к развитию язвенных колитов, генерализованных форм кандидозов. Возможно наличие и смешанной инфекции.

Так, дизентерия, особенно у ослабленных детей (при активной антибиотикотерапии) может осложняться кандидозной инфекцией, что значительно ухудшает прогноз заболевания (развитие язвенного процесса кишечника) вплоть до летального исхода при несвоевременной диагностике микотического поражения.

Встречаются также другие формы сочетанной инфекции — например, в кишечнике обнаруживались грибы рода Кандида и вирулентные стафилококки; грибы рода Кандида и увеличенное количество вульгарного протея и др.

Диагностика кандидозных энтероколитов на основании лишь клинических симптомов невозможна и базируется г.о. на лабораторных исследованиях. Однократные находки дрожжеподобных грибов в испражнениях не являются доказательством кандидоэного энтероколита. Для этого заболевания характерно выявление большого количества клеток, появление псевдомицелия грибов Кандида с преобладанием их над иными микрорганизмами.

Ухудшение общего состояния на фоне приема противомикробных антибиотиков, нарастание при повторных исследованиях количества грибов рода Кандида (особенно псевдомицелиальной формы) в рвотных массах, кале, выявление при культуральном исследовании C.albrcans, вытеснение ими обычной бактериальной кишечной флоры, положительная РСК с кандида антигеном, иммунологические тесты — вот те данные, которые помогают правильно диагностировать кандидозное поражение кишок.

Кулага В.В., Романенко И.М., Афонин С.Л., Кулага С.М.

Опубликовал Константин Моканов