Методичка неотложная помощь по терапии для мед колледжах колит

Министерство здравоохранения Тверской области

(наименование учредителя образовательного учреждения)

Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования

«Тверской медицинский колледж»

(полное наименование образовательного учреждения)

ГБОУ СПО ТМК

(сокращенное наименование образовательного учреждения)

МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ

Для студентов медицинского колледжа

ЛЕГОЧНОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ

Г. Тверь, 2014г

Составитель:  преподаватеь дисциплин ГБОУ СПО Тверского медицинского колледжа Кулакова О.В.

Общая редакция: зам. Директора ГБОУ СПО ТМК по учебной работе Н.К. Тарасова, председателя ЦМК клинических дисциплин №1 Покровской И.В.

Рецензенты: директор ГБОУ СПО ТМК д.м.н., профессор В.Н. Стрельников, к.м.н., доцент  кафедры госпитальной терапии Тверской Медицинской Академии Л.С. Жухоров.

ЛЕГОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Легочное кровотечение – выделение с кашлем крови, исходящей из дыхательных путей, расположенных ниже голосовых связок, то есть из трахеобронхиального дерева, вследствие нарушения целостности сосудов

Актуальность:

• Летальность от15% до 80%
• Плохие результаты лечения больных с легочными кровотечениями обусловлены не кровопотерей, а аспирацией крови в интактные отделы легких
• Причины смерти:      асфиксия,        двухсторонняя полисегментарная аспирационная      пневмония

Причины легочных кровотечений:

1. Заболевания легких (врожденные и приобретенные).

2. Заболевание сердечно-сосудистой системы.

3. Заболевания средостения.

4. Болезни системы крови.

5. Системные заболевания.

6. Авитаминозы.

7. Заболевания пищевода.

8.Инфекционные и паразитарные заболевания.

Частота возникновения легочных кровотечений:

• Туберкулез легких – в 40%
• Нагноительные заболевания легких – в 30% — 33%
• Рак легких – в 15%

Источники легочного кровотечения:

• Система большого круга кровообращения

Бронхиальные артерии

• Система малого круга кровообращения

Легочные артерии и вены

• Анатомия бронхиальных артерий (схема)

• Особенности кровообращения в легких

Легкое — орган с двойным кровоснабжением, как из системы малого (легочные артерии и вены), так и большого круга кровообращения (бронхиальные артерии)

Имеются множественные анастомозы между бронхиальными и легочными артериями на уровне субсегментарных стволов

Имеются анастомозы бронхиальных артерий с легочными венами на микроциркуляторном уровне

Большой объем кровотока (МОК соответствует большому кругу)

Давление в сосудах малого круга ниже, чем в большом (среднее ДЛА=20мм.рт.ст. в норме)

Причины перестройки легочного кровообращения

• Острые деструктивные заболевания легких
• Хронические полости деструкции
• Хронические воспалительные изменения в ТБД

• Перестройка кровоснабжения легкого при деформирующем брохите с цилиндрическими бронхоэктазами

• Перестройка кровообращения в легких при мешотчатых бронхоэктазах

• Изменения кровоснабжения при остром абсцессе легкогом
• Изменения кровоснабжения легкого при гангрене

• Изменения кровоснабжения при хроническом абсцессе легкого

Перестройка кровоснабжения легких при ХНЗЛ, посттуберкулезных и поствоспалительных  пневмосклерозах, хронических внутрилегочных полостях деструкции

• Легочные артерии: уменьшение диаметра и деформация легочных артерий, нарушение капиллярной фазы кровотока в зоне органических поражений
• Бронхиальные артерии: увеличение количества артерий с возрастанием их диаметра и ветвления в эндобронхиальном слое, стенке хронической полости деструкции, зоне пневмосклероза; стенка артерий истончается с аневризматическими расширениями (аневризмы Расмунсенна)
• Анастомозы между легочными и бронхиальными артериями: увеличивается их количество и диаметр, возрастает сброс слева направо                                                                                                                                       

Причины легочного кровотечения при острой легочной деструкции и раке легкого 

• Гнойное специфическое либо неспецифическое расплавление стенки сосуда
• Прорастание сосуда опухолью с последующим распадом
• Источники – сосуды малого круга

Причины легочного кровотечения при хронической легочной патологии

• Обострение гнойно-воспалительного процесса в полости хр деструкции
• Обострение гнойного эндобронхита
• Артериальная гипертензия в большом круге

Источники 

— сосуды большого круга

-Кровотечение из системы малого круга кровообращения (20% всех ЛК)

ПРИЧИНЫ:

Деструкция легочной ткани

      специфическая

      неспецифическая

Клинические проявления:

   — Отхаркивание темной венозной крови

   — Массивный объем кровотечения (2ст-3ст)

    — Кровотечения в легочную паренхиму:

—     Повреждение микроциркуляторного русла (синдромы Гудпасчера, Вегенера, СКВ)

     Инфаркт пневмония 

    Кровотечение из микроциркуляторного русла проявляется кровохарканьем

Кровотечение из системы бронхиальных артерий (80% всех ЛК)

ПРИЧИНЫ:

-Обострение эндобронхита на фоне ХНЗЛ

-Артериальная гипертензия в системе большого круга кровообращения

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ:

• Отхаркивание алой крови
• Интенсивность кровотечения редко бывает выраженной (кровохарканье, кровотечение 1-2 ст)
• Геморрагический легочный синдром – смертельно опасное осложнение многих заболеваний.
• Для проведения диагностических и лечебных мероприятий больные нуждаются в экстренной госпитализации в специализированный стационар.

Клиническая картина

• Легочные кровотечения начинаются внезапно или после кратковременного продромального периода: ощущение боли, «теплой струи» или «кипения» в груди.
• Во время легочного кровотечения больные возбуждены,испуганы.
• Выделение крови всегда сопровождается кашлем. Характер отхаркиваемой крови может быть как артериальным, так и венозным.
• Тяжесть состояния обуславливается фоновым состоянием больного, гиповолемическими нарушениями (зависят от объема кровопотери), дыхательными нарушениями, обусловленными аспирационными осложнениями (зависят от темпа кровотечения)
• Легочный геморрагический
  синдром (ЛГС): кровохарканье; легочное кровотечение

Классификация легочных кровотечений:

I степень (кровохарканье до 300.0 мл)

1) однократное:  а) скрытое;  б) явное.

2) многократное: а) скрытое;  б) явное.

II степень (кровопотеря до 700.0 мл).

1) однократное кровотечение:

                            а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40 – 45 г/л;

                            б) без падения АД и снижения гемоглобина.

2) многократное кровотечение:

                             а) с падением АД на 20-30 мм рт. ст. от исходного и снижением гемоглобина на 40-45 г/л;

                            б) без падения АД и снижения гемоглобина.

III степень кровотечения (кровопотеря свыше 700.0 мл).

обильное кровотечение без смертельного исхода;

молниеносное смертельное кровотечение.

Диагностические задачи при поступлении больного с легочным кровотечением

1. Установление факта легочного кровотечения.
2. Установление источника и причины легочного кровотечения.
3. Оценка объема кровопотери.

• Установление факта легочного кровотечения.
• ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Алгоритм экстренного обследования больных поступающих с ЛК

• Лабораторное и функциональное обследование (выраженность анемии, ЭКГ признаки гипертензии в малом круге кровообращения, признаки гипертонической болезни)
• Р-графия легких с томографией по показаниям (органические изменения легких, их локализация, наличие аспирационных осложнений)
• Фибробронхоскопия (наличие эндобронхиальной патологии, выявление «причинного» бронха, определение продолжающегося характера кровотечения)

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ КРОВОПОТЕРЕ

Клинические проявления гиповолемии:

головокружение, слабость, утомляемость, обмороки, анорексия, тошнота, рвота, жажда, спутанность сознания, запоры, олигурия.

 Физикальное обследование: снижение АД, (ортостатическая гипотензия);тахикардия; низкий тургор кожи; сухой язык; впавшие глазные яблоки; спавшиеся шейные вены; повышение температуры; быстрое снижение массы тела.        

Гемодинамические параметры: снижение ЦВД, давления в легочной артерии, сердечного выброса, среднего артериального давления и увеличение периферического сосудистого сопротивления.

Классификация кровопотери  Американской коллегии хирургов (W.B. Saunders, 1982г.)  

• ДИАГНОСТИКА КРОВОПОТЕРИ

«Шоковый индекс Альговера» представляет собой отношение частоты пульса к величине систолического артериального давления (сАД).

• ДИАГНОСТИКА КРОВОПОТЕРИ

Наибольшее распространение получил гематокритный метод Мооrе, представленный следующей формулой:

КП= ОЦКд * ГТд — ГТф 

                          ГТд

где ОЦКд — должный ОЦК, ГТд — должный гематокрит, составляющий 45% у мужчин и 42% у женщин, ГТф — фактический гематокрит пострадавшего после остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики.

В этой формуле вместо гематокрита можно использовать и показатель гемоглобина, считая за должный его уровень 150 г/л.

• Принципы инфузионной терапии при ЛК

• Обзорная рентгенография легких
• Уточняющие методы диагностики томография легких
• Компьютерная томография легких
• Проведение ригидной бронхоскопии

• Фибробронхоскопия

Принципы консервативного лечения больных с легочными кровотечениями:

• Профилактика аспирационных осложнений (покой, положение на “больном” боку, назначение седативных препаратов, санационная ФБС при ЛК 1ст; интубация трахеи двухпросветной трубкой; эндоскопическая окклюзия «причинного» бронха при ЛК 2-3ст).
• Терапия основного заболевания легких, которое явилось причиной легочного геморрагического синдрома (специфическая противотуберкулезная терапия, а/б терапия и т.д.).
• Гипотензивная терапия
• Гемостатическая терапия
• Инфузионно-трансфузионная терапия (гемостатическая, заместительная, коррекция водноэлектролитных нарушений).
• Лечение сопутствующей патологии

Методы гипотензивной терапии

• Медикаментозное
• Эндоваскулярная окклюзия бронхиальных артерий

Методика применения нитросорбита

• Расслабляет гладкомышечные клетки в венах, артериях и артериолах. Снижение гидростатического давления в капиллярах легких происходит за счет ограничения притока крови к сердцу и  оттока из малого круга.
• Нитросорбид может применяться перорально и сублингвально, причем во втором случае эффект развивается уже через 3—5 мин. 1. Нитросорбид — периферический вазодилататор.
• 2. Доза должна быть не менее 20 мг 5 раз в сутки.
• 3. Достаточно длительный прием препарата с поддержанием систолического АД на уровне 80— 100 мм рт. ст. не приводит к серьезным осложнениям.
• 4. В случаях, когда с помощью нитросорбида не удается поддерживать систолическое АД менее 100 мм рт. ст., необходимо увеличивать дозу нитратов или применять ганглиоблокаторы. Чаще используют пентамин или бензогексоний по 0,5—1 мл в/м или вв.

Методики применения ганглиоблокаторов

• 1. На высоте кровотечения    вводят   внутримышечно    (подкожно) 1 мл 5%-ного раствора пентамина (2-З раза в сутки); После прекращения кровотечения целесообразно продолжить прием бензогексония в течение 2—3 дней, под контролем АД.   не   допускать   снижения ниже   90— 80 мм, рт. ст.
• 2. Внутривенно — введением 5% пентамина по 0,5 мл через 2—3 мин до снижения артериального давления 80—90 мм. После достижения искусственной гипотонии переливают кровь— усиление гемостатического эффекта гипотонии.
• Длительность поддержания гипотонии составляет 2—7 дней. Показанием к очередному ведению пентамина (внутривенно или внутримышечно) после прекращения кровотечения является повышение систолического давления до 95—100 мм, так как все случаи рецидивов кровотечения наблюдались при увеличении давления свыше 100 мм.

Гемостатическая терапия

• Восполнение факторов свертываемости (переливание свежезамороженной плазмы, фибриногена, тромбоцитарной массы, криопреципитата)
• Ингибиторы фибринолиза (аминокапроновая к-та, ПАМБА, назначение ингибиторов протеолиза)
• Укрепление эндотелия микроциркуляторного русла (дицинон, этамзилат, аскорбиновая к-та, кортикостероиды)

Оперативные вмешательства при легочных кровотечениях